enfermedades neumoccicas invasivas en nios

hospitalizados en Lima, Per

Enfermedades neumoccicas invasoras en Nios hospitalizados

en Lima, Per

Theresa J. Ochoa I, II, III ; Martha Egoavil I, III ; Mara E. Castillo I, III, IV ; Isabel
Reyes III, V ; Eduardo Chaparro I, III, VI ; Wilda Silva III, VII; Francisco Campos III,
VIII
; Andrs Senz III, IX

Me
Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per. Enviar correspondencia a
Theresa J. Ochoa, teresa j.ochoa@uth.tmc.edu
II
Universidad de la Escuela de Salud Pblica, de Houston, Texas, Estados Unidos de
Amrica Texas
III
Grupo Peruano de Investigacin en neumococo (GPIN), Lima, Per
IV
Instituto Nacional de Salud del Nio, Lima, Per
V
hospital de Emergencias Peditricas, Lima; Per
VI
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Per
VII
del Hospital Edgardo Rebagliati, Lima, Per
VIII
Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom, Lima, Per
IX
del Hospital Daniel A. Carrin, Lima, Per

ABSTRACTO

Objetivo: Determinar las caractersticas epidemiolgicas de la enfermedad

neumoccica invasiva (ENI) y la susceptibilidad a los antibiticos y la distribucin de
los serotipos S. pneumoniae en pacientes peditricos en Lima, Per.
MTODOS: A 2 aos, multicntrico, estudio de vigilancia pasiva realizado a partir de
mayo 2006- abril de 2008 en 11 hospitales pblicos y cinco laboratorios privados en
Lima, Per, en pacientes menores de 16 aos de edad con culturas sitio estriles
rendimiento S. pneumoniae . La susceptibilidad a los antibiticos se llev a cabo por
Etest (AB Biodisk, Solna, Suiza). Las cepas fueron serotipificadas por la reaccin de
Quellung.
RESULTADOS: En total, se estudiaron 101 episodios IPD, el 68,3% de los cuales
estaban entre los nios menores de 24 meses de edad. Los diagnsticos fueron:
neumona (47,5%), meningitis (38,6%) y sepsis (7,9%). La tasa global de letalidad
fue del 22,0%; la tasa de letalidad en la meningitis fue del 32,4%. Mientras que el
80,0% de los casos fatales se encontraban en las de menos de 24 meses de edad, slo
el 50,7% de los casos no fatales ( P <0,05) estaban en este grupo de edad. Las tasas
de resistencia fueron altos para trimetoprim / sulfametoxazol (76,2%), eritromicina
(24,8%), y la penicilina (22,8%). Los serotipos ms frecuentes fueron 14, 6B, 19F,
23F y 5, que representaron el 69,7% de todas las cepas y el 87,0% de las cepas de
penicilina no susceptibles.
CONCLUSIONES: ENI en nios hospitalizados en Lima est asociado con altos niveles
de resistencia a los antimicrobianos y tasa de letalidad elevada, especialmente en
nios pequeos. Esta lnea de base de datos ser til para evaluar los efectos de la
introduccin de la vacuna.

Palabras clave: Streptococcus pneumoniae ; infecciones neumoccicas; nio

hospitalizado; cuidado de los nios; vacunas contra el neumococo; Per.

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la epidemiologa de la Enfermedad neumoccica invasora y La

