RESPUESTA METABLICA AL

AYUNO Y ESTRES .

Dra. Julieta Klaassen

 OBJETIVOS
Conocer las diferencias en el
Metabolismo del ayuno y estrs.

Efecto del estrs/injuria en el

Metabolismo y en la utilizacin de
sustratos energticos.
Energa en depsitos corporales:
Composicin Corporal

Tejidos Kg Caloras

Grasa (Tejido adiposo) 15 141.000

Protenas (msculo) 6 24.000
Glicgeno (msculo) 0.15 600
Glicgeno (Hgado) 0.07 300
165.900
Circulantes

Glucosa (Extracelular) 0.02 80

Ac. grasos libres (plasma) 0.0003 3
Triglicridos (plasma) 0.003 30
113
No hay depsitos de protenas
Metabolismo ayuno : objetivos
Adaptacin Hormonal

Cambios en metabolismo

Realimentacin
Respuesta metablica al ayuno
I II III IV V
GLUCOSA USADA (g/hora)

40 Exgena
Glucgeno
Gluconeognesis
30

20

10

LEYENDA I II III IV V
COMBUSTIBLE GLUCOSA, CETNICOS,
P/ EL CEREBRO
GLUCOSA GLUCOSA GLUCOSA
CETNICOS GLUCOSA

Ruderman NB. Annu Rev Med 1975

 Metabolismo del Ayuno
Fase
Neoglucognica
Glucosa Glucosa 40 g
150 g

NG
Lactato 40 g
AGL 60 g U
K
Aas 90 g

AGL Kacidos 95 g
100 g

N ureico 10 g
Amonio 0,5 g
NG neoglucogenia
K ketognesis
U ureagnesis
 Metabolismo del Ayuno
Fase Ketognica

Glucosa Glucosa 40 g
Ketoacidos
40 g
125 g

NG
Lactato 40 g
AGL 90 g U
K
Aas 5 g

AGL Kacidos 95 g
100 g

N ureico 2 g
Amonio 2 g
NG neoglucogenia
K ketognesis
U ureagnesis
 Respuesta Hormonal al ayuno
Hormona Fuente Secrecin
Norepinefrina Sistema nervioso
Simptico
Norepinefrina Suprarrenal

Epinefrina Suprarrenal

Hormona T4 Tiroides ( cambia a T-3)

Landberg L et al. N Engl J Med 1978

 Perdidas nitrgeno en ayuno
12
Excrecin de nitrgeno
(g/da) . g/da

8 Rango normal
Excrecin de Nitrgeno

4 Inanicin parcial

Inanicin total
0
10 20 30 40

Das
Das

Long CL et al. JPEN 1979; 3: 452-456

Ayuno voluntario :Minnesota
RESPUESTA METABOLICA EN AYUNO Y
TRAUMA
AYUNO TRAUMA/ESTRES
Gasto Metablico basal

Combustibles Corporales Conservados Consumidos

Protenas Conservadas Consumidas

Nitrgeno en orina

Perdida de Peso Lenta Rpida

En el ayuno el organismo se adapta, lo que

no sucede en enfermedad crtica o trauma

Popp MB et al. In: Fischer JF, ed. Surgical Nutrition. Little, Brown and Company, 1983.
Respuesta Metablica a la Injuria

Objetivos Iniciales :
sobrevida y reasumir aporte de nutrientes
Pacientes Objetivo

Pacientes con enfermedad

Pacientes con intensa
aguda, que requieren Estada en UCI superior a
respuesta inflamatoria y al
soporte vital (VM, dilisis) dos das
menos falla de un rgano
durante su estada en UCI

Respuesta adaptativa lo colocan en grave riesgo nutricional

Poblacin actual: mayor edad y malnutridos por exceso.
Evolucin de Respuesta

Los seres humanos estamos genticamente programados

para el ayuno durante la enfermedad

En la prehistoria el ayuno secundario a enfermedad

protega al enfermo/injuriado de salir de salir de caverna a
cazar , preservndolo de mayor dao o predadores.

