E 98-810-B-10

Alopecia areata y otras alopecias

adquiridas (salvo las cicatrizales
y andrognicas)
S. Abecassis-Cotta

La alopecia adquirida no cicatrizal es un motivo de consulta frecuente, con una

repercusin socioprofesional y psicolgica que a menudo es importante. Se caracteriza
por ser reversible, ya que el cabello puede volver a crecer porque no hay destruccin del
folculo piloso. El diagnstico del tipo de alopecia es esencialmente clnico: por un lado,
estn las alopecias circunscritas, como la alopecia areata o pelada en placas, la alopecia
por traccin, la tricotilomana y algunas alopecias infecciosas y, por otro lado, las
alopecias difusas, como el efluvio telgeno. La alopecia areata es una afeccin cuya
fisiopatologa exacta es desconocida, posiblemente de naturaleza autoinmunitaria, de
evolucin espontnea imprevisible, cuyo pronstico depende sobre todo de la edad de
aparicin y de la extensin de la afeccin inicial. Se han utilizado mltiples tratamientos
en la alopecia areata, pero slo algunos han resultado eficaces. La alopecia por traccin
puede evolucionar hacia una alopecia cicatrizal si no se eliminan los hbitos de peinado
responsables de su aparicin. La tricotilomana, en la que el paciente se arranca el
cabello de forma compulsiva, se puede distinguir de la alopecia areata mediante una
exploracin fsica atenta. En el nio, su significado psicopatolgico y su pronstico son
benignos, pero en el adulto son ms complicados. Recientemente se ha descrito el efluvio
telgeno crnico, aparte de su forma aguda, que constituye el principal diagnstico
diferencial de la alopecia andrognica femenina; se sigue discutiendo su relacin con la
ferropenia, aunque se recomienda un suplemento de hierro si lo valores de ferritina en
sangre son bajos. Este artculo no hace referencia a la alopecia andrognica, pero s se
ocupa de las bases fisiopatolgicas, las caractersticas clnicas y las conductas
diagnstica y teraputica que pueden guiar al mdico en el tratamiento de cada tipo de
alopecia.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Alopecia; Alopecia no cicatrizal; Alopecia difusa; Alopecia en placas; Efluvio;
Alopecia areata (pelada)

Plan Falsa tia amiantcea 6

Mucinosis folicular 7
Introduccin 1 Alopecia areata 7
Efluvio difuso 2 Clnica 7
Dos entidades segn el mecanismo de aparicin: efluvio Pruebas complementarias 8
telgeno y efluvio angeno 2 Diagnstico diferencial 9
Dos causas de efluvio que no se deben olvidar: efluvios Fisiopatologa 10
farmacolgicos o txicos 4 Gentica 10
Evolucin. Pronstico 11
Sndrome de los cabellos angenos caducos 5
Alopecia areata y factores psicolgicos 11
Alopecia por traccin. Alopecia por apoyo 5 Tratamiento 11
Trastornos de la conducta: tricotilomana, Conclusin 14
tricoteiromana, tricotemnomana 5
Tricotilomana del nio 5
Tricotilomana del adulto 5 Introduccin
Alopecias infecciosas 6
La alopecia adquirida no cicatrizal es un motivo de
Tia 6 consulta frecuente, con una repercusin socioprofesional
Alopecia sifiltica 6 y psicolgica que a menudo es importante. Se caracteriza

Dermatologa 1
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)

Alopecia no
cicatricial en
placas

Ppulas Cuero cabelludo sano Cuero cabelludo

foliculares eritematoso
o escamoso

Biopsia
Muestra
micolgica

Mucinosis
folicular
Positiva Negativa

Nmero de placas
Tia Falsa tia
amiantcea

nico Mltiples Bitemporal

Estado Peinado
postoperatorio tirante?
o de reanimacin?

S No S No

Alopecia Cabellos Alopecia ATS

isqumica por rotos? por
compresin
traccin

S No

Tricotilomana Placa totalmente Antecedente Traccin:

pelada, pelos cadaverizados erupcin, Mechones
o en signo de exclamacin? FDR ETS

S TPHA, Tricograma
VDRL

Alopecia areata Sfilis Sndrome

de los cabellos
angenos
caducos

Figura 1. rbol de decisiones. Alopecia en placas. ATS: alopecia triangular de la sien; FDR: factor de riesgo; ETS: enfermedad de
transmisin sexual; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum; VDRL: venereal disease research laboratory.

por ser reversible, ya que el cabello puede volver a crecer
porque no hay destruccin del folculo piloso. El mdico
puede, por tanto, tranquilizar al paciente. El diagnstico
del tipo de alopecia es esencialmente clnico. Segn la
distribucin de la alopecia, circunscrita o difusa, se
pueden sugerir diferentes causas. Este artculo trata con
detalle las diferentes causas de alopecia adquirida no
cicatrizal y propone rboles de decisiones para el diag-
nstico de las alopecias adquiridas no cicatrizales circuns-
critas y difusas (Figs. 1 y 2).
Efluvio difuso
El efluvio consiste en una cada difusa del cabello, sin
una localizacin preferente. Segn sea el mecanismo de
aparicin, se distinguen el efluvio telgeno y el efluvio
angeno. A continuacin, se detallarn las causas
farmacolgicas y txicas.
Dos entidades segn el mecanismo
de aparicin: efluvio telgeno
y efluvio angeno
Efluvio telgeno
Se trata de un trastorno del ciclo del folculo capilar,
generalmente agudo, que aparece despus de un acon-
tecimiento desencadenante que precipita el paso del
folculo de la fase angena (crecimiento) a la fase
catgena (involucin) y despus a la telgena (reposo).
Como consecuencia, 2-5 meses despus del episodio
desencadenante, se produce la cada del cabello afec-
tado. Como el folculo no est daado, el efluvio
telgeno (ET) es un fenmeno reversible; el ciclo folicu-
lar se puede recuperar despus de corregir el factor
desencadenante.

2 Dermatologa
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10

Cada difusa del cabello

Positiva ETC

Densidad capilar disminuida? No Prueba de traccin Ausencia

de
Negativa
afeccin alopeciante
S

Cabellos miniaturizados,
S AAG
topografa androgentica?

No

Densidad heterognea,
Sndrome de los cabellos
pelos cortos, S angenos caducos
arrancamiento de mechones con la traccin?

No

Antecedente de erupcin cutnea?

FDR ETS? S TPHA, VDRL Sfilis

No

Antecedente de exposicin a txicos S Determinacin de txicos Alopecia txica

No

Antecedente de alopecia areata

Afeccin ofisica
Cabellos muertos
o en signo de exclamacin S Alopecia areata difusa Confirmacin por biopsia
Afectacin de las pestaas, de las cejas,
o del vello corporal
Afectacin ungueal

No

Antecedente de estrs fsico

o psicolgico, S ET agudo Ferritina, TSH
consumo de frmacos

Figura 2. rbol de decisiones. Alopecia difusa. ETC: efluvio telgeno crnico; AAG: alopecia andrognica; FDR: factor de riesgo;
ETS: enfermedad de transmisin sexual; ET: efluvio telgeno; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum; VDRL: venereal
disease research laboratory; TSH: tirotropina.

Efluvio telgeno agudo Efluvio telgeno crnico

En el ET agudo, el paciente refiere una cada de
cabello mucho ms intensa, a menudo ansigena. En la
exploracin fsica, la densidad capilar puede ser normal
o estar disminuida en el conjunto del cuero cabelludo,
con un predominio bitemporal en algunas ocasiones. La
anchura de la raya es igual en el vertex y en la zona
occipital, al contrario de lo que ocurre en la alopecia
andrognica (AAG). En caso de ET resolutivo, se obser-
van cabellos frontales cortos y nuevos. La prueba de
traccin es positiva en el conjunto del cuero cabellu-
do [1]. El episodio desencadenante puede ser un parto,
una carencia de hierro, un distiroidismo, un estrs fsico
(rgimen adelgazante, fiebre elevada, hospitalizacin o
intervencin quirrgica) o psicolgico o la toma de
ciertos medicamentos (cf Efluvios farmacolgicos).
En el ET crnico (ETC), descrito ms recientemente,
la cada del cabello dura ms de 6 meses. Aunque se
puede tratar de un ET agudo persistente, cuyo factor
desencadenante no ha sido identificado, en casi todos
los casos el comienzo es ms insidioso y no se encuen-
tra ningn factor desencadenante. Afecta sobre todo a
mujeres de mediana edad, que a menudo refieren haber
tenido una cabellera muy densa. La cada del cabello
puede ser continua o seguir una evolucin fluctuante [1].
Al contrario de la alopecia andrognica femenina, que
constituye el principal diagnstico diferencial del ETC,
no hay miniaturizacin de los folculos ni irregularidad
del calibre capilar. El ETC puede hacer que los bordes
temporales de implantacin retrocedan, pero la densi-
dad capilar en el vertex sigue siendo normal porque los

