ANLISIS HISTRICO DEL SISTEMA DE SALUD EN CHILE 1

Desde fines del siglo XIX en pases latinoamericanos se desarrollaron una serie de
iniciativas sociales enfocadas a socorrer a una poblacin muy empobrecida y con
graves problemas de salud, desde la nocin de caridad pblica. Chile no fue ajeno a
este fenmeno, sin embargo, un elemento distintivo es que tempranamente estas
iniciativas confluyeron en una coordinacin nacional a travs de una agencia con una
fuerte presencia estatal, llamada Comisin de Beneficencia Pblica. A la par surga una
institucin que jugara un rol central en la salud pblica chilena: la Sociedad Mdica de
Chile, creada en 1873. A este desarrollo institucional se agrega el temprano
reconocimiento constitucional del concepto de Salubridad Pblica, en 1833.

En las primeras dcadas del siglo XX y antes que en pases vecinos, en Chile se
promulgaron leyes e instrumentos legales como el cdigo de salud y se cre el
Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin. Adems, se unificaron diversas
actividades enfocadas a la salud de la infancia y adolescencia, se cre la Escuela de
Salud Pblica de la Universidad de Chile, que jug un importante rol en la formacin de
los profesionales que se desempearan en el futuro SNS.

El contexto poltico de esa poca estuvo marcado por el desarrollo de movimientos de

la clase trabajadora y la emergencia de una clase media, a la par de numerosos debate
en torno a la situacin de salud que afectaba especialmente a los sectores menos
favorecidos. Todas estas fuerzas confluyeron en el desarrollo de lo que muchos
cientistas sociales llaman Estado Benefactor o Estado Protector2,3.

1
Extracto modificado de: Cereceda L, Hoffmeister L. La Reforma de Salud en Chile: Cambios
institucionales, logros y dificultades en su implementacin. The Center for Migration and Development,
Working paper series No 149, Princeton University, 2008. Disponible en:
http://cmd.princeton.edu/papers/wp0805e.
2
Mardones Restat, Jorge: Origen del Servicio Nacional de Salud. Rev. Md. de Chile; 105; 1977.
3
Mardones F, Azevedo C. The Essential health reform in Chile: a reflection on the 1952 process. Salud
Pub Mex. 2006;48(6):504-11.

Fundamentos de la Salud Pblica y de los Sistemas de Salud

Magster en Salud Pblica y Sistemas de Salud 1
La Reforma de 1952 y la Creacin del Servicio Nacional de Salud

A fines de 1952, se crea el Servicio Nacional de Salud, que estructuralmente signific

una integracin vertical de las funciones de financiamiento y provisin de servicios de
salud. En esta nueva organizacin se fundieron ms de 15 instituciones dispersas del
sector, tanto pblica como privada. La integracin fue hacia una estatizacin de la
salud en el pas. En torno al SNS se desarrollaron diversas innovaciones tecnolgicas y
programas de salud con reconocidos resultados sanitarios. En alianza y cooperacin
con la Universidad de Chile, el SNS foment la formacin de profesionales de salud y se
crearon exitosos programas como el de mdicos generales de zona, que dieron
cobertura sanitaria en todo el pas.

Las instituciones que se incluyeron en esta nueva organizacin fueron: la Direccin

General de Beneficencia y Asistencia Social; el Servicio Nacional de Salubridad (antigua
Direccin General de Sanidad); el Servicio Mdico de la Caja del Seguro Obligatorio de
Enfermedad e Invalidez; la Direccin General de Proteccin a la Infancia y
Adolescencia; la Seccin Tcnica de Higiene y Seguridad Industrial de la Direccin
General del Trabajo; los Servicios Mdicos y Sanitarios de las Municipalidades y el
Instituto Bacteriolgico4 (MARDONES). El nuevo servicio cubra con las actividades de
proteccin y fomento de la salud, es decir, con las acciones sanitarias y de asistencia
social al total de la poblacin nacional, mientras que las actividades curativas cubran
el 70% de la poblacin privilegiando a los grupos ms desposedos de obreros e
indigentes.