Sensibilidad a los Antibiticos y La Distribucin de los serotipos de S. pneumoniae . en
Pacientes Peditricos en Lima, Per
MTODOS: Estudio multicntrico de Vigilancia Pasiva de Durante DOS aos, Entre
mayo del 2006 y abril del 2008, en 11 hospitales Pblicos y 5 consultorios Privados de
Lima, EN PACIENTES Menores de 16 aos estafadores Cultivos de este sitios Positivos
estriles para S. pneumoniae . Se determin la Sensibilidad a los Antibiticos Mediante
Etest (AB Biodisk, Solna, Suiza). Se serotipificaron las cepas Mediante la Reaccin de
Quellung.
RESULTADOS: En total se estudiaron 101 Episodios de Enfermedad neumoccica
invasora, 68,3% de Ellos en Nios Menores de 24 meses, Con Los Siguientes
Diagnsticos: neumona (47,5%), meningitis (38,6%) y la septicemia (7,9%). La Tasa
de letalidad general, FUE de 22,0% y la Tasa de letalidad por meningitis de 32,4%.Si
bien 80,0% de los Casos mortales Ocurri en Menores de 24 meses, en solitario 50,7%
de los Casos no mortales ( P <0,05) Ocurri En Este Grupo de Edad. Las MASA de
Resistencia were elevadas para trimetoprima-sulfametoxazol (76,2%), eritromicina
(24,8%) y penicilina (22,8%). Los serotipos Ms Comunes, 14, 6B, 19F, 23F y 5,
representaron el 69,7% de Todas las cepas, y 87,0% de las cepas no sensibles a la
penicilina.
CONCLUSIONES: La Enfermedad neumoccica invasora en Nios hospitalizados en
Lima se Asocia con Altos Niveles de Resistencia a los antimicrobianos y una Tasa de
letalidad elevada, especialmente en Nios pequeos.Ests Datos Iniciales seran utiles
prr evaluar v Los Efectos De La introduccion de las vacunas '.

Palabras clave: Streptococcus pneumoniae ; Infecciones neumoccicas; Nio

hospitalizado; Cuidado del Nio;Vacunas neumoccicas; Per.
Streptococcus pneumoniae es una causa importante de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo, especialmente en los nios pequeos, los ancianos, pacientes con
enfermedades crnicas y personas inmunodeprimidas de todas las edades. A nivel
mundial, aproximadamente 1,6 millones de muertes por neumona y meningitis
neumoccica se cree que se producen entre los nios pequeos cada ao,
principalmente en los pases en desarrollo (1). En Amrica Latina, se ha estimado que
dos nios mueren cada hora debido a neumococo (2).

Resistente a los antibiticos S. pneumoniae es un problema clnico y de salud pblica

en todo el mundo. Los niveles de resistencia a la penicilina varan geogrficamente. En
Amrica Latina, resistencia a la penicilina se encuentra en aproximadamente el 30% de
los aislados, con variaciones importantes entre los pases (3, 4); Sin embargo, los
datos para esta rea geogrfica tiene que ser re-evaluado con los nuevos puntos de
ruptura de la resistencia a la penicilina para la neumona, por lo que las directrices
apropiadas para el tratamiento pueden establecerse para Amrica Latina.

A nivel mundial, S. pneumoniae es una de las principales causas de muerte prevenible

mediante la vacunacin en nios menores de 5 aos de edad. Las nuevas vacunas
conjugadas neumoccicas son muy eficaces en la reduccin de las tasas de
enfermedad neumoccica en nios pequeos y la reduccin de las tasas de
enfermedades causadas por cepas resistentes (5-9). Sin embargo, existen importantes
diferencias geogrficas en las tasas de enfermedad neumoccica invasiva (ENI) y la
frecuencia de los serotipos en nios pequeos en todo el mundo (10-13).

En las zonas del mundo fuera de la vacuna conjugada se est introduciendo en la

poblacin general (por ejemplo, Per), es importante para determinar la carga de las
enfermedades neumoccicas con el fin de desarrollar estrategias eficaces de vacunas
especficas para cada pas, y poner en prctica una vigilancia sostenida fuerte para
monitorear el efecto de la vacunacin (14). Debido a que no hay datos disponibles
sobre la carga de las enfermedades neumoccicas en Per, se llev a cabo un estudio
de vigilancia pasiva para determinar la epidemiologa del IPD, la gravedad de la
enfermedad, la susceptibilidad a los antibiticos, y la distribucin de los serotipos
de S. pneumoniae en pacientes peditricos en Lima, Per.

