LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

KARSINOMA MAMMAE

PENGERTIAN
Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya
sel pada jaringan mammae yang tidak normal / abnormal yang terbatas yang
bertumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ke tempat sekitar jaringan
mammae yang banyak mengandung banyak pembuluh limfa dan meluas dengan
cepat dan segera bermetastase.
Penyakit kanker payudara / mammae adalah penyakit keganasan yang
berasal dari struktur parnchim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus
laktiferus (70%), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan
oot dan dan kulit payudara. Kanker payudara / mammae tumbuh lokal ditempat
semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran
sitemik) ke organ vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit.

ETIOLOGI
Korsinoma mammae secara posti tidak diketahui penyebabnya tapi
pencetus yang sering disebabkan oleh esterogen yang lebih dikenal esterogen
denpendent mengandung eseptor yang mengikat estradid, suatu tipe esterogen
yang pertumbuhannya dirangsang dirangsang oleh esterogen, karena reseptor ini
tidak muncul pada jaringan payudara yang normal.

TANDA-TANDA GEJALA
Tanda tanda gejala paling dini adalah berupa tumbuhnya benjolan pada
daerah mammae.
 KLASIFIKASI TNM KANKER PAYUDARA / MAMMAE
Tahapan ukuran tumor Keterlibatan nodul metatasis
I. Kurang dari 2 cm Tidak ada NO Tidak ada (MO)
II. Kurang dari 5 cm (T1 Axillary nodes dapat Tidak ada (MO)
dan T2) berpindah (N1)
III. Lebih dari 5 cm Axillary nodes tetap atau Tidak ada (MO)
dengan invai kulit / dapat berpindah (N dan N2)
melebar pada dindidng
dada
IV. Setiap ukuran Setiap nodes Ya (M1)
PATOFISIOLOGI

Infeksi virus Mutasi gen Berfungsinya Gangguan

(Virus SV-4) pengendali enkogen mekanisme
pertumbuhan (Carsiogenic pengendalian
tumor supresor gen Agent) pertumbuhan
normal)

Perubahan parenklim sel payudara / mammae

Jinak (Epidermoid, sel Ganas /kanker (sel

besar, adeno carsinoma kecil/out cell)
Kohesif Kurang kohesif
Tumbuh lambat Pertumbuhan cepat
Ketakutan Pola tidur teratur
(Kecemasan)

Kompetisi Metastase
pemakaian nutrisi, Hemarogen /
rangsangan organ Limfogen /
viseral melalui langsung
transmitor H1
Serotinin (5HT 3)
Host
Multi organ
failure sepsis

Penekanan reseptor Syok Peningk

pada parenklim Respon Sepsis atan
payudara Neuroendokrin suhu
prostalagnin, tubuh
Serotonin,
Maladaptasi
Bradikinin,
Norefinefin, Ion

