e.

Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran
alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)

f. Cemas berhubungan dengan akan dilakukannya tindakan operasi

g. Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan informasi mengenai pengobatan

h. Resiko tinggi infeksi b.d. trauma jaringan (prosedur invasif)

i. Hambatan mobilitas fisik b.d. kerusakan neurovaskuler

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d spasme otot dan gerakan sekunder terhadap fraktur. Tujuan: Setelah
dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang atau hilang.
NOC:
NOC 1: Level Nyeri
Kriteria Hasil:
a) Laporkan frekuensi nyeri
b) Kaji frekuensi nyeri
c) Lamanya nyeri berlangsung
d) Ekspresi wajah terhadap nyeri
e) Kegelisahan
f) Perubahan TTV

NOC 2: Kontrol Nyeri

Kriteri Hasil:

a) Mengenal faktor penyebab

b) Gunakan tindakan pencegahan
c) Gunakan tindakan non analgetik
d) Gunakan analgetik yang tepat

NIC: Manajemen Nyeri

a) Kaji secara menyeluruh tentang nyeri termasuk lokasi, durasi,

b) frekuensi, intensitas, dan faktor penyebab.
c) Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan terutama jika tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
d) Berikan analgetik dengan tepat.
e) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lamaakan
berakhir dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.
f) Ajarkan teknik non farmakologi (misalnya: relaksasi,
guide, imagery,terapimusik,distraksi)
2. Resiko tinggi trauma b.d. kehilangan integritas tulang (fraktur).
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi trauma.
NOC: Risk Control
Kriteria Hasil:
a) Memonitor faktor resiko lingkungan
b) Memonitor faktor resiko perilaku pasien
c) c) Menggunakan pelayanan kesehatan kongruen dengan kebutuhan
d) d) Memonitor perubahan status kesehatan
e) e) Partisipasi dalam perawatan untuk identifikasi resiko

NIC: Enviromental Manaement: Safety

a) Identifikasi keamanan yang dibutuhkan pasien, pada tingkat fungsi fisik dan
kognitif dan perilaku yang lalu
b) Identifikasi keselamatan pasien terhadap bahaya dalam lingkungan (fisik, biologi,
kimia)
c) Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko bahaya.
d) Monitor perubahan lingkungan dalam kondisi keamanan dan keselamatan
pasien.

3. Resiko disfungsi neurovaskuler b.d. penurunan aliran darah

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan neurovaskuler perifer
berfungsi kembali.
NOC: Circulation Status
Kriteria Hasil:
a) Nadi normal
b) Tekanan vena sentral normal
c) Perbedaan arteriol-venous oksigen normal
d) Peripheral pulse kuat
e) Tidak terjadi cedera peripheral
f) Tidak terjadi kelemahan yang berlebihan

NIC:

NIC 1: Exercise Therapi

a) Tentukan batasan pergerakan sendi dan efek dari fungsi

b) Monitor lokasi ketidaknyamanan selama pergerakan
c) Dukung ambulasi

NIC 2: Circulatory Care

a) Evaluasi terhadap edema dan nadi

b) Inspeksi kulit terhadap ulser
c) Dukung pasien untuk latihan sesuai toleransi
d) Kaji derajat ketidaknyamanan/nyeri
e) Turunkan ekstremitas untuk memperbaiki sirkulasi arterial
4. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan aliran darah, emboli, perubahan membran
alveolar/kapiler (interstisial, edema paru, kongesti)
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dan tidak
mengalami gangguan pertukaran gas.

NOC: Respiratory Status : Gas exchange, ventilation, vital Sign Status.

a) Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
b) Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
pernafasan
c) Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
d) Tanda tanda vital dalam rentang norma

NIC

NIC 1 : Airway Management

a) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c) Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
d) Pasang mayo bila perlu
e) Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
g) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

NIC 2 : Respiratory Monitoring

a) Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

b) Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
c) Monitor suara nafas, seperti dengkur
d) Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

5. Cemas berhubungan dengan akan dilakukannya tindakan operasi

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dan keluarga
tidak mengalami kecemasan.
NOC: Control Cemas
Kriteria Hasil:
a) Monitor Intensitas kecemasan
b) Menurunkanstimulasi lingkungan ketika cemas
c) Menggunakan strategi koping efektif
d) Mencari informasi untuk menurunkan cemas
e) Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas

NIC: Penurunan Kecemasan

a) Tenangkan Klien
 b) Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada klien dan perasaan yang mungkin
muncul pada saat melakukan tindakan
c) Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan.
d) Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa sakit.
e) Instruksikan pasien untuk menggunakan metode/ teknik relaksasi.