Esta estrategia hasta recuperacin o muerte es posible

porque necesidades metablicas son cubiertas por intenso
catabolismo (magra y grasa).
RESPUESTA METABOLICA ADAPTATIVA

SISTEMA INMUNE

SISTEMA NERVIOSO

SISTEMA NEUROENDOCRINO
Respuesta a la Injuria
Respuesta
inmune Efectiva Respuesta del
especfica e Huesped
inespecfica

Fibroblastos Reparacin rpida del

Osteoclastos dao en sitio de
injuria
Enterocitos
Evolucin de tejido Adiposo,Hgado y Sist.
Hematopoytico en mamferos.

Organizacin de arquitectura y proximidad de clulas

metablicas(Adipocito y hepatocito) e inmunes( Macrofago, Cell
Kupfer, linfocitos y cel dendrticas) en tejido adiposo y higado
Interaccin entre Sistema Neuroendrino-
Msculo-Tej.Adiposo y Hgado en estrs.
 RESPUESTA METABOLICA AL ESTRES
Fase inicial (ebb) Shock
1) acidosis lctica
2) depresin hemodinmica
3) hipometabolismo
4) hiperglicemia
Fase estabilizacin ( flow). SRISS
1) Hipermetabolismo
2) Hipercatabolismo
3) neoglucogenia
4) Sin ketoadaptacin al ayuno
 SINDROME DE RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTEMICA
Cambios metablicos
Energa: Hipermetabolismo
estrs oxidativo
Protenas: Hipercatabolismo
redistribucin de aminocidos
protenas fase aguda
Glcidos: neoglucogenia
resistencia insulnica
hiperglicemia
Lpidos: lipolisis perifrica (por RI, Glucagon)
oxidacin de lpidos
cetognesis ( Hiperinsulinemia)
Minerales: Fe y Zn plasma
 Mediadores de la Respuesta
Sistmica al Trauma
Vas neurolgicas
aferentes
Dolor
Hipovolemia
Hipoperfusin
Vas neurolgicas
Fact. Humorales:
Exgenos (endotoxinas)
Factores
humorales
Endgenos
- citokinas (IL, FNT)
- hormonas catablicas
(catecolaminas, corticoides,
Trauma glucagn, STH)
Integracin en
Hipotlamo - Hipfisis
 Citokinas (IL-1 y FNT) en la Respuesta
Endocrina - Metablica al Estrs
Trauma o
Fiebre Cerebro Infeccin
VLDL
Endot: LPL
ACTH

Suprarrenales Macrfago
Amino
Msculo
cidos

Corticoides

Catecolaminas Pncreas
Hgado

Insulina Glucagn Glucosa Protenas fase

aguda
 Efecto de citoquinas
IL-1, IL-6, TNF

ALTERACIONES METABOLICAS CONSECUENCIAS CLINICAS

oxidacin Glc Hipermetabolismo
gluconeognesis Hipercatabolismo
Resistencia a insulina Hiperglicemia y resistencia
catabolismo proteico a la insulina
Potencian efectos de Liplisis acelerada
glucagn y cortisol (salida
de aminocidos de
msculo, catabolismo
proteico muscular)
Dos Eventos Centrales

Gluconeognesis Hipercatabolismo
Respuesta inflamatoria

Glucosa CITOPLASMA

Glucosa
Ciclo MITOCONDRIA
de Piruvato Ciclo
Cori Piruvato FNT
IL1 X De ATP
IL6
AcetilCoA Krebs
Lactato
Lactato
BLOQUEO
Respuesta inflamatoria

CAPILAR CITOPLASMA

FNT, IL-1
Triglicridos A. Grasos
Carnitina MITOCONDRIA
FNT
A. Grasos
ATP
A. Grasos Oxidacin
+
Glicerol Triglicridos
 Produccin heptica glucosa:
Aporte glucosa no la suprime en paciente crtico

30
Metabolismo Glucosa
Redistribucin Masa Celular (N): adaptacin
para sntesis de protenas prioritarias

Albmina Hgado
Leucocitos Protenas
Fase Aguda

AMINOACIDOS
Glucosa
Reparacin Pool
tisular extracelular
Urea

Piel Intestino Msculo

 Catabolismo Muscular: 3 sistemas
33
Catabolismo Autocanibalismo
Balance nitrogenado

