FORMATO DE HISTORIA CLINICA

No. HISTORIA CLNICA LUGAR FECHA

I DATOS DE IDENTIFICACION:

NOMBRES APELLIDOS EDAD FECHA DE

NACIMIENTO

ACUDIENTE DIRECCION TELEFONO No. TARJETA DE

INDENTIFICACIO
N

PERSONAS CON LAS QUE VIVE:

No NOMBRE PARENTESCO EDAD TELEFONO OCUPACION

.
1
2
3
4
5
6
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____

II MOTIVO DE CONSULTA:

Quin lo remite?
__________________________________________________________
Descripcin del problema por los adultos consultantes:
____________________________________________________________
 ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Preguntarle al nio porque est aqu?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Cundo comenz el problema?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

III .ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES PASADAS:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
PSIUIATRICOS:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
PSICOLOGICO:

____________________________________________________________
____________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ENFERMEDADES MEDICAS:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
PSIQUIATRICOS:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
PSICOLOGICOS:
____________________________________________________________
____________________________________________________________

PROBLEMAS SOCIO ECONOMICOS:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

PROBLEMAS FAMILIARES Y CONYUGALES:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

SALUD FISICA ACTUAL:

Medicamentos que consume:

____________________________________________________________
Limitantes:
____________________________________________________________
Otros:
____________________________________________________________

IV. HISTORIA DE DESARROLLO

DESARROLLO PRENATAL:
NUMERO DE EMBARAZOS: ______ GESTACION NO. ______ ABORTOS
______
AMENAZA DE PARTO PREMATURO:
____________________________________________________________

DESARROLLO PERINATAL:
ESPONTANEO _____ INDUCIDO_____INTERVENIDO_____
PRESENTACION: _____CIRCULAR AL CUELLO_____ RESPIRACION
ESPONTANEA _____
CIANOSIS_____ COLOR ________________ LLANTO
ESPONTANEO________

OTRA DIFICULTAD ANTES, DURANTE Y DESPUES DEL PARTO:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 DESARROLLO POSTNATAL:__________

Sostuvo la cabeza Monta triciclos

(3 meses): (3 aos):

Se volteo (4-5 come solo (3

meses): aos):

Rept (5-6 copia un

meses): circulo (3 1/2)

Se sent con corta un

apoyo (6 meses): pedazo de
papel
siguiendo lnea
trazada (3 1-2):

Gateo (8-10 conoce 3

meses): colores (4
aos):

Se par con salta en un

apoyo (10-12 solo pie ( 4
meses): aos):

Camina (12-14 sube y baja

meses): escaleras (4
aos):

Corri con cadas dibuja una

ocasionales (18 persona con
meses): tres pates (4
1/2aos):
se amarra los control de
zapatos (6 aos): esfnteres:

VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

Gagueo (4 meses)______ monoslabos (8-9 meses)_______ imita palabras (11-2

meses)______ camina (12-14 meses)______ disilabos (12 meses) _____ seala
con un dedo para indicar lo que quiere (13-15 meses) ______ habla con oraciones
de dos palabras (18 meses) cuando le preguntan dice su nombre (3 aos)
_____habla con oraciones de tres palabras (3 aos) _______ habla con oraciones
completas (4 aos)______ sigue tres rdenes en secuencia correcta (4
aos)______

VII. ACTIVIDADES BASICAS CUOTIDIANAS

Sueo

A qu horas se levanta? _____________ A qu horas se acuesta?

___________________________________________________________
Dificultad al dormir?
_____________________________________________________ Dificultad
durante el sueo? ______________________________________________
Duerme solo o acompaado?
______________________________________________ Dificultad al
levantarse?___________________________________________________

Alimentacin

Dificultades al comer?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________

Aseo personal
Se baa solo _______________________ se viste
solo____________________________________ amarra
zapatos__________________________ nivel de dependencia en conductas de
autocuidado________________________________________________________

rea escolar

A qu colegio ha asistido?

COLEGIO GRADO RENDIMIENTO DISCIPLINA

ACADEMICO

Antecedentes escolares
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tiene horario fijo para las tareas? _____________________ con quin las
realiza?
__________________________________________________________________
Presenta alguna dificultad al realizarlas?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo se comporta al realizarlas solo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VIII. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Se le facilita conseguir amigos?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Tiene alguna dificultad para integrarse?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo se relaciona el nio con el padre, madre y hermanos u otros familiares
cercanos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
A qu situaciones, personas, animales o cosas le tiene miedo?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ante que situaciones le nota ansiedad?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cul es su estado de nimo generalmente?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________ ? Cmo le describen su
manera de ser? Expresa fcilmente sus pensamientos, opiniones y sentimientos?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________________________ Cmo
percibe su nivel de autoestima?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IX. COMPORTAMIENTO

Trastornos de sueo: ______________________________________________________

Terco: ____________________________Agresividad: ___________________________
Se distrae fcilmente ___________________________Destructor:__________________

Exagera las situaciones?

_________________________________________________________________________
torpe?___________________________________________________________________
trata de llamar la atencin? Cmo? ___________________________________________
Miedos: _____________________________________________________________
inquieto? :______________ impulsivo? Desordenado?
_______________________________

Juega solo? ____________________________________________________________

con nios de su edad?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
presenta alguna otra dificultad en su comportamiento?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

X. PAUTAS DE CRIANZA

Manejo de la autoridad por parte de la madre:

_________________________________

Castigos que da la madre:

_________________________________________________________________

Reforzamiento que da la madre:

_________________________________________________________________

Reaccin del nio al recibir un castigo o compromiso:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Manejo de la autoridad por parte del padre:

__________________________________________________________________

Castigos que da el padre:

__________________________________________________________________

Reforzamiento que da el padre:

__________________________________________________________________
Relacin con el padre:
__________________________________________________________________

Relacin con la madre:

__________________________________________________________________

Relacin con los hermanos:

__________________________________________________________________

Carcter del nio:

__________________________________________________________________

Virtudes y defectos del nio:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Proyectos a futuro de sus padres:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Amenazas _____ Desautorizacin _____ Incumplimiento de castigos

______________

Sobre proteccin __________ Permisividad ______________ Castigo fsico

________

Otros:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

XI. DESORDENES DEL APRENDIZAJE

Se le dificulta aprender a escribir? ________

Presiona demasiado el lpiz? _______

Agarra el lpiz correctamente?______

Mueve todo el cuerpo cuando est escribiendo? __________

Cambia el lpiz de una mano a la otra?_________

Invierte palabras? ________

Comprende el contenido de una lectura? ___________

Lee palabras al revs? ______

Confunde palabras similares? _______

Deja renglones sin leer? ______

Reconoce los nmeros? _______

Reconoce una secuencia de nmeros? ________

Problemas de lectura ______ de escritura _______ aritmtica ______

Rendimiento escolar ______ ao que cursa _______

colegio _______________________________________________________

Prdidas escolares
_________________________________________________________________

Quejas frecuentemente de los profesores

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

XII. DESORDENES DEL LENGUAJE

Expresin ________ comprensin _________ dislalias ____________

Voz nasal _____________________________

disfona_____________________________________________________

Disartria
______________________________________________________________

Tartamudez
___________________________________________________________

Otros
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________