Colegio de Pediatras de Yucatn

Curso de Actualizacin 2015

Alergia a Alimentos

Dr. Pablo G. Rodrguez Ortiz

Pediatra Alerglogo e Inmunlogo Clnico
HGR 1 IMSS HR Mrida ISSSTE
Hosp. Starmdica Mrida
Caso
Masculino 6 meses
Abuela paterna fue asmtica
Gesta 1, embarazo normal, peso nacimiento 3.4 Kg, talla 50
cm, APGAR 9-9, va vaginal.
Servicios bsicos, inmunizaciones esquema bsico completo
para edad, incluyendo anti-influenza.
Antecedentes personales patolgicos: Intolerante a lactosa,
respuesta adecuada con frmula deslactosada. Desde primer
mes de vida con datos de reflujo gastroesofgico
(regurgitaciones, hipo, salivacin, llanto-irritabilidad) inicia
manejo con nexium, unamol, posicin antireflujo). Modific
por frmula AR, pero hubo diarrea, por lo que reinicio con
frmula deslactosada.
Caso
Hace 1 mes cursa con infeccin de vas urinarias, iniciando
manejo con trimetroprim-sulfametoxazol por 7 das.
Hace 2 semanas inicia con prurito, ronchas de distribucin
difusa, lesiones no duran ms de 24 hrs en misma localizacin,
angioedema palpebral leve.

Tratamiento
Levocetirizina .. Control parcial (3er dia)
Prednisolona

6 dia. No angioedema, persistencia de rea de eritema

cabeza-tronco, irritabilidad-prurito
se agrega montelukast ..
Caso
10 da.. Control adecuado, se suspende antihistaminico y
antileucotrieno.

28 da.. Ha habido recada de urticaria y hay reas con

lesiones papulares y discretamenten eccematosas en rea de
mejillas y tronco, la madre refiere irritabilidad al miccionar.
EGO 5 leucos x campo, urocultivo no crecimiento.
Preguntas
Cul es el diagnstico ms probable ?
Urticaria aguda
Dermatitis atpica
Alergia a protena de leche de vaca
Todas las anteriores

Cul de los diagnsticos previos sera el ms relevante?

Urticaria aguda
Dermatitis atpica
Alergia a protena de leche de vaca
Todas las anteriores
 Que hago ?
Pido pruebas de alergia para leche y luego modifico frmula
Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminacin de
lcteos en la mama y pido pruebas de alergia para leche
Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminacin de
lcteos en la mama y pido prueba de alergia para leche
Dejo lactancia materna exclusiva sin dieta de eliminacin de
lcteos en la mama e inicio frmula extensamente hidrolizada
y pido pruebas de alergia para la leche
Dejo lactancia materna exclusiva con dieta de eliminacin de
lcteos en la mama e inicio frmula extensamente hidrolizada
y pido pruebas de alergia para la leche
Envo al paciente a Dermatologia
Envo al paciente a Gastroenterologa
Envo al paciente a Alergologa
Caso
Se deja lactancia materna exclusiva, dieta de eliminacin materna.
Pero
La mama trabaja. Se prescribe Nutramigen .
Siguiente dia.
Nio escupe la leche y toma poco
1 semana toma poco.
Edad 8 meses. No ha habido buen control de los sntomas cutneos,
persiste prrito en la cabeza y tronco, requiere uso diario de
antihistaminico, persisten reas eritematosas y de eccema en trax y
antebrazos. Crema hidratante, pimecrolimus, antileucotrienos. Prick
test 2mm leche, casena 1 mm (POSITIVO >3mm). Se solicita IgE
cuantitativa para leche, IgE total, Biometra hemtica.
Dermatologa peditrica mismo manejo.
Otro mdico (rinitis viral) Pruebas de alergia.
Prick test
Reporte de pruebas de alergia
Leucos 10,200 IgE 167 UI/ml
Hb 12.3 g/dL IgG 714 mg/dL
Hto 36 % IgM 59 mg/dL
Linfos 66% IgA 20 mg/dL
Neutros 24%
Eos 9%
Basof 1%
Caso
Modificar por frmula de aminocidos
Pero.. $$$$$$$$$$

Hidrolizado extenso de protena de arroz

Primeras 2-3 horas de toma Hubo incremento de prurito,
eritema y reas de eccema. No sintomatologa respiratoria ni
gastrointestinal.

