ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M

INTRANATALCARE DENGAN PEB DI INSTALASI RUANG KEBIDANAN

RSUD KAYU AGUNG

Nama Mahasiswa : Dwi Novita Sari No Reg : 326882

Npm : 11142013621 Tgl Masuk : 01 Maret 2014
Tgl Pengkajian : 01 Maret 2014 Ruangan : V.K

I. Data umum
Inisial klien : Ny. M inisial suami : Tn . M
Usia : 35 tahun usia : 37 tahun
Status : kawin status : kawin
pekerjaan : ibu rumah tangga pekerjaaan : wirahusaha
alamat : talang balai alamat : talang balai

II. Data kesehatan

1. TB/BB : 156 CM /78 KG
2. BB Sebelum Hamil : 60 KG
3. Masalah Kesehatan : tidak ada
4. Obat-Obatan : tidak ada
5. Riwayat Elergi : tidak ada
6. Alat Bantu : tidak mengunakan alat bantu
7. Frekuensi BAB dan BAK : BAB : 1/ hari , BAK : 5-7/ hari
8. Kebiasaan Tidur :sering tidur hanya (6-7 jm/ malam )

III. Data umum kebidanan

1. Kehamilan sekarang di rencanakan : tidak
2. Status observativ : G2 p1 A0
3. HPHT : 15 juni 2013
4. Masalah klehamilan lalu : tidak ada
5. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

IV. Jumlah anak di rumah

No Jenis kelamin Cara lahir BB Keadaan Umur
1 Perempuan Normal 2500 gr Baik 3 tahun
2 Kehailan ini Baik
 V. Riwayat kesehatan sekarang
1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 , jam : 13:00 WIB

2. Frekuensi dan kualitas DJJ : 136/ menit

3. Pemeriksaan fisik : TD : 160/ menit , nadi : 92/menit

R R:24/ menit , temp : 36,5o c

4. Kepala dan leher : normal

5. Jantung : normal

6. Paru-paru : Normal

7. Abdomen : mengeras

8. Kontrasi DJJ : 136/ menit

9. Refleks : normal

Pemeriksaan pertama : di lakukan oleh bidan

Ketuban : negativ (-)

VI. Data psikologis

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : 1.700.000 (kadang bisa lebih )

2. Persalinan klien kehamilan sekarang : bahagia akan kelahiran anaknya

3. Perasaan suami terhadap anak nya : sangat bahagia

VII. Laporan persalinan

1. Tanggal persalinan :01 maret 2014

2. TTV : TD : 160/00 MM/Hg , RR : 24/ menit

N : 92/ menit , temp : 36,5o c

3. Pemeriksaan abdomen :
 a. Leopod 1 : mengukur Tifud : 3 jari di atas fundus , persentasi bokong

b. Leopod 2 : PUKA (pungung kanan )

c. Leopod 3 :persentasi kepala

d. Leopod 4 :obseervasi sejauh mana bagian terbawah janin

VIII. Kala persalinan

A. Kala 1

1. Mulai persalinan : tgl 01 maret 2014 . jam : 13: 00 WIB

2. Tanda dan gejala : keluar air dan darah

3. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24/ menit

N: 92/ menit , temp : 36o c

4. Tindakan : IVFD RI , pemasangan cateter dower

GTT : 20/ menit

B. Kala II

1. Kala II di mulai :01 maret 2014 jam 13:00

2. TTV : TD : 160/100 MM/Hg , RR : 24/ menit

N: 92/ menit , temp : 36o c

3. Lama kala II : 15 menit

4. Tanda dan gejala :keinginan untuk mengedan . peenium menonjol

Keluar kepala janin

5. Upaya meneran :upaya meneran di pimpin selama 10 menit

6. Keadaan psikologis :tampak kesakitan dan cemas

7. Kebutuhan khusus : pempinan persalinan , penkes

8. Obat-obatan : MgSo4 ( injeksi IM)

Catatan persalinan

1. Bayi lahir dengan janin : 13:15 WIB

2. Nilai afgar :8/9 (normal) menagis kuat, pergerakan aktif

3. Adanya ruptur : luka robek , (efisiotomi )

4. bonding ibu dan bayi :ibu menyentuh bayi

5. TTV : TD : N: 92/ menit , N : 130 menit

6. Pengobatan : saction, perawatan salep mata, tali pusat

Injeksi VIT. K

C. Kala III

1. Tanda dan gejala : lepas plasenta

Tali pusat : tali pusat memanjang saat di PAP

Adanya kontraksi : uterus

2. Plasenta lahir : jam : 13: 20

3. Cara lahir : spontan

4. Luka robek : episiotomi

5. Keb, khusus :pemenuhan kebutuhan cairan

D. Kala IV

1. Mulai jam : 13 : 40 WIB

2. TTV : TD - , RR : 24/ m , t : 36,6o C , N : 80 /m

3. Pendarahan : 100 ml
 4. Tindakan : heacting, pengawasan TTV , observasi
kontraksi , pendarahan pasca melahirkan

IX. Catatan bayi

1. Bayi lahir :tgl , 01 maret 2014 , jam 13 : 15 WIB

2. Jenis kelamin : laki-laki

3. Nilai afgar :menagis, kemerahan, nilai afgar : 8/9

4. BB bayi : 3100 gr

5. Karakteristik bayi :tidak ada

6. Suhu : 36o C

7. Anus :( + ) ada

8. Pengobatan : perawatan tali pusat , pemberian salep mata &VIT K

ANALISA DATA
Inisaial klien : Ny. M no. Reg : 326882
Ruang : IRKB (V.K) hari/waktu : 01 maret 2014
Masalah
No Data etiologi
keperawatan
1 Kala 1 Faktor hormonal
DS : klein mengeluh mules dan
perut sakit
Do ; kloien tampak gelisa dan tampak NYERI
Penuruna kepala
merigis kesakitan karna kontraksi HIS masuk PAP
TD : 160/100 MM/ Hg
 RR: 24/ menit
Temp : 36o C Terjadinya peregangan
N : 92/ menit dan iritasi pada uterus
HIS : 4/10/40

