ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA Tn.

E DENGAN DIAGNOSA

STROKE DI WISMA BOUGENVIL BALAI PERLINDUNGAN SOSIAL

TRESNA WERDHA

KECAMATAN CIPARAY KABUPATEN

BANDUNG JAWA BARAT

Oleh

SANGA PRAMAYOGA NR

043-315-16-2-165

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

JAWA BARAT

2017
 FORMAT PENGKAJIAN KEPARAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Sanga Pramayoga NR

Tempat Praktek : BPSTW Ciparay
Tanggal Praktek : 22 Maret s.d 10 April
Tanggal Pengkajian : 22 Maret 2017
A. Data Umum
1. Pasien

Nama : Tn.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

No. RM :-

Umur : 61th 15 Mei 1956

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Sunda

Alamat : Mandalasari Cipatat Kab.Bandung Barat

Pendidikan Terakhir : STM

Pekerjaan Terakhir : Service Compresor

Tanggal Masuk : 2,5th 2014

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 31 th

Alamat : Mandalasari Cipatat Kab.Bandung Barat

Pendidikan Terakhir : SMA

Pekerjaan : IRT

Hub. Dengan Pasien : Anak

B. Alasan Utama Masuk BPSTW :
Klien dibawa ke BPSTW Ciparay sekitar 2,5 th yang lalu pada tahun 2014 diantar
oleh keluarganya yaitu anaknya , Klien mengatakan sebelum d bawa ke panti pada tahun
2011 istrinya meninggal di karenakan sakit, 3th setelah istrinya meninggal pada tahun
2014, Tn.S mengalami Stroke sehingga menyebabkan kelumpuhan (paralysis) sebelah
kanan khususnya pada bagian ektermitas atas dan bawah karena keterbatasan gerak
sehingga perlu bantuan untuk kebutuhan kesehariannya maka dari itu anaknya yang tidak
serumah dengan beliau memilh untuk tinggal di BPSTW Ciparay Bandung.

C. Keluhan Utama :
Kau d bagian ekstermitas atas-bawah (tabfan dan kaki) sebelah kanan paralisis

D. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Klien mengalami stroke pada tahun 2014 lalu sehingga sampai sekarang mengalami
paralisis sebelah kanan ekstermitas atas dan bawah.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang
dialaminy saat ini, dan tidak ada penyakit keturunan seperti asma, hipertensi diabetes
mellitus.

F. Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat ataupun lingkungan.

G. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Status Gizi : BB: 57Kg TB: 152 cm
BMI : BB 57 57
2 2
(TB) (1,52) 2,3104 24,6710
Status Gizi : Baik (18,5-25.0) kategori Normal
5
TD : 110/80 mmhg N: 80x/mnt R: 21x/mnt T:36,50c

2. Sistem Persepsi Sensori

Pendengaran
Pendengaran normal, Tn. E mampu mendengar suara orang memanggilnya.
Pengelihatan
Pandangan berkurang pada jarak 60 cm (tidak menggunakan kacamata), Tn. E
menggunakan kacamata.
Pengecap
Sensitivitas pengecapan baik, tidak terjadi perubahan nafsu makan.
Penghidu
Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan bau kopi dengan jelas.
Peraba
 Saat diberikan rangsangan dengan sentuhan, Tn. E bereaksi yang menandakan
perabaannya masih normal.

3. Sistem Pernafasan
Frekuensi : 22 kali/menit
Suara Nafas : Nafas terdengar vesikuler

4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/Menit
Capillary Refill : < 3 dtk

5. Sistem Saraf Pusat

Kesadaran : Composmentis
Orientasi Waktu : Saat diberi pertanyaan hari bulan ataupun tahun? Tn. E
mampu menjawab dnegan benar yaitu hari rabu Maret tahun 2017.
Orientasi Orang : Saat ditanya siapa nama anggota keluarganya ibunya, anak-
anaknya klien mampu menjawab dengan benar.

