HISTORIA CLINICA

Alumnos: Henry Alvarado C

Catherine Andrade
Romina Veas CH.
Servicio de Psiquiatra
Facultad de Medicina
Universidad Pedro de Valdivia
Sede La Serena
1. IDENTIFICACIN GENERAL:
Nombre: Jorge Valentin Delgado
Castillo
Edad: 50 aos
Entrevistado(s): Paciente y su madre.
Estado civil: Divorciado
Hijos: No.
Ocupacin: Trabajo ocasional en el rubro de la construccion.
Grupo familiar: Vive con su madre, en el sector de Los Leices.

2. Motivo de consulta
Control en polisiquiatra (derivado hace 5 aos desde unidad de psiquiatra del
Hospital Regional de Copiap , Regin de Atacama por cuadro de transtorno
Esquizoafectivo).

3. Anamnesis
Paciente con diagnstico de Trastorno esquizoafectivo a los 20 aos, con mala
adherencia al tratamiento, ha tenido varios episodios de descompensacion a lo
largo del tiempo, con episodios de psicosis esquizofrenicos, con evolucin
temporal ms cercana a un TAB (Transtorno Afectivo Bipolar) presenta
episodios criticos con recuperacin completa.
Paciente refiere que el tratamiento no le est ayudando, presenta alucinaciones
auditivas, refiere que el espiritu santo le habla, le dice que no duerma, que
trasnoche. Tambin escucha a jesucristo y le dice que el doctor no lo esta
sanando, que lo estn drogando, que l esta sano; escucha un perro que le
ladra, en la pieza y en la calle.
Madre refiere consumo de alcohol, momento en que se pone agresivo con su
madre por que le prohibe hacerlo por lo cul la insulta recriminandole que le
hace la vida imposible, rompe cosas en la casa.
Cuando no se inyecta el modecate, madre refiere que Jorge se saca los
zapatos y corre por el cerro, teniendo que ir a perseguirlo, tambien refiere que
Facultad de Medicina
Universidad Pedro de Valdivia
Sede La Serena

fueron a urgencias en un episodio en que se puso muy agresivo, en el cul

agredio a carabineros, los que lo redujeron y lo llevaron detenido.

Actualmente vive con su madre y el esposo de esta. Madre muy controladora,

en controles anteriores refiere que abandone el tratamiento inyectable por que
no confa en l, a la entrevista Jorge se muestra un estilo de pensamiento
circunstancial, con ideas delirantes, alucinaciones auditivas, sin ideaciones
suicidas.
Se encuentra en controles en policlinico de psiquiatria del Hospital de Ovalle
hace 5 aos. Presentando una mala adherencia al tratamiento.

4. Examen mental
Conciencia:
Paciente vigil, consciente, lcido, orientado en tiempo persona y espacio
Orientado en tiempo: Reconoce fecha del da, clima, horarios de comidas,
iluminacin, sensacin de fro y luminosidad
Apariencia:
Saluda al equipo de manera afectuosa y respetuosa. Con beso en la mejilla
a las mujeres y estrechando la mano de los hombres.
Buena presentacin personal. Paciente luce aseado, peinado y bien vestido,
ropa sin arrugas, colores tenues, vestimenta pulcra acorde a la situacin.
Posicin de sedestacin activa, levemente agitado con tendencia a cambiar
de postura cada cierto tiempo.
Paciente no evita contacto visual.
Constitucin mesomorfo
Apariencia acorde a la edad.

Actitud:
Paciente abordable, cooperador, expresivo
Paciente ansioso con buen humor que contagia al resto..
No parece esconder informacin. Sin embargo al conversar con la madre, se
puede constatar que paciente miente respecto al tema de beber alcohol.
Responde a las preguntas entregando ms informacin de la solicitada,
interesado en darse a entender.
Mantiene un contacto visual acorde con el examinador
Psicomotilidad:
Facultad de Medicina
Universidad Pedro de Valdivia
Sede La Serena

Paciente con marcha normal, facie expresiva concordante con lo que va

relatando.
Paciente agitado, inquieto.
Paciente con movimiento de las manos como utilizacin de lenguaje
paraverbal al dar su entrevista.
Lenguaje:
notificativo
Abordable, compresible.
Taquilalia, verborrea.
Utiliza una estructura del lenguaje y vocabulario adecuada a la entrevista,
dando las disculpas a la utilizacin de groseras.
Pronunciacin adecuada.
Lenguaje mmico: hipermimia
Lenguaje escrito: no evaluado
Pensamiento:
Taquipsiquia, disgregado. EJ: el paciente habla de un tema insomnio, se
aferra del concepto aburrimiento para cambiar de tema a alcohol, se
aferra de la palabra dao parar cambiar de tema a ser buena persona, se
aferra de mala persona para hablar del diablo y los angeles. Luego se
aferra de la palabra angeles para hablar de los querubines y su relacin con
ellos para continuar su discurso acerca de su relacin con el espritu santo
Egosintonico con su alucinacin, sin embargo egodistonico con su
agresividad.
El paciente presenta ideas delirantes religiosas, siquica con escaza riqueza
sensorial a excepcin de la voz que le habla. El contenido de su idea
delirante es comunicarse con el espiritu santo quien le ordena matar a las
gallinas y no dormir, lo cul comenta con conviccin. Al consultarle Por qu
el espritu santo habla con l y por qu le ordena eso? Es paciente responde
que el espritu santo le habla porque l est bautizado y que debe
permanecer despierto porque eso hace la gente buena, sin embargo Jorge
no est de acuerdo con matar a las gallinas.
El paciente tambin tiene ideas delirantes con un perro que le ladra y lo
despierta porque viene a molestarlo a altas horas de la madrugada.
Facultad de Medicina
Universidad Pedro de Valdivia
Sede La Serena

Su madre refiere que Jorge le comenta acerca de que dios habla con l y
que un perro lo molesta, sin embargo jams ha visto o escuchado al perro.
Afectividad:
Paciente se observa con marcada exaltacin del humor, labilidad
emocional, a ratos se muestra algo eufrico y luego un poco depresivo
segn el tema que se est conversando.
Tambin se aprecia algo irritado y ansioso cuando se le pregunta de sus
ideas delirantes, como por ejemplo al hablar de Dios y la biblia.
Expresin verbal concordante con la no verbal.
Gran irradiacin afectiva logrando hacer sonreir en varias ocasiones al
equipo de salud.
Percepcin:
El paciente niega alteraciones de la percepcin, pero presenta alucinaciones
auditivas, como por ejemplo que Dios le habla y lo enva hacer cosas.
Memoria:
El paciente no presenta alteraciones en la memoria.

Inteligencia:
Escolaridad incompleta.
Cometa que lee poco la biblia, debido a que le cuesta leer.
No se realizan mayores evaluaciones.

Conocimiento de la enfermedad:

El paciente est consciente de que no puede tener control sobre sus propios impulsos
principalmente la ira y la agresividad y busca ayuda profesional de manera imperiosa
para encontrar solucin, pero l no est consciente de que presenta alucinaciones e
ideas de persecucin, para l estas siguen siendo normales.

5. HIPOTESIS DIAGNSTICA:
Transtorno Esquizo-afectivo.

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
- Esquizofrenia
Facultad de Medicina
Universidad Pedro de Valdivia
Sede La Serena

- Enfermedad bipolar
- Trastorno de la personalidad paranoide
- Trastorno esquizoide
- Trastorno de contro de impulsos.