MATERIALES Y MTODOS

Diseo del estudio

Este fue un estudio prospectivo de 2 aos, pasivo, multicntrico de vigilancia de la ENI

en 11 hospitales pblicos y cinco laboratorios clnicos privados en Lima. De los 11
hospitales, ocho eran Ministerio de Salud (MINSA) instituciones: Instituto Nacional de
Salud del Nio, Hospital de Emergencias Peditricas, Hospital Nacional Cayetano
Heredia, Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom, el Hospital Daniel A.
Carrin, Hospital Mara Auxiliadora hospital Hiplito Unanue, hospital Arzobispo
Loayza; y tres eran de la Seguridad Social (EsSalud) instituciones: el Hospital Edgardo
Rebagliati, Hospital Guillermo Almenara, y el Hospital Sabogal. Los cinco laboratorios
privados fueron: Blufstein, MEDLAB, AngloLab, Roe y Suiza Lab.

Este fue un estudio de vigilancia pasiva en que slo los cultivos para S. pneumoniae se
recogieron. Un estudio de vigilancia activa no se llev a cabo, es decir, no se realizaron
cultivos adicionales para los casos sospechosos de enfermedad invasiva. Los cultivos
haban sido ordenados por los mdicos a cargo basado en el juicio clnico y el protocolo
del hospital. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisin Institucional de la
Universidad Peruana Cayetano Heredia (Lima, Per) y por el directorio de cada hospital
participante.

definicin de caso

Los casos de enfermedad neumoccica invasiva fueron definidos por el aislamiento

de S. pneumoniae en una ubicacin normalmente estril (sangre, lquido
cefalorraqudeo [LCR], lquido pleural, el lquido articular o lquido peritoneal) a partir
de pacientes menores de 16 aos de edad, admitido por los hospitales
participantes.S. pneumoniae aislados de sitios no estriles (nasofaringe, faringe,
amgdalas, o esputo) fueron excluidos. Los datos clnicos y epidemiolgicos se
obtuvieron de las historias clnicas. El diagnstico de neumona, meningitis, sepsis y
otros diagnsticos clnicos fueron las definiciones tomada de los registros mdicos. La
neumona neumoccica fue definida por un anlisis de sangre positivo o cultivo del
lquido pleural en presencia de un proceso infeccioso con fiebre y dificultad respiratoria
y la evidencia de infiltrados pulmonares en la radiografa de trax. La meningitis
neumoccica fue definida por un LCR positivo o cultivo de sangre en presencia de un
proceso infeccioso con fiebre y signos y sntomas de afectacin neurolgica y un LCR
anormal. Sepsis neumoccica fue definida por un hemocultivo positivo en presencia de
un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS).

determinacin de la tasa de incidencia

Desde el Ministerio de Salud no tiene datos exactos sobre las poblaciones atendidas
por cada hospital en cada distrito de la Provincia de Lima, la tasa de IPD se determin
utilizando una estimacin basada en la poblacin de cada distrito y el nmero de
hospitales y clnicas disponibles. En consecuencia, se determin que aproximadamente
el 75% del total de la poblacin peditrica es servido por los hospitales y las clnicas
participantes del estudio. La tasa de IPD media anual (nmero de casos / 100 000
nios) se calcul con base en las tasas de primer y segundo ao del estudio entre los
nios <2 aos de edad (1 mes-24 meses de edad) y <5 aos de edad (1 meses de los
60 meses de edad). La poblacin de cada distrito dentro de la Provincia de Lima se
obtuvo del Ministerio de Salud de Per (junio de 2008 proyectado de la poblacin).