Dermatologa 3
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)
cabellos perdidos se renuevan de manera continua. La
prueba de traccin es positiva en todo el cuero cabe-
lludo. Para distinguir el ETC de la AAG femenina se
puede realizar un tricograma o una biopsia con sacabo-
cados de 4 mm de dimetro a nivel del vertex; su
estudio se realiza en cortes horizontales que permiten
calcular la proporcin de cabellos de calibre reducido. Se
desconoce la fisiopatologa del ETC, pero el mecanismo
propuesto es una reduccin de la duracin de la fase
angena sin miniaturizacin de los folculos [2] . En
algunas ocasiones, se pueden sugerir causas metablicas
(insuficiencia renal o heptica), carenciales (carencia de
vitamina B12, folatos, zinc, malabsorcin), endocrinas
(como hipoparatiroidismo, hipopituitarismo, hiperpro-
lactinemia, diabetes mal compensada), inflamatorias
(lupus sistmico) [3] o infecciosas (virus de la inmuno-
deficiencia humana [VIH], sfilis).
Varios estudios han tratado de establecer una correla-
cin entre ETC y carencia de hierro, pero en muchos
casos su metodologa ha sido discutible y no siempre se
ha encontrado dicha asociacin. Varias observaciones
han sealado que, despus de restablecer una concen-
tracin normal de ferritina, la cada se detena y el
cabello volva a crecer. Por otro lado, la definicin de los
umbrales de normalidad de la ferritina es tambin muy
controvertida, ya que la poblacin de referencia podra
haber incluido a mujeres deficitarias, por lo que el
umbral inferior de ferritina considerado normal sera
demasiado bajo. La concentracin sangunea de ferri-
tina, que representa los niveles del hierro en la mdula
sea y que mejor definira el estado de replecin de las
reservas es de 70 ng/ml [4]. Algunos autores han consta-
tado una disminucin de la cada del cabello en mujeres
con ETC que han recibido de manera sistemtica un
suplemento de hierro hasta lograr la elevacin de la
ferritina alrededor de este valor, considerado por varios
de ellos el umbral para decidir un suplemento de hierro
en el ETC [5].
Dermatoscopia
La exploracin del cuero cabelludo con el dermatos-
copio no revela signos especficos en el ET. En algunos
casos, es posible observar unas finas asas rojas interfoli-
culares o lneas rojas arborescentes, relacionadas con
estructuras vasculares, inespecficas, tambin visibles en
varias enfermedades del cuero cabelludo alopeciantes o
no (alopecia areata, AAG, psoriasis, dermitis seborreica,
etc.) e incluso en un cuero cabelludo sano. Tambin es
posible observar la presencia de una red pigmentada en
nido de abeja, igualmente inespecfica, relacionada con
la fotoexposicin del cuero cabelludo en caso de alope-
cia crnica. En cambio, la ausencia de puntos amarillos
es un signo negativo que ayuda a realizar el diagnstico
diferencial con la pelada difusa [6].
Pruebas complementarias
Todo paciente que presente un ET debe someterse a
un estudio biolgico con hemograma completo, ferri-
tina y tirotropina (TSH).
El tricograma revela un alto porcentaje de cabellos
telgenos (>15%) [3].
La biopsia del cuero cabelludo, que en la prctica no
suele estar indicada, realizada durante la fase aguda del
ET, muestra un elevado nmero de folculos terminales
telgenos, que supera el 12%. No se encuentran folcu-
los miniaturizados ni infiltrados linfocticos
peribulbares [1].
Tratamiento
El tratamiento del ET consiste ante todo en eliminar
el factor desencadenante. El suplemento oral de ami-
nocidos azufrados (L-cistina) y de vitaminas del grupo
B puede favorecer la repoblacin capilar [7]. Se debe
evitar el uso de minoxidil tpico durante la fase aguda
del ET, porque puede acentuar la cada por una elimi-
nacin ms rpida de los cabellos telgenos, aunque
ms adelante, puede acelerar la repoblacin [8].
4 Dermatologa
Efluvio angeno
El efluvio angeno (EA) o distrfico, se produce por
una alteracin del folculo angeno que conduce a una
distrofia de la matriz y a la cada del cabello por fractura
de su tallo. Una quimioterapia citotxica o determina-
dos txicos, como los metales pesados (el talio, por
ejemplo), pueden provocar un EA. La cada del cabello
es ms marcada que en el ET y se produce de forma
inmediata o durante las semanas siguientes al episodio
desencadenante. Una vez eliminado el factor desenca-
denante, la repoblacin capilar puede ser completa, pero
los folculos muy agredidos pueden quedar definitiva-
mente destruidos, lo que da lugar a una alopecia
cicatrizal [9].
La exploracin de los bulbos mediante tricograma
muestra una elevada proporcin de cabellos
distrficos [3].
Dos causas de efluvio
que no se deben olvidar: efluvios
farmacolgicos o txicos
Efluvios farmacolgicos
Las alopecias farmacolgicas corresponden casi siem-
pre a un ET:
en los casos ms frecuentes, el medicamento en
cuestin acelera el paso del folculo a la fase telgena
y el ET aparece alrededor de 3 meses despus de
introducir el medicamento;
en otros casos, el ET aparece al interrumpir un
medicamento que prolonga la duracin de la fase
angena, como el minoxidil o los tratamientos anti-
conceptivos con estrgenos y progestgenos;
algunos medicamentos, como los retinoides sistmi-
cos, provocan un desprendimiento prematuro del
cabello de su folculo, con acortamiento de la fase
telgena [10].
El efluvio relacionado con las quimioterapias cito-
txicas corresponde clsicamente a un efluvio angeno,
pero tambin debe considerarse el mecanismo de ET [11].
En el caso particular del busulfano, administrado en la
preparacin para un trasplante de mdula sea, la
alopecia es cicatrizal, por destruccin definitiva del
folculo [10].
La aparicin de un efluvio es frecuente en tratamien-
tos con medicamentos como el interfern, la colchicina,
los retinoides y el litio. En algunas ocasiones, se observa
en pacientes que toman anticoagulantes (heparina,
antivitaminas K), anticonvulsivantes (sobre todo con el
valproato de sodio), antitiroideos y antiproteasas. La
alopecia por antidepresivos, betabloqueantes, hipocoles-
terolemiantes y neurolpticos es excepcional y est mal
documentada [8].
Efluvios txicos
El efluvio de origen txico es inusual, pero no debe
olvidarse. En la anamnesis, se debe buscar una posible
exposicin a txicos, accidental o profesional. La
alopecia se localiza casi siempre en la cabellera, pero
tambin puede afectar a las cejas, al vello axilar y
pbico o a cualquier otro pelo del cuerpo. Los principa-
les txicos causantes de alopecia son los siguientes:
el talio, que ya no se utiliza en pases de nuestro
entorno como pesticida o raticida, pero que se sigue
usando en otros pases. La alopecia se asocia a signos
neurolgicos caractersticos. Se trata de un efluvio
angeno;
el arsenicismo, que provoca una alopecia asociada a
una dermatosis exfoliativa palmoplantar, con afecta-
cin ungueal y signos extracutneos (signos digesti-
vos, cardiovasculares, hematolgicos y polineuritis
sensitivomotora);
el cido brico, que se encuentra en colirios, tpicos
ginecolgicos, espermicidas y antispticos y que
tambin se utiliza como herbicida, fungicida y agente
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10
de blanqueamiento. En la intoxicacin aguda, se
observan signos digestivos, hipertermia, convulsiones,
eritema difuso y una alopecia por efluvio telgeno;
algunos vegetales, como los clchicos (colchicina)
que contienen citostticos y que provocan efluvio
angeno [3, 8].
Puntos fundamentales
La determinacin de ferritina y de tirotropina
ultrasensible (TSHus) debe proponerse a todos los
pacientes que presentan un efluvio telgeno.
La anamnesis es fundamental para poder detectar
el consumo de medicamentos o la exposicin a
txicos que provocan alopecia.
En el efluvio telgeno crnico, casi todos los
autores recomiendan un suplemento de hierro
cuando la ferritina es inferior a 70 ng/ml.
Sndrome de los cabellos
angenos caducos
Este sndrome es de reciente identificacin. En gene-
ral, aparece de manera espordica, pero se han descrito
casos de transmisin autosmica dominante de pene-
trancia incompleta. Aunque no se conoce la causa
exacta, se sospecha que puede tratarse de una anomala
de la adhesin entre la cutcula del tallo capilar y el
folculo. Esto podra deberse a una anomala de las
seales de regulacin, de la queratinizacin o de otros
componentes del tallo y del folculo, como los lpidos.
Suele aparecer en nias de 2-5 aos de edad, pero
tambin puede manifestarse en la edad adulta. Se ha
observado en algunos pacientes infectados por el
VIH [12].
El paciente relata que rara vez se corta el pelo o no
lo hace nunca y que, cuando se produce una traccin
accidental, se pueden desprender mechas de pelo. En la
exploracin, se observa una densidad capilar reducida y
cabellos de longitud variable. La alopecia puede ser
difusa o en placas. Los cabellos son finos, sin brillo y
difciles de peinar. El cuero cabelludo est sano y no
existen anomalas ectodrmicas asociadas. La prueba de
traccin es positiva de manera difusa. El tricograma
muestra casi un 100% de cabellos angenos, desprovis-
tos de vainas en la raz y un aspecto retorcido del bulbo
caracterstico. No existe ningn tratamiento, salvo evitar
tirar del cabello; de cualquier forma, se observa una
mejora espontnea con la edad, especialmente durante
la adolescencia [9].
Alopecia por traccin.
Alopecia por apoyo
Se trata de una alopecia traumtica causada por
tirones efectuados sobre el cabello. En general, su
topografa es bilateral y simtrica, a nivel del borde del
cuero cabelludo, casi siempre bitemporal y, a veces,
frontal u occipital. En las zonas alopcicas, se pueden
ver numerosos cabellos rotos. La alopecia puede estar
precedida por un prurito o un eritema. Adems, puede
existir una foliculitis por traccin o una atrofia folicular
y repoblacin con cabellos ms finos. Al principio es
reversible, pero su cronicidad puede conducir a una
alopecia cicatrizal [13]. Si se realiza una biopsia del cuero
cabelludo afectado, sta revela un aspecto similar al de
la alopecia por tricotilomana. Estos traumatismos no
suelen ser intencionales y derivan de tcnicas de pei-
nado culturales, sociales y estticas. Una causa tpica es