Saraf Kranial
No Nama Jenis Hasil Pemeriksaan
I Olfaktorius Sensori Tn. E dapat membedakan bau minyak
kayu putih dan bau kopi dengan jelas

II Optikus Sensori Lapang pandang Tn. E adalah 45oC

II Okulomotorius Motori Saat dilakukan tes putaran bola mata,
k menggerakan konjungtiva, refleks
pupil, Tn. E dapat melakukannya
IV Troklearis Motori Saat di suruh melakukan gerakan
k mata ke bawah dan ke dalam, Tn. E
dapat melakukannya
V Trigeminus Sensori Ada reaksi terhadap rangsangan saat
dan Tn. E memejamkan mata, terus
Motori dilakukan sentuhan dengan kapas
k pada pipi
VI Abdusen Motori Saat dilakukan tes putaran bola mata,
k menggerakan konjungtiva, Tn. E
dapat melakukannya
VII Fasialis Sensori Tn. E dapat melakukannya saat
 dan disuruh untuk mengangkat alis mata
Motori
k
VII Vestibulokoklearis Sensori Tn. E dapat mendengarkan dan
menebak arah suara yang diberikan
yaitu suara gesekan jari tangan
sampai jarak 40 cm
IX Glosofaringeal Sensori Tn. E mengatakan masih dapat
dan membedakan rasa manis atau pahit
Motori ataupun asam
k
X Vagus Sensori Saat disuruh untuk menelah, Tn. E
dan dapat melakukannya
Motori
k
XI Aksesorius Motori Tn. E di suruh untuk menggerakan
k bahu dan di lakukan tahanan sambil
klien melawan tahanan tersebut dan
hasilnya Tn. E tidak dapat melawan
tahanan tersebut
XII Hipoglossus Motori Saat Tn. E di suruh menjulurkan lidah
k dan menggerakan dari sisi ke sisi, ia
dapat melakukannya

6. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan : Tn. E mengatakan nafsu makannya baik tidak ada hambatan.
Pola Makan : Biasanya Tn. E makan 3 kali/hari.pagi pada pukul 7 siang
13.00 dan sore pukul 17:00 wib
Abdomen : Bising usus 6 kali/menit.
BAB dan BAK : Frekuensi BAB klien teratur yaitu 1 kali/hari dan BAK lancar
dengan frekuensi sering.
7. Sistem Muskuloskletal
Rentang Gerak : Terjadi kekakuan pada kaki, berjalan pelan, kekuatan
otot berkurang, kelemahan ada, posisi tubuh bungguk (Skifosis), serta Tn. E memakai
tongkat dalam berjalan.
Kemampuan ADL : Tn. E dapat ke mana saja sendiri dengan bantuan
tongkat, apabila sakit harus di bantu oleh orang lain.
Kekuatan Otot : 2 4
2 4
 8. Sistem Integumen
Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak keriput, perubahan
pigmentasi,turgor kulit kering, terdapat eritema di sekitar ektermitas bawah dan
mengelupas kulit pada kaki.
Derajat Dekubitus : tidak ada luka dekubitus pada Tn. E.

9. Sistem Reproduksi
Keluhan : Tn. E mengatakan tidak ada keluhan.
Aktivitas Seksual : Tn. E bersatatus kawin.

10. Sistem Perkemihan

Pola : Tn. E mengatakan BAK lancar 4x/hr
Inkontinensia : Klien mampu mengontrol rasa ingin saat BAK

H. Data Penunjang

I. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologis
Klien mengatakan perasaan saat ini khawatir dengan penglihatanya yang
kabur klien berharap bisa normal kembali setidaknya jika saya kurang pergerakan,
hambatan dalam berjalan untuk penglihatan agak kurang nyaman, sehingga saya
konsul dengan dokter yang datang ke wisma ini keluhan yang saya alami dan
alhamduliah saya diberi kacamata terapi dan obat tetes untuk mata.
2. Sosial
Klien suka bergaul dengan rekan sewismanya khususnya di wisma bugenville.
Klien bersikap baik terhadap tetangga-tetangga sekitarnya bahkan dengan CS
(cleaning service) terlihat akrab sering banyol (candaan). Tampak terlihat pada saat
dikaji klien menatap perawat yang mengajaknya bicara, kooperatif antusias pada saat
wawancara sekalipun diberikan instruksi (seperti pengkajian keseimbangan) Klien
berharap dengan berbicara dan bergaul dengan tetangganya
3. Budaya
Klien berasal dari jawa khususnya jawa barat asli kelahiran sunda sehingga
Budaya yang dianut klien sunda , rekan sewismanyapun beragam dari kota luar
jawa sehingga budaya yang dianutnya berbeda seperti budaya melayu, minang
namun beliau mampu menyesuaikan untuk tetap bersosialisasi.
4. Spiritual :
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
 Klien mengatakan sebagai umatnya yang taat beragama klien menjalankan
perintahnya shalat 5 watku, dzikir , shalawat selalu dilakaankanya.

Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bias dilakukan

Klien mengatakan saya menjalankan ibadah disini (wisma bugenville) tidak
pergi ke mesjid untuk menjalankan ibadah berjamaah karena keterbatasan
gerak.
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut
Klien megungkapkan sedih dan berharap sangat ingin untuk menjalankanya
beribadah di mesjid
Upaya Klien untuk mengatasi perasaan tersebut
Klien selalu berdoa kepada sang pencipta untuk selalu diberikan kesembuhan
terhadap penyakitnya selalu dalam lindungannya dalam keadaan sehat
walafiat
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang
sedang dialami
Klien yakin bahwa sakit yang dialaminya saat ini semoga menjadi pelebur
dosa dan ikhlas dengan keterbatasaan seperti sekarang ini lebih mendekatkan
diri kepada sang Ilahi.

J. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1
Apakah Klien Mengalami Sulit Tidur?
Klien mengatakan tidak sulit, namun pada tengah malam suka terbangun
sehingga saya langsung menjlankan shalat malam untuk diberikan ketenangan,
setelahnya saya tertidur kembali dan bangun pada pukul 4 sebelum adzan shubuh
berkumandang.
Apakah Klien Sering Mengalami Gelisah?
Klien mengatakan merasa tenang disini karena saya dirumahpun dengan siapa.
Apakah Klien Sering Murung Atau Menangis Sendiri?
Alhamdulilah disini saya banyak teman tidak merasa sendiri dan sering
bersosialisasi.
Apakah Klien Sering Was-Was Atau Kuatir?
Klien mengatakan keluarga adik ataupun kakak sudah meninggal sehingga tidak
ada yang saya khawtirkan sekalipun anak saya telah mengantarkan ke sini
semoga lekas disadarkan.
K. Pengkajian Fungsional Klien
1. Katz Indeks
 SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian, dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari kecuali mandi,
berpakaian, kekamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain-Lain Ketergantungan Pada Sedikitnya Dua Fungsi, Tetapi Tidak Dapat
Diklasifikasikan Sebagai C, D, E, Dan F

Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun dia anggap mampu.
Kesimpulan

Tn.E termasuk kategori B dimana klien mampu menjalankan aktivitas yaitu

makan, kontinen (BAB,BAK), berpindah, kekamar kecil, berpakaian namun pasien
tidak mampu mandi sehingga hanya washlap (mandiri).

2. Bartel Indeks

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Score Klien

1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15 15
tempat tidur atau sebaliknya 5= dibantu oleh satu
 atau 2 orang
10= bantuan secara
verbal /physical
Merawat diri (personal care), (
3 cuci muka), menyisir rambut 0 5 5
& gosok gigi
Penggunaan toilet (melepas
4 dan memakai baju, menyeka 5 10 10
tubuh atau menyiram
5 Mandi 5 15 5
6 Berpakaian 5 10 10
5-10

5= menggunakan
kursi roda sendiri
,>50m
7 Jalan di permukaan dasar 15 5
10= jalan dibantu oleh
satu atau dua orang
(verbal or physical), >
50m

8 Naik turun tangga 5 10 5

5
10
occasional
9 Kontrol bowel terkontrol/bias 10
accident/kadang tidak
menahan
bias menahan
5
10
occasional accident/
10 Kontrol bladder terkontrol/ bias 10
kadang tidak bias
menahan
menahan

8
Total Score :

Kategori :

Mandiri : 100-110
Ketergantungan ringan : 70-99
Ketergantungan sedang : 50-69
 Ketergantungan berat : 30-49
Ketergantungan total : <29

Jadi, kesimpulannya adalah :

Setelah saya melakukan observasi dan wawancara dengan Tn.E (61tahun) didapatkan
data bahwa hasil untuk pengkajian termasuk dalam kategori ketergantungan ringan ada
beberapa yang memerlukan bantuan seperti naik-turun tangga, berjalan dengan bantuang
tongkat, dan mandi hanya di washlap namun melakukanya dengan mandiri.