Los estudios de laboratorio

S. pneumoniae aislados fueron transportados, en la placa de agar sangre, de cada

hospital a un laboratorio central en el da del aislamiento. S. pneumoniae identificacin
fue confirmada por mtodos convencionales basados en la morfologa de las colonias,
la hemlisis alfa, tincin de Gram, de solubilidad de bilis, y optoquina
susceptibilidad. Sensibilidad a los antimicrobianos a cinco antibiticos-ceftriaxona,
cloranfenicol, eritromicina, penicilina y trimetoprim / sulfametoxazol [TMP / SMX] -fue
determinada por la concentracin inhibitoria mnima (CIM) mediante Etest (AB
Biodisk, Solna, Suecia). La susceptibilidad se evalu de acuerdo con los nuevos
estndares de rendimiento de 2008 del Instituto de Estndares Clnicos y de
Laboratorio (CLSI / NCCLS) (15). El MIC de penicilina parenteral (mcg / ml) puntos de
corte para no menngea aislamientos utilizados fueron: < 2 susceptibles, 4 intermedia,
y > 8 resistentes; los puntos de interrupcin de MIC de penicilina-parenteral para
aislamientos menngeos eran < 0,06 susceptible y > 0,12 resistente. Las cepas con
alta e intermedia resistencia se consideraron no susceptible para el anlisis. La
serotipificacin se realiz en un laboratorio de referencia (Soroka University Medical
Center, Beer-Sheva, Israel) por la hinchazn capsular observ al microscopio (reaccin
de Quellung) tras una suspensin de antisueros especficos del tipo.

anlisis estadstico

Se trata de un estudio descriptivo; los datos se presentan como el nmero de casos y

porcentajes. Las comparaciones se hicieron usando Chi cuadrado con correccin de
Yates, prueba t de Student y la prueba no paramtrica de acuerdo a las variables
evaluadas.

RESULTADOS

El estudio se llev a cabo en la ciudad de Lima, que tiene una poblacin de 7 443 766,
incluidos 249 799 nios menores de 24 meses de edad, y 773 280 nios menores de
60 meses de edad. El, la tasa anual media estimada de la ENI en nios menores de 24
meses de edad fue de 18,4 / 100 000 (17,1 / 100 000 en el primer ao del estudio, y
19,8 / 100 000 en el segundo ao). La tasa anual media estimada de la ENI en nios
menores de 60 meses de edad fue de 7,7 / 100 000 (7.1 / 100 000 en el primer ao
del estudio, y 8,3 / 100 000 en el segundo ao).