Morbiditas dan mortalitas

Nyeri Resiko infeksi Gangguan nutrisi

Kelemahan / Intoleransi
aktivitas
PENATALAKSANAAN CA MAMMAE / KANKER PAYUDARA
1. Pembedahan
Terapi bedah bertujuan kuratif dan poliatif
Jenis terapi : lokal / loko regional
Jenis terapi : terapi utama / terapi tambahan
Prinsip erapi kuratif bedah
Pengangkatan sel kanker secara kuratif dapat dilaksanakan dengan cara :
Modifed radikal mastektomi
Breast conversing treatment (BCT) rekonstruksi payudara
Tumorektomi / Lumpektomi / kuadran tektomi / parsial mastektomi
diseksi oxsila
Pengobatan bedah kuratif dilakukan pada kanker payudara dini (stadium 0,
I, dan II), dan pengobatan paliatif bedah adalah dengan mengangkat kanker
payudara secara makroskopis dan masih meninggalkan sel kanker secara
mikroskopis dan biasanya dilakuakan pada stadium II dan IV dan juga untuk
mengurangi keluhan-keluhan penderita baik pendarahan, patah tulang dan
pengobatan ulkus.
Tipe tipe pembedahan untuk membuang ca mammae :
Lympectomy :
Pembuangan sederhana benjolan tumor.
Mastektomi parsial :
Pembuangan tumor dan 2,5 7,5 cm (1 sampai 3 inci) jaringan
sekitarnya ubcutaneous.
Mastektomy :
Pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara.
Meninggalkan / membiarkan kulit, aerola dan memasukkan puting
(intact).
Mastectomy sederhana :
Menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus oxillary.
 Modifikasi mastectomy radikal :
Menghilangkan seluruh payudara ( dengan atau tanpa pectoralis minor)
menghilangkan beberapa axilla lympa nodes.
Mastectomy radikal :
Menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectorolis
muscle (besar atau kecil), dan lemah dan fasia yang berdekatan dengan
pembedahan.
2. Radio terapi
Pengobatan radioterapi adalah untuk pengobatan lokal / loko regional yang
sifatnya bisa kuratif datau paliatif. Radioterapi dapat merupakan terapi
utama. Misalnya pada operasi BCT dan kanker payudara stadium lanjut III.
Sebagai terapi tambahan / adjuvan biasanya diberikan bersama dengan
terapi bedah dan kemoterapi pada kanker stadium I, II, dan III A.
Pengobatan kemoterapi biasanya mono faramasi / mono terapi.
3. Hormon terapi
Pengobatan hormon terapi untuk pengobatan sistemik unuk meningkatkan
survival, yaitu dengan pemberian anti esterogen. Pemberian hormon
aromatase inhibitas, anti Gn RH, ovorektomi. Pemberian hormon ini sebagai
adjuvan stadium I, II, III, IV terutama pada pasien yang reseptor hormon
positif, hormon terapi dapat juga digunakan sebagai terapi Pravelensi kanker
payudara.
4. Terapi paliatif dan pain
Terapi paliatif untuk dapat dikerjakan sesuai keluahan pasien. Untuk tujuan
perbaikan kualitas hidup. Dapat bersifat medika mentosa. Paliatif
(pemberian obat-obat paliatif) dan non medika mentosa (radiasi paliatif dan
pembedahan paliantif).
5. Immunoterapi dan ioterapi
Sampai saat ini penggunaan immunoterapi seperti pemberian interferon,
modified molekuler, biologi agent masih bersifat teratas sebagai terapi
adjuvan untuk mendukung keberhasilan pengobatan- pengobatan lainnya.
 Pengobatan bioterapi dengan rekayasa genetika untuk mengoreksi mutasi
genetik untuk mengoreksi mutasi masih dalam penelitian.
6. Rehabilitas fisik dan psikis
Penderita kanker payudara sebaiknya setelah mendapatkan pengobatan
konvensional seperti pembedahan, Penyinaran, kemoterapi. Sebaiknya
dilaksanakan rehabilitasi fisik untuk mencegah timbulnnya komplikasi
akibat treatment tersebut. Rehabilitasi psikis juga digunakan untuk
mendorong semangat hidup yang lebih baik.
7. Kemoterapi
Pengobatan kemoterapi adalah pengobatan sistemik yang menggunakan
obat-obat sitostatika malalui aliran sistemik. Sebagai terapi pada kanker
stadium lanjut (stadium III B dan IV) dan sebagai terapi tambahan
Pada kasus karsinoma mammae dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi
dan pengangkatan mammae (mastektomi). Pengankatan tergantuang sejauh
mana pertumbuhan dan penyebarannya dipilih berdasarkan stadiumnya dan
chemoterapy.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
CA MAMMAE
Pengkajian
1. Biodata
Ca mammae terutama terjadi pada usia lanjut (diatas 50 tahun), tetapi 80%
terjadi pada usia 35 tahun 65 tahun cenderung meningkat 6 kali lipat jenis
kelamin laki-laki dibanding perempuan 1 : 100
2. Keluhan utama
DS : Klien mengeluh adanya benjolan / ulkus pada payudara
kadang-kadang timbul nyeri , serta perasaan takut atau cemas
DO : Pada payudara terdapat adanya borak / nodul-nodul yang
mengeras serta bau tidak enak yang menyengat.
Klien tampak enggan bergaul dan berintegrasi dengan pasien
lain klien terlihat sedih dan sering malamun.
Observasi gejala memegang payudara dan wajah tampak
menyeringai.
3. Riwayat penyakit
a. Sekarang : Klien mengeluh adanya benjolan / ulkus pada payudara dan
kadang-kadang timbul nyeri, serta perasaan takut / cemas.
Pada payudara terdapat adanya borak / nodus-nodus yang
mengeras serta bau tidak enak yang menyengat klien
tampak enggan bergauld an berintegrasi dengan pasien lain
klien terlihat sedih dan sering melamun. Observasi
memegang payudara dan wajah tampak menyeringai.
b. Dahulu : Adanya siklus perubahan hormonal yang lama-lama tidak
ada henti-hentinya menarche awal. Manopause terlambat
dan tidak ada kehamilan (long 1996). Adanya riwayat
kanker sebelumnya, riwayat kehamilan (nullipasa,
multipasa), penggunaan onbat-obatan hormonal
kontrasepsi, riwayat menstruasi (cadly meneteclate
 manopause). Adanya paparan radiasi riwayat peminum
alkohol.
c. Keluarga : Ibu dan anak perempuan khususnya dengan kanker
premanopause / kanker payudara bilateral. Adanya anggota
yang menderita ca mammae.