el uso de una cola de caballo o moo apretados, en los
Dermatologa
que los cabellos estn muy estirados. Un estudio afri-
cano hall una prevalencia de alopecia por traccin en
un 9% de los nios y adolescentes de un centro escolar,
con una prevalencia del 17% en las nias, relacionada
con el uso de productos qumicos alisadores [14]. Las
trenzas constituyen tambin un factor favorecedor
importante. La alopecia por traccin ha sido descrita
en otras etnias, como los varones sij, portadores de
turbante [13]. .
El tratamiento de este tipo de alopecia consiste ante
todo en suprimir el peinado responsable, antes de que
la afeccin se vuelva irreversible. Esto puede ser difcil
de conseguir porque el paciente no quiera renunciar a
su tipo de peinado. Algunos autores han propuesto la
aplicacin de minoxidil al 2% [14], as como los tras-
plantes capilares [13].
La alopecia por isquemia es posible en zonas de
apoyo prolongado, principalmente despus de una
intervencin quirrgica [15].
Trastornos de la conducta:
tricotilomana, tricoteiromana,
tricotemnomana
El ms frecuente de estos trastornos psiquitricos es la
tricotilomana. Se trata de un trastorno de la conducta
de tipo obsesivo-compulsivo, en el que el paciente
siente un deseo intenso e irresistible de arrancarse los
cabellos. Al realizar esta prctica, experimenta una
sensacin de alivio. Si se resiste a hacerlo, siente tensin
y angustia. Afecta sobre todo a los nios, en los que este
trastorno es siete veces ms frecuente que en los adul-
tos. La enfermedad presenta dos formas evolutivas, en
funcin de la edad de los pacientes afectados: los nios,
que constituyen la mayora de los pacientes y que
presentan una forma ms benigna, y los adultos o los
adolescentes, que presentan una forma ms crnica [16,
17].
Tricotilomana del nio
La tricotilomana se desarrolla habitualmente entre
los 2 y los 6 aos, sin predominio de sexo, salvo en
algunas series en las que se ha encontrado un predomi-
nio masculino. En general, su evolucin espontnea es
autorresolutiva. Puede asociarse a hbitos tales como
comerse la uas o chuparse el dedo gordo, as como a
ansiedad, distimia y dificultades de aprendizaje. A
menudo, se trata de un trastorno reactivo frente a un
episodio de su vida estresante, sin que existan verdade-
ros fenmenos psicopatolgicos.
Tricotilomana del adulto
El comienzo suele situarse hacia el final de la adoles-
cencia o en la edad adulta, con un claro predominio
femenino: la proporcin por sexos en el adulto joven es
de 4 mujeres/1 varn y de 15/1 en los pacientes de ms
edad. Se pueden observar adems diferentes trastornos
psiquitricos asociados como ansiedad, depresin, crisis
de angustia, trastornos obsesivo-compulsivos, consumo
de txicos y trastornos de la conducta alimentaria.
La alopecia provocada ocupa una o varias zonas del
cuero cabelludo, tiene una forma caprichosa, sus con-
tornos son irregulares y suele estar situada en el lado
dominante del paciente. La afectacin de la vertex es la
ms frecuente, seguida de las regiones temporal y
frontal. La regin occipital suele estar indemne. La
alopecia puede afectar tambin a las pestaas, a las cejas
o al vello corporal, como el vello pbico en los adultos.
La afectacin aislada de las pestaas es frecuente. Las
placas no estn peladas, sino cubiertas de cabellos rotos
(Fig. 3). Se pueden observar cabellos en signo de excla-
macin [18]. No es habitual que el paciente admita el
5
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)
Figura 3. Placa alopcica de tricotilomana. Obsrvese la
presencia de cabellos rotos en el seno de la placa y su forma
geomtrica.
origen de esta alopecia, porque adems la prctica es a
veces inconsciente. El estudio histolgico de una biopsia
del cuero cabelludo afectado permite confirmar el
diagnstico, gracias a los siguientes signos especficos: la
tricomalacia, que es una distorsin del bulbo, y los
depsitos de melanina en las partes superiores del
folculo sin inflamacin alguna. La biopsia est indicada
cuando no es posible establecer el diagnstico por la
clnica.
El tricobezoar es una complicacin poco frecuente de
la tricotilomana, que puede aparecer en nios y adultos
que ingieren los cabellos arrancados, por miedo de ser
descubiertos o por gratificacin. El sndrome de Rapun-
zel es una forma inusual de tricobezoar que se extiende
del estmago hasta ms all de la vlvula ileocecal y
provoca una oclusin intestinal
El tratamiento de la tricotilomana es el de los tras-
tornos obsesivo-compulsivos. En el nio, la identifica-
cin y la posible supresin de un factor estresante
desencadenante pueden facilitar en gran medida la
terapia, as como la educacin de los padres para que
brinden a su hijo el apoyo necesario. La terapia
cognitivo-conductual puede ser eficaz tanto en el nio
como en el adulto; sta obliga al paciente a realizar una
tarea en la que resulta imprescindible el uso de las dos
manos, lo que la hace incompatible con el arranca-
miento del cabello, en el momento en el que aparezca
el deseo de hacerlo. Se han propuesto tambin la
hipnoterapia, los antidepresivos inhibidores de la
recaptacin de la serotonina y la clomipramina [16, 17].
La tricoteiromana consiste en una conducta de
frotamiento repetido del cuero cabelludo. El resultado es
la formacin de una o varias placas alopcicas por la
fractura del cabello. Tanto la histologa del cuero
cabelludo como el tricograma son normales. Los fen-
menos psicopatolgicos subyacentes son variados.
La tricotemnomana es una prctica compulsiva o, en
ocasiones, manipuladora, en la que el paciente se corta
o afeita el pelo de manera intencionada. Aparecen
entonces placas con pelos cortos, de densidad normal.
Este cuadro, por el momento, slo ha sido descrito en
la mujer [19].
Alopecias infecciosas
Tia
Se trata de una infeccin mictica del cabello o de la
barba por un dermatofito de origen animal (zofilo),
humano (antropfilo) o del suelo (gefilo), que afecta
sobre todo a nios. En general, se manifiesta por una o
varias placas alopcicas de bordes claros y eritematosos,
cubiertas de escamas, costras o pus. En estas placas se
pueden observar puntos negros que corresponden a
pelos rotos a ras del cuero cabelludo o pelos rotos de
algunos milmetros. Son frecuentes las adenopatas
occipitales. Hay que sealar que la alopecia no es
constante y que algunas formas clnicas se asemejan a
una dermitis seborreica. En las tias fvicas, provocadas
6 Dermatologa
por Trichophyton schoenleinii o Trichophyton mentagro-
phytes, la inflamacin crnica puede conducir a una
alopecia cicatrizal. En caso de reaccin inflamatoria
importante, la formacin de abscesos (queriones) tam-
bin puede provocar una alopecia cicatrizal. El diagns-
tico se confirma por el anlisis de la muestra micolgica.
El tratamiento antifngico es oral, ya que la aplicacin
de tpicos antifngicos es insuficiente para tratar la
infeccin, aunque puede reducir su contagiosidad. El
tratamiento de referencia es la griseofulvina oral en
dosis de 20 mg/kg/da, sin olvidar el estudio del
entorno. El tratamiento debe mantenerse hasta lograr la
curacin clnica y microbiolgica, que habitualmente
requiere 6-8 semanas [20]. En pases de nuestro entorno
hay leyes que prohben acudir al centro escolar, pero en
la actualidad se discute su utilidad, una vez instaurado
el tratamiento.
Alopecia sifiltica
En la sfilis primaria, la alopecia es excepcional; puede
aparecer a nivel del chancro, cuando ste se localiza en
el cuero cabelludo.
En la sfilis secundaria o latente, la incidencia de la
alopecia es del 3-7% segn las series [21] e incluso del
12% en los casos de sfilis secundaria de pacientes
coinfectados por el VIH, segn una serie brasilea
reciente [22]. Existen dos tipos de alopecia sifiltica: la
alopecia sifiltica llamada sintomtica, que est
asociada a una lesin cutnea de sfilis secundaria
situada en el cuero cabelludo, por lo general papuloes-
camosa, y la alopecia sifiltica llamada esencial, que
aparece en un cuero cabelludo de aspecto sano. En este
caso, se trata casi siempre de una alopecia transitoria en
pequeas placas, distribuidas de manera irregular, que
predominan en el contorno del cuero cabelludo (en
calvero), peladas de forma incompleta. Puede afectar
al cabello y vello corporal. En casos ms inusuales,
puede consistir en una alopecia difusa del cuero cabe-
lludo de tipo efluvio telgeno. Estas dos formas de
alopecia esencial pueden coexistir en el mismo
paciente. La alopecia esencial puede formar parte de
un cuadro clnico de sfilis secundaria, pero tambin
puede aparecer de forma aislada, aunque esto es ms
raro.
El diagnstico se confirma por la serologa sifiltica
(anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum
[TPHA], venereal disease research laboratory [VDRL]).
La histologa revela una disminucin del nmero de
folculos y un aumento de la proporcin de folculos
catgenos y telgenos. Por lo que respecta al infiltrado
inflamatorio, se describen tres cuadros. En la alopecia
denominada sintomtica, el aspecto histolgico es
idntico al de una ppula sifiltica, con un infiltrado
liquenoide denso, superficial y un infiltrado ms pro-
fundo perivascular, ambos ricos en plasmocitos. En la
alopecia sifiltica esencial, el infiltrado inflamatorio
puede estar ausente o presentarse bajo la forma de un
infiltrado linfoctico peribulbar en cuyo seno se pueden
observar plasmocitos. El aspecto histolgico de la
alopecia sifiltica puede parecerse al de la alopecia
areata [21, 23]. Recientemente, se ha podido aislar Trepo-
nema pallidum por inmunohistoqumica a nivel peribul-
bar y en la matriz folicular, de lo que se deduce que el
treponema tiene un papel directo en la aparicin de la
alopecia [24].
El tratamiento es el de la sfilis secundaria o latente;
la referencia son las inyecciones intramusculares de
benzatina bencilpenicilina.
Falsa tia amiantcea
En la falsa tia amiantcea, los cabellos estn envuel-
tos por gruesas escamas, difusas o agrupadas en placas.
Son varias las causas posibles: psoriasis, dermitis sebo-
rreica y dermoepidermitis bacteriana, sobre todo estrep-
toccica. Con el rascado, se pueden desprender las
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10