L. Pengkajian Status Mental Gerontik

1. Short Portable Mental Status Quisioner (SPMSQ)
Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan intelektual

Benar Salah No Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa ini sekarang
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa nama presiden sebelumnya ?
9 Sebutkan nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 terus menerus secara menurun

Total Score:
9
Kategori :
Fungsi intelektual utuh : jika jumlah salah 0-3
Fungsi intelektual ringan : jika jumlah salah 4-5
Fungsi intelektual sedang : jika jumlah salah 6-8
Fungsi intelektual berat : jika jumlah salah 9-10
Kesimpulan
Hasil dari wawancara dengan Tn.E klien mampu menjawab 9 pertanyaan dengan
benar dan hanya 1 pertanyaan yang kurang tepat, Maka Tn.E termasuk kategori fungsi
intelektual utuh.
2. Mini mental status Exam
Menguji aspek kognitif dari fungsi mental: orientasi, registrasi, perhatioan dan
kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa

No Aspek Kognitif Nilai Maks Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
o Tahun
o Musim
 o Gagal
o Hari
o bulan
Dimana kita berada ?
o Negara Indonesia
o Provinsi jawa barat
5 5
o Kota bandung
o PSTW
o Wisma
2 Registrasi Sebutkan nama 3 objek oleh
pemeriksa masing-masing 1 detik
kemudian minta klien untuk
3 3 menyebutkan ulang ketiga objek
tersebut ?
o Dompet
o Pulpen
o Pen light
Minta klien untuk memulai angka 100
dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
o 93
o 86
Perhatian dan
3 5 5 o 79
kalkulasi o 72
o 65

Meminta klien untuk mengingat objek

pada nomor 2 (registrasi) dan nilai 1
poin untuk jawaban benar untuk
4 Mengingat 3 3
masing-masing objek
o Dompet
o Pulpen
o Pen light
5 Bahasa 9 7 o Tunjukkan pada klien suatu
benda dan minta pada klien
menyebutkan namanya
Jam tangan
Pulpen
o Minta klien untuk mengulang
kata-kata berikut tak ada jika
atau tetapi
 o Meminta klien untuk
mengikuti perintah yang terdiri
dari 3 langkah : ambil kertas di
tangan anda, lipat dua dan
taruh dilantai.
- Ambil kertas ditangan
- Lipat dua
- Taruh dilantai
o Perintahkan klien untuk
membaca dan melakukan
perintah yang sudah kita tulis
dalam selembar kertas
Tutup mata anda
o Perintahkan klien untuk
membuat kalimat dan suatu
gambar
- Tulis satu kalimat
menyalin gambar
Score 28

Kategori:
Aspek kognitif dan fungsi mental baik : Jika total skor 24-30
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : Jika total skor 18-23
Kerusakan aspek fungsi mental ringan : Jika total skor 0-17
Kesimpulannya
Hasil dari wawancara Tn.E menunjukan aspek kognitif dan fungsi mental baik
terbukti Tn.E mampu mendemonstrasikan, menyebutkan sesuai instruksi namun pada
saat diberikan perintahkan untuk membuat kalimat dan suatu gambar klien tidak
mampu dikarenakan keterbatasan gerak

M. Mini Mental Status Exam

Berikan nilai sesuai kemampuan klien
Nilai 1 : Jika klien menunjukan kondii dibawah ini
Nilai 0 : Jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini
Komponen Langkah Kriteria Nilai
Utama
Dalam
Bergerak
Perubahan posisi Mata dibuka Bangun dari tempat duduk 1
atau gerakan Bangun dari dengan satu gerakan, tetapi
keseimbangan kursi mendorong tubuhnya keatas
dengan tangan atau bergerak
kedepan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat
berdiri pertama kali
Duduk ke Menjatuhkan diri kekursi, 0
kursi duduk ditengah kursi
Menahan Pemeriksa mendorong 0
dorongan sternum (perlahan-lahan
pada sternum sebanyak 3 kali).
Klien menggerakkan kaki
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.