6. Kurang pengetahuan b.d. keterbatasan informasi mengenai pengobatan

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pengetahuan pasien
dan keluarga bertambah
NOC: Pengetahuan (proses penyakit).
Kriteria Hasil:
a) Mengenal tentang penyakit
b) Menjelaskan proses penyakit
c) Menjelaskan penyebab/faktor yang berhubungan
d) Menjelaskan faktor resiko
e) Menjelaskan komplikasi dari penyakit
f) Menjelaskan tanda dan gejala dari penyakit

NIC:

NIC 1: Health Care Information exchange

a) Identifikasi pemberi pelayanan keperawatan yang lain

b) Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga dalammengimplementasikan
keperawatan setelah penjelasan
c) Jelaskan peran keluarga dalam perawatan yang berkesinambungan
d) Jelaskan program perawatan medik meliputi; diet, pengobatan, dan latihan.
e) Jelaskan rencana tindakan keperawatan sebelum mengimplementasikan

NIC 2: Health Education

a) Jelaskan faktor internal dan eksternal yang dapat menambah atau mengurangi
dalam perilaku kesehatan.
b) Jelaskan pengaruh kesehatan dan perilaku gaya hidup
individu,keluarga/lingkungan.
c) Identifikasi lingkungan yang dibutuhkan dalam program perawatan.
d) Anjurkan pemberian dukungan dari keluarga dan keluarga untuk membuat
perilaku kondusif.

7. Resiko tinggi infeksi b.d. trauma jaringan (prosedur invasif)

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan infeksi tidak terjadi.
NOC:
NOC 1: Deteksi Infeksi
Kriteria Hasil:
a) Mengukur tanda dan gejala yang mengindikasikan infeksi
b) Berpartisipasi dalam perawatan kesehatan
c) Mampu mengidentifikasi potensial resiko

NOC 2 : Pengendalian InfeksI

Kriteria Hasil:
 a) Pengetahuan tentang adanya resiko infeksi
b) Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
c) Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
d) Mengatur gaya hidup untuk mengurangi resiko
e) Penggunaan pelayanan kesehatan yang sesuai

NIC: Teaching diases proses

a) Jelaskan proses penyakit dengan tepat

b) Sediakan informasi tentang kondisi pasien
c) Diskusikan perawatan yang akan dilakukan
d) Gambaran tanda dan gejala penyakit
e) Instruksikan pasien untuk melaporkan kepada perawat untuk melaporkan tentang
tanda dan gejala yang dirasakan.

8. Hambatan mobilitas fisik b.d. kerusakan neurovaskuler

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien
dapatmeningkatkan mobilisasi pada tingkat yang paling tinggi
NOC: Mobility level
Kriteria Hasil:
a) Keseimbangan penampilan Memposisikan tubuh
b) Gerakan otot
c) Gerakan sendi
d) Ambulansi jalan
e) Ambulansi kursi roda

NIC: Exercise Therapy: Ambulation

a) Bantu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu jalan dan cegaha
Kecelakaan atau jatuh.
b) Tempatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau/diraih pasien.
c) Konsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan
d) Monitor pasien dalam menggunakan alat bantujalan yang lain
e) Instruksikan pasien/pemberi pelayanan ambulansi tentang teknik ambulansi.

9. Resiko kerusakan integritas kulit b.d. imobilisasi fisik.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kerusakan integritas
kulit tidak terjadi.
NOC: Integritas Jaringan: kulit dan membran mukosa
Kriteria Hasil:
a) Sensasi normal
b) Elastisitas normal
c) Warna
d) Tekstur
e) Jaringan bebas lesi
f) Adanya pertumbuhan rambut dikulit
g) Kulit utuh
NIC: Scin Surveilance

a) Observation ekstremitas oedema, ulserasi, kelembaban

b) Monitor warna kulit
c) Monitor temperatur kulit
d) Inspeksi kulit dan membran mukosa
e) Inspeksi kondisi insisi bedah
f) Monitor kulit pada daerah kerusakan dan kemerahan
g) Monitor infeksi dan oedema