El SNS se inspir en la filosofa, objetivos y organizacin del National Health Service

establecido cuatro aos antes por el gobierno de Gran Bretaa. Era un organismo
pblico de administracin autnoma, descentralizado, con personalidad jurdica y
patrimonio propio, que se relacionaba con el gobierno a travs del Ministerio de Salud.
Estaba organizado en zonas de salud segn la organizacin poltico-administrativa de la
poca, las que posean hospitales de diversa complejidad, consultorios perifricos y
postas rurales en todo el pas. Era dirigido por un director general, propuesto por el

4
Horwitz, Nina y cols.: Salud y Estado en Chile. Organizacin Social de la Salud Pblica. Publicaciones
Cientficas; OPS; Chile; 1995.

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gobierno y designado por el Senado de la Repblica, y un Consejo Nacional de Salud,
presidido por el ministro de Salud e integrado por representantes del Parlamento,
patronales, obreros, instituciones gremiales y universitarias. Los directores de las
zonas de salud deban ser mdicos especialistas en salud pblica, al igual que los
directores de reas hospitalarias bajo su jurisdiccin. Los cargos directivos eran
llenados por concurso pblico de antecedentes, incluidas las jefaturas de los servicios
clnicos y de apoyo clnico. Los jefes de los servicios clnicos (Medicina, Ciruga,
Obstetricia y Ginecologa, Pediatra, Neurologa, Urgencia, etctera) posean autoridad
plena sobre todos los estamentos profesionales y no profesionales que los integraban
y eran responsables directos de su funcionamiento. La respetabilidad y la calidad de
los jefes de servicios clnicos para asegurar la buena atencin de las personas y de los
salubristas para llevar a cabo las acciones de higiene pblica, promocin de la salud y
prevencin de las enfermedades se consideraban decisivas. En los hospitales, el
director era asesorado por un consejo tcnico integrado por los jefes de los servicios
clnicos para coordinar y resolver los problemas mdicos que se enfrentaban. Exista
una estrecha relacin entre las facultades de Medicina y los grandes hospitales
docentes del sector pblico, siendo habitual que los jefes de servicio fueran, a su vez,
profesores de las ctedras universitarias, lo que favoreca la calidad de la atencin, el
perfeccionamiento profesional y el progreso de la medicina. Desde el punto de vista
sanitario, el advenimiento del SNS contribuy en poco ms de dos dcadas a mejorar
sustancialmente la situacin de la salud colectiva en el pas.

Perodo del Rgimen Militar: La Reforma Neoliberal de 1981

En el periodo militar los cambios en salud, como tambin en los dems sectores
sociales, formaron parte de un conjunto amplio de reformas estructurales neoliberales
basadas en la apertura de la economa, las privatizaciones, el papel subsidiario del
Estado, la primaca del mercado para la asignacin de recursos y la des-regulacin
generalizada de los mercados domsticos.

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Magster en Salud Pblica y Sistemas de Salud 3
Hacia fines de la dcada de 1970 el sistema de salud chileno haba alcanzado una
cobertura del orden del 80% de la poblacin. Sin embargo, existan problemas que
dificultaban su desempeo. Entre ellos destacaban los siguientes: - haban fuertes
diferencias entre los beneficios que tenan obreros y empleados; - una fraccin
importante de la poblacin beneficiaria no aportaba cotizaciones para el
financiamiento de la salud; - y haba una excesiva centralizacin, jerarquizacin y
burocratizacin del sistema pblico, lo que se traduca en una administracin
deficiente y con escasa capacidad de respuesta frente a las necesidades de las
personas5.

Consecuente con el modelo neoliberal que se impulsa durante el gobierno militar

(1974-1989), se ve como solucin a dichos problemas, la extensin de la privatizacin
de la salud. El gobierno inicia en 1980 una profunda reforma en el sector salud, slo
comparable, en trminos de impacto organizacional, a la de 1952, cuando se cre el
Servicio Nacional de Salud (SNS).