Bal N = N ing - N egr N ing = Protenas (a): 6,25

N egre = N total urinario + 1

= N total urinario + 2
= N ureico urinario + 4
= N total urinario + 1 + BUN *

* BUN = (BUN fin - BUN inicio) x 0,6 x peso kg

 Aumento de las Prdidas de N:
Hipercatabolismo

N 30
Los pacientes son ms
urinario Hipercatablicos que
g/da 25 Hipermetablicos
con prdidas de N
20
proporcionales a la
15 intensidad del trauma.
10 Gran variabilidad en
las prdidas de N
5 = medir N urinario
0 ureico o total
Ayuno Ayuno Ciruga Sepsis Sepsis grave
inicial prolongado Trauma Pancreatitis Politrauma
leve Trauma Gran
mayor quemado

Adaptado de Long C, 1978

Significado del Balance Nitrogenado Negativo

1 g N = 6,25 g de protenas
= 30 g de masa magra
Balance N (-) = Deterioro estructural y funcional

Paciente en Ayuno sin estrs tiene balance

N 4 g/d
Sobrevivencia de ~ 80 das
Paciente Hipercatablico grave tiene balance
N 30 g/d
Sobrevivencia de ~ 14 das por Desnutricin
Proteica y Falla Orgnica Mltiple
Limitaciones del Balance Nitrogenado

Ingreso N

Viscera
Pool Recambio Pool de
Protenas? Proteico? Aminocidos

Msculo

Egreso N
Evaluacin del hipercatabolismo
Segn nitrgeno ureico urinario

Sin ingreso nitrgeno Con ingreso nitrgeno

NUU g/da Grado ICB Grado
Sin Sin
<5 <0
hipercatabolismo hipercatabolismo

510 Leve 05 Leve

1115 Moderado >5 Grave

> 15 Grave ICB = NUU N ing + 3

ICB = ndice catablico de Bistrian
 25 30 kcal/Kg/da

NORMAL CATABLICO
15%
25% 25%
30%
Protenas
LIP Protenas
LIP

CHO CHO

60% 45%
Definiciones

Hipermetabolismo
Aumento gasto energtico en reposo
Responsable de prdida masa muscular en pacientes
crticos

Catabolismo
Prdida tejido con BN (-) por prdidas N
Desde msculo esqueltico. Aporta a para
gluconeogensis y sntesis de protenas de fase aguda
 SRIS - SRAC: una adaptacin que puede
llevar a la muerte

Trauma - Infeccin

SRIS - SRAC Adaptacin a enfermedad

Desnutricin previa
Trauma muy grave
Complicaciones sucesivas
Sepsis, DOM y FOM Soporte nutricional

Muerte
Fase Anablica Recuperacin
MORTALIDAD Y PRDIDA DE MASA CORPORAL

Prdida total Complicaciones Mortalidad

de MC asociada
10% Dficit inmunitario, riesgo aumentado 10%
de infeccin
20% Capacidad de cicatrizacin disminuida, 30%
aumento de la debilidad e infecciones

30% Incapacidad para sentarse, lceras de 50%

presin, neumona, ausencia de
capacidad de cicatrizacin
40% Muerte, frecuentemente por neumona 100%

Demling. Eplasty 2009;9:e9

Consecuencias aportes calricos

Sub Nutricin Sobrenutricin

Fuerza msculos respiratorios Hiperglicemia

Azoemia
drive ventilatorio
Hipertrigliceridemia
Dificultad retiro VM
Desbalance electroltos
Alt. Funcin rganos
Inmunosupresin
Inmunosupresin
Alteracin hidratacin
Cicatrizacin alterada
Esteatosis heptica
riesgo infeccin nosocomial
Dificultad en retiro VM
Bajo nivel transporte protenas
sin inflamacin o infeccin

44
En resumen: PACIENTE CRTICO

Hipercatablico / Bal N (-)

Hipermetablico
Desnutricin proteica
Hipoalbuminemia Inflamacin
Inmunodeficiencia
Resistente a la insulina
Hiperglicemia
Hgado graso
Mala tolerancia a aportes excesivos de nutrientes