4. Pemeriksaan ca mammae / kanker payudara meliputi :

Pemeriksaan Skreping
Tujuan untuk menemukan kanker payudara dini pada penderita
asimplomatis (tanpa keluhan) dengan tujuan menurunkan angka
kematian standar pemeriksaan skrining payudara dapat dilakukan
dengan :
Mammografi : terbukti lebih akurat mendeteksi kanker payudara
berdiameter kurang dari 0,5 cm dengan accuration
rate : 80 -90 %
Pemeriksaan diagnostik
Meliputi :
1. Anamnesa, cermat mengenai waktu timbulnya tumor dan ada
tidaknya faktor resiko
2. Inspeksi tanda-tanda kecurigaan kanker payudara.
3. Palpasi. Tanda-tanda kanker payudara.
Pemevilis. Imaging
Terdiri dari :
1. Manimografi
2. USG
3. MRI
Pemeriksaan Mikroskopik terdiri dari :
1. Pemeriksaan Biopsi trbuka (Open Biopsy), insisional biopsi dan
sksisional biopsi
 2. Pemeriksaan Biopsi tertutup (minimal invasif biopsy), needle
aspiration biopsy, trucul biopsy needle aspiration nierup. Pilihan
utama untuk pemeriksaan diagnostik tumor payudara yang
palpable maks. Accuration rate 95%.
Pemeriksaan tambahan
1. Pemeriksaan torak foto
2. Pemeriksaan bone scanning / bone survey
3. Pemeriksaan USG Abdomen / bone survey
4. Pemeriksaan USG Abdomen / CT Scan Abdomen
5. Pemeriksaan tumor marker
6. Pemeriksaan darah / fungsi liver dan tulang
7. Pemeriksaan head CT - Scan
5. Komplikasi Kemotherapi :
Efek samping :
- Nausea voniting
- Alopecia
- Rasa pengecap (menurun)
- Mucositis

Toksik
- Hematoogin : depresi susmsum tulang, anemia.
- Ginjal, hepar.

A. Sistem Integumen
1. Perhatian : nyeri, Gengkak, klibitis, ulkus.
2. Inspeksi kemerahan dan gatal, eritema
3. Perhatian pigmentasi kulit.
4. Kondisi gusi, gigi, mukosa dan lidah.
B. Sistem Gastro intestinalis
1. kaji frekwensi, mulai durasi, berat ringannya mual dan muntah setelah
pemberian kemotherapi.
 2. Observasi perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Kaji diare dan konstipasi
4. Kaji anoreksia
5. Kaji : jaudice, nyeri abdomen kuadran atas kanan
C. Sistem Hematopoetik
1. Kaji Netropenia
- Kaji tanda infeksi
- Avekultasi paru
- Perhatikan garuk produktif dan nafas dispnoe
- Kaji suhu
2. Kaji Trombositepemia = < 50.000 / m3 menengah < 20.000 / m3 berat
3. Kaji Aemia
- Warna kecil , Cappilarry refill
- Disponae, lemah, palpitasi, vertigo.
D. Sistem Respiratorik dan kardiovaskuler
1. Kaji terhadap fibrasis paru yang ditandai : Dispnol,
kering, batuk non produktif. Terutama kleomisi.
2. Kaji tanda CHF
3. Lakukan pemeriksaan ECG
E. Sistem Neuoomuskuleo
1. Perhatikan adanya perubahan aktivitas motorik.
2. Perhatikan adanya parestesia.
3. Evaluasi refles.
4. Kaji ataksia, lemah, menyeret kaki.
5. Kaji gangguan pendengaran.
6. Diskusikan ADL
F. Sistem genitokoinari
1. Kaji frekwensi BAK
2. Perhatikan ban, warna, kekeruhan urine
3. Kaji : hematuria, Oliguria, Anvria
4. Monitor BUN, Kreatinin
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko terjadi infeksi ybd. Netropenia
2. Resiko penularan ybd. Trombositopenia
3. Lemah berhubungan dengan anemia
4. Perubahan nutrisi : kurang darah kebal ybd efek samping
5. Cemas/takut ybd. Situasi krisis (kanker)
6. Perubahan gambaran diri ybd. Alopecia.

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Mencegah infeksi
2. Mencegah pendarahan
3. Meningkatkan nutrisi
4. Mengurangi kecemasan
5. Meningkatkan koping pada perubahan gambaran diri.

THERAPI RADIASI
Terapi radiasimenggunakan energi tinggi dan getaran ion dapat menimbulkan
kerusakan molekul sel dan perubahan biokimia : mematikan sel kanker.

Jenis terapi radiasi :

Tile therapy : cobact,lineaca
Brokhitherapy : dosis tinggi lebih terlokalisasi
Intra operative radioterapi. Hipertermia.
Pertimbangan klinis :
Indikasi : digunakan tersendiri / kombinasi
Perencanaan pengab.
KOMPLIKASI
Komplikasi terjadi dari lokasi jenis radiasi,dosis,status kesehatan klien.
1. Efek samping akut 1 6 bulan
 - Eritemia
- Lemah dan lunglai
- Nausea, muntah, diare
- Oral : kering, mucositis, xerostomia
- Dispnae, pneumonia
- Sistitis
2. Efek Samping Kronis > dari 6 bulan
- Kulit : fibradis, kehitaman permanent atrpi
- Gsastro intestinal ; fibrsis, obstruksi, ulkus, sriktur
- Oral : xerostomia, pengecapan menurun, caries gigi
- Paru : fibrosis
- Ginjal : nefritis, fibrasis
- Kanker lain 5-7% leukemia

Pengkajian
1. Sistem terkait
2. emosi /psikologis klien

Intervensi Keperawatan :
1. Mempertahankan perawatan kulit secara optimal
- Informasikan tentang reaksi kulit
- Jangan menggunakan lotion, minyak kosmetik pada lokasi therapi
hanya tepung maroka
- Hindari penekanan, penggosokan, garuk.
2. Memastikan terlindungi dari efek radiasi

