22 de agosto del 2012

Alumno: Daniel Enrique Mendoza

Quispe
Cdigo: 10010210
3 Ao
Curso: Laboratorio Clnico

2012

HISTORIA CLNICA 2:
ONCOLOGA
 HISTORIA CLINICA N 02

FILIACION:
Nombre: S.P.O. Sexo: Femenino
Edad: 24 aos Ocupacin: Enfermera
Nacimiento: Lima

ANAMNESIS
Paciente de 24 aos con antecedente de laparotoma exploratoria hace seis aos por abdomen
agudo en la que se encontr una masa anexial derecha torcida (la paciente no tiene el informe
histopatolgico. Informe de control report aumento del tamao del ovario izquierdo (4,4 x 2,2 x
4,4 cm), en su aspecto inferior medio presentaba una masa ecognica redondeada que meda
2,9 x 2,0 x 2,0 cm la cual presentaba calcificaciones. La paciente refiri estar asintomtica.

Antecedentes Personales Patolgicos:

Niega padecer de hipertensin, diabetes mellitus, asma, alergias, sfilis, hemoglobinopatas,
tuberculosis, epilepsia, cncer, endometriosis.
Niega: tabaquismo, etilismo y uso de drogas. Niega: accidentes y traumas.
Niega: transfusiones.
Antecedentes Quirrgicos: laparotoma exploratoria y anexectoma derecha en hace seis
aos. Medicamentos: niega ingesta de medicamentos.

Antecedentes Patolgicos Familiares: diabetes mellitus: abuela materna. Antecedentes

Ginecobsttricos: menarca: 11 aos, inicio de vida sexual activa: 18 aos, parejas sexuales:
1, G0 P0 A0, no anticonceptivos, niega infecciones de transmisin sexual. PAP: hace 1 ao sin
patologas, RC: 29/5 das
Examen Clnico:
AREG, orientado, PA: 120/80 mmHg FC: 88 x min FR: 16 x min Temperatura: 36, 5C niega
perdida de peso. No adenopatas
Piel y mucosas: hirsutismo en cara interna de brazos y muslos
Cuello: Acantosis nigricans en regin posterior.
Abdomen: cicatriz de laparatoma anterior (8 cm), blando, depresible, no doloroso a la
palpacin, cambios en la defecacin y masas palpables
Gineco-Obsttrico: conservado
Pulmones: conservado.
Examen Plvico: vulva normal, cuello sano, tero en retroversin mvil y no doloroso, anexo
izquierdo con masa palpable, no dolorosa, de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm,
ausencia de anexo derecho, fondo de saco libre.. Examen rectal: esfnter externo e interno con
buen tono, se palpa masa de bordes definidos, aproximadamente de 2 cm en anexo izquierdo.
Sistema linftico: sin adenopatas

Exmenes de Laboratorio
HEMOGRAMA:
Hemates: 4450,000 x mm3 Leucocitos: 17,340 x mm3
Hemoglobina: 14.40 gr/dl. Eosinfilos: 5%
Hematocrito: 41.8 % Abastonados: 1%
CHCM: 34.4 % Basfilos: 1%
VCM: 93,9 fl. Segmentados 63 %
HCM: 32.4 pg. Linfcitos:: 25 %
Monocitos: 5%
Plaquetas: 409,000 x mm3
VDRL: No reactivo
Descarte de embarazo: Negativo
Testosterona Total: 77.2 ng/dl (6 -86 ng/dl)
Prolactina: 19 ng/dl (2 29 ng/dl)
Tiempo de protrombina:16.5
Tiempo de tromboplastina: 31.7
Ca 125:10 U/ml (0 35 U/ml)
HCG: 3.2 mUI / mL (VN: < 5 mUI / Ml )
CUESTIONARIO:
1. ENUMERE LOS SNDROMES ENCONTRADOS

En la evaluacin del paciente se encontr aumento del tamao del ovario izquierdo,
ausencia de anexo derecho por anexectoma anterior, masa ecognica redondeada,
con calcificaciones, hirsutismo en brazos y muslos, acantosis nigricans en regin
posterior del cuello, es asintomtica.

Para la evaluacin de la paciente convendra conocer las caractersticas de ese ovario

izquierdo que est aumentado de tamao. Por ejemplo, las pacientes con lesiones
qusticas como quistes foliculares, las lesiones del sndrome de ovario poliqustico se
pueden presentar como una masa

Entre los sndromes encontrados estn

A) Sndrome de Ovario Polquistico: La paciente presenta hirsutismo y la masa
ovrica izquierda aumentada de tamao, el sobrepeso, el hirsutismo, la
acantosis nigricans, compatibles con el sndrome de ovario poloqustico Para
hacer un diagnstico de este sndrome se tendra que evualuar las
caractersticas micro y macroscpicas de la masa ovrica izquierda de la
paciente.
Sin embargo en los exmenes de laboratorio se encuentra un nivel de
testosterona normal, por lo que se dice que no hay hiperandrogenismo, que es
una de las caractersticas del SOP y que podra explicar el hirsutismo, pero en
este caso no es as. A propsito de ello existe un hirsutismo idioptico, que
podra explicar este signo en esta paciente.
Tampoco refiere la paciente datos de amenorrea, o no se le ha preguntado, por
ello no puede aun hacerse este diagnstico.
En resumen existe hirsutismo con niveles de hormonas masculinas
conservados, falta datos de ciclo mentrual y falta examen histopatolgico.