La lgica del proceso era reducir el aparato estatal, el gasto pblico y aligerar la carga
impositiva. En la lnea de disminuir la importancia del Estado, en 1981 se realiz una
Reforma Previsional, amarrada en los decretos ley N 3.500 y 3.501, que trasforma el
sistema Previsional desde un sistema solidario pblico, - que inclua salud y previsin, y
tena financiamiento tripartito (estado, empleadores, trabajadores)-, a uno de
capitalizacin individual, privado para la previsin (AFP) y mixto en salud, es decir las
personas pueden optar por el sistema privado o por el sistema pblico. Este ltimo
contempla un componente de solidaridad que no est presente en los seguros
privados de salud. Este sistema signific que las personas con sueldos altos optaran
por el sistema privado y las de menores recursos permanecieran en el sistema pblico,
generndose lo que algunos llaman el descreme del sector pblico y en una salud
para rico y otra para pobres.

5
Oyarzo,C. La mezcla pblico-privada: una reforma pendiente en el sector salud. Estudios Pblicos.
1994; 55: 143-71.

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Magster en Salud Pblica y Sistemas de Salud 4
Para financiar la salud se introdujo la obligacin de que los trabajadores depositaran
una cotizacin salarial especial, explcita y creciente en el Fondo Nacional de Salud
(FONASA), en caso de optar por el sistema pblico, y en una Institucin de Salud
Previsional (ISAPRE), si la persona optaba por el sistema privado. En ambos sistemas
los usuarios deben pagar un porcentaje de su sueldo como cotizacin obligatoria, sin
embargo, en los seguros privados el beneficiario negocia con una ISAPRE, tanto los
montos como los beneficios a los cuales tendr derechos el beneficiario y su familia.

En 1985, se promulg la ley 18.469, que estableci el esquema de cobro diferenciado

por niveles de ingreso (co-pago), que sustituy la gratuidad que caracterizaba el
rgimen de los antiguos beneficiarios del Seguro Obrero. A cambio, esta ley abri a los
empleados beneficiarios del ex SERMENA, la posibilidad de acceder a los hospitales
pblicos en igualdad de condiciones que los obreros, con lo cual se pone fin a la
diferenciacin entre obreros y empleados.

El modelo de administracin cambi radicalmente en 1979, al transformarse el SNS en

un Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS). En los hechos el SNS perdi su
carcter de entidad pblica autnoma y pas a depender directamente del Ministerio
de Salud, sumndose as a la administracin pblica centralizada. Se suprimi la
participacin del Parlamento en la designacin del Director General de Salud y la
participacin de la comunidad al suprimirse el Consejo Nacional de Salud, con estos
cambios las exigencias para ocupar cargos directivos superiores se debilitaron.

La reforma administrativa neoliberal adems descentraliz el SNSS en 26 servicios de

salud autnomos, manteniendo el Ministerio de Salud la responsabilidad normativa y
de control, los Servicios de Salud quedaron a cargo de administrar los hospitales y se
traspas la administracin de los establecimientos de atencin primaria (postas y
consultorios) desde el SNSS a las municipalidades.

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Magster en Salud Pblica y Sistemas de Salud 5
Se busc aumentar la eficiencia de los hospitales a travs del reemplazo de los
presupuestos basados en el costo histrico global, sustituyndolo (aunque
parcialmente) por un pago retrospectivo asociado a los niveles de produccin
obtenidos en el perodo previo. Se crearon mecanismos de transferencia de recursos
financieros conocidos como facturacin por atencin prestada (FAP) para los
hospitales, y facturacin por atencin prestada en el nivel municipal (FOPEM) para el
pago a los consultorios a cargo de los municipios.

Esta reforma gener una fragmentacin y segmentacin del sistema de salud, que
afect tanto el financiamiento como la prestacin de los servicios de salud. La
municipalizacin de la atencin primaria se realiz con bajo consenso social, pocos
recursos profesional y tcnico, y con un precario traspaso de recursos y tecnologa
desde el nivel central hacia los municipios. En el nivel secundario de atencin, este
proceso redund en un abandono del financiamiento y de la inversin en los hospitales
pblicos y en una merma en los incentivos y remuneraciones del personal sanitario.
Por otro lado, se afect notablemente la oferta y distribucin de profesionales de la
salud, principalmente de especialistas, al reducir los incentivos para ejercer en el
sistema pblico, en ciudades pequeas y en el mundo rural3. Por ltimo, la nueva
organizacin jurdico- administrativa favoreci la intromisin de la burocracia poltica
en el sector pblico de salud.