F. Prioritas keperawatan Pre dan Post Operasi

PREOPERASI
1. Ansietas ybd. Kurng pengetahuan tentang pre dan pascaoperasi dan
takut akan kecacatan.
Batasan karakteristik : mengungkapkan keluhan khusus. Merasa tidak
mampu, meminta informasi, mengungkapkan kurang mengerti dan
gelisah, menolak operasi :
Tujuan : Cemas berkurang atau hilang
Ket : Mengungkapkan perasaan dan pikirannya secara terbuka,
melaporkan berkurangnya cemas dan takut,
mengungkapkan mengerti tentang pre dan post operasi.
Secara verbal mengemukakan menyadari apa yang
diinginkannya yaitu menyesuaikan diri terhadap
perubahan fisiknya.
Rencana tindakan :
1. Jelaskan apa yang terjadi sel;ama periode pre operasi dan pasca
operasi, termasuk tes laboratorium praoperasi, persiapan kulit,
alas an ststus puasa obat-obatan pra operasi, obat-obatan post
operasi, tinggal di ruang pemulihan, dan program pasca operasi.
Informasikan pada klien obat nyeri tersedia bila diperlukan untuk
mengontrol nyeri.
Rasional : pengetahuan tentang apa yang diperkirakan membantu
mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama pasien.
2. Jika mastektomi akan dilakukan, konsultasikan dulu dengan
pasien dan dokter untuk mendapatkan kunjungan dari tim medis
yang bersangkutan. Atur waktu untuk berdiskusi dengan terapi
tentang alternative metoda-metoda untuk rehabilitasi suara.
Rasional : mengetahui apa yang diharapkan dan melihat hasil
yang sukses membantu menurunkan kecemasan dan
memungkinkan pasien berfikir realistic.
3. Izinkan pasien untuk mengetahui keadaan pasca operasi : satu
atau dua hari akan dirawat di UPI sebelum kembali keruangan
semula.
 Rasional : pengetahuan tentang apa yang diharapkan dari
intervensi bedah membantu menurunkan kecemasan dan
memungkinkan pasien untuk memikirkan tujuan yang realistic.
4. Jika akan dilaksanakan masektomi, ajarkan pasien dan latih cara-
cara latihan sebagai berikut :
Latihan awal bagi pasien pasca masektomi :
- Pada hari pembedahan dan meluaskan gerakan jari-jari
membalikkan lengan.
- Hari pertama pasca operasi harus sudah dimulai pisio terapi
pasif dan aktif seperti
Fisioterpi aktif : melatih gerakan-gerakan sendi bahu
reduksi , rotasi sendi bahu jika fisioterpi diterapkan
sedini mungkin tidak akan terjadi kontraktur sendi bahu
di kemudian hari dan juga dengan fisioterapi dini, aliran
darah lebih aktif dan lancer.
Selanjutnya pasien dapat menggosokkan gigi dan
mnyisir rambut, pasien harus mengetahui gerakan apa
yang dilakukan dalam setiap latihan.
Misal dapat mengankat lengan keatas, kesamping, dan
kedepan, dapat menyisir rambut sendiri danj dapat
memakai rambut sendiri dengan lengan yang sakit,
latihan harus kontinyu dan istirahat bila merasa sakit.
2. Menolak operasi ybd kurang pengetahuan tentang prosedur pre dan
pasca operasi kecemasan, ketakutan akan kecacatan dan ancaman
kematian.
Karakteristik data : kurang keraa sama dan menolak untuk dioperasi,
menanyakan informasi tentang persiapan pre dan prosedur post
operasi.
Tujuan : Klien akan bersedia di operasi
KH : mengungkapkan perasaan dan pikirnnya secara terbatas,
mengatakan mengerti pre dan post operasi, mengatakan berkurangnya
kecemasan klien dioperasi

Rencana tindakan :
1. Kaji faktor-faktor yang menyebabkan klien menolak untuk
dioperasi
2. Anjurkan keluarga untuk memberikan support seperti dukungan
spiritual
3. direncanakan tindakan sesuai diagnosa keperawatan no 1.

POST OPERASI
1. Mempertahankan jalan napas tidak terbuka, ventilasi adekwat
2. Membantu pasien dalam mengembangkan metode komunikasi
alternative.
3. Memperbaiki / mempertahankan integritas kulit.
4. Membuat atau mempertahankan nutrisi adekuat
5. Memberikan dukungan emosi untuk penerimaan gambar diri
yang terganggu.
6. Memberikan informasi tentang proses penyakit / prognosis dan
pengobatan

Tujuan pemulangan :
1. Ventilasi / oksigenasi adekuat untuk kebutuhan individu
2. Komunikasi dengan efektif
3. Komplikasi tercegah atau minimal.
4. Memulai untuk mengatasi gambaran diri
5. Proses penyakit / prognosis dan program tertapi dapat dipahami.
 DAFTAR PUSTAKA

