Saltillo, Coahuila a 02 de julio de 2016

I. DATOS GENERALES

Nombre: ERIKA IRACHETA NAVARRO

Edad: 24

Sexo: F Fecha de nacimiento :

25-01-92
SECUNDARIA UNION LIBRE
Escolaridad: _______________________________ Edo. Civil:
CALLE LOMA BONITA,
______________________________
COL. VICENTE 844 22 22441
Direccin: ______________________________ Telfono: ___________ Celular:
_______________
AMA DE CASA EN LA ACTUALIDAD NO PROFESA
Ocupacin: NINGUNA
________________________ Religin:
_______________________________________
POR CONFLICTOS FAMILIARES, POR SEPARACION DE
Motivo LOS PADRES de consulta:
_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Has recibido tratamiento psicolgico

NO previamente?
_____________________________________
SUPERAR PROBLEMAS
Qu espera al acudir a este servicio?
__________________________________________________
CON PROBLEMAS, POR CONFLICTOS ENTRE MIS
PADRES
1. Cmo fue el desarrollo de tu infancia?
CON CAMBIOS FSICOS Y PROBLEMAS
_____________________________________________
2. Cmo fue el FAMILIARES de
desarrollo tu adolescencia?
_________________________________________
3. Cuntame el recuerdo ms presente que tengas de tu
SEPARACION infancia:
DE MIS
__________________________
________________________________________________________________________________
ME DESPIERTO, ME ARREGLO Y
4. Describa detalladamente un da de su vida actual
ARREGLO A MIS HIJOS Y VOY DE VISITA CON MI MADRE O AMIGOS
_____________________________________
________________________________________________________________________________

II. FAMILIAR
NOMBRE PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD ESTADO OCUPACION
CIVIL
ANTONIO PAREJA 24 SECUNDARIA UNION OBRERO
HERNANDEZ LIBRE
MAILI HERNANDEZ I. HIJA 5
IRVIN HERNANDEZ I. HIJO 3

1. A qu tipo de familia pertenece? Integrada_______ Xdesintegrada_______

adoptiva________ MADRE=BUENA PADRE= POCA
COMUNICACION
2. Describa brevemente como es la relacin con sus padres
______________________________
X 2
3. Tienes hijos? Si____ no______ Cuntos?
__________________________________________SI
4. Compartes tiempo de calidad con tu familia?
_______________________________________
5. Alguien de la familia tiene algunaX adiccin? Si_____
ALCOHOLISM
no_____ Cul?
_____________________

III. SALUD / FISICO

1. Practicas algn deporte? Si_____ no_____ Cul?________________ cada
cundo?_______ X
2. Cmo consideras tu estado
BUENO de salud actual?
________________________________________
NO
3. Padeces alguna enfermedad crnica? (tx. Farmacolgico)
_____________________________
X
4. Tienes alguna discapacidad? Si____ no____ Cul?
___________________________________

IV. SOCIAL
1. actividades que realizas en tu tiempo libre?
________________________________________VISITAR LUGARES
CON TODA LA GENTE
2. Con que tipo de personas te es ms fcil relacionarte?
SI
________________________________
3. Socializas con facilidad?
_________________________________________________________ POCO
4. Qu tan importante e influyente son para ti tus relaciones sociales?
______________________ MUY BIEN
5. hasta hoy como se siente con su vida social?
_________________________________________

V. EMOCIONAL
1. Cmo te percibes?
COMO UNA PERSONA SIMPATICA
_____________________________________________________________
COMO UNA PERSONA SANGRONA
2. Cmo crees que te perciben los dems y Por qu?
____________________________________
EXPLOSIVA
3. Menciona cules son tus
defectos:_________________________________________________
AMABLE, RESPETUOSA Y BUENA AMIGA
4. Menciona cules son tus virtudes:
_________________________________________________
X
5. Tienes metas o planes a futuro? Si___TERMINAR no___ UNA
Cules son?
CARRERA
____________________________
6. Cmo es tu reaccin ante LLORAR
situaciones estresantes?
___________________________________
7. Cmo es tu DESESPERACION
reaccin ante la tristeza?
______________________________________________
ACTIVA
8. Cundo estas feliz como es tu comportamiento?
_____________________________________
9. Te es fcil SI
reconocer tus emociones?
______________________________________________
X ESTABLE
10.Tienes pareja?_____ Cmo es tu relacin de pareja?
________________________________
BUENA
11.Cmo es su relacin sexual?
_____________________________________________________
12.Cunto DE UNA A TRES HORAS CUANDO SE
tiempo comparten?
PUEDE
______________________________________________________

VI. LABORAL
1. Trabajas?____ dnde?
_________________________________________________________
2. le agrada su trabajo? Si____ no____ Por qu?
______________________________________
3. Cmo te desenvuelves en tu trabajo?
______________________________________________
4. Cmo son tus relaciones laborales?
_______________________________________________
5. Cmo percibes el ambiente laboral?
_______________________________________________
6. Cules han sido tus trabajos en los ltimos 5 aos? (tiempo de duracin en
cada uno): ______

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VII. OBSERVACIONES GENERALES

(IMPRESIN DIAGNSTICA)
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Persona del sexo femenino de 24 aos de edad al momento de la
entrevista, la tercera de
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Cuatro hermanos, hija de padres divorciados presenta un posible conflicto
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de relacin con su

Padre, parte de su infancia y adolescencia se vieron afectadas por la crisis

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situacional del
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Divorcio hecho que no han podido superar y esto posiblemente traiga
como consecuencia
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Que su carcter sea explosivo en la actualidad vive con su esposo y sus
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dos hijos, ella refiere
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Firma del Examinador

David Pecina Escobedo