KUISIONER PENGKAJIAN KOMUNITAS REMAJA

DI DESA TEGALWERU

1. Identitas
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
RT/RW
Kelurahan
Desa
Agama
Suku
Pendidikan
Status Perkawinan
Pekerjaan
1. TB : _____cm
2. BB : _____kg
3. TD : _____mmHg
4. N : _____x/mnt
5. S : _____0C
6. RR : _____x/mnt
2. Lingkungan Fisik
1. Bagaimana penyediaan sumber air bersih untuk minum di keluarga
a. PDAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali
d. Sungai
e. Beli
2. Bagaimana cara pengelolaan sampah
a. Ditimbun
b. Dibakar
c. Diolah
d. Lainnya, sebutkan_______
3. Tempat pembuangan sampah
a. Tempat sampah umum
b. Sungai
c. Sembarangan tempat
d. Diangkut petugas
3. Vital Statistik
1. Apakah penyakit yang diderita selama 3 bulan terakhir
a. Pilek
b. Batuk
c. Asma
d. Lainnya, sebutkan_______
2. Berapa awal usia menstruasi pada remaja wanita?
 a. 10 tahun
b. 11 tahun
c. 12 tahun
d. Lainnya, sebutkan_____
3. Adakah keluhan saat menstruasi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluhan saat menstruasi yang sering terjadi pada remaja?
a. Sakit perut
b. Pusing
c. Mual
d. Lainnya. Sebutkan _________
5. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
7. Bila sudah menikah, jawab pertanyaan ini. Pada usia berapa menikah?
a. 12-14 tahun
b. 15-17 tahun
c. 18-19 tahun
8. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada remaja yang hamil pada usia remaja?
a. Ya
b. Tidak
4. Value
1. Apakah remaja mengetahui tentang konsep sehat sakit?
a. Ya, sebutkan..........
b. Tidak
2. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak (lanjut nomor 4)
3. Bagaimana frekuensi merokok setiap hari?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
4. Apakah anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Ya
b. Tidak (lanjut nomor 6)
5. Bagaimana frekuensi anda mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Setiap hari
b. Kadang-kadang (2 hari sekali)
c. Jarang (1 minggu sekali)
5. Pelayanan Kesehatan dan Sosial
1. Bila sakit, kemana anda biasanya berobat?
a. Berobat ke puskesmas, klinik setempat
b. Dokter pribadi
 c. Berobat ke dukun / pengobatan tradisional
d. Lainnya, sebutkan_______
2. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya (BPJS, Askes, Jamkenas, dll)
b. Tidak
6. Ekonomi
1. Apakah remaja (12-19 tahun) pada keluarga anda sudah bekerja ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa alasan remaja bekerja ?
a. Putus sekolah
b. Kerja sambilan
c. Lainnya, sebutkan _____
3. Berapa penghasilan remaja yang bekerja ?
a. < 500 ribu rupiah
b. 500 ribu 1 juta rupiah
c. > 1 juta rupiah
d. Lainnya, sebutkan____
7. Keamanan dan Transportasi
1. Apakah keluarga memiliki kendaraan pribadi?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di Ds. Tegalweru sering terjadi kasus kecelakaan dan
kenakalan remaja?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
d. Lain-lain, sebutkan...........
8. Politik dan Pemerintahan
1. Apakah remaja iku berorganisasi di karang taruna atau organisasi
warga setempat?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika tidak alasannya?
a. Malu
b. Tidak ada waktu
c. Tidak perlu
d. Tidak ada wadahnya
e. Lain-lain, sebutkan ..........
9. Komunikasi
1. Apakah Anda menggunakan media sosial?
a. Ya
b. Tidak
2. Seberapa sering Anda menggunakan media sosial?
a. Sering ( lebih dari 3x sehari)
b. Jarang ( Tidak lebih dari sekali sehari)
c. Kadang-kadang (Tidak lebih dari seminggu sekali)
d. Tidak pernah
10. Rekreasi
1. Apakah Anda sering mengunjungi tempat rekreasi?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang
d. Tidak pernah