1. dunna.D.I. Et. Al.1995. Medical surgical nursing: A Nursing Process

Approach 2nd edition : WB Sauders.
2. Long.C.Barbara (1996). Essential Of Medical. Surgical Nursing A Nursing
Process Approcach. C.V mosby Company St Louis.USA.
3. Rothrock, CJ 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif ECG :
Jakarta.
4. Sjamsu hidayat & Wim De Jong 1997. Bahan Ajar Ilmu Bedah ECG :
Jakarta.
PENGKAJIAN
Tgl / Jam MRS : 25 Juli 2007 jam 13.35
Ruang : Bedah Dahlia
No. Register : 38.81 75
Dx. Medis : Ca Mammae Sinistra
Tgl. Pengkajian : 2 Agustus 2007 jam 08.00

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N Suami :
Umur : 40 tahun Nama : Tn NS
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Alamat : Kejawan
Suku / Bangsa : Madura RT 16/ RW 3
Bahasa : Madura Grujugan
Pendidikan : SD TT Penanggung jawab :
Pekerjaan :- Nama : Tn NS
Status : Kawin Alamat : Kejawan
Alamat : Kejawan RT 16 RW 3 RT 16 RW 3
Grujugan Grujugan

B. KELUHAN UTAMA
Benjolan dan luka pada mammae sebelah kiri

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Klien mengatakan : biasanya klien rutin menstruasi setiap bulan dan
lamanya 7 hari mulai 10 bulan ini menstruasi sedikit sekali dan ada
benjolan pada mammae sebelah kiri bulan ini benjolan pada mammae
sebelah kiri tiba-tiba poecah dan keluar nanah. 5 hari kemudian keluar darah
dan gumpalan-gumpalan daging. Kemudian dipijat-pijat terus kemudian
bidan setempat mendengar hal tersebut dari tetangga klien lalu langsung
dibawa ke RS dengan menggunakan kendaraan carry.
Upaya yang telah dilakukan : Sebelum dibawa ke RS klien hanya mengobati
penyaklitnya dengan membeli obat superteta dan remaksil di toko.
Terapi yang telah diberikan :
- TKTP R/ Ampisilin 4 x 1gr
- Cek lab Antrain 3 x 1 amp
- BWC 2x / hr Adona 3 x 1 gr
- FN AB
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mempunyai penyakit reumatik
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien

Genogram :

F. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit

 Klien mengatakan rumahnya permanen dari tembok, ada jendela alas rumah
keramik. Kebiasaan klien memasak memakai penyedap rasa / vetsin.
G. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Klien mengatakan kalau keluarganya sakit biasa nya hanya beli obat di
toko. Persepsi klien saat di RS : petugas RS sangat baik
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum di RS : Frekuensi makan 3 x sehari dengan nasi, sayur dan
lauk pauk, nafsu makan biasa, minum 4-5 gelas /hr
Saat di RS : Makan terasa tidak enak dan hanya makan sedikit (2
sendok) minum 3 4 gelas / hr
3. Pola eliminasi
Sebelum di RS : Kebiasaan b.a.b 1x/hr pada pagi hari dan b.a.k 3-
4x/hr
Saat di RS : b.a.b 1x/hr padat dan hanya sedikit b.a.k 3-4x/hr

4. Pola aktifitas
Sebelum di RS : Aktivitas klien setiap hari mengerjakan pekerjaan
rumah tangga memasak dan sebagainya. Kadang-
kadang membantu suami di sawah
Saat di RS : - Klien hanya berbaring dan
- Termenung
- Ada benjolan dan luka di mammae sebelah kiri
Dan terasa nyeri
5. Pola istirahat-tidur
Sebelum di RS : - Tidur malam 6 jam (jam 22.00 04.00)
- Tidur siang 2 jam
Saat di RS : Tidur tidak nyenyak dan sering terbangun

6. Pola kognitif dan persepsi sensori

- Status mental : sadar
 - Pendengaran : tidak ada kelainan
- Penglihatan : tidak ada kelainan
- Penciuman : tidak ada kelainan
- Pengecapan : tidak ada kelainan
- Perabaan: tidak ada kelainan
7. Pola konsep diri
- Citra tubuh : Klien merasa malu dengan keadaannya tersebut
- Ideal diri : Klien ingin penyakitnya segera sembuh dan dapat
pulang sehingga bias melakukan aktifitas di
rumah lagi.
- Peran diri : Klien mengatakan penyakitnya sangat mklien
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari
- Harga diri : sebagai ibu rumah tangga klien ingin cepat
sembuh dan menjalankan tugasnya di rumah.

8. Pola hubungan peran

Klien mengatakan klien sah menikah dan bekerja sebagai petani. Bahssa
sehari-hari bahasa Madura klien tinggal bersama suami. Jika ada masalah
klien meinta bantuan kepada suami. Pengambil keputusan dalam keluarga
suami.
Komunikasi dengan perawat RS : baik
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Klien mengatakan mulai pertama dating bulan pada umur 14 tahun dan
rutin setiap bulan 10 bulan ini menstruasi hanya sedikit-sedikit klien
mempunyai anak 2 dan sudah meninggal semua.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bila ada masalah klien membicarakan dengan suami
11. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum di RS : Klien sholat 5 waktu, ikut tibaan (pengajian dsb)
 Saat di RS : Klien tidak bias melkukan sholat 5 waktu dan hanya
berbaring saja.

