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DATOS PERSONALES:
Apellidos y nombres:
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Fecha de nacimiento: _______________________________ edad:
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Nombre del Padre: _______________________ Estudios: ______ Trabajo:
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Nombre de la madre: _____________________ Estudios: ______ trabajo:
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Numero de hermanos: __________ Lugar que ocupas entre ellos:
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HISTORIA ESCOLAR:
a) Problema de conducta. ( )
b) Problema de atencin. ( )
c) Problema neurologa ( )
d) Otros:
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