costras y arrancar o romper el cabello, con la consi-

guiente formacin de placas alopcicas. En esta fase, el
aspecto se puede confundir con el de una tia; el
estudio micolgico de la muestra permite enmendar el
diagnstico. El tratamiento consiste en un decapado de
las escamas con vaselina saliclica (al 10% en el adulto,
a menos del 5% en el nio), asociado al tratamiento de
la causa (dermocorticoides o calcipotriol en la psoriasis,
champs activos sobre Malassezia furfur en la dermitis
seborreica, antibioticoterapia oral en la dermoepidermi-
tis infecciosa). El tratamiento debe ser prolongado para
evitar las frecuentes recadas. Habitualmente, la curacin
no deja secuelas. En algunos casos, se ha observado una
evolucin cicatrizal que es posible que sea secundaria a
una sobreinfeccin de las lesiones [25].

Mucinosis folicular
La mucinosis folicular corresponde a una sobrecarga
de mucina a nivel de la vaina del folculo piloso, que
presenta alteraciones degenerativas e inflamatorias. En
la clnica, se traduce por ppulas foliculares, rosas o
amarillentas, a veces queratsicas y a menudo agrupadas
en placas eritematoescamosas alopeciantes. Puede
afectar al cabello, al vello corporal y al lanugo. La
histologa muestra depsitos de mucina, teida con azul Figura 4. Placas de alopecia areata en la barba.
alcin, en los folculos pilosos y en las glndulas seb-
ceas. Existen dos formas clsicas:
la forma primitiva, idioptica, que afecta sobre todo
a las personas jvenes, con lesiones poco numerosas,
que se suelen localizar en la cabeza, cuello y hombros
y que evoluciona hacia la curacin espontnea en
algunas semanas (mucinosis de Pinkus);
las formas secundarias, en general asociadas a un
linfoma cutneo T, ms extensas, que predominan en
las extremidades, en el tronco y en la cara y que
aparecen en personas de ms edad.
Esta clasificacin ha sido cuestionada al observar
formas fronterizas y no disponer de criterios histolgicos
que permitan distinguirlas [26]. Los corticoides tpicos,
intralesionales o sistmicos, pueden ser eficaces para su
tratamiento. Tambin se han utilizado la PUVAterapia,
la dapsona, los antipaldicos de sntesis, la indometa- Figura 5. Alopecia areata en placas menores, que afectan a
cina, la isotretinona oral y el interfern a-2b, con los
menos del 25% del cuero cabelludo.
que se obtienen buenos resultados. En cambio, con la
minociclina y con la radioterapia, los resultados han
sido variables. La tendencia de esta afeccin a la cura-
cin espontnea dificulta la evaluacin de la eficacia de
los tratamientos [27]. En las formas asociadas a linfoma,
el tratamiento es el del proceso linfomatoso.

Alopecia areata
Clnica
El diagnstico de la alopecia areata es un diagnstico
clnico. Se trata de una alopecia de comienzo sbito, en
la que existen varias formas clnicas segn su
localizacin.
La alopecia areata en placas (AAP) es la forma ms
frecuente; se manifiesta por una o varias placas bien
delimitadas, redondeadas u ovaladas, de extensin
centrfuga y a veces confluyentes, completamente
desprovistas de pelo. El aspecto del cuero cabelludo es
normal, sin eritema, escamas o atrofia. Puede estar
afectado cualquier tipo de pelo (Figs. 4 y 5). En estas
placas se pueden encontrar pelos cadaverizados,
puntos negros en el cuero cabelludo correspondientes a
restos de pelos rotos que persisten en el orificio folicular.
Al borde de las placas activas se pueden observar cabe-
llos en signo de exclamacin, de algunos milmetros de
longitud y ensanchados en su extremo distal, que
corresponden a pelos cortos rotos que han seguido
creciendo de manera distrfica. La prueba de traccin es
positiva en el borde de una placa evolutiva.
Figura 6. Alopecia areata de tipo ofisico.
La alopecia areata ofisica se localiza en los mrge-
nes del cuero cabelludo, sobre todo en la regin
occipital, y sube por detrs de las orejas. Se trata de
una topografa de mal pronstico, particularmente
resistente a los tratamientos (Fig. 6).
La alopecia areata total (AAT) afecta a la totalidad del
cuero cabelludo (Fig. 7).
La forma de alopecia areata universal (AAU) afecta a
la totalidad del cuero cabelludo y a todo el vello corpo-
ral, incluidos las pestaas, las cejas, el vello pbico y el
axilar (Fig. 8).
En la alopecia areata difusa, la cada del cabello afecta
a todo el cuero cabelludo, de manera similar al ET, y
puede evolucionar con rapidez hacia la forma total o

