INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT ------------
(Alamat) , Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal --- Februari 2016 Nomor ------- yang
ditandatangani oleh ------, Pangkat ------ NRP ------ dan diterima tanggal ---- Februari 2015, jam
17.45 WIB, maka dengan ini saya, dr. ---------- NIP ------- sebagai dokter yang bekerja pada
Rumah Sakit Umum Pusat Semarang menerangkan bahwa pada tanggal -----Februari 2015, Jam
18.00 WIB, di Instalasi Kedokteran Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Semarang,
telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas adalah bayi tanpa
identitas, umur satu hari, jenis kelamin perempuan. Jenazah tersebut ditemukan di ------- pada
Hari Kamis ----- Februari 2016 sekitar jam 11.30
WIB.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan sebagai
berikut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :-----------------------
1. Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih satu hari--------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : seribu seratus gram---------------------------------------------------------------------
d. Panjang badan : tiga puluh delapan sentimeter.-----------------------------------------------------
e. Lingkar kepala : dua puluh enam sentimeter--------------------------------------------------------
f. Lingkar dada : dua puluh satu sentimeter------------------------------------------------------------
g. Lingkar lengan atas : tujuh sentimeter----------------------------------------------------------------
h. Warna kulit : kemerahan-------------------------------------------------------------------------------
i. Warna pelangi mata: hitam-----------------------------------------------------------------------------
j. Ciri rambut : warna hitam, lurus, pendek------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
d. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
e. Penutup jenazah : tidak ada----------------------------------------------------------------------------
f. Pembungkus jenazah : ---------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah kardus, warna karton, warna coklat, merekPT Guardian Dharmata, ukuran
panjang empat puluh enam sentimeter lebar dua puluh empat sentimeter tinggi dua puluh
enam sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah kantong kresek, warna putih, bahan plastik, terdapat tulisan Pasar Ada
Swalayan.---------------------------------------------------------------------------------------------
- Sebuah sajadah, bahan bludru, warna hijau, merek Kuba, ukuran panjang seratus dua
sentimeter lebar enam puluh delapan sentimeter.-------------------------------------------------
- Sebuah sarung, warna hijau, bahan katun, tanpa merek, tanpa ukuran, motif kotak-kotak
warna ungu dan hijau muda.-------------------------------------------------------------------------
g. Alas jenasah : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
h. Benda di samping jenazah : tidak ada----------------------------------------------------------------
i. Perhiasan : tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
 j. Ciri-ciri yang lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-----
1. Lebam mayat : terdapat pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, tungkai atas, tungkai
bawah, warna merah keunguan, tidak hilang dengan penekanan.--------------------------------
2. Kaku mayat : tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
C. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :--------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
o Bentuk kepala : lonjong, tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
b. Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Dahi : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
o Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam
tipis.--------------------------------------------------------------
- Bulu mata : warna
hitam.-------------------------------------------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata :
pucat.--------------------------------------------------------------
- Selaput bening mata :
keruh.---------------------------------------------------------------
- Pupil mata : sulit dinilai karena
keruh.----------------------------------------------------
o Pipi : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------------------
- Kanan : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------
o Hidung : -----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : cuping hidung tampak datar dan
pucat.------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------
- Lubang hidung : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
o Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas : tidak ada
kelainan .------------------------------------------------------------
- Bibir bawah : tidak ada
kelainan .---------------------------------------------------------
- Langit-langit mulut : tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------
- Lidah : tidak ada
kelainan.------------------------------------------------------------------
oDagu : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------
oGigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : gigi geligi belum
tumbuh.--------------------------------------------------
- Rahang bawah : gigi geligi belum
tumbuh.-----------------------------------------------
 o Telinga :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------
- Daun telinga : tulang rawan sudah tumbuh, bila dilipat kembali
lambat.------------
- Lubang telinga : tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------
c. Leher : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Bahu :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bahu kanan : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
o Bahu kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
e. Dada :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
o Puting susu : ---------------------------------------------------------------------------------------
Kanan : sudah terbentuk, tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
Kiri : sudah terbentuk dan menonjol, tidak ada kelainan.------------------------------------
f. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
g. Pinggang : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
h. Perut : terdapat tali pusat yang tidak utuh, panjang tali pusat dua puluh dua sentimeter,
diameter tiga sentimeter, dengan ujung potongan tidak rata, warna kemerahan, pada tali
pusat tidak didapatkan garis merah pemisah pada pangkal tali pusat.---------------------------
i. Bokong :--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
o Bokong kiri : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
j. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
o Liang dubur : tampak kotoran, warna hijau kehitaman (mekonium).------------------------
k. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas:---------------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada kelainan, tampak bulu halus pada lengan atas hingga lengan
bawah, rajah tangan jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak
tangan. Kuku sudah tumbuh melewati ujung jari.-----------------------------------------
Kiri : tidak ada kelainan, tampak bulu halus pada lengan atas hingga lengan bawah
rajah tangan jelas dan sudah terbentuk dua pertiga bagian dari telapak tangan.
