Alumno: Daniel Enrique Mendoza

Quispe
Cdigo: 10010210
3 Ao
Profesor de Seminario: Dr. Leiva
Beran
Curso: Laboratorio Clnico

2012

HISTORIA CLNICA 4:
REUMATOLOGA
 HISTORIA N 3
1. ANAMNESIS
1.1 Filiacin
Nombre : RPA Sexo: Femenino
Edad : 26 aos Ocupacin : Estudiante
Nacimiento : Lima Procedencia : Lima

1.2 Signos y Stomas Principales

Astenia, dolor torcico, tos, sensacin de alza trmica y orina espumosa.

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Refiere desde hace 6 meses cansancio en sus actividades cotidianas, hay das que no tiene apetito
casi por esa misma poca presenta hinchazn de las muecas acompaado de dolor moderado y
que desaparece a los 3 a 4 das. Despus de tomar analgsicos comunes e introducir las manos
en aguas caliente con sal en las noches y tambin tiene problemas con el sol, al exponerse el
enrojecimiento es mayor del acostumbrado y se da principalmente en la cara. Desde hace unos 2
meses sensacin de alza trmica que se acompaa de malestar general, principalmente en las
tardes y dolor en el hemi trax izquierdo y tos seca moderada. Desde hace un mes nota que le
hinchan las piernas y tobillas y su orina es espumosa y turbia, pero sin manifestaciones de
cistitis.

3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito : Disminuido Sed : Aumentada
Orina : Espumosa y turbia Heces : Defeca cada 2 das
Sueo : Interrumpido por Peso : Ha bajado, no precisa

4. ANTECEDENTES
Madre fallecida cuando ella tena 5 aos, sufra de artritis, vive en Comas con su padre y 2
hermanos sanos.

5. ANTECEDENTES PATOLGICOS
A los 18 aos tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 aos, aparentemente curada)
Amigdalitis a repeticin

Examen Clnico
1. Controles Vitales
Peso : 52 Kg. Talla : 1.65 m.
Temperatura : 37.8 C Pulso : 88 x min.
Respiraciones : 16 x min Presin Arterial: 110/75 mmHg

2. Examen General
Paciente en regular estado general, lcida y orientada hidratada colabora con el
interrogatorio, Adelgazada, piel plida y caliente, leve eritema malar bilateral, cabeza,
ojos, odos, boca, cuello normales. Trax: simtrico, mvil con la respiracin Hemitorax
izquierdo: amplexacin vibraciones y vocales y murmullo vesicular disminuido,
matidez en tercio inferior fovea + en ambos tobillos resto del examen normal.

Examenes Auxiliares
1. Laboratorio Clnico
Hemograma
Hematies : 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Abastonados : 05% (0 5)
Hemoglobina : 09 g% (12 -14) Segmentados : 77% (40
65)
Hematocrito : 30% (37 - 47) Eosinfilos : 03% (1 4)
Morfologa : Normocrmica y normoctica Basfilos : 01% (0 2)
Plaquetas : 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Monocitos : 04% (4 8)
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 10) Linfocitos : 10% (25
35)
VSG : 50 mm hora (wintrobe
Fenmeno LE : dudoso
PCR : 2.5 ng/dl (0.0 0.5)

Bioqumica
Glucosa : 105 mg/dl (70 110) Urea : 20 mg/dl (20 - 40)
Creatinina : 1.0 mg/dl (0.6 1.2) Protenas : 6.2 gr/dl (6 8)
Albumina : 2.6 gr/dl (3.5 4.0) cido Urico : 5.2 mg/dl (2.6
6.0)

Pruebas Inmunolgicas
ANA : Positivo 1/80 patrn homogneo
Anti DNA nativo : Positivo Anti Sm:
negativo
CH50 : 25 Udes.hem (40 80)
C3 : 50 mg/dl (70 176)
C4 : 15 mg/dl (20 40)
VDRL : Dbil reactivo
Factor Reumatoideo : Positivo ++
Inmuno electroforesis : Hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpos anticardiolipina : Positivo dbil

Examen Completo de Orina

A. Examen Fsico
Volumen : 100 cc Densidad : 1,030
Color : amarillo oscuro Olor : sui generis
Aspecto : algo turbio Ph : 6

B. Examen Qumico
Glucosa : Negativo Protenas: 80 mg/dl

C. Sedimento Urinario
Cel Epiteliales : Escasos Leucocitos : 15 20 x
campo
Piocitos : Reg. Cantidad Hematies : 10 12 x
campo
Cilindros : Hialinos numerosos Granulosos : 45xc
Cristales : Oxalato de calcio ++ Hemticos : 23xc

Proteinuria
Tres muestras no consecutivas cada 2 das fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.
Tres muestras de esputo negativas a BK.
Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.