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien mengatakan sangat sedih dan cemas
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan / penampilan umum : lemah
Kesadaran : Composmentris
BB sebelum sakit : Tidak terkaji
BB saat ini : Tidak terkaji
BB ideal : Tidak terkaji
Perkembangan BB : Tidak terkaji
GCS :456
TB : Tidak terkaji
Tanda tanda vital :
TD : 120/70 mmHg
N : 88 x/mnt
Suhu : 37.50 C
RR : 24 x / mnt

2. Kepala
- Rambut : lurus warna hitam
- Bentuk : ukuran simetris
- Mata : Skelra icterus - / -, konjugtiva : pucat - / -
- Telinga: Pendengaran baik / tidak ada kelainan
- Hidung : tidak ada kelainan
- Mulut : basah / lembab
3. Leher
Tidak ada pembesaran vina yugularis
Tidak ada pembesaran tyooid
4. Thorax (dada)
Inspeksi - Bentuk dan pergerakan simetris
- Terdapat benjolan dan luka pada mammae sebelah
kiri dengan ukuran 25 x 20 cm baras tegas terdapat
ulkus (+) darah (+)
- Pernafasan normal / teratur
Palpasi : vocal fremitus (+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : cor : S1S2 tunggal , Ronchi (-), wheezing (-) suara jantung
teratur
5. Abdomen
Inspeksi : flat (tidak ada kelainan)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran
Auskultasi : Bising usus (+) 10 x / mnt
Perkusi : tympani

6. Tulang belakang
Tidak ada iordosis, kifosis dan skeliosis
7. Ekstrimitas
- Aksal dingin + +
+ +

- Aedem - -
- -

8. Genetalia dan anus

Tidak terkaji

9. Pemeriksaan neurologist
- GCS :456
 - Reflek babrinsky (-)
- Reflek bisep (-)
- Reflek trisep (-)

J. PEMERIKSAAN DIGNOSTIK
1. Laboratorium
LED : 99 mm
HB : 10,3 gr%
Lekosit : 13.200 mm
lo ba st sg lym mc
- - - 83 3 4

Gula darah sewaktu : 118 mgr %

LFT : SGOT : 99 u/l
SGPT : 82 U/L
RFT : Kreatinin : 0,84 mgr %
Urea : 29 mg%
Uric Acid : 5,0 mgr%
Lemak : cholesterol : 198 mgr%
2. Radiology
hasil PA tgl : 2/8 07 Kesp : tumor jinak + Bronchupneumonia
K. TERAPI
1. Oral
2. Parenteral
- Diit TKTP tgl 3/8 07 advis dari akit
- Lnj. Ampialin 4 x 1 gr lnj : Diaz 4 amp / hr
- Lnj. Antrain 3 x 1 amp Infus RC : 05 % 2 : 2
- Lnj. Adona 3 x 1 amp
- Lnj dexametasome 3 x 0,5 gr

3. Lain-lain
B W C 2 x / hr
Bondowoso, 2 Agustus 2007
Mahasiswa,

SRI SETYOWATI
NIM : 06-32.KB
 ANALISA DATA

Tgl / Jam Pengelompokan Data Masalah Kemungkinan TTD

Penyebab
2-8-2007 Ds Resiko tinggi Infeksi
08.00 - Luka sejak bulan yang perluasan infeksi
lalu tidak sembuh-sembuh
- Klien mengeluh badan
terasa panas dingin

DO
- Luka lebar 25 x 20 cm
merah campour nanah
darah dan berbau
- Perawatan luka 2 x / hr
dengan BWO
- Suhu : 37,5 0 C
- Lab
LED : 99 mm
HB : 10,3 gr %
Lekosit : 13.200 mm
Gula darah
Sewaktu : 118 mgr %
LFT
SGOT : 0,9 u/l
SGPT : 82 u/l
RFT
Kreatinin : 0,84 mgr %
Urea : 29 mgr %
Uric Acid : 5,0 mgr %
Lemak
Cholesterol : 198 mgr %
2-8-2007 DS Situasi krisis Cemas
08.00 - Klien menanyakan (Kanker)
bagaimana dengan
penyakitnya apakah perlu
dioperasi atau
tindakanlainnya
- Kalau opersi kapan
operasinya dilaksanakan
karena biaya selama
menunggu dioperasi
semakin menipis (Klien
peserta JPS)
- Klien belum mempunyai
pengalaman tentang
operasi
DO
- Rencana tindakan masih
menunggu pemeriksaan
PA
- Klien tmpak lelah
- Aksal dingin
- Menghindari kontak mata
- Skala cemas sedang
- TTV
Suhu : 370 C
Nadi : 92 x / mnt
Tensi : 110/60 mmHg
-
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1 2-8-2007 Kerusakan Integritas jaringan Ybd infeksi / tidak
08.00 adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan system imun
yang ditandai dengan
DS :
- Luka sejak bulan yang lalu tidak sembuh-
sembuh
- Klien mengeluh badan teras panas dingin
DO :
- Luka lebar 25 x 20 cm. merah campur nanah, darah
dan berbau
- Perawatan luka 2x/hr dengan BWC
- Suhu 37,5 0 C