(mata ditutup) Kriteria sama dengan 1

Bangun dari kriteria untuk mata
kursi terbuka
Duduk ke Kriteria sama dengan 1
kursi kriteria untuk mata
terbuka
Menahan Kriteria sama dengan 0
dorongan kriteria untuk mata
pada sternum terbuka
Perputaran Menggerakkan kaki, 1
leher memegang obyek untuk
dukungan
kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak
stabil.
Gerakan Tidak mampu untuk 1
menggapai menggapai sesuatu
sesuatu dengan bahu fleksi
 maximl,
Berdiri pada ujung-
ujung jari kaki tidak
stabil,
Memegang sesuatu
untuk dukungan.
Membungku Tidak mampu 1
k membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai,
Memegang objek untuk
bisa berdiri,
memerlukan usaha-
usaha multiple untuk
bangun.
Gaya berjalan Minta klien Ragu-ragu, tersandung, 1
dan gerak untuk berjalan memegang objek untuk
ketempat yang dukungan
ditentukan
Ketinggian Kaki tidak naik dari lantai 1
langkah kaki secara konsisten
(saat berjalan) (menggeser atau
menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu
tinggi (>50 cm)
Kontinuitas Setelah langkah- 1
langkah kaki langkah awal, langkah
(diobservasi menjadi tidak
dari samping konsisten, memulai
klien) mengangkat satu kaki
sementara yang lain
menyentuh tanah.
Kesimetrisan Tidak berjalan pada 1
langkah garis lurus,
(diobservasi bergelombang dari sisi
dari samping ke sisi.
 klien)
Penyimpangan Tidak berjalan pada 1
jalur pada saat garis lurus,
berjalan bergelombang dari sisi
(diobservasi ke sisi.
dari belakang
klien)

Berbalik Berhenti sebelum 1

berbalik, jalan
sempoyongan,
bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Total Score : 12

Kategori

0-5 : Resiko jatuh rendah

6-10 : Resiko jatuh sedang
11-15 : Resiko jatuh tinggi

Kesimpulan

Setelah melakukan observasi dan wawancara dengan Tn.E (61tahun)

didapatkan data bahwa hasil untuk pengkajian perubahan posisi atau gerakan
keseimbangan dan gaya berjalan atau bergerak memiliki skor keseluruhan 12 yang
artinya memiliki resiko jatuh tinggi.

Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah

1 DS : Thrombus, emboli Hambatan
Tn. E mengatakan serebral
Mobilitas Fisik
bagian tubuhnya
terasa kaku, sulit
Sumbatan aliran darah
menggerakanya & O2 serebral
tangan-kaki kanan
 Klien mengatakan
Hemisfer kanan
lumpuh sperti ini
sejak 3th lalu
Klien mengatakan
Hemiplagi kanan
membutuhkan
bantuan alat untuk
Kelemahan fisik
berjalan
DO :
Paralysis kanan
ekstermitas atas- Hambatan Mobilitas

bawah kanan Fisik

ADL bantuan alat
Keterbatasan ROM
Kekuatan otot
2 4
2 4
2. DS : Klien mengatakan Hemiplagi kanan Defisit perawatan
mandi hanya di diri
Kelemahan fisik
washlap (mandiri)
DO : Hambatan
ADL bantuan alat
MobilitasFisik
Keterbataan ROM
Kekuatan otot ADL bantuan
2 4
2 4

Defisit perawatan diri

3 DS : Tn. E mengatakan Fact usia lansia > Resiko Kerusakan

kulitnya mengelupas 65th Integritas Kulit
bagian ekstermitas
bawah System integrumen