En mayo 2006 a abril 2008, se estudiaron 101 episodios de enfermedad neumoccica

invasiva de 97 pacientes (4 pacientes tuvieron 2 episodios separados de IPD). La edad
oscil entre 1 mes-15,8 aos, con una mediana de 1,2 aos; 68,3% de los episodios
fueron en nios <2 aos de edad ( Tabla 1 ). Los principales diagnsticos fueron
neumona y meningitis. Ms de un tercio de todos los pacientes tenan una enfermedad
subyacente, haban sido hospitalizados previamente, y haba recibido antibiticos en
los 3 meses anteriores. Slo el 8,6% (6/70) de los pacientes atendidos
guardera. Ninguno de los nios haban sido vacunados con la vacuna neumoccica
conjugada heptavalente o la vacuna 23-valente. Todas las muestras se recogieron
antes de la introduccin de la vacuna conjugada heptavalente (PCV-7) en el Programa
Nacional de Vacunacin en el Per.
Se dispona de datos de seguimiento de 91 pacientes: 59 (64,8%) fueron dados de
alta en buenas condiciones; 7 (7,6%) tuvieron secuelas en general menor; 5 (5,5%)
tuvieron secuelas neurolgicas graves; y 20 (22,0%) fallecieron. La tasa de letalidad
fue del 16,3% (7/43) para la neumona; 25,0% (2/8) de la sepsis; y el 32,3% (11/34)
para la meningitis. La tasa global de letalidad fue del 22,0% (22/91); 80,0% de los
casos fatales se encontraban en las de menos de 24 meses de edad en comparacin
con el 50,7% de los casos no fatales ( P<0,05) ( Tabla 2 ). No hubo otras diferencias
significativas entre los casos fatales y no fatales.
Las tasas de resistencia a los antibiticos eran altos para TMP / SMX (76,2%),
eritromicina (24,8%), y penicilina (22,8%) ( Tabla 3 ). Las tasas de resistencia para
menngeas y no menngeas aislamientos de penicilina y ceftriaxona se muestran en
la Figura 1 . La penicilina y ceftriaxona cepas no susceptibles fueron significativamente
ms frecuente en las meninges, que en cepas no menngeas (46,2% vs. 8,1%, P <
0,00; y 23,1% vs. 4,8%, P <0,01, respectivamente). Las tasas de resistencia
(intermedio y alto) fueron mayores para los nios mayores de 2 aos de edad que
para los ms jvenes con respecto a la eritromicina (40,6% vs. 17,4%, p <0,05) y
penicilina (34,4% vs 17,4%, P = 0,05), pero no significativamente diferente para
ceftriaxona (15,6% vs. 10,1%), cloranfenicol (12,5% vs. 11,6%), y TMP / SMX (65,6%
vs. 81,2%). Resistencia a mltiples frmacos (resistencia de alto nivel por el MIC
para > tres antibiticos) estaba presente en el 16,8% de las cepas.
Noventa y nueve (98,0%) de las cepas estaban disponibles para la serotipificacin (dos
cepas no crecieron despus del almacenamiento); Se encontraron 24 serotipos
diferentes. La distribucin de serotipos se muestra en la Tabla 4 . Los serotipos ms
frecuentes fueron 14, 6B, 19F, 23F y 5, que represent el 69,7% de todas las cepas y
el 87,0% de las cepas de penicilina no susceptibles ( Figura 2 ). Los serotipos ms
comunes entre los aislamientos no susceptibles a la penicilina fueron 14, 19F y 6B. En
particular, el serotipo 19A representa slo el 4,0% de todos los aislados, pero
represent el 13,0% de penicilina cepas no susceptibles, aunque esta diferencia no fue
estadsticamente significativa. Los serotipos ms frecuentes en los pacientes con
neumona fueron 1 (31,3%) y 6B (22,9%); y en pacientes con meningitis, 14 (23,1%),
6B (23,1%) y 19F (17,9%). El encubrimiento edad estimada por la vacuna conjugada
7-valente fue del 66,7% en todos los grupos de edad, el 68,6% en los nios de menos
de 6 aos de edad, y el 71,6% en nios menores de 2 aos de edad ( Tabla 5 ).
DISCUSIN

La tasa de IPD media estimada en nios menores de 24 meses de edad en Lima fue de
18,4 / 100 000, que es menor que las tasas notificadas en los ensayos realizados con
el mismo mtodo de vigilancia pasiva en otros pases de Amrica Latina (16, 17), y
mucho ms baja en comparacin con los estudios de vigilancia activa, que tambin
inclua pacientes ambulatorios (18, 19). Sin embargo, la tasa de IPD estimado por este
estudio se basa en los casos admitidos para seleccionar los hospitales en Lima, y por lo
tanto es, una subestimacin de la verdadera carga de la ENI en Per. Adems, una de
las limitaciones del estudio fue que la incidencia de ENI se calcul sobre la base de una
estimacin, que el 75% de la poblacin total de la Provincia de Lima recibe la
asistencia sanitaria en los hospitales y clnicas privadas que participaron en el
estudio. Sin embargo, esto se cree que es una estimacin conservadora; de nuevo, la
carga real de IPD es probablemente mucho mayor. En cualquier caso, este estudio
representa los datos de referencia importantes para la evaluacin de los efectos
despus de la introduccin de vacunas en el Per.