Merangsang neuklus
pada pertikel

Kontraksi

HIS

NYERI

2 Kala II NYERI
DS : klien mengeluh perutnay
bertambah sakit
Do : klien tampak meringis kesakitan
TD : 160/100 MM/ Hg
RR: 24/ menit
Temp : 36o C
N : 90/ menit Dilantasi servik

Tekanan mekanik meningkat

3 Kala IV
DS : klien mengatakan badan nya Kehilangan
tampak lemas Dan haus Kepala janian masuk PAP volume cairan
DS : KU pasien tampak lemah dan bibir
kering

Merangsang SSP
RR : 24 / menit
N : 80 / menit
NYERI
 Pengeluaran plasenta

Kontraksi uterus meningkat

Peningkatan energi ibu saat

Bersalin

Cairan berkurang

Kehilangan volume cairan

RENCANA KEPERAWATAN

Insial: Ny. M No. Rm:326886

Ruang : IRKB V.K tanggal : 01 maret 2014
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
1 Nyeri b.d adanya Setelah di lakukan 1. Pantau TTV 5. Untuk mengethui
kntraksi uterus asuhan keperawatan2. Pantau skala nyeri keadaan klien
124 jam nyeri 3. Ajurkan teknik 6. Untuk mengetahui
dapat teratasi frekunsi nafas dalam HIS
KH: 4. Ajarjan psisi 7. Mengurangi rasa
1. Klain tamak tenang senyaman mungkin nyeri
2. TTv normal 8. Agar pasien nyaman

Setalah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Unruk menentukan

2 Nyeri b.d adanya asuhan kerawatan 2. Mengajarkan klien tindak lanjut
persentasi kepala selama 124jam untuk mengejan 2. Memeprmudahkan
nyeri dapat teratasi spontan janin lahir
KH: 3. Pantau penurunan 3. Penurunan perenium
1. Nyeri berkurang persentasi kepala terjadinya penjolan
2. Klien tenang perenium
3. TTV normal

1. Menentukan
tindakan selanjutnya
2. Mengetahui keadaan
Setela di lakukan 1. Pantau TTV umum selanjutya
3. Resti asuhan keperawatan2. Pantau gejala 3. Untuk menambah
kekeurangan cairan selama 124 jam kekurangan vleme stamina
b.d resti kekurangan cairan 4. Untuk
peningkatanenergi ibu dapat teratasi 3. Anjurkan klien memulihajanenergi
pada prises persalinan minum air hangat
4. Anjurkan ibu
istirahat yg cukup
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886

Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Implementasi Respon TTD
1. Nyeri b.d kontraksi 13:00 1. Memantau TTV 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
uterus RR:24/m , N:92/m ,
T:36,5 oC
2. Skala nyeri 4
3. Klien tampak
2. Memantau skala nyeri koperativ
3. Mengajarkan klien 4. Klien sedikit tenang
releksasi
4. Mengatur psisi senyaman 1. TD : 160/80 MM/Hg ,
mungkin RR:24/m , N:92/m ,
T:36,5 oC
2. Nyeri b.d tekanan 13:00 1. Memeriksa TTV
mekanik pada bagian 2. Klien mengikuti unruk
klepala istirahat

3. Klien terus mengedan

2. Mengajarkan klien
1. RR:24/m , N:92/m ,
mengedan dengan
T:36,5 oC
sempurna agar dapat
2. Melihat darah masih
mengedan secara spontan
mengalir
3. Memantau pennjlan kepala
3. Klien minum air teh
bayi
alau hanya sediki-dikit
1. Memantau TTV
3. Resti kekurangan 13: 20
volume cairan b.d
peningkatanenergi ibu 2. Memantau volume cairan
pada proses 3. Mengajarkan klien minum
persalianan teh hangat
 EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M No. Rm:326886
Ruang :IRKB V.K Hari/Waktu :01 maret 2014
No Diagnosa Jam Evaluasi TTD
1. Nyeri b.d adanya kontraksi 15:00 S: klien mengatakan mules
uterus dan sakit berkurang
O: klien tampak kesakitan
skalanyeri 3
A: intervensi tercapai
sebagian
P : intervensi di lanjutkan

2 Nyeri tekanan mekanik pada 14:30 S: klien mengtakan tidak

bagian persentasi kepala
nyeri lagi di karnakan
kelapal bayi
O: klin tidak nyeri lagi di
karnakan ibu telah
melahirkan
A: inervesi tercapai
P: intervensi di hentikan

3. Resti kekurangan volume 15:00 S: klien mengatakan lemas

cairan b.d adanya berkuranag
peningkatan energi O: K.U klien tampak masih
lemas
A: intervensi tercapai
 sebagian
P:intervensi di lanjtkan
4. Klien pindah rung bangsal 15 : 05

Diposkan oleh dwi novita sari di 08.03