DO :
Penurunan fungsi
Perubahan turgor lngerrhan

(elastisitas kulit) Kulit rentan terhadap

Degeneratif fact usia matahari
Kulit mengelupas,
Turgor kulit menurun
eritema, kering
Kulit kering,
 menelupas, eritema

Resiko Kerusakan
Integritas Kulit

4 DS : Tn. E mengatakan sudah Paralisis ekstermitas Resiko Jatuh

lama kakinya tidak atas bawah bagian Tinggi
normal dan berjalan kanan
memakai tongkat.
DO : Terlihat ada luka di
Hambatan mobilias
telapak kaki kiri dan
fisik
dari data pengkajian
dapat di lihat bahwa
ADL bantuan alat
Tn. E termasuk dalam
resiko jatuh tinggi.
Resioko jatuh tinggi
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Hambatan mobiitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kekakuan

sendi/ kontraktur
2) Defisit perawatan diri : mandi/ kebersihan, berhias, makan, toileting berhubungan

dengan kelemahan, kerusakan neuromuskuler

3) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan dengan imobilitas fisik.
4) Resiko jatuh tinggi berhubungan dengan keterbatasan gerak paralisis.
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan NOC Intervensi NIC Rasional
. Keperawatan
1. Hambatan mobiitas Setelah dilakukan perawatan 1) Monitor vital sign 1) Mengetahui keadaan umum
selama 1 minggu klien dapat sebelm/sesudah latihan dan pasien
fisik berhubungan meningkatkan kekuatan dan 2) Mengetahui batasan
lihat respon pasien saat latihan
fungsi bagian tubuh yang
dengan kerusakan 2) Kaji kemampuan pasien dalam kemampuan klien
terkena. 3) Untuk mengetahui terapi yang
Setelah dilakukan asuhan mobilisasi
neuromuskuler,
keperawatan selama 1 minggu 3) Konsultasikan dengan terapi dibutuhkan sesuai keadaan
kekakuan sendi/ klien dapat : fisik tentang rencana ambulasi pasien
Memahami tentang 4) Untuk mengurangi resiko
sesuai dengan kebutuhan
kontraktur pengertian dan tujuan 4) Bantu klien untuk cedera
mobilisasi dini (latihan 5) Untuk mengetahui kemandirian
menggunakan tongkat saat
aktif-pasif pasca stroke) klien
Mendemonstrasikan garis berjalan dan cegah terhadap
6) Menjaga keselamatan dalam
besar program mobilisasi cedera
memenuhi kebutuhan ADL
dini 5) Latih pasien dalam
7) Untuk mengurangi resiko
Melakukan latihan sesuai
pemenuhan kebutuhan ADLs
jadwal secara teratur cedera
secara mandiri sesuai 8) Untuk menstimulus daya gerak
kemampuan mobilisasi
6) Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs.
7) Berikan alat Bantu jika klien
 memerlukan.
8) Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
2 Defisit perawatan Setelah dilakukan perawatan 1) Monitor kebutuhan klien untuk 1) Mengetahui kebutuhan
selama 1 minggu klien dapat alat-alat bantu untuk kebersihan keperluan keseharian klien
diri : mandi/
2) Memfasilitasi bantuan untuk
melakukan perawatan diri secara diri, berpakaian, berhias,
kebersihan, berhias, memenuhi kebutuhan ADL
optimal toileting dan makan.
3) Menstimulasi motivasi untuk
Setelah dilakukan asuhan 2) Sediakan bantuan sampai klien
makan, toileting
mampu melakukan ADL secara
keperawatan selama 1 minggu mampu secara utuh untuk
berhubungan dengan mandiri
klien/ keluarga dapat: melakukan self-care.
4) Motivasi meiningkatkan
Melakukan perawatan : 3) Dorong klien untuk
kelemahan,
kemandirian klien
mandi, berpakaian dan melakukan aktivitas sehari-hari
5) Untuk mendorong kemandirian
kerusakan
berhias secara optimal yang normal sesuai kemampuan
pasien, keluarga
neuromuskuler Melakukan perawatan : yang dimiliki. 6) Untuk menambah aktivitas
makan secara optimal 4) Dorong untuk melakukan 7) Untuk mengetahui batasan

Melakukan perawatan : secara mandiri, tapi beri sesaui dengan umur dan

toileting secara optimal bantuan ketika klien tidak kemampuan klien

8) Untuk meningkatkan
mampu melakukannya.
5) Ajarkan klien/ keluarga untuk kemandirian klien
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.