Dermatologa 7
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)
Figura 7. Alopecia areata total en el nio.
Figura 8. Alopecia areata universal. Obsrvese la ausencia
total de pestaas y cejas.
universal. No siempre se encuentran los cabellos en
signo de exclamacin. En la histologa, el infiltrado
perifolicular es particularmente rico en polimorfonu-
cleares eosinfilos. Este tipo de alopecia areata afecta
sobre todo a las mujeres y tiene un pronstico favora-
ble, con repoblacin capilar en la mayora de los casos
al poco tiempo [28].
La afectacin de las pestaas a menudo se observa en
cuadros de alopecia areata graves; su forma aislada es
excepcional [29].
La alopecia areata afecta con preferencia al cabello
pigmentado, lo que explicara el fenmeno clsico pero
inusual de blanqueamiento del cabello en una noche.
Durante los primeros ciclos de la repoblacin, es fre-
cuente que el cabello est despigmentado, aunque esto
se suele corregir de manera espontnea. Es poco habi-
tual que esta despigmentacin persista con el
tiempo [30].
La afeccin ungueal est presente en un 10-40% de
los pacientes, segn las series, y se asocia sobre todo a
las formas graves. Se trata de una onicodistrofia inespe-
cfica, con hiperestriacin longitudinal, uas punteadas
o traquioniquia (uas deslustradas, mates y rugosas,
como decapadas con chorro de arena), que puede
preceder a la afeccin capilar en varios aos (Fig. 9).
La exploracin del cuero cabelludo con dermatosco-
pio muestra, con independencia del tipo de alopecia
areata y de su estadio evolutivo, unos halos amarillen-
tos, redondos o policclicos, de tamao variable alrede-
dor de los folculos. Este signo permite establecer la
8 Dermatologa
Figura 9. Onicodistrofia en la alopecia areata con hiperestria-
ciones longitudinales y aspecto de uas deslustradas.
Figura 10. Biopsia del borde de una placa de alopecia areata:
folculo piloso catgeno, en el que se observa un infiltrado
inflamatorio de predominio linfoctico, con el aspecto clsico de
enjambre de abeja. Hematena eosina safranina, 200 (foto
facilitada por el doctor Nicolas Ortonne, departamento de pato-
loga anatmica del hospital Henri Mondor).
diferencia entre la alopecia areata, el ET y la tricotilo-
mana, aunque a veces tambin se encuentra en algunos
casos de AAG masculina. Podra corresponder a la
distensin del infundbulo folicular afectado por mate-
rial queratinoctico y sebceo [6].
Pruebas complementarias
El diagnstico de la alopecia areata es clnico; no
requiere ninguna otra prueba complementaria, salvo
cuando existen signos clnicos que hacen sospechar una
afeccin asociada. En las formas de evolucin prolon-
gada o en caso de antecedente familiar de distiroidis-
mo [31], se solicita la determinacin de TSH.
El tricograma, realizado en una fase precoz, revela un
aumento de la proporcin de cabellos telgenos y
catgenos tardos, con presencia de cabellos distrficos
cuya parte proximal suele estar despigmentada [18].
En la fase aguda, la histologa muestra un infiltrado
linfoctico alrededor de los vasos dilatados, de los bulbos
pilosos y en la papila folicular (Fig. 10). Todos los
folculos estn afectados. En las fases subagudas o
crnicas, este infiltrado disminuye, los folculos se
miniaturizan y suben en la dermis, aumenta la propor-
cin de lanugo y aparecen franjas de esclerosis en la
dermis profunda (Figs. 11 y 12). El folculo piloso acaba
desapareciendo de manera definitiva. A veces, los cortes
horizontales pueden facilitar el diagnstico, ya que
muestran ms folculos que los cortes verticales, lo que
permite cuantificar la proporcin folculos terminales/
lanugo y los estadios del ciclo piloso. La cuantificacin
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10
Figura 11. Biopsia del borde de una placa alopcica: presencia
de folculos pilosos anmalos, en su mayora en fase catgena,
con acortamiento de su porcin profunda, lo cual produce una
imagen de elevacin de los bulbos pilosos que se localizan a nivel
de la zona de insercin de los msculos erectores. Algunos
folculos son inflamatorios (punta de flecha) y otros estn asocia-
dos a pequeas zonas de fibrosis (flechas). Hematena eosina
safranina, 25 (foto facilitada por el doctor Nicolas Ortonne,
departamento de patologa anatmica del hospital Henri
Mondor).
Figura 12. Biopsia del borde de una placa alopcica: folculo
piloso catgeno, con aspecto atrfico de la porcin profunda, en
la que el epitelio bulbar recuerda al del epitelio stmico, con
desaparicin de las vainas foliculares internas y externas y de los
melanocitos. Hematena eosina safranina, 100 (foto facilitada
por el doctor Nicolas Ortonne, departamento de patologa ana-
tmica del hospital Henri Mondor).
del nmero de folculos puede contribuir a evaluar el
pronstico (cf Evaluacin. Pronstico). En microscopia
electrnica, se observan tres tipos de degeneracin
celular en el seno del folculo: necrosis, apoptosis y
condensacin celular. Esta apoptosis es diferente de la
apoptosis fisiolgica catgena, ya que afecta a los
queratinocitos de la matriz, las clulas de la papila, los
melanocitos y las clulas de Langerhans [18].
Diagnstico diferencial
Alopecias no cicatrizales
La tricotilomana constituye uno de los principales
diagnsticos diferenciales de la alopecia areata, porque
adems tambin es posible encontrar cabellos en signo
de exclamacin. Se puede diferenciar por su forma
singular y sus contornos irregulares, por su topografa
(zona de fcil acceso, por lo general en el lado domi-
nante del paciente, afectacin a menudo exclusiva del
Dermatologa
prpado superior), por la presencia de cabellos rotos e
incluso por signos histolgicos especficos (cf Tricotilo-
mana del nio y Tricotilomana del adulto).
El sndrome de los cabellos angenos caducos se
distingue de la alopecia areata por la prueba de traccin
y por el tricograma.
La historia clnica permite diagnosticar una alopecia
por apoyo.
La topografa de la alopecia y el uso de un peinado
tirante permiten identificar la alopecia por traccin.
La alopecia triangular de la sien es congnita, pero a
veces puede diagnosticarse tarde. La existencia de un
antecedente familiar permite plantear el diagnstico,
que puede confirmarse por la biopsia, que muestra un
nmero normal de folculos pero con ausencia de
cabellos terminales y presencia exclusiva de lanugo.
La sfilis secundaria se identifica por su distribucin
en pequeas placas, parcialmente peladas y/o por la
posible presencia de signos asociados cutneos o
extracutneos [18].
Alopecias cicatrizales
Todas las formas iniciales de una alopecia cicatrizal
pueden confundirse con la alopecia areata. Se pueden
distinguir por el aspecto liso del cuero cabelludo,
atrfico y sin orificio piloso e, incluso, por el antece-
dente de una inflamacin previa. La biopsia puede
confirmar este diagnstico [18].
Epidemiologa
Existen pocos datos epidemiolgicos sobre la alopecia
areata, ya que tan slo un estudio de poblacin ha sido
publicado hasta la fecha. Este estudio fue realizado en
Minnesota, Estados Unidos, con la poblacin de Olms-
ted County, que fue evaluada entre 1975 y 1989. La
incidencia oscilaba entre el 0,1-0,2%, con un riesgo de
aparicin durante la vida de cada individuo del 1,7%.
No se observ ninguna diferencia entre sexos. El
nmero de casos result insuficiente para poder deter-
minar la edad de comienzo. Alrededor del 8% de los
afectados presentaba una alopecia areata de evolucin
crnica. Aparte de este estudio de poblacin, se han
publicado numerosas series de gran envergadura en
Europa, Estados Unidos, Japn, la India, Corea, Singa-
pur, Tailandia y Kuwait [32]. Estas series corresponden a
una seleccin de pacientes ingresados en hospitales y,
por tanto, no permiten extrapolar de manera fiable los
valores a la poblacin general. No obstante, estas series
reflejan tendencias globales, como la frecuente asocia-
cin de la alopecia areata con enfermedades autoinmu-
nitarias en los pacientes afectados y en sus familiares,
sobre todo con el distiroidismo y con el vitligo. La
incidencia de distiroidismo en pacientes con alopecia
areata vara entre el 8-28% segn los estudios [33]. La
asociacin con un distiroidismo es ms frecuente en las
mujeres, que presentan una alopecia areata de larga
evolucin o una forma total o universal. El nmero de
enfermedades autoinmunitarias asociadas sera ms
elevado en los pacientes con formas de alopecia areata
total, universal o de larga evolucin [32]. En cambio, la
diabetes tipo I parece ser menos frecuente en pacientes
que presentan una alopecia areata, pero su frecuencia es
mayor entre los miembros de la familia de dicho
paciente. A menudo, se ha hecho referencia a la asocia-
cin epidemiolgica entre alopecia areata y atopia, sobre
todo en el caso de la dermatitis atpica, con una
frecuencia de atopia entre los pacientes con alopecia
areata del 1-60%. La presencia de una dermatitis atpica
correlaciona con el riesgo de desarrollar una alopecia
areata total o universal, mientras que el asma o la rinitis
alrgicas no estn ligadas a la gravedad de la alopecia
areata [32]. La edad de comienzo de la alopecia areata
vara mucho segn las series: algunas muestran un pico
de incidencia durante la infancia, mientras que otras lo
sitan durante la cuarta dcada de la vida. Las formas
familiares se asocian ms a una edad de comienzo
9
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)
precoz (antes de los 30 aos). Cerca del 60% de los
pacientes comienza antes de los 20 aos [34] y slo un
1-2% antes de los 2 aos. Es raro que la alopecia areata
aparezca en el nio menor de 6 meses y, slo en casos
excepcionales, est presente desde el nacimiento [35]. El
comienzo precoz es un factor asociado a la gravedad de
la alopecia areata. De los pacientes que la desarrollan
antes de los 20 aos, un 55% evoluciona hacia una
forma extensa, mientras que de los que la desarrollan
despus de los 30 aos, slo un 29% evoluciona hacia
la forma extensa. Casi todas las alopecias areatas son
espordicas; la frecuencia de la afeccin familiar vara,
segn los estudios, entre el 4-28%. Cuando ms de un
miembro de la familia est afectado, existe el riesgo de
desarrollar una alopecia areata grave.
Fisiopatologa
En la alopecia areata, antes de la cada del cabello se
produce el paso de un gran nmero de folculos a la
fase telgena, as como un crecimiento distrfico del
pelo, cuyo tallo tiende a fracturarse, lo que da lugar al
pelo en signo de exclamacin. Este fenmeno afecta
de manera progresiva a los folculos vecinos, a menudo
en sentido centrfugo. En la alopecia areata crnica, se
observa una atrofia folicular y ciclos anmalos, con paso
a la fase telgena desde la fase angena precoz [36]. El
origen exacto de este fenmeno sigue siendo descono-
cido, pero existen numerosos argumentos a favor de
una naturaleza autoinmunitaria. As, la alopecia areata
parece responder a un tratamiento antiinflamatorio con
corticoides y a la inmunoterapia por sensibilizacin de
contacto. A menudo se asocia a otras enfermedades
autoinmunitarias, como el distiroidismo y el vitligo, as
como a determinados alelos del antgeno leucoctico
humano (HLA) que intervienen en la regulacin
inmunitaria.
En la actualidad, se conoce el papel fundamental de
los linfocitos en la fisiopatologa de la alopecia areata.
La histologa muestra unos folculos angenos rodeados
de un infiltrado inflamatorio peri e intrafolicular
compuesto sobre todo por linfocitos T, asociados a
clulas de Langerhans y macrfagos. El infiltrado linfo-
ctico perifolicular consta esencialmente de clulas
CD4 + , mientras que el infiltrado intrafolicular est
formado por clulas CD8 + citotxicas que expresan
granzima B [37]. En condiciones normales, el bulbo no
expresa ni HLA-A, ni B, ni C, lo que le confiere una
situacin de privilegio inmunitario, porque el folculo
no puede ser reconocido y, por tanto, est a salvo del
ataque citotxico de los linfocitos T CD8+. En la alope-
cia areata, el epitelio folicular del bulbo expresa de
manera aberrante HLA-A, B, C y HLA-DR, lo que puede
favorecer el reconocimiento de los antgenos foliculares
por parte de los linfocitos T y, de este modo, permitir la
cada del pelo en la alopecia areata. Esta expresin
aberrante del HLA podra estar inducida por el interfe-
rn c secretado por las clulas CD4+. La expresin de
interfern c a nivel del folculo afectado ha sido confir-
mada por estudios de hibridacin in situ [37]. En los
folculos afectados se observa una degeneracin de los
queratinocitos y melanocitos del bulbo, lo que sugiere
que estas clulas podran ser las dianas de la reaccin
inmunitaria. Adems, las clulas endoteliales del cuero
cabelludo enfermo expresan las molculas de adhesin
ICAM-1 y ELAM-1, que permiten el reclutamiento de los
linfocitos hacia las zonas inflamatorias. Los folculos
afectados tambin expresan ICAM-1.