Kuku sudah tumbuh melewati ujung jari.---------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :-----------------------------------------------------------------------------
Kanan : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari dua
pertiga bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari.----------
Kiri : tidak ada kelainan, rajah telapak kaki sudah terbentuk lebih dari dua pertiga
bagian depan telapak kaki, kuku sudah tumbuh melewati ujung jari.-------------------
l. Alat kelamin : perempuan.----------------------------------------------------------------------------
o Bibir besar : menutupi bibir kecil, tidak ada kelainan.-----------------------------------
o Bibir kecil : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
o Selaput dara : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang :-------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM :-----------------------------
1. Rongga Kepala : Tulang tengkorak tidak ada kelainan, tampak resapan darah yang merata
sepanjang selaput pemisah otak kanan dan kiri.-------------------------------------------------------
2. Leher Bagian Dalam : kulit bagian dalam, otot, kelenjar getah bening tidak ada kelainan.
Tulang rawan gondok tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jantung tampak sebesar kepalan tangan kanan jenazah. Katup jantung tidak
menunjukkan kelainan. Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat dan dindingnya tidak
menebal. Berat jantung dua puluh lima gram dengan ukuran panjang tiga sentimeter
lebar dua koma lima sentimeter tinggi satu sentimeter.------------------------------------------
b. Paru : belum memenuhi rongga dada, warna merah muda, berat paru-paru kiri dan paru-
paru kanan tujuh puluh gram.------------------------------------------------------------------------
- Paru-paru kanan terdiri dari tiga bagian, permukaan licin, warna merah muda.
Perabaan seperti kenyal, tepi tumpul. Pada pengirisan tidak ada kelainan.---------------
- Paru-paru kiri terdiri dari dua bagian, permukaan licin, warna merah muda. Perabaan
seperti kenyal, tepi tumpul. Pada pengirisan tidak ada kelainan.--------------------------
4. Rongga Perut :--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Dinding perut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
b. Hati: warna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan kenyal.
Penampang tidak ada kelainan. Berat tujuh puluh lima gram dengan ukuran panjang
sembilan sentimeter, lebar tujuh sentimeter dan tinggi satu koma delapan sentimeter.
Pada pengirisan tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
c. Limpa: warna kemerahan, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal, berat dua puluh
lima gram dengan ukuran panjang lima koma lima sentimeter, lebar dua koma lima
sentimeter dan tinggi satu sentimeter. Pada pengirisan tidak ada kelainan.-------------------
d. Lambung: kosong, panjang enam sentimeter, lebar empat sentimeter dan tebal nol koma
dua sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
5. Rongga Panggul:-----------------------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kanan: permukaan tidak rata, simpai lunak tipis, mudah lepas, warna merah
kecoklatan, ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua koma lima sentimeter tinggi nol
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
- Ginjal kiri : permukaan tidak rata, simpai lunak tipis, mudah lepas, warna merah
kecoklatan, ukuran panjang tiga sentimeter lebar dua koma lima sentimeter tinggi nol
koma lima sentimeter.----------------------------------------------------------------------------
- Kandung kemih: tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
6. Pemeriksaan Tambahan:-------------------------------------------------------------------------------
1. Tes apung paru: saat kedua paru dimasukan ke dalam air, kedua paru-paru
mengapung.----------------------------------------------------------------------------------------
2. Tes apung usus: saat usus besar dan usus kecil dimasukan ke dalam air, usus
mengapung.----------------------------------------------------------------------------------------
3. Inti penulangan: tampak inti penulangan pada pangkal tulang kering dengan
diameter nol koma lima
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------
E. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :----------------------------------------------
Dilakukan pemeriksaan penunjang Patologi Anatomi pada organ paru-paru : didapatkan
udara dan cairan yang mengisi alveoli.-------------------------------------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari hasil pemeriksaan atas jenazah tersebut maka
saya simpulkan bahwa jenazah adalah seorang bayi perempuan, lahir hidup, tidak cukup bulan,
tidak ada cacat berat, tidak mampu hidup di luar kandungan tanpa menggunakan alat canggih,
tidak didapatkan tanda-tanda perawatan, didapatkan jendalan darah pada selaput pemisah otak
akibat proses persalinan.--------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------
Semarang, ----- Februari 2016
Dokter yang memeriksa,

------------------------------------------------
NIP.--------------------------------