2 2-8-3007 Ansietas / cemas ybd situasi krisis (kanker), perubahan

08.00 kesehatan, tindakan dan operasi yang mungkin akan
dijalani yang ditandai dengan :
DS :
- Klien menanyakan bagaimana dengan penyakitnya
apakah perlu dioperasi atau tundakan lainnya
- Kalau opersi kapan operasinya dilaksanakan karena
biaya selama menunggu dioperasi semakin menipis
(Klien peserta JPS)
- Klien belum mempunyai pengalaman tentang
operasi
DO
- Rencana tindakan masih menunggu pemeriksaan PA
- Klien tmpak lelah
- Pandangan klien tampak kososng
- Klien tampak berkeringat dan tegang
- Menghindari kontak mata

NO TGL / JAM Dx KEP. TUJUAN & KH
1. 02 Agustus 2007 Dx. I
08.00 Tujuan ;
- Klien mampu
mengidentifikasi dan
berpartisipasi dalam
tindakan pencegahan infeksi
yang lebih luas dengan
waktu 3 hari
KH :
- Badan tidak panas, tidak
nyeri dan klien bisa tidur
- Tidak menunjukkan tanda-
tanda infeksi lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-
tanda infeksi lebih luas
(suhu 36 375oC) dan
penyembuhan luka primer
PERENCANAAN
INTERVENSI
1. Berikan penjelasan tentang
penyakit, tanda-tanda
infeksi kepada klien dan
keluarga
2. Cuci tangan sebelum
melakukan tindakan rawat
luka
3. Anjurkan klien dan keluarga
ikut menjaga personal
hygiene klien dan
lingkungan dengan baik
4. Tingkatkan daya tahan
tubuh klien dengan makan
& minum TKTP
5. Hindarkan / batasi prosedur
invasif & jaga aseptif
prosedur
6. Monitor temperatur / TTU
7. Observasi tanda-tanda
infeksi
8. Laksanakan hasil kolaborasi
RASIONAL PARAF
1. Klien dan keluarga mengerti
tentang penyakit & tanda-
tanda / gejala infeksi
2. Mencegah terjadinya infeksi
silang
3. Menurunkan / mengurangi
adanya organisme hidup
4. Dengan gizi yang cukup
dapat meningkatkan daya
tahan tubuh
5. Mencegah terjadinya infeksi
6. Peningkatan suhu
merupakan tanda terjadinya
infeksi
7. Mencegah / mengurangi
terjadinya resiko infeksi
8. Segera dapat diketahui
apabila terjadi infeksi.
Adanya indikasi yang jelas
sehingga antibiotik yang
diberikan dapat mengatasi

2. 02 Agustus 2007 Dx II
08.00 Tujuan :
- Klien dapat
mengurangi rasa cemas
dalam waktu 1 hari
- Klien lebih rileks dan
dapat melihat dirinya
secara obyektif
- Menunjukkan koping
yang efektif serta
mampu berpartisipasi
dalam pengobatan
KH :
- Klien merasa senang
bila diajak ngobrol
- Klien tampak rileks dan
dapat tertawa wajar
- Klien mengerti akan
dengan dokter dengan
pemberian Ampisillin 4x 1
gr.
1. Menjelaskan tentang
prosedur operasi dan bahaya
yang bisa timbul pada saat
operasi
2. Pertahankan kontak dengan
klien, bicara dan sentuhlah
dengan wajar
3. Berikan informasi tentang
penyakit, penatalaksanaan,
prognosis secara akurat
4. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman
5. Beri kesempatan pada klien
untuk mengepresikan rasa
marah dan takut. Beri
informasi dengan emosi
yang wajar dan ekspresi
yang sesuai
6. Monitor koping yang tidak
organisme penyebab infeksi
1. Dengan memahami /
mengerti prosedur operasi
klien tidak takut untuk
operasi
2. Klien mendapatkan
kepercayaan diri dan
keyakinan bahwa dia benar-
benar ditolong
3. Pemberian informasi dapat
membantu klien memahami
proses penyakitnya
4. Dapat menurunkan
kecemasan klien
5. Membantu klien dalam
memahami kebutuhan untuk
pengobatan dan efek
sampingnya
6. Pola koping klien serta
mengatasinya / memberikan
 prosedur operasi efektif seperti kurang solusi dalam upaya
- Klien mengerti akan interaksi sosial, meningkatkan kekuatan
prosedur operasi ketidakberdayaan dan lain- dalam mengatasi kecemasan
- Klien tidak cemas lagi lain. 7. Agar klien memperoleh
7. Anjurkan untuk dukungan dari orang
mengembangkan interaksi terdekat / keluarga.
dengan support sistem 8. Untuk mengetahui tingkat
8. Observasi tanda-tanda kecemasan klien
kecemasan
 PENATALAKSANAAN
Dx KEP TGL / JAM TINDAKAN PARAF
Dx I 2 8 2007 1. Mencuci tangan dan menggunakan handscoen bila
08.00 akan melakukan tindakan perawatan luka
R/ klien berbaring
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan tingkatkan
daya tahan tubuh klien dengan makan dan minum
TKTP
R/ klien menghabiskan 2 sendok makan
10.00 3. Menganjurkan klien dan keluarga ikut menjaga
personal hygiene klien dan lingkungan dengan baik
R/ klien dan keluarga mau melaksanakan anjuran
petugas
12.00 4. Melakukan kolaboratif yaitu :
Infeksi Ampicillin 1 gr
Infeksi Antrain 1 amp
Infeksi Adona 1 amp
Infeksi Dexametasone 0,5 mg
R/ klien berbaring
5. Memonitor temperatur suhu
R/ suhu klien 375oC