NI MODO NEOCATE
1 semana mejora de lesiones de eccema, pero aun reas de
eritema cuello y prurito.
Caso
Se retira lactancia materna.
Transcurso de 2 semanas, control adecuado de eritema y
prurito
Que color es?
Caso 2
Masculino 9 meses
Motivo de consulta: a los 4 meses episodios de llanto,
irritabilidad, evacuaciones con moco y sangre abundante,
distencin abdominal, a los 4 meses, se descarto causa
infecciosa o celiaca, e inici manejo con frmula
extensamente hidrolizada (nutramigen), con buena respuesta.
Al iniciar ablactacin, notaron los padres distencin y
evacuaciones con moco, irritabilidad con zanahoria.
Hace 2 semanas con trigo, mismas caractersticas de
evacuaciones.

QU VA A COMER?
Caso 2
Originarios de Mrida.
AHF
PADRE: Litiasis renal, Dermatitis a ltex
MADRE: Dermatitis atpica, angioedema con picadura de abeja,
angioedema con leche descompuesta (sic). Colitis inflamatoria.
Alergia a naproxeno (urticaria-angioedema)
TIA PATERNA: Alergia a papaya (angioedema).
TIA PATERNA: Alergia a ltex (urticaria)

AMBOS PADRES MEDICOS

APNP Inmunizaciones completas. Medio urbanizado con

servicios, no animales, no contaminantes ambientales.
Caso 2
APP Dermatitis atpica leve, que mejor con uso de la
hidrolizada (solo usaban cremas hidratantes-prednicarbato)
APN Gesta 1. Normoevolutivo.
Va Abdominal
Peso 3.140 gramos, Talla 49 cm. APGAR 8-9
Lactancia materna 2 meses.
Cada cordn umbilical 1 semana.
Desarrollo psicomotor adecuado.
Caso 2
Caso 2
Caso 2
ALIMENTO INTENSIDAD DE DATO CLNICO
REACCIN
LECHE Fuerte Sangrado intestinal, moco,
diarrea, distensin.
AVENA Fuerte
TRIGO Moderada Distensin, moco.
ARROZ Moderada Come sin sntomas
HUEVO Moderada Restringido por el momento
MARISCOS Moderada No ha comido
LEGUMINOSAS Moderada No ha comido
Alergia a alimentos
2006 Reaccin adversa que se presenta al ingerir algn
alimento y con mecanismo IgE demostrable. ACAAI/AAAI

2014 Efecto adverso a la salud, que surge de una respuesta

inmune especfica, que ocurre repetidamente el exponerse a
algn alimento dado. Este trmino incluye condiciones clnicas
asociadas con una reactividad inmunolgica alterada que
puede ser mediada por IgE o no mediada por IgE.
ACAAI/AAAI/JCAAI
2014 Reaccin adversa a alimento, en la cual se han
demostrado mecanismos inmunolgicos involucrados. EAACI

AMERICAN COLLEGE OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (ACAAI)

AMERICAN ACADEMY OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (AAAI)
JOINT COUNCIL OF ALLERGY, ASTHMA & IMMUNOLOGY (JCAAI)
EUROPEAN ACADEMY OF ALLERGY AND CLINICAL IMMUNOLOGY (EAACI)
 Lo ideal.
Identificar las cosas fcil, rpido
 REACCIN ADVERSA
A ALIMENTO

MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE NO MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE

(Alergia a alimento y Enf. Celaca) (Intolerancia a alimentos-componentes)
Linfocitos T
Linfocitos B IgE
Linfocitos NK IgA
Linfocitos NKT IgG
Metablica Farmacolgica
Macrfagos IgM (Intol. Lactosa) (cafeina)
Eosinfilos
Neutrfilos
Basfilos Idioptica
Complemento Txica o
Mastocitos (escombroidiosis) no
CPA definida

Lo que an no conocemos
Modificado de Sicherer & .
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
 Enfermedades Alrgicas (inmunitarias)
inducidas por alimentos.
ACAAI/AAAI/JCAAI EAACI

IgE dependientes IgE dependientes

Asociada a IgE/ IgE/participacin

participacin celular
celular
Participacin
Participacin
Celular
Celular

No mediadas por
IgE
Sicherer & Sampson H. Food allergy. Muraro et al.. EAACI Food allergy.
J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307 Allergy 2014; 69:1008-1025
 Trastornos inmunitarios mediados por
alimentos
IgE IgE/Celular
- Urticaria/Angioedema Dermatitis atpica
- Sx. Alergia Oral Desrdenes
- Rinoconjuntivitis/Asma gastrointestinales
- Anafilaxia eosinoflicos (Eo)
- Anafilaxia dependiente de
Esofagitis Eo
alimentos, inducida
Gastroenteritis Eo
por ejercicio
- Gastrointestinal