Un estudio experimental realizado en la rata ha
demostrado que la alopecia areata puede ser transferida
por inyeccin de linfocitos T extrados de una placa de
alopecia areata de una rata afectada, teniendo en cuenta
que la cooperacin entre CD4+ y CD8+, inyectados a la
vez, es necesaria para que la cada sea ptima [38].
En pacientes y en ratas con alopecia areata se han
podido detectar anticuerpos dirigidos contra antgenos
10
foliculares. La concentracin de estos anticuerpos puede
ser elevada, pero parece disminuir en algunas formas
que responden favorablemente al tratamiento [39]. Sin
embargo, estos anticuerpos se detectan tambin en
controles sanos y estn dirigidos contra antgenos muy
variados. Adems, la transferencia de suero de pacientes
con alopecia areata a ratas injertadas con cuero cabe-
lludo humano no provoca una cada capilar. No se
conoce [38] todava el papel de estos anticuerpos en la
fisiopatologa de la alopecia areata.
Algunos neuropptidos, como la sustancia P y el
CGRP (pptido relacionado con el gen de la calcito-
nina), secretados por las fibras que inervan los folculos,
podran tener un papel importante en la fisiopatologa
de la alopecia areata, por su accin directa sobre los
queratinocitos o sobre el infiltrado inflamatorio perifo-
licular (linfocitos T, macrfagos y mastocitos). La
sustancia P favorece el paso del folculo a la fase cat-
gena y la expresin de granzima B por los linfocitos
CD8. La concentracin de CGRP est disminuida a nivel
de los folculos afectados y en el suero de pacientes con
alopecia areata total. La inyeccin de CGRP en una
placa de alopecia areata provoca un aumento del flujo
sanguneo, pero no parece modificar de manera directa
la velocidad de crecimiento del pelo en la rata. Sin
embargo, se sabe que la CGRP inhibe la presentacin
del antgeno por las clulas de Langerhans, por lo que
la disminucin de las tasas de CGRP en el folculo
podra favorecer ciertos mecanismos inmunitarios en la
alopecia areata. Esta va de investigacin quiz podra
contribuir a explicar la relacin entre alopecia areata y
factores desencadenantes psicotraumticos [36, 40].
Gentica
La causa de la alopecia areata es desconocida, pero
la existencia de formas familiares o que comienzan
durante la infancia sugieren la existencia de un compo-
nente gentico. No parece que el modo de transmisin
de la alopecia areata sea mendeliano y, adems, es
probable que intervengan varios genes. En un estudio
que evaluaba la concordancia de los gemelos, sta era
del 55% en gemelos monocigotos y nula en gemelos
dicigotos. Como casi todos los estudios indican que la
fisiopatologa de la alopecia areata es de naturaleza
autoinmunitaria, los genes que intervienen en su
aparicin podran ser genes implicados en las reacciones
inmunitarias. Varios estudios han descrito una fuerte
asociacin entre la alopecia areata y genes HLA de clase
II DR4, DR5 (DR11) y DQ3. HLA DR4 y DR5 parecen
estar asociados a las formas graves de alopecia areata.
HLA DQ3 est asociado a todas las formas de alopecia
areata, por lo que se le puede considerar un marcador
de susceptibilidad. El alelo de DQ3 DQB1*0301 estara
asociado en particular a las formas graves de alopecia
areata. Los genes de las citocinas tambin podran estar
implicados, sobre todo el gen de la interleucina 1. El
factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-a) tiene un potente
efecto inhibidor del crecimiento capilar in vitro. Se ha
podido detectar una diferencia en los genotipos del
TNF-a entre pacientes con una alopecia areata en placas
y otros que presentaban las formas total o universal. En
cambio, no se encontr ninguna diferencia entre los
pacientes con alopecia areata y la poblacin sana de
control, por lo que todava est por definir el papel del
TNF-a en la alopecia areata.
La alopecia areata es ms frecuente en los pacientes
portadores de una trisoma 21, con una prevalencia en
este grupo del 8,8%; este dato permite sospechar que
algunos genes del cromosoma 21 podran intervenir en
la aparicin de la alopecia areata. Esta prevalencia
alcanza el 30% en pacientes que presentan una polien-
docrinopata autosmica recesiva ligada a una mutacin
del gen AIRE, situado en el cromosoma 21, que codifica
para un factor de transcripcin nuclear que a su vez
Dermatologa
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10
controla la autorreactividad del repertorio linfoctico T.
Todava se desconoce el papel del gen AIRE en la
alopecia areata [41].
Evolucin. Pronstico
La evolucin espontnea de la alopecia areata es
imprevisible. Si no existen factores de mal pronstico, la
repoblacin capilar espontnea es frecuente.
Punto fundamental
Factores de mal pronstico en la alopecia
areata
Edad del primer episodio
Gravedad inicial del cuadro
Topografa ofisica
Evolucin de larga duracin
Antecedente de dermatitis atpica
Antecedente de autoinmunidad
Afectacin ungueal
Entre los diferentes factores pronsticos de la alopecia
areata, los ms importantes son la edad del primer
episodio y la gravedad inicial del cuadro. Un estudio
reciente ha reevaluado 191 pacientes con alopecia
areata, entre 10-20 aos despus del diagnstico inicial.
Aunque esta reevaluacin ha sido realizada mediante
anamnesis telefnica, este estudio tiene la ventaja de
aportar precisiones sobre un tema todava mal estu-
diado. Las AAP que afectaban a menos del 25% del
cuero cabelludo haban evolucionado en un 70% de los
casos a la repoblacin capilar completa y, en un 5% de
los casos, hacia la forma total o universal. Las alopecias
areatas que afectaban al 25-50% del cuero cabelludo
haban evolucionado en un 45% de los casos a la
repoblacin completa y, en el 20% de ellos, hacia la
forma total o universal. Por otra parte, slo un 4% de
los pacientes aquejados de una forma grave que afectaba
a ms del 50% del cuero cabelludo haba evolucionado
hacia la repoblacin capilar completa. Casi todas las
formas graves de alopecia areata tenan una tendencia
espontnea a agravarse o a permanecer estables. En este
estudio, los tratamientos aplicados no parecan haber
influido en la evolucin a largo plazo. El pronstico de
la alopecia areata era menos favorable en el nio que en
el adulto, incluso en las AAP poco extensas. Alrededor
del 40% de los nios que presentaban una AAP que
afectaba a menos del 25% del cuero cabelludo, haba
evolucionado hacia una forma total o universal [42].
Otros estudios muestran una evolucin hacia formas
graves de alopecia areata (AAT, AAU o AAP) en el
55-70% de los nios menores de 2 aos con una afec-
tacin de ms del 40% del cuero cabelludo, sin precisar
su evolucin a largo plazo.
En las alopecias areatas de larga evolucin, el cuero
cabelludo puede volverse atrfico y no contener sufi-
cientes folculos pilosos viables. Esto se puede apreciar
mediante dos biopsias en sacabocados de 4 mm realiza-
das en dos zonas diferentes del cuero cabelludo, para su
anlisis histolgico en cortes horizontales con recuento
de folculos. Si el nmero de folculos observado es
inferior a 1/mm2, es muy probable que no se pueda
conseguir una repoblacin esttica, a pesar de cualquier
tratamiento. El nmero habitual de folculos pilosos es
de 20-30/mm2 en una persona de piel blanca y ligera-
mente inferior en la raza negra o asitica [43].
Alopecia areata y factores psicolgicos
El papel de factores psicolgicos en la fisiopatologa
de la alopecia areata es motivo de controversia. Los
Dermatologa
estudios psiquitricos han aportado resultados contra-
dictorios, que van desde la no identificacin de una
relacin entre los brotes de alopecia areata y factores
psicolgicos, hasta la identificacin de trastornos
psiquitricos en el 93% de los pacientes alopcicos
examinados [44]. En un estudio francs reciente, se pudo
identificar un factor estresante durante los 6 meses
previos a la aparicin de la alopecia areata en 15 de los
29 pacientes examinados [45] . Sin embargo, en un
estudio comparativo con controles sanos, el nmero de
factores estresantes durante esos 6 meses fue similar en
ambos grupos [44]. En ningn caso puede considerarse la
alopecia areata una enfermedad psicosomtica, pero los
brotes de alopecia areata podran estar favorecidos por
un factor o episodio estresante en algunos pacientes
predispuestos.
Por otro lado, la alopecia areata tiene repercusiones
psicolgicas. Un estudio sobre calidad de vida ha
mostrado en estos pacientes una vitalidad y salud
mental menores que en los controles, pero los otros
parmetros no estaban alterados (capacidades fsicas,
dolor, limitaciones relacionadas con las capacidades
fsicas o emocionales, puntuaciones de ansiedad o de
depresin) [44].
Puntos fundamentales
El diagnstico de la alopecia areata es clnico.
La alopecia areata puede manifestarse en algunos
casos por una alopecia difusa.
En la dermatoscopia, la presencia de halos
amarillentos perifoliculares permite distinguir la
alopecia areata del efluvio telgeno y de la
tricotilomana.
Los principales factores pronsticos de la alopecia
areata son la edad del primer episodio y la
gravedad inicial del cuadro.
Tratamiento
En la alopecia areata, la evaluacin de la eficacia de
un tratamiento es de especial dificultad por su evolu-
cin imprevisible, con una elevada frecuencia de repo-
blacin capilar espontnea. Por tanto, para aportar una
respuesta esclarecedora, los estudios deben ser rigurosos
y respetar varios criterios. En primer lugar, el modelo de
referencia es el estudio aleatorizado con doble anoni-
mato, que compara la eficacia del tratamiento con la de
un placebo. Sin embargo, para los tratamientos tpicos,
los resultados ms fiables son los obtenidos cuando se
trata una sola mitad del cuero cabelludo de cada
paciente. Slo se consideran respondedores al trata-
miento a aquellos pacientes que presentan un creci-
miento significativo del lado tratado. En segundo lugar,
el criterio de evaluacin debe corresponder a una
repoblacin capilar significativa y aceptable desde un
punto de vista esttico, ya que un crecimiento parcial
no aporta ningn beneficio al paciente. Adems, los
estudios deben incluir preferentemente a pacientes con
formas de alopecia areata de peor pronstico, en los que
el crecimiento espontneo es menos probable, como en
las AAT, AAU o AAP que afecten a ms del 25% de la
superficie del cuero cabelludo y con ms de 3 meses de
evolucin. Por ltimo, la alopecia areata es una enfer-
medad de larga evolucin, a veces de por vida, por lo
que los tratamientos deben poder administrarse durante
un largo perodo sin efectos secundarios impor-
tantes [46].
11
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)
Corticoides
Los corticoides tienen un potente efecto inhibidor
sobre la activacin linfoctica y, a travs de este meca-
nismo, podran ser eficaces en el tratamiento de la
alopecia areata.
Dermocorticoides
La eficacia de los dermocorticoides en la alopecia
areata es controvertida. Dos estudios realizados frente a
placebo, en la dcada de 1970, sugeran la eficacia de un
dermocorticoide fuerte, pero estos resultados no fueron
confirmados por otros estudios. En gran parte de ellos,
su eficacia resultaba comparable a la del placebo, como
tambin ha mostrado un estudio ms reciente y de
mejor calidad. La falta de eficacia podra deberse a una
penetracin insuficiente en el bulbo [46]. La aplicacin
de clobetasol bajo oclusin ha conseguido mejores
resultados en un reciente estudio en el que se trat la
mitad del cuero cabelludo de 28 pacientes con AAT o
AAU, con una repoblacin capilar en ms del 75% de la
mitad tratada en alrededor del 30% de los pacientes al
cabo de 6-14 semanas [47] . La presentacin de los
dermocorticoides en espuma, disponible en algunos
pases, tiene como objetivo favorecer su penetracin,
pero los estudios no son convincentes. La espuma de
clobetasol ha inducido el crecimiento en ms del 75%
de la superficie tratada en un slo paciente y en el
50-75% en siete de 34 pacientes con alopecias areatas
moderadas o graves que afectaban a ms del 25% del
cuero cabelludo [48]. Se ha comparado el efecto de la
espuma de betametasona con el de la locin de este
mismo producto en pacientes con una AAP que cubra
menos del 25% del cuero cabelludo, de evolucin no
precisada y, por tanto, con una probabilidad de creci-
miento espontneo que poda considerarse elevada. Se
observ una repoblacin capilar superior al 75% de la
superficie tratada en el 61% de los pacientes tratados
con espuma y en el 27% de los tratados con locin [49].
La validez de estos resultados debe confirmarse con
otros estudios.
El efecto secundario ms frecuente es la foliculitis del
cuero cabelludo, reversible al suspender el tratamiento.
Inyecciones intralesionales de corticoides
El ms utilizado es el acetnido de triamcinolona,
diluido segn la localizacin, en dosis de 2,5-3 mg/ml
para el rostro y de 5-10 mg/ml para el cuero cabellu-
do [43], a razn de 0,1 ml/cm2 . Varios estudios han