Gobiernos de la Concertacin: Perodo de Pre- Reforma (1990-2003)

El primer perodo de los gobiernos democrticos, 1990 a 2003, fue una fase de
continuidad de la poltica impulsada en los aos anteriores, por un lado, y de
reforzamiento del sistema pblico en cuanto a mejoras econmicas del personal, en
gestin y en inversiones en equipamiento e infraestructura de los establecimientos
pblicos. Una segunda etapa la constituy la Reforma del sistema de salud.

La decisin de recuperar el sector pblico de salud, se tradujo en medidas para

mejorar el acceso de la poblacin a la salud, impulsar la modernizacin de los
hospitales y consultorios, corregir las inequidades y aumentar eficiencia. Para ello el
plan contempl inversiones en obras fsicas y equipos; apoyo al desarrollo
institucional; reforzamiento y creacin de programas dirigidos a los grupos ms

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desprotegidos. Se dio prioridad a las reas ms deterioradas que eran las
remuneraciones al personal de salud y la reparacin de los equipos e infraestructura
de prcticamente todos los establecimientos hospitalarios y reforzamiento de la
atencin primaria.

Entre 1990 y 1995, el gasto tuvo un aumento real de 140% en el aporte fiscal el cual se
financi gracias a la reforma tributaria. El aporte fiscal en trminos del PGB, aument
de 0,7% en 1989 a 1,3 en el 1996 y a 6,1 el 2003.

Otros cambios significativos en este perodo fueron: extensin de la gratuidad en todas

las prestaciones para los usuarios pertenecientes al primer nivel de atencin del
sistema pblico; aumento en la bonificacin de las consultas mdicas a los
beneficiarios del sistema libre eleccin, FONASA; se impulsa una poltica de desarrollo
del recurso humano para mejorar la calidad de la atencin a los usuarios; y se busca
establecer mecanismos para reducir las listas de esperas. Se cre una
Superintendencia de ISAPRE, y se reestructur y moderniz el FONASA.
Adicionalmente se increment el proceso de descentralizacin y mejoras en la gestin
de los hospitales a travs de asignaciones de recursos asociada a resultados y
compromisos de desempeos. Se cambi del sistema de facturacin por pago por
resultados (FAP) a la asignacin de recursos mediante el sistema Pago Asociado a
Diagnstico (PAD) y Pago por Prestaciones (PPP). Este sistema mixto busca retribuir a
los hospitales a travs de dos vas: por una parte el pago por resultado (PAD) de tipo
prospectivo y medido a travs de la resolucin de ciertos diagnsticos previamente
definidos y, por otra, el Pago Prospectivo de Prestaciones (PPP), rige para la
produccin no asociada a PAD6.

6
La filosofa del PAD es que los proveedores sean retribuidos por el tratamiento y la
recuperacin de patologas especficas, previamente estandarizadas. Para calcular los
costos asociados a los PAD, se seleccion un conjunto de patologas con tres criterios:
alto impacto en el gasto; alta frecuencia con respecto al total de prestaciones y
factibilidad de estandarizar

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LA REFORMA EN CURSO (2004-2008)

Antecedentes que dan origen a la Reforma

En el ao 2002 se inician los estudios que darn las bases para la reforma del sistema
de salud del ao 2004, inspirada en los principios de derechos a la salud de las
personas; la equidad; la eficiencia y la participacin social.

Los factores que impulsan a la REFORMA del sistema de salud son los siguientes: el
cambio demogrfico y epidemiolgico experimentado por la poblacin; - asegurar una
mayor equidad en el acceso a la salud de la poblacin y la necesidad de modernizar la
gestin pblica de los hospitales.