3 Resiko kerusakan Setelah dilakukan perawatan
selama 1 minggu integritas kulit
integritas kulit
klien terjaga : kulit intact/utuh.
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 minggu
dengan imobilitas
klien/keluarga dapat
fisik. Memahami pentingnya
perawatan kulit bagi
klien
Menjaga kebersihan
kulit
Melakukan perawatan
kulit dan daerah
penekanan
6) Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
7) Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari
8) Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang
mandiri.
1) Anjurkan pasien untuk 1) Untuk menghindari kerutan
menggunakan pakaian yang pada kulit
2) Untuk mencegah terjadinya
longgar
2) Hindari kerutan pada tempat luka
3) Kulit yang lembab rentan
tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap terjadinya luka
4) Untuk mencegah terjadinya
bersih dan kering
4) Mobilisasi pasien (ubah posisi luka pada kulit
5) Mengetahui tanda dari infeksi
pasien) setiap dua jam sekali
6) Untuk mencegah kulit kering ,
5) Monitor kulit akan adanya
melembabkan kulit
kemerahan
7) Memgetahui status gizi
6) Oleskan lotion atau
8) Upaya menjaga kebersihan
minyak/baby oil pada derah
kulit
yang tertekan
7) Monitor status nutrisi pasien
8) Memandikan pasien dengan
 sabun dan air hangat
4. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan
1) Ajarkan pasien bagaimana posisi 1) Untuk meminimalkan cedera
berhubungan dengan keperawatan selama 3 kali 2) Upaya melindungi dari
terjatuh yang dapat
pertemuan diharapkan resiko kecelakan
keterbatasan gerak meminimalkan cedera
jatuh akan menurun atau 3) Menstimulus kemmpuan klien
2) Instruksikan pasien untuk
paralisis eksermitas terbatas dengan kriteria hasil : sesuai kemampuan
menggunakan kacamata yang
Gerakan terkoordinasi; 4) Mengetahui status intelektual
atas-bawah sebelah diresepkan, jika perlu saat turun 5) Mengetahui fact resiko yang
kemampuan otot untuk
dari tempat tidur berdampak insiden jatuh
kanan. bekerja sama secara 3) Bantu kemampuan klien untuk 6) Untuk mencegah kecelakaan
volunteer untuk berambulasi secara aman dengan yang tidak diinginkan
melakukan gerakan atau tanpa alat bantu
yang bertujuan 4) Kaji kemampuan penglihatan dan
Perilaku pencegahan ingatkan pasien untuk
jatuh; tindakan individu menggunakan kacamata etika
atau pemberi asuhan ambulasi, jika ada
untuk meminimalkan 5) Kaji adanya dan atasi

factor risiko yang dapat inkontinensia urin, yang

memicu jatuh dihubungkan dengan peningkatan

dilingkungan individu insiden jatuh

Pengetahuan: 6) Rekomendasikan dan bantu klien

pencegahan jatuh; untuk menjangkau sistem

tingkat pemahaman pemanggil darurat pribadi.

mengenai pencegahan
 jatuh

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/Jam/Hari Implementasi Evaluasi Paraf

1 Hambatan mobiitas Senin Monitoring vital sign S
fisik berhubungan 27/03/2017 sebelm/sesudah latihan dan lihat
dengan kerusakan respon pasien saat latihan O
neuromuskuler, Kaji kemampuan pasien dalam

kekakuan sendi/ mobilisasi A

Latih pasien dalam pemenuhan
kontraktur
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Bantu klien untuk menggunakan P
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
2 Resiko kerusakan Selasa Monitoring vital sign S
integritas kulit 28/03/2017 sebelm/sesudah latihan dan lihat
berhubungan dengan respon pasien saat latihan O
dengan imobilitas Anjurkan pasien untuk

fisik. menggunakan pakaian yang A

longgar
Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering P
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
3