La mortalidad por IPD es alta en los pases en desarrollo (14, 16, 20, 21), sino que
vara ampliamente segn la situacin clnica, la meningitis es la ms alta. La tasa de
letalidad de la ENI en nios hospitalizados en Lima fue de 22.0%, elevado en
comparacin con el 17% en un estudio reciente, similar en Chile (16), y el 14% en
Costa Rica (20); y mucho ms alto que los estudios de vigilancia activos en Chile (5%)
(18) y Argentina (2%) (19), que han incluido pacientes con bacteriemia oculta con una
tasa de mortalidad muy baja. pacientes con meningitis tuvieron la tasa de mortalidad
ms alta en el 32,4%, comparable a la de otros pases en desarrollo (21-23). Cabe
destacar que la mayora de los casos de ENI fueron fatales en nios pequeos y no se
asocian con una mayor proporcin de cepas resistentes a la penicilina.

El uso de los nuevos puntos de interrupcin 2008 CLSI / NCCLS (15), resistencia a la
penicilina fue poco frecuente (8,1%) en la no-menngea (neumona) asla y frecuente
(46,2%) en los aislados menngeos. Con estos niveles de resistencia, la penicilina sigue
siendo el frmaco de eleccin para el tratamiento de las infecciones neumoccicas no
menngeas (neumona) en Per. Sin embargo, para el tratamiento emprico de la
meningitis peditrica, los mdicos en Lima deben utilizar ceftriaxona u otra
cefalosporina de tercera generacin. Con los actuales niveles de resistencia ceftriaxona
(3%) de alta resistencia, la adicin de vancomicina para el tratamiento emprico inicial
en todos los pacientes con meningitis es discutible.
Sin embargo, la resistencia a los antibiticos est aumentando en Amrica Latina (24),
y el monitoreo continuo de estas tendencias es importante. Estudios previos en Per
informaron las tasas de resistencia a la penicilina de 15% (25) y el 37% (26) en los
estudios de portador nasofarngeo en nios, y 27% en el IPD peditrica (27).Sin
embargo, estos estudios no son comparables, ya que se realizaron utilizando los
puntos de interrupcin anteriores CLSI / NCCLS.

En el presente estudio, la cobertura estimada terica por la vacuna heptavalente (PCV-

7; serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) fue del 68,6% en los nios de menos de 6
aos de edad; 75,6% con la vacuna conjugada 10-valente (PCV-10; serotipos
contenidos en PCV-7, adems de los serotipos 1, 5 y 7F); y 86,0% con la vacuna
conjugada 13-valente (PCV-13; serotipos contenidos en PCV-10, adems de los
serotipos 3, 6A, y 19A). Esto est de acuerdo con un informe reciente del Instituto
Nacional de Salud (Per) de un estudio de vigilancia pasiva de la ENI en nios menores
de 5 aos de edad. En este estudio nacional, los serotipos ms comunes que se
encuentran en 188 cepas recolectadas en 2000-2007 fueron 14 (39,4%), 6B (9,6%), 5
(8,5%) y 19F (4,3%), con un estimado de PCV-7 una cobertura del 59%
(comunicacin personal, la doctora Sara Morales, Centro Nacional de Salud Pblica,
Instituto Nacional de Salud, Per, 2008). El Programa Nacional de Inmunizacin en
Per comenz la vacunacin contra el neumococo en 2009. Todos los nios deben ser
inmunizados con la vacuna neumoccica conjugada a los 3, 5, y 12 meses de edad (2
+ 1 cronograma). Los que estn en grupos de alto riesgo reciben una dosis adicional si
son de 2-5 aos de edad. En Per, la vacuna PCV-7 es actualmente la nica vacuna
antineumoccica con licencia.