Durante las ltimas dcadas, la poblacin chilena ha experimentado un proceso

acelerado de transicin demogrfica, caracterizado por un significativo aumento de la
esperanza de vida, una drstica reduccin de la fecundidad y de la mortalidad en todas
las edades, lo que ha tenido como consecuencia un cambio sustancial en los patrones
de enfermedad y salud. Esto implicaba importantes desafos para el sistema de salud,
el cual, desde haca ms de medio siglo haba estado volcado y orientado a la curacin
de enfermedades trasmisibles que, si bien siguen estando presentes, no son ni sern
las principales responsables del dao en salud de nuestra poblacin.

A partir de los aos 70, Chile, al igual que los pases con mayor nivel de desarrollo,
pas de tener como principales causas de muerte las enfermedades transmisibles en la
niez, a una mayor carga de muertes por enfermedades no transmisibles y en edades
avanzadas, adems de aparecer las violencias o traumatismos como una causa de
muerte de relativa importancia en edades intermedias. La situacin epidemiolgica y
demogrfica ha puesto de relieve la importancia de las enfermedades crnicas, de sus
factores de riesgo y de los determinantes de la salud. Los chilenos viven ms, lo que
posibilita que se desarrollen una serie de enfermedades cuya aparicin y progresin
depende de los efectos acumulativos de variadas condiciones de vida y que, si bien, no
son los causantes de la muerte a corto plazo, s son responsables de una peor calidad
de vida y de diversas dolencias y malestares por parte de la poblacin.

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Otro factor que hace necesario reformar el sistema de salud es la inequidad. El tipo de
sistema del cual es beneficiaria la persona, pblico o privado, es un indicador de la
segmentacin e inequidad del sistema de salud. El sistema pblico de salud acoge al
77,9% de la poblacin chilena, mientras que el sistema privado (ISAPRES) al 13,7%. Por
otra parte, la poblacin de ms bajos ingresos, las mujeres y los nios son quienes
acceden en mayor proporcin al sistema pblico. El sistema privado concentra la
poblacin con mayores ingresos y a los hombres adultos6. Esta segmentacin
poblacional de los beneficiarios del sistema de salud, implica que los grupos con
mayores riesgos de salud y ms necesidades de atencin sanitaria, es decir, los ms
pobres, las mujeres en edad frtil, los nios y los ancianos, son en mayor proporcin
usuarios del sistema pblico de salud.

El diagnstico era que el sistema de salud requera cambios institucionales y

organizacionales para enfrentar las importantes desigualdades en el acceso y
cobertura de las atenciones de salud de la poblacin. Las evaluaciones sectoriales
indicaban que haba una red asistencial poco integrada y con una coordinacin dbil
tanto en el sistema pblico como en la complementacin pblico-privada; un sistema
con un fuerte nfasis en los aspectos curativos por sobre la prevencin de la
enfermedad y promocin de la salud; que los grandes hospitales del sector pblico
carecan de autonoma y flexibilidad para administrar sus recursos y realizar convenios
con terceros; y que haban expectativas crecientes de la ciudadana respecto a los
servicios de salud por los mayores niveles de educacin y de informacin alcanzados
por la poblacin. Dichos antecedentes dan origen el 2002 a los estudios que servirn
de base para la Reforma de Salud.

En trminos de modernizacin de la gestin, los gobiernos democrticos, desde sus

inicios en el ao 1990, se enfrentaron al desafo de generar cambios profundos, dentro
de la institucionalidad pblica, que permitieran responder adecuadamente a las
necesidades y demandas que surgen en el contexto de una mayor globalizacin. Se
busca mejorar la transparencia en la gestin pblica y entregar ms igualdad de
oportunidades a todos los ciudadanos.

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Se impulsan e implementan una batera de instrumentos que buscan modernizar la
gestin de las instituciones pblicas. Dichos instrumentos tienen por objeto alinear las
instituciones con las polticas del gobierno, que contengan y consideren compromisos
concretos de gestin, aprendan sobre las mejores prcticas y se enfoquen en las reas
con mayores retrasos o debilidades. Para esto, las instituciones deben elaborar un Plan
Estratgico Institucional, definir metas, recursos humanos y financieros necesarios
para alcanzar dichas metas e indicadores de desempeo.

