Ny. M usia 25 tahun. Primipara postpartum pervaginam hari ke- 8.

Datang ke klinik dengan

keluhan demam selama 3 hari dan pengeluaran pervaginam mengeluarkan bau yang menyengat.
Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia kehamilan 37 minggu dengan vacum
forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi di sebuah klinik di daerah. Saat ini bayi
dalam keadaan baik. Pengukuran suhu oral 38,6C

3.1. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama Ibu : Ny. M

Usia : 25 thn

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Keluhan Utama : Demam selama 3 hari.

3. Riwayat penyakit sekarang: Demam selama 3 hari dan pengeluaran pervaginam

mengeluarkan bau yang menyengat. Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia
kehamilan 37 minggu dengan vacum forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi di
sebuah klinik di daerah. Pengukuran suhu oral 38,6C

4. Riwayat Kesehatan dahulu: -

5. Riwayat Menstruasi :

a. Menarche: umur 14 tahun

b. Siklus: teratur tiap bulan

c. Lama: Rata-rata 6-7 hari.

d. Dismenorhea: -

6. Riwayat Obstetri:

a. G1P10001
b. Riwayat kehamilan sebelumnya:-

c. Riwayat intrapartum : Riwayat persalinan klien adalah melahirkan pada usia kehamilan 37
minggu dengan vacum forsep akibat preeklamsia dan letak bayi masih tinggi

7. Riwayat Kesehatan Keluarga: -

8. Pola Kebiasaan:

a. Pola Nutrisi

Anoreksia, mual/ muntah, haus, membran mukosa kering, distensi abdomen, kekakuan.
Asupan makanan bergizi kurang. Pasien makan 3 kali sehari, pasien hanya menghabiskan
setengah dari porsi yang seharusnya, dan pasien suka pilih-pilih makanan.

b. Pola Tidur/ Istirahat

Klien mengeluh tidak bisa tidur dan sering terjaga di malam hari karena nyeri yang dirasakan
bertambah buruk pada malam hari.

c. Pola aktivitas

Malaise, letargi, klien merasa aktivitasnya terbatas akibat dari ketidak nyamanan pada
area jahitan di perineum.

d. Pola eliminasi

BAB 1 hari sekali konsistensi lunak, BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning dan bau
khas amoniak.

e. Kebersihan diri

klien mengatakan mandi sekali sehari pada sore hari di tempat tidur. Klien gosok gigi 1 kali
sehari dan selama di rumah sakit klien keramas 1 kali. Ganti pembalut 2 kali sehari. Kebersihan
perineum kurang, klien jarang berganti celana dalam.

f. Pola koping

Pola koping klien kurang adekuat

g. Konsep diri : ansietas

9. Pemeriksaan fisik:

a. Observasi Keadaan umum:lemah Suhu: 38,60 C

Kesadaran: composmentis Pernapasan cepat dan

 BB: 62,3 kg; TB: 158 dangkal, RR:28x/menit

TD: 120/80 mmHg CRT: <2 detik

Nadi: 98 x/menit Akral : HKM

GCS: 456
b. Kepala : tidak ada masalah

c. Mata: konjungtiva agak pucat; sklera putih; pupil isokor

d. Telinga dan hidung: tidak ada masalah

e. Mulut dan gigi : membran mukosa kering, kebersihan mulut baik

f. Leher: tidak ada masalah

g. Dada: pergerakan seimbang,

h. payudara : konsistensi normal; hiperpigmentasi papila dan aerola mamae terlihat; puting
menonjol; simetris; produksi ASI ada kolostrum

i. Abdomen: fundus uteri 2 jari di bawah pusar; peristaltik 3x/menit; kekakuan pada pelvis

j. Genitalia: pengeluaran pervaginam mengeluarkan bau yang menyengat; jahitan

perineum merah, bengkak, dan sedikit terbuka; terasa panas dan nyeri di sekitar perineum.

k. Ekstrimitas: Tidak ada masalah

10. Pemeriksaan Diagnostik

a. Gol darah O

b. Hematologi

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 12,5 1318 gr / dl

2. Leukosit 27.500 3,810,6 ribu mm3

3. Hematokrit 36 4052 %

4. Trombosit 264.000 150440 ribu mm3 c. Kult

ur dari
bahan intrauterus atau intraservical : ditemukan biakan Streptococus hemoliticus aerobia
d. USG pada abdomen dan pelvis memberikan gambaran normal

e. Pemeriksaan biomanual: menentukan sifat dan lokasi nyeri pelvis

3.2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Infeksi puerperalis Hipertermi

Pasien mengeluh sekujur

tubuh menggigil dan
tidak nyaman Proses inflamasi

DO:

Suhu : 38,6C Meransang pusat

termoregulator di
hipotalamus

Hipertermi

DS : Infeksi Puerperalis Gangguan rasa nyaman

nyeri
Keluhan :

a. Demam, lukaperineu Adanya

m terasa nyeri. inflamasipada
perineum
b. Pengeluaran
pervaginam berbau
busuk
Adanya respon
c. Sakit kepala, sulit mediator inflamasi
tidur, tidak nafsu makan.

Pengkajian nyeri:
Nyeri pada perineum
p. Terdapat luka
episiotomi hari ke-8

q. Nyeri yang
dirasakan seperti di
tusuk-tusuk

r. Pasien melaporkan
nyeri di luka bekas
episiotomi dan daerah
sekitar perineum

s. Skala nyeri 3 (0-5)

t. Nyeri bertambah
hebat saat berkemih

DO :

Nadi : 98 x/men
it

RR : 28 x/menit

Temp : 38,60C

DS : Infeksi puerperalis Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh
Pasien mengeluh tidak (vaginitis)
nafsu makan dan hanya
menghabiskan sepertiga
porsi makannya. Respons inflamasi
Pasien makan 3x sehari.
DO : Rasa panas pada
A = BB mengalami tubuh
penurunan 2kg
B = (hasil lab) Penurunan nafsu
-Hb=12,5 gr/dl makan

-albumin=2,5g/dl

-Hematokrit=36% Intake makanan

tidak adekuat
C = Clinis (yang
dirasakan pasien &
kondisi fisik)

tidak nafsu makan, bibir

kering, mukosa kering
kondisi pasien lemah.

D = pasien hanya
 menghabiskan setengah
porsi makanan, jenis
diet : diet tinggi protein
dan kalori

DS : Persalinan Infeksi
menggunakan
Pasien mengeluh sekujur vacum forsep
tubuhnya merasa panas

DO :
Manipulasi jalan lahir
RR : 28 x/menit

Temp : 38,60C
Masuknya
Leukosit: 27.500mm3 mikroorganisme ke
vagina

Infeksi puerperalis

DS: Kurangnya Kurangnya perawatan

pengetahuan diri: perineal hygiene
Perawatan diri kurang

DO:
Perawatan perineal
Ganti pembalut 2 kali tidak adekuat
sehari.

Personal hygiene
kurang

3.3 Diagnosa keperawatan

1. Hipertermi b.d proses inflamasi sekunder trauma persalinan, jalan lahir

2. Nyeri akut b.d infeksi pada organ reproduksi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak
adekuat dan anoreksia

4. Risiko infeksi b.d trauma persalinan, jalan lahir, dan infeksi nosokomial.
5. Defisit perawatan diri: perineal hygiene b.d kurangnya pengetahuan.