Radiologa
Rx. De trax frente y perfil se observa obturacin del seno costo diafragmtico derecho
en el lado izquierdo opacidad que ocupa el tercio inferior del campo pulmonar ligero
desplazamiento del mediatismo al lado derecho. No hay infiltrado.
Rx. De ambas manos normales.
 CUESTIONARIO
1. Identifique los sndromes existentes.

Sindrome febril: Fatiga, hiporexia, , malestar general, , sensacin de alza trmica,

Sindrome respiratorio: dolor en hemitorax izquierdo, murmullo vesicular disminuido, tos seca
moderada,
Sindrome edematoso: Edema con fvea de miembros inferiores, orina espumosa y turbia, polidipsia,
constipacin perdida de peso. dolor articular en las muecas

2. Tiene compromiso renal?

Probablementemente. El examen de orina revela presencia de cilindros, hematuria. Es decir revela una
alteracin. Ademas existe proteinuria
Pero la Urea: 20 mg/dl (20 - 40) y la creatinina: 1.0 mg/dl (0.6 1.2) estn en niveles normales, lo que
indica que la funcin renal est conservada. Aunque hay que tener en cuenta que para que la creatinina se
eleve se tiene que comprometer el 70% de la funcin renal.

3. Es necesario una depuracin de creatinina?

Si es necesario para complementar el estudio de la funcin renal. Esta permitir evaluar mejor la funcin
renaly corregir las interpretaciones de la urea y creatinina obtenidas

4. De solicitarle un HIV, sera posible que ella fuera reactiva?

Si porque la presencia de factor reumatoidea podra hacer que la preuba de HIV de un falso positivo

5. La proteinuria de qu rango es?

El paciente tiene una proteinuria de rango nefrtico

6. Qu entiende por autoanticuerpos?
Un autoanticuerpo es un anticuerpo desarrollado por el sistema inmunitario que acta directamente en
contra de uno o ms antgenos del propio individuo

7. Qu otros test de laboratorio existente para la determinacin de autoanticuerpos?

Existen otros test
Por ejemplo el test de anticuerpos anticitrulinados:
Anticuerpos contra los pptidos citrulinados cclicos (anti-CCP2)
Mtodo: ELISA,
Estndar para el diagnstico de AR. (70-80%) con una especificidad para esta enfermedad es
del 95%.
Especialmente tiles durante las fases iniciales de la enfermedad, para detectar pacientes en los
que el FR an no se ha positivizado.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con AR y FR negativo tienen anti-CCP2
positivos.

8. Qu entiende por gammapata monoclonal?

Las gammapatas monoclonales (paraproteinemias o disproteinemias) son un grupo diverso de trastornos
caracterizados por la aparicin de una banda homognea de protena completa o un fragmento de ella en
el proteinograma, que es producida de forma incontrolada por una clona (clulas genticamente
idnticas) de linfocitos B o clulas plasmticas.
 9. Qu opina del fenmeno I.E.?
Clula LE o a veces clula del lupus a una clula fagoctica del sistema inmune que ha fagocitado el
material nuclear desnaturalizado de algn otro tpo de clula. Por lo general esta clula fagoctica es
un macrfago o un neutrfilo. La prueba no es totalmente especifica, debido a queenfermedades
autoinmunes tambien generan celulas LE, y no tiene gran sensibilidad

10. Importancia de la determinacin de anticuerpos anti DNA nativo y Anti-Sm.

Ambos pertencenn al gurpo de anticuerpos antiantgenos extrables:
a. Anti Sm: Tiene una baja sensibilidad pero alta especificidad para establecer el diagnstico de
LES (20 a 30%)

b. Anti Ro (SS-A): detecta LES (40 a 50%) , Sjgren (80%), se asocian con lupus cutneo,
lupus neonatal

11. Concepto de sedimento urinario telescopado.

El sedimento urinario telescopado es un tipo de sedimento que contiene grandes cantidades de

glbulos rojos y blancos ms o menos iguales, varios tipos de cilindros y cuerpos grasos ovales. El
sedimento telescopado se puede encontrar en la orina de los pacientes que sufren de nefritis por
lupus, hipertensin maligna, glomerulonefritis rpidamente progresiva y glomeruloesclerosis
diabtica.
12. Concepto de reactantes de fase aguda

Se denomina Reactantes de fase aguda a un grupo de protenas de carcter heterogneo, sintetizadas a

nivel heptico, cuya caracterstica fundamental es su liberacin a nivel sistmico, y por tanto
cuantificacin serolgica en una determinacin analtica habitual en todos los procesos de inflamacin y/o
necrosis tisular.