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Sicherer & Sampson H. Food allergy. Sampson H. Food allergy. Practice parameter
Allergy 2014; 69:1008-1025 J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307 J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss
 Trastornos inmunitarios mediados por
alimentos
Mecanismo celular mmmmm
- Dermatitis de contacto Y la enfermedad celiaca?
- Proctitis
- Proctocolitis
No IgE, pero existencia de
- Enterocolitis (Sndrome de
enteropata inflamatoria otros marcadores IgA
inducida por ..) FPIES transglutaminasa celular.
HLA-DQ2/8

Protenas alimenticias

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Sicherer & Sampson H. Food allergy. Sampson H. Food allergy. Practice parameter
Allergy 2014; 69:1008-1025 J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307 J Allergy Clin Immunol 2014; 134:1016-ss
 Hay factores de riesgo?
Masculino
Asitico o Afroamericano
Atopia (dermatitis atpica)
Insuficiencia de Vitamina D
Disminucin en consumo de cidos grasos omega 3 y 6
Uso incrementado de anticidos
Inicio y ruta de administracin de alimentos.. Riesgo en
introduccin retardada de alimentos?
Industrializacin procesamiento de alimentos**

Antecedentes de alteraciones intestinales en familiares

cercanos
EPIGENETICA

Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA. 2010
Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
 Complejo Mayor de histocompatibilidad
Cromosoma 6

PRINCIPALES REGIONES GENTICAS DEL COMPLEJO MAYOR DE

HISTOCOMPATIBILIDAD
Clase MHC Clase II Clase III Clase I

HLA DP DQ DR C HSP TNF etc B C A

Cels. Presentadoras de Identificador gentico
antgenos Todas cels. nucleadas
Interaccion vesculas endocticas
Tejido Linfoideo asociado a mucosa intestinal
(GALT)

Zona Inductora

Zona Efectora
Juanito
No Dermatitis atpica
Dolor Clicos?
Apetito irregular
Reflujo gastroesofgico?
Prick test positivo leche
3mm
Dieta de eliminacin
2-3 semanas.

Dolor resolvi
Apetito no..
 Hay algn factor protector
Prenatal
Dieta de eliminacin durante embarazo No
Soares-Weisler et al. The diagnosis of food allergy:sistematic review and meta-analysis. Allergy 2014;
89: 76-86
Masolva E. et al. Peanut and tree nut consumption during pregnancy. The Danish National Birth
Cohort. J Allergy Clin Immunol 2012; 139:724-732
Sicherer & Sampson H. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307

Pero efecto discreto, con cacahuate.

Si lo come la mama..
- Mayor riesgo de asma a los 18 meses (Danish National Birth Cohort N=61,989)
- IgE especfica vs cacahuate (Estudio COFAR, Pediatrics 2012; 130:25-32
 Hay algn factor protector
lactancia
Alimentacin materna durante lactancia.
Cierto efecto protector (Dermatitis Atpica)(tope 6
meses)
(Gdalevich, J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 520-527 )
(Fleischer DM, J Allergy Clin Immunol 2013; 1:29-36)
(Grimshaw K, J Allergy Clin Immunol 2014; 133:511-9

Frmulas Extensamente Hidrolizadas

Disminucin de riesgo (dermatitis atpica)
OR 0.72 (95% IC, 0.58-0.88) Kuo H. Int Arch Allergy Immunol 2011; 154: 310-317
12.7% vs 23.4% c/frmula normales (p=0.048) Lowe AJ. JACI 2011; 128: 360-365

No evidencia suficiente, para prevenir alergia a otros

alimentos.
 Hay algn factor protector-
ablactacin

Probiticos
Mmmm no, hasta el momento no algunos reportes con
L.Rhamnosus, Reuterii, pero evidencia no suficiente
(World Allergy Organization position paper 2012)

Retraso en introduccin de alimentos slidos

No hay diferencia estadsticamente significativa
como efecto protector para alergia a alimentos.
Grimshaw K. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 511-519
Boyce J. Guidelines for diagnosis & management of food allergy in USA.
2010
Sicherer S. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2014; 133:291-307
 Entonces como se trata a estos
pacientes
1.- IDENTIFICAR EL ALIMENTO POTENCIAL QUE CAUSA LA
SINTOMATOLOGA
OBSERVACIN
PRUEBAS IN VIVO
PRICK TEST + (IV/D)
PRICK BY PRICK +
PARCHE
PRUEBAS IN VITRO
IgE ESPECIFICA + (IV/D)
IgG, IgA (NO CONCLUYENTE HASTA EL MOMENTO) (III/C)