La cobertura estimada de la PCV-7 en Amrica Latina vara de 56% -73% (16, 19, 24,
28, 29). Es de destacar que en el presente estudio, el serotipo 14 fue el ms
predominante responsable de una cuarta parte de todos los casos invasivos, casi un
tercio de los casos de neumona, y un tercio de las penicilinas no susceptibles cepas
del mismo modo que lo es en otros pases de Amrica Latina. Sin embargo, hay
algunas variaciones en la frecuencia relativa de los serotipos 1 y 5, que se cree que se
producen con ms frecuencia en los pases no industrializados y que son serotipos
presentes en las nuevas vacunas antineumoccicas conjugadas de 10 y 13-valente. En
el presente estudio, estos dos serotipos representaban slo el 6% de todas las cepas,
en comparacin con 14% en Chile (16), 18% en Argentina (19), y el 22% en Brasil
(28). Sin embargo, los serotipos 1 y 5 se sabe que tienen las fluctuaciones cclicas de
la incidencia (16); Por lo tanto, la distribucin de serotipos se vigilar continuamente
con el tiempo en el Per, sobre todo ahora que se est introduciendo PCV-7 en la
poblacin general.

La distribucin de serotipos vara geogrficamente. Esta variacin se cree que es

atribuible a diferentes velocidades y las prcticas de cultivo de sangre, lo que afecta
sustancialmente a la cobertura percibida de vacunas neumoccicas-conjugado
multivalentes (12). Aunque la clasificacin de serotipos de neumococo individuales que
causan enfermedades graves vara de un pas a otro, se sabe que se espera que los 7-
13 serotipos encontrados en las vacunas antineumoccicas conjugadas para prevenir el
50% - 90% de todas las enfermedades peditricas en todo el mundo (14, 29 ). En
vista de la carga mundial de la enfermedad, la OMS ha recomendado que la inclusin
de la vacuna neumoccica conjugada en los programas nacionales de inmunizacin ser
una prioridad en los pases con alta mortalidad infantil (30).
. Agradecimientos Los autores desean agradecer a los directores y el personal de los
laboratorios de microbiologa y los pediatras de todos los hospitales y clnicas que
participaron en el estudio: Humberto Guerra y Lida Meja (Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia);Lilian Patio
y Rito Zerpa, (Instituto Nacional de Salud del Nio); Mximo Camia (Hospital de
Emergencias Peditricas); Roger Hernndez y Elena Tapia (Hospital Nacional Cayetano
Heredia); Elba Linares (Hospital Edgardo Rebagliati); Manuel Leiva y Francisco
Mestanza (Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom);Jos Mara Guevara
(Hospital Daniel A. Carrin); Mnica Castaeda y Rafael Ramrez (Hospital Guillermo
Almanera); Rafael Ortiz, Martha Urbina, y Ral Molina (Hospital Mara
Auxiliadora); Jos Campos y Gladys Patio (Hospital Hiplito Unanue); Debbie
Miyasato y Jorge Velsquez (Hospital Arzobispo Loayza); Luis Cam (Hospital
Sabogal); Carmen Risco (Clnica Maison de Sant); Cecilia Barreda (Clnica San
Pablo); Ana Prada (laboratorio Blufstein); Alejandro Colichn y Mardonia Nicasio (Med
Lab); Luciano Poletti (Anglo Lab); Carlos Roe (Roe Lab); Claudia Gianolli (Suiza
Lab). Agradecimiento especial va a Sara Morales y Vctor Surez (Instituto Nacional de
Salud, Per) por su ayuda en la serotipificacin de algunas cepas.

Este estudio fue financiado por una beca de investigacin de Laboratorios Wyeth SA
(Lima, Per). Teresa Ochoa es apoyada por la concesin de PHS-FIC
1K01TW007405. El contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no
representa necesariamente la opinin oficial del Centro Internacional Fogarty
(Bethesda, Maryland, Estados Unidos) o los Institutos Nacionales de Salud (Bethesda,
Maryland, Estados Unidos).

Posible conflicto de intereses. Wyeth Pharmaceuticals (recin adquiridas por Pfizer

Incorporated, Nueva York, Estados Unidos) tiene licencia para comercializar la vacuna
PCV-7 en Per. Teresa Ochoa, Mara Castillo, Wilda Silva, y Eduardo Chaparro han
servido como consultores de Wyeth Pharmaceuticals; y Teresa Ochoa ha recibido becas
de investigacin de Wyeth tambin. No hay conflictos potenciales de inters para los
dems autores.

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