mostrado su eficacia, hasta en un 60% de los pacientes
tratados con inyecciones mensuales, sobre todo en las
AAP con menos de cinco placas inferiores a 3 cm de
dimetro [50]. No obstante, resulta imposible inyectar
toda la superficie del cuero cabelludo, por lo que este
tratamiento se reserva en la prctica a las alopecias
areatas que afectan a menos del 50% del cuero cabellu-
do [18]. Este tratamiento tampoco se adapta a las alope-
cias areatas de extensin rpida. Los principales efectos
secundarios son el dolor en el momento de las inyec-
ciones y la atrofia cutnea, que suele ser reversible al
cabo de algunos meses. Se ha sealado un riesgo,
aunque excepcional, de desarrollar catarata o glaucoma
en caso de inyecciones prximas al ojo en el trata-
miento de las cejas [50].
Corticoterapia sistmica
En las formas extensas y evolutivas de alopecia areata,
se puede plantear una corticoterapia sistmica de
duracin breve que limite su evolucin pero, debido a
sus efectos secundarios, este tipo de tratamiento es
inaceptable a largo plazo. Algunos autores proponen
una corticoterapia oral de 0,5-0,75 mg/kg al da, con
una reduccin paulatina de las dosis por fases de
7-10 das durante 6-8 semanas, sustituida despus por
un tratamiento tpico o por PUVAterapia [18, 51], pero la
recada es frecuente al interrumpirla. La corticoterapia
12
discontinua tiene la ventaja de ser menos perjudicial,
pero los resultados son variables y la eficacia no parece
perdurar en el tiempo. Varios estudios no controlados
valoran favorablemente la eficacia de un tratamiento
con bolos de metilprednisolona en las AAP extensas y
recientes. En un estudio francs abierto, la inyeccin
intravenosa de bolos de 500 mg/da de metilpredniso-
lona durante 3 das consecutivos, repetidos a las 4 y a
las 8 semanas, logr una repoblacin capilar superior al
80% en el 64% de 47 pacientes con AAP que afectaba a
ms del 30% de su cuero cabelludo; en el 90% de ellos,
se trataba de un primer episodio con una evolucin
inferior a 3 meses. A los 11 meses del tratamiento,
alrededor del 20% de los pacientes que haban respon-
dido haba tenido una recada, aunque en general
moderada. Tambin se trat a un reducido nmero de
pacientes con formas de AAU, AAT y alopecia areata
ofisica pero, en stos, los resultados fueron menos
favorables. Algunos nios recibieron una dosis de
5 mg/kg de metilprednisolona; su eficacia a corto plazo
fue similar a la de los adultos [52]. Sin embargo, segn
un estudio reciente, este tratamiento no parece ser eficaz
a largo plazo en el nio [53]. Queda todava por evaluar
la persistencia de la eficacia a largo plazo. La eficacia de
repetir los bolos no pareca evidente, ya que una nica
serie de tres bolos parece conseguir los mismos resulta-
dos [52]. En la AAP, un tratamiento oral discontinuo con
dosis altas de prednisolona parece ofrecer resultados
menos interesantes [54].
Inmunoterapia de contacto
La aplicacin de un alrgeno de contacto sobre el
cuero cabelludo sera responsable de la aparicin de
linfocitos T y citocinas, inductores de una tolerancia
inmunolgica que alterara la interaccin entre los
linfocitos T, las clulas dendrticas y los queratinocitos
del folculo piloso, causante de la alopecia areata [46].
Los agentes sensibilizantes utilizados son la difenilci-
clopropenona (DCP) y el dibutil ster del cido escu-
rico (SABDE). El dinitroclorobenceno ya no se
recomienda porque tiene un efecto mutgeno in
vitro [46]. El tratamiento comienza con una sensibiliza-
cin a nivel del brazo, sobre el que se aplica el producto
en forma de parche oclusivo que se deja durante
48 horas. Una semana ms tarde, aparece un eczema en
la zona de la sensibilizacin. Despus, se va aplicando el
producto en concentraciones crecientes, todas las
semanas sobre una pequea superficie del cuero cabe-
lludo, hasta que aparece un eczema discreto no exuda-
tivo o un prurito. Cuando aparecen estos signos, se
anota la concentracin y se aplica el producto todas las
semanas a esa misma concentracin sobre la mitad del
cuero cabelludo. Si, al cabo de algunas semanas o meses,
el pelo vuelve a crecer, se aplica dicho producto sobre
la mitad contralateral. En el caso de que se produzca
una repoblacin capilar en zonas no tratadas, se consi-
dera que se trata de una recuperacin espontnea y se
interrumpe el tratamiento. La inmunoterapia presenta
efectos secundarios frecuentes: eczema agudo del cuero
cabelludo, eczema a distancia de zonas no tratadas,
hiperpigmentacin postinflamatoria, despigmentacin
en confeti, sobre todo en pacientes de piel negra, y
adenopatas cervicales. Se ha descrito la aparicin de un
vitligo, probablemente por efecto de Kobner en un
paciente predispuesto. En casos excepcionales se han
descrito reacciones de hipersensibilidad inmediata con
urticaria de contacto o generalizada [43].
Numerosos estudios controlados, que en su mayora
compararon el hemicrneo tratado con el hemicrneo
contralateral, han demostrado la eficacia de este trata-
miento. La tasa media de respuestas totales es del 30%,
con una importante variabilidad de los resultados segn
los estudios que oscila entre el 10 y el 90% en funcin
de la extensin y de la duracin de las alopecias areatas
Dermatologa
 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas) E 98-810-B-10
tratadas, as como de los criterios de evaluacin emplea-
dos. Las respuestas en las formas totales y universales
son menos favorables, de alrededor del 20%, mientras
que en las formas en placas [51] rondan el 60%. Al
interrumpir el tratamiento, las recadas son frecuentes y
se observan hasta en el 60% de los pacientes que
respondieron [50, 55]. El tratamiento est autorizado en
nios, en los que la tasa de respuesta ronda el 30%,
pero con una elevada tasa de recadas a largo plazo en
las formas totales o universales infantiles [50].
Hay que sealar que las sustancias utilizadas no son
medicamentos y no disponen de autorizacin para su
comercializacin. Son suministradas por laboratorios
qumicos y las farmacias hospitalarias de los centros
especializados realizan su disolucin. Su grado de pureza
es del 98%. La pureza de la DCP debe ser comprobada
en cada lote con el fin de detectar la presencia de un
producto intermedio de la fabricacin, potencialmente
carcingeno. Adems, un producto intermedio de la
fotodegradacin de la DCP, con una semivida corta,
podra ser carcingeno, por lo que es necesaria una
proteccin solar despus de la aplicacin [51]. El personal
tratante corre el riesgo de sensibilizarse y debe tomar las
precauciones necesarias para evitar el contacto con los
productos. El paciente debe leer un folleto informativo
y dar su consentimiento antes de comenzar el trata-
miento. No se dispone de datos sobre la seguridad de
este tratamiento durante el embarazo, por lo que no se
recomienda en mujeres embarazadas [50].
Irritantes tpicos: antralina (dioxiantranol,
cinolina)
Su eficacia es discutible, porque la mayor parte de los
estudios no son controlados. En un estudio abierto que
utilizaba antralina al 0,5-1% se observ una respuesta
esttica en un 30% de los pacientes con menos del 75%
de su cuero cabelludo afectado por alopecia areata y en
un 20% de los que tenan afectado ms del 75% de su
cuero cabelludo. La antralina tendra un efecto inmuno-
supresor, por inhibicin de las clulas de Langerhans y
secrecin de determinadas citocinas. Se prescribe en
concentraciones comprendidas entre el 0,5 y el 1%, en
terapia de contacto breve, en la que la aplicacin se
limita a 15-30 minutos, seguida de aclarado. Si no se
produce ninguna reaccin, se puede aumentar la con-
centracin hasta el 2% e incluso el 3% [18]. Para lograr
un resultado, es indispensable provocar una irritacin
local importante. Existe tambin un riesgo de irritacin
de zonas a distancia. El producto deja una pigmentacin
caracterstica en las zonas tratadas y en los objetos con
los que ha estado en contacto [43, 46, 50].
El cido azelaico sera tan eficaz como la antralina al
0,5% en la AAP [56].
Minoxidil
Los estudios frente a placebo no han demostrado que
el minoxidil en monoterapia sea eficaz frente a la
alopecia areata [46] . Asociado a la antralina, podra
potenciar el efecto de sta [57] y prolongara en el
tiempo la repoblacin capilar lograda con los corticoides
sistmicos [58]. Su modo de accin sobre la repoblacin
capilar podra estar relacionado con su capacidad de
inducir una mayor expresin del factor de crecimiento
vascular endotelial (VEGF) a nivel del folculo. El VEGF
est fuertemente expresado a nivel de la papila folicular
durante la fase angena, mientras que su expresin
disminuye durante las fases catgena y telgena [59].
Aunque no est autorizado para su comercializacin,
en algunas ocasiones se prescribe minoxidil en el nio.
Se han descrito tres casos de taquicardia o palpitaciones
en nios de 10-14 aos tratados con minoxidil al 2%,
pero eran casos mal documentados que no permitieron
concluir sobre la existencia de un posible riesgo [60].
Dermatologa
PUVAterapia
La PUVAterapia actuara por su efecto sobre las clulas
de Langerhans y por su linfotoxicidad sobre determina-
das poblaciones de CD4+. Puede ser un tratamiento
corporal total o localizado en el cuero cabelludo; el
psoraleno puede administrarse por va sistmica o en
balneoterapia sobre el cuero cabelludo. La tasa de xito
oscila entre el 20-80% segn las investigaciones [18],
pero se trata de estudios no controlados. Cuando se
suspende el tratamiento, el porcentaje de recadas es
elevado, del 30-50% de los respondedores, porque
adems, los UVA no llegan al cuero cabelludo cuando
crece el cabello. Debido a su efecto carcingeno, este
tratamiento slo se puede proponer a pacientes selec-
cionados y el nmero de sesiones ha de ser limitado [43,
46, 50] . Si al cabo de 30 sesiones no hay repoblacin
capilar o sta es heterognea despus de 40 sesiones, se
debe suspender el tratamiento [18]. Un estudio abierto
no controlado ha mostrado la eficacia del lser excmero
de 308 nm en la AAP, pero estos resultados estn por
confirmar y no se ha observado ninguna respuesta en
las formas totales o universales [61]. El efecto de los
UVBTL01 podra ser favorable, pero slo se ha evaluado
en pequeas series abiertas [43].
Metotrexato
Recientemente, en un estudio francs abierto con
22 pacientes, se ha utilizado con xito el metotrexato
(MTX) en el tratamiento de la alopecia areata total o
universal. La dosis eficaz de MTX oscilaba entre
20-30 mg/semana. En casi todos los pacientes, se asoci
este tratamiento con una corticoterapia sistmica de
20 mg/da de prednisona. Despus del comienzo de la
repoblacin capilar, el MTX se administr en dosis
completa durante 18 meses y despus se fue reduciendo
hasta suspenderlo. Las dosis de prednisona se fueron
disminuyendo de manera progresiva. La tasa global de
respuestas completas fue del 64%, con una recuperacin
completa despus de 3-5 meses de tratamiento combi-
nado y despus de 6-7 meses con MTX en monoterapia.
Esta tasa fue del 68% en caso de asociacin MTX y
prednisona y del 50% con MTX solo. Se trata de una
respuesta muy favorable en pacientes con formas graves
de alopecia areata y de evolucin prolongada (duracin
media de 11 aos). Aunque era un estudio abierto no
controlado, los pacientes incluidos tenan pocas proba-
bilidades de experimentar un crecimiento espontneo.
Se observ una recada en la mitad de los respondedo-
res, cuando se suspendi el MTX en pleno estudio; al
volver a tomar MTX, se volvi a conseguir la repobla-
cin capilar en estos pacientes. Varios pacientes estaban
recibiendo todava pequeas dosis de prednisona al final
del estudio. En resumen, el metotrexato parece eficaz
para tratar las formas graves de alopecia areata, pero la
tasa de recadas al terminar el tratamiento es elevada y
debe evaluarse mediante estudios a ms largo plazo.
Tambin se debera estudiar la eficacia del MTX en
monoterapia, sin prednisona asociada, en una cohorte
ms grande [62].
Bioterapias
Habida cuenta del papel primordial atribuido a las
clulas T en la fisiopatologa de la alopecia areata, se
han ensayado bioterapias que interfieren con la activa-
cin linfoctica o con las citocinas proinflamatorias. Los
resultados han sido decepcionantes. Se han probado sin
xito el alefacept [63] y los anti-TNF-a, el etanercept [64]
y el infliximab [65]. Se han observado casos de alopecia
areata en pacientes tratados con adalimumab [66] ,
efalizumab e infliximab [67]. El efalizumab ha resultado
eficaz en un caso de alopecia areata total, pero este dato
debe confirmarse mediante estudios ms grandes. El
efalizumab es un anticuerpo monoclonal anti-CD11a;
CD11a es una subunidad de LFA-1, que a su vez es una
molcula de adhesin intercelular expresada por los
13
E 98-810-B-10 Alopecia areata y otras alopecias adquiridas (salvo las cicatrizales y andrognicas)