Dx II 2 8 2007 1. Mempertahankan kontak dengan klien, bicara dan

08.00 sentuhlah dengan wajar dan menjelaskan kontrak
yang akan dilakukan pada klien dan keluarganya.
R/ klien bersedia untuk dilakukan tindakan
2. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman
R/ Klien tampak rileks
3. Memberikan informasi tentang penyakit,
penatalaksanaan, prognosis secara akurat
 R/ klien menerima / bersedia untuk dilakukan
tindakan yang sudah ditentukan / yang akan
dilaksanakan
12.00 4. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengekpresikan rasa marah, takut dsb. Beri
informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang
sesuai
R/ klien merasa lega setelah amarahnya keluar
5. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk
mengembangkan interaksi dengan support system
R/ klien bisa tertawa dan tampak lebih tenang.

Dx I 3 8 2007 1. Mencuci tangan dan menggunakan hanscoen bila

akan melakukan tindakan perawatan luka
R/ klien berbaring
2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan tingkatkan
daya tahan ubuh klien dengan makan dan minum
TKTP
R/ klien menghabiskan 2 sendok makan
10.00 3. Menganjurkan klien dengan ikut menjaga personal
hygiene klien dan lingkungan dengan baik
R/ klien dan keluarga mau melaksanakan anjuran
petugas
12.00 4. Memonitor temperatur suhu
R/ suhu klien 37oC

Dx II 3 8 2007 1. Mengatur lingkungan yang tenang dan nyaman

08.00 R/ klien tampak rileks
10.00 2. Memberikan informasi tentang penyakit,
penatalaksanaan, prognosis secara akurat.
 R/ klien bersedia untuk dilakukan tindakan yang
sudah ditentukan / yang akan dilaksanakan
12.00 3. Memberi kesempatan pada klien untuk
mengekpresikan rasa marah, takut dsb. Beri
informasi dengan emosi wajar dan ekspresi yang
sesuai.
R/ klien merasa lega setelah amarahnya keluar
4. Menganjurkan dan melibatkan keluarganya untuk
mengembangkan interaksi dengan support system
R/ klien bisa tertawa dan tampak lebih tenang

EVALUASI
Dx KEP TGL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
Dx I 2 8 2007 S : Klien mengatakan :
13.30 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda infeksi lanjut
(panas badan, nyeri, nanah dan gangguan istirahat)
dan berpartisipasi dalam tindakan pencegahan infeksi
yang lebih luas dengan menjaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan terutama sekitar luka.

C:
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
dan penyembuhan luka dari tepi nanah minimal luka
merah, nekroning. Suhu 375oC, N : 92x/mnt T:
120/70 mmHg RR : 24x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intertensi 1, 2, 3, 4 dan 6

Dx II 2 8 2007 S : Klien mengatakan

13.30 Dapat mengurangi rasa cemasnya dengan diajak
ngobrol. Klien menunjukkan koping yang efektif
serta mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan
tindakan
C:
Klien tampak rileks dan dapat melihat dirinya secara
obyektif.
Tidak cemas, akral hangat suhu 375oC N : 92x/mnt T
: 120/70 mmHg RR : 24x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
 P:
Lanjutkan intervensi : 2, 3, 4 dan 5

Dx I 3 8 2007 S : Klien mengatakan :

13.30 Mampu mengidentifikasi tanda-tanda infeksi lanjut
dan berpartisipasi dalam tindakan pencegahan infeksi
yang lebih luas dengan menjaga kebersihan tempat
tidur dan lingkungan terutama sekitar luka.
O:
Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
suhu 37oC N : 84x/mnt T : 110/70 mmHg RR
10.00 22x/mnt
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 6

EVALUASI
TGL / JAM Dx KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
3 8 2007 Dx II S:
 13.30 Klien mengatakan dengan diajak ngobrol
klien dapat mengurangi rasa cemasnya
Klien menunjukkan koping yang efektif serta
mampu berpartisipasi dalam pengobatan dan
indakan
O : Klien tampak rileks
Klien tidak cemas, akral hangat, suhu : 37oC
N : 84x/mnt T : 110/70 mmHg RR : 22x/mnt
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4 dan 5

3 8 - 2007 Dx III S : Klien mengatakan sakit menelan

O : - Klien hanya makan 2 sendok
- Klien trismus
- Klien sakit menelan
- Klien sulit membuka mulut
A : Resiko Nutrisi kurang ybd disfagia sekunder
terhadap kelainan Neuro Muskuler (timbul
masalah baru)
P:
1. Jelaskan tentang pentingnya nutrisi yang
adekuat
2. Pasang sonde
3. Beri makanan melalui sonde
4. Observasi intake dan out put
5. Kolaborasi dengan tim gizi dan tim medis