B) Cncer de Ovario: En esta patologa los hallazgos que se debieran encontrar

en encuentran en una ultrasonografa consisten de excrecencias, tabiques
gruesos, cpsula gruesa y lesin mayor a 6 cm. Convendra hacer un estudio
ultrasonogrfico a la paciente para descartar esta patologa.
Cabe aadir que su aparicin es ms frecuente en mujeres entre 65-80 aos, lo
que parece indicar que en esta paciente se podra descartar este diagnstico.

C) Quiste Folicular: Ecogrficamente se trata de un quiste puro de paredes

finas, con un contenido lquido, homogneo, sin calcificaciones hecho que
descarta esta patologa en esta paciente, ya que en la historia se presenta
hallazgos de calcificaciones
Esta patologa es ms frecuente en la fase peripuberal y durante la
perimenopausia. Adems el quiste suele tener un tamao limitado, no
superando los 4-5 cm.

D) Teratoma: Es la tumoracin ovrica ms frecuente en mujeres jvenes

menores de 20 aos, lo que se acerca a la edad de la paciente. Su tamao
vara desde los 0,5 cm a los 45 cm. Presentan una elevada tasa de
bilateralidad, oscilando entre un 10 a 15 % de los casos. Al parecer el anterior
anexo extirpado juntamente con este anexo podran tratarse de un caso de
bilaterialidad. La paciente es asintomtica, lo que generalmente suele ser el
paciente de esta patologa.
La caracterstica que ms comnmente define una masa ovrica como teratoma
qustico en elultrasonido, es una imagen con sombra ecognica que puede ser
dada por estructuras calcificadas , hallazgo encontrado en los datos referidos en la
 historia clnica. Las caractersticas presentadas orientan al diagnstico de teratoma
ovrico, sin embargo se requiere un estudio histopatolgico para la confirmacin
diagnstica.

2. HABRA NECESIDAD DE SOLICITAR OTRAS PRUEBAS DE LABORATORIO?

Tal y como se expone en la anterior pregunta es fundamental hacer el estudio

histopatolgico de la masa ovrica para poder determinar las caractersticas que
presenta esta. Dependiendo de ello podremos hacer el diagnstico diferencial de los
sndromes anteriormente presentados.

Adems conviene medir marcadores tumorales, para descartar la presencia de

alguna neoplasia adjunta.

3.QU TIPO DE NEOPLASIAS DE OVARIO EXISTEN?

Existe una clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud para los tumores de
ovario, de acuerdo con el tejido de origen. La clasificacin se muestra en la siguiente
tabla

En conjunto los de tipo benigno, borderline y maligno representan el 30% de todos los
tumores ovricos, De todos ellos son benignos el 60 %, borderline el 15 % y malignos
el 25 %.
Derivan del epitelio celmico supercial, la mayora de los casos por transformacin
neoplsica de quistes de inclusin.
4.QU ANTECEDENTES CONSIDERA IMPORTANTES PARA EL DIAGNSTICO?

Es importante el antecedente de anexectomia del ovario derecho, siendo un posible

ovario aumentado de tamao. Ello sumado al actual aumento de tamao del ovario
derecho, nos hablan de BILATERALIDAD, un hallazo muy frecuente para el
diagnstico de TERATOMA OVRICO

Luego de ello niega antecedentes patolgicos personales.

En los antecedentes personales hereditarios se menciona que la abuela tuvo diabetes
mellitus, pero en esta paciente no se encuentra compatibildiad con esta
patologa( niega polaquiuria, polidipsia, polifagia, prurito, perdida peso)

5.CMO EXPLICARA LOS RESULTADOS DE CA 125 EN ESTE PACIENTE?

El CA 125 es una glucoprotena de alto peso molecular que se encuentra en el epitelio

celmico
de la superficie del ovario durante el desarrollo embrionario y se encuentra presente
adems en
mujeres con carcinoma de ovario , tumores ovricos benignos y enfermedades que
afectan el
peritoneo .
Los niveles de CA125 detectados en suero por diferentes metodologias bioquimicas
reflejan a
menudo el volumen de las celulas que sintetizan dicha glicoprotena

Esta masa parece ser de pequeo tamao, pequeo volumen, lo que explicara los
niveles de CA125 dentro de niveles aun normales.