leucocitos que juega un papel primordial en la activa- Cuadro I.

cin y reclutamiento de linfocitos en los tejidos infla- Estrategia teraputica en la alopecia areata.
matorios. La inhibicin de la activacin y de la
Indicaciones Tratamiento
migracin de los linfocitos T en la piel, en particular en
el folculo piloso, as como su interaccin con los Formas menores Corticoide tpico o en inyecciones
queratinocitos, podra ser el mecanismo de accin del y medias de alopecia intralesionales asociado
efalizumab en el tratamiento de la alopecia areata [68]. areata (<50% del CC) a minoxidil o a antralina

Otros tratamientos Formas extensas Inmunoterapia de contacto

de alopecia areata (AAP PUVAterapia
La ciclosporina es un inmunodepresor cuyo efecto > 50% del CC, AAT,
secundario es la hipertricosis, pero su eficacia en el Metotrexato prednisona
AAU)
tratamiento de la alopecia areata no se ha demostra- Se pueden usar los tpicos, pero no
do [69]. Los inhibidores tpicos de la calcineurina, como se reconoce su eficacia en la AAT
el tracrolims [70] y el pimecrolims [71], son igualmente o en la AAU
ineficaces.
Ni el micofenolato mofetilo en dosis de 2 g/da [72] ni AAP > 30% del CC Bolos de metilprednisolona
la aplicacin de mecloretamina [73] o de de extensin rpida,
5-fluorouracilo [74] han dado resultados convincentes. recientes (<3 meses)
Segn algunos estudios, las sales de zinc utilizadas en
Nio Tratamientos tpicos
dosis altas (gluconato de zinc 60 mg/da) podran ser
Los bolos de metilprednisolona
eficaces en las formas moderadas de alopecia areata [51].
pueden estar indicados de manera
Los antidepresivos son tiles en caso de depresin
excepcional en el caso citado ms
asociada, pero no constituyen un tratamiento especfico
arriba
de la alopecia areata.
Los resultados obtenidos con la dapsona, la timopen- Mujer embarazada Corticoide tpico
tina, la pentoxifilina o con los interferones no son
Barba, cejas Corticoide tpico o en inyecciones
convincentes, por lo que estos tratamientos se han
intralesionales minoxidil
abandonado [51].
Pestaas Abstencin teraputica
Segn un estudio reciente, la crioterapia por aplica-
cin de nitrgeno lquido sobre las placas alopcicas no Uas Abstencin teraputica
parece eficaz [51]. AAP: alopecia areata en placas; AAT: alopecia areata total; AAU: alopecia
Otros estudios de difcil interpretacin o algunos areata universal; CC: cuero cabelludo.
casos aislados han sealado la eficacia de diversos
tratamientos, cuya validez est por confirmar: isoprino-
sina [75] , sulfasalazina [76] , gel de ajo tpico [77] , Conclusin
aromaterapia [78].
Entre las causas de alopecia adquirida no cicatrizal, se
Abstencin teraputica encuentran diversas afecciones cuyo diagnstico casi
No existe ninguna obligacin de tratar una alopecia siempre es clnico. La dermatoscopia puede completar la
areata. Cuando se trata de pequeas placas, la repobla- exploracin fsica y contribuir al diagnstico en algunos
cin capilar espontnea es frecuente. En las formas casos. La identificacin precisa del tipo de alopecia es
antiguas, con un cuero cabelludo despoblado, los fundamental para poder aplicar un tratamiento ade-
tratamientos son ineficaces. No se recomienda ningn cuado. El carcter reversible de la alopecia permite, en
tipo de tratamiento para la alopecia de las pestaas. En todos los casos, tranquilizar al paciente sobre las posibi-
la mujer embarazada estn desaconsejados casi todos los lidades de recuperacin capilar.
tratamientos. La mayora de los pacientes que tienen
una alopecia en la barba o una afectacin de las uas
no solicitan tratamiento. Sin embargo, incluso en caso Agradecimientos: al doctor Nicolas Ortonne (departamento de
de abstencin teraputica, el paciente no se debe sentir patologa anatmica del hospital Henri Mondor), que ha
abandonado y es importante volver a citarle para proporcionado las imgenes histolgicas, por su amabilidad y
examinarle de nuevo tras este perodo [51]. competencia.

Tratamiento esttico. Apoyo psicolgico .

En algunos casos de alopecia areata, se puede recurrir Bibliografa

a una prtesis capilar. Existen prtesis capilares totales
o parciales, capaces de cubrir una placa alopcica
localizada. Tambin se puede recurrir al tatuaje de las
cejas o, ms raramente, del borde palpebral, para lograr
un resultado esttico [18].
La consulta dermatolgica debe aportar al paciente un
apoyo psicolgico pero, en algunos casos en los que la
alopecia se asocia a trastornos ansiodepresivos secunda-
rios, puede ser necesario recurrir a un psicoterapeuta, sin
olvidar que la alopecia areata no puede considerarse el
reflejo de una enfermedad psicolgica.
La asociacin francesa de pacientes Alopecia Areata
Association tiene un sitio en Internet para informacin
de pacientes y de mdicos y recoge fondos para finan-
ciar la investigacin sobre dicha afeccin [51].
Estrategia teraputica
La eleccin teraputica depende sobre todo de la
extensin de la alopecia y de su grado de evolucin.
Cualquier tratamiento debe evaluarse a los 3 meses, salvo
en el caso de extensin rpida evidente (Cuadro I) [18].
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Service de dermatologie, Hpital Henri Mondor, Universit Paris XII, 51, avenue du Marchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Crteil,
France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Abecassis-Cotta S. Pelade et autres alopcies acquises (sauf
alopcies cicatricielles et androgntiques). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-810-B-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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