En trminos de dar espacios a los ciudadanos y que stos se puedan expresar, opinar y
manifestar sus quejas, se determin que todas las reparticiones pblicas deben contar
con una Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS). Junto con ello,
buscando generar mayor transparencia, se estableci que las compras pblicas, deben
hacerse todas por el portal de Chile Compra.

Reforma de Salud: Principios, Objetivos y Mecanismos Legales

En el ao 2002 se inicia la reforma del sistema de salud inspirada en los siguientes

principios:

Derecho a la salud: la salud es un derecho de las personas. Esto significa que toda
persona residente en el territorio nacional, independiente de su edad, sexo, educacin,
etnia, preferencias sexuales o ingreso, debe contar con un mecanismo de proteccin
social y con acceso universal a una atencin de salud adecuada y oportuna para
enfrentar situaciones de enfermedad, as como tener condiciones saludables en su
comunidad y trabajo, dentro de las capacidades y recursos del pas.

Equidad en salud: la equidad en salud es un imperativo moral que est en la raz de la

voluntad de reformar. La Reforma de salud propone reducir las desigualdades
evitables e injustas, por la va de otorgar mayores niveles de proteccin social y de
acceso universal a las atenciones de salud.

Eficiencia: significa incentivos para controlar costos. Para alcanzar un alto nivel de
eficiencia en el uso de recursos, es necesario hacer mejoras de gestin que involucren

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tanto la gestin de los recursos financieros como a los propios beneficiarios, en lo
referente a una mejor focalizacin y uso de los subsidios en salud.

Participacin social en salud: la participacin social en la formulacin, puesta en

marcha y evaluacin de las polticas y programas sectoriales, constituye una dimensin
importante de la vida cvica democrtica. Implica reconocer a las personas como
usuarios y ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la
calidad, efectividad y oportunidad de servicio, as como el uso eficiente de los
recursos. Permite, asimismo, que los ciudadanos expresen sus preferencias y
expectativas respecto del sistema de salud y de las correspondientes polticas pblicas.

La implementacin de la reforma en el sector de la salud llev al desarrollo de una

serie de instrumentos legales que modificaron la estructura del sistema de salud y su
marco regulatorio. Todas estas modificaciones buscaron definir la fuente de
financiamiento de la reforma, establecer una nueva Autoridad Sanitaria, plantear
criterios de eficiencia y gestin del sistema de salud, establecer los derechos y deberes
del paciente, definir un rgimen de garantas en salud y modernizar la ley de ISAPRES.
Las leyes que permitieron poner en marcha la Reforma de la Salud fueron las
siguientes:

Ley de financiamiento (agosto 2003): esta ley asegura los recursos para la
reforma, la cual incluy un aumento del 1% del IVA para dicho fin.

Autoridad sanitaria y gestin (febrero 2004): se separan las funciones de

prestacin de servicios sanitarios y las de regulacin del sistema del sector; se
fortalece la autoridad sanitaria, se crea un sistema de acreditacin de
prestadores pblicos y privados, y se introducen cambios organizacionales bajo
el concepto de hospitales autogestionados y de gestin en red.

Ley de Solvencia: incluye un rgimen especial de supervigilancia y control de las

instituciones previsionales de salud. Asegura la estabilidad del sistema y
protege a los afiliados.

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 Rgimen de garantas explicitas en salud, Plan AUGE: a partir de esta ley se
crea un sistema de garantas explcitas en salud para el acceso, oportunidad,
calidad y proteccin financiera para un conjunto de patologas priorizadas. Este
sistema de garantas establece un plan de salud obligatorio tanto para FONASA
como para las ISAPRES, consistente en el establecimiento de plazos
determinados para la atencin de los usuarios, una vez que se tiene la
confirmacin diagnstica; tratamientos estandarizados y definidos, y montos
predeterminados a financiar por los usuarios, para un conjunto de
enfermedades priorizadas por su alto impacto social y sanitario.

Ley de Derechos y Deberes de los usuarios: explicita y regula los derechos que
tienen las personas durante su atencin de salud, y los mecanismos para hacer
que stas se cumplan. Tambin garantiza un trato digno y sin discriminaciones,
y entrega responsabilidades de proteccin a los pacientes. Junto con ello,
regula aspectos como el consentimiento informado.

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