Muraro et al.. EAACI Food allergy. Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sndrome.
Allergy 2014; 69:1008-1025 J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
PRUEBAS DE PARCHE
Nacional
Cacahuate 5%
Positividad en alimentos por
Coliflor 6%
pruebas de prick (n:65)
Maiz 6%

Almendra 6%

Mostaza 6%

Fresa 6%

Cacao 8%

Mango 8%

Chile 8%

Soya 10%

Frijol 10%

Camarn 10%

Pescado 18%

Huevo 21%

Lcteos 28%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Rodriguez P y cols. Rev Alerg Mex

2009; 56: 185-191
 Lactantes Escolares Adolescentes y
y adultos
prescolares
Leche de vaca Leche de vaca Cacahuate

Huevo Huevo Nuez

Cacahuate Cacahuate Pescado
Soya Soya Mariscos
Trigo
Nueces
Pescado
Mariscos
Sampson. Food allergy. JACI 111:2; 540-47
Febrero 2003
 Alimentos causales ms
frecuentes
IgE No IgE
Leche Leche*
lactoglobulina Huevo
Caseina (s) Trigo
Huevo Arroz
Avena
Cacahuate
Soya
Soya Pltano
Mariscos Papa
Pescado Chcharos
* aun hervida

Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sndrome.

J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
Contenido proteico de diversos
tipos de leches

Fiocchi A et al. DRACMA summary

report. WAO repport 2010.
Mecanismos pb. involucrados

Berin C. Immunopathology of food protein-induced entercolitis sndrome.

J Allergy Clin Immunol 2015 (in press)
PRONOSTICO
TRIGO
Keet C. John Hopkins. Baltimore. 2008
N=67
Dx inicial a los 12 meses
Seguimiento.
Niveles de IgE especfica

Edad y % resolucin IgE < 50 kU/ml IgE > 50 kU/ml

3 7%
4 14% 64% 20%
6 33%
8 41%
10 50% 71% 33%
Caso 2
Formula hidrolizada extensa de casena, tolera maz, quinoa,
amaranto.
1 ao 3 meses. Prueba zapote, en 4-6 horas. Evacuaciones con
moco e hileras de sangre.
Coprolgico (moco +++, leucos 7-10)
Inicia Mesalazina supositorio y Probiotico (Pro-T-Flor)
Coprocultivo (flora normal)
Normalizacin en transcurso de 4 a 5 das.
1 ao 7 meses. Tocino, vainilla, pollo, res, cerdo, tomate, frijol.

No vmitos.
Diagnstico probable

PROCTOCOLITIS INDUCIDA POR PROTEINAS ALIMENTICIAS

LECHE
TRIGO
ZAPOTE
Reto oral abierto
Alimento Reto Dosis inicial Dosis total Esquema
Huevo Clara 0.1g* 2-4 g 0.1-0.20.5-1-2g
Yema
FF 1g 15g 1-2-4-8-15 g
Leche Leche cruda 0.05-0.1ml* 15-30ml 0.1-2-4-8-15ml
FF 1-5 ml 100-200ml 1-5-10-25-50-
100ml
Trigo Tallarn cocido 0.5g 15-30g 0.5-1-2-4-8-15g
FF 1g 50-100g 1-2-5-15-25-50g
Pescado Hervido u 1g 30-60g 1-2-4-8-15-30g
horneado
Soya Tofu 1g 50-100g 1-2-5-15-25-50g
* Pacientes con riesgo de reaccin grave
Komei I. Asia Pac Allergy 2013; 3: 59-69
Qu es el tof?
En resumen..
Incremento en alergia a alimentos
Mejor diagnstico
Las manifestaciones como manejo son amplios.
Ventaja: Frmulas modificadas hipoalergnicas
Desventaja: Solo hay Frmulas modificadas lacteas.
Manejo multidisciplinario, nfasis en una (lo ms que se
pueda) adecuada nutricin.
Pronostico variable de acuerdo a alteracin inmunolgica y
tipo de alimento involucrado.
Mejor herramienta, adecuado interrogatorio..
Gracias..
drpabloalergias@gmail.com