Ciruga I [ARTERIOPATAS PERIFRICAS]

Arteriopatas Perifricas
Insuficiencia vascular Perifrica: Es un conjunto de sntomas y signos
producto de la incapacidad del sistema arterial perifrico de llevar el aporte
adecuado de sangre a los requerimientos del tejido, esto quiere decir que es la
incapacidad que tiene el cuerpo en un momento determinado de nutrir a los
diferentes rganos y tejidos dependientes de esa sangre como tal, de manera
particular el aporte de oxigeno que es lo que principalmente va a producir la
muerte o la vida de ese tejido.

Clasificacin
Agudas: es el trauma vascular o el embolismo arterial, la interrupcin
abrupta del flujo arterial en un tejido que no est preparado para la perdida
abrupta de ese aporte importante como es la sangre y sobre todo el aporte
importante de oxgeno.
Crnicas: es una arteriosclerosis, tiene una presentacin intermitente.

Agudo es que ocurre la interrupcin completa desde el principio y crnico es

que poco a poco se va perdiendo ese aporte sanguneo.

Agudas
Trauma vascular: es la interrupcin abrupta del flujo vascular resultado de la
accin de traumatismos de diferente naturaleza. Bien sea por:

Heridas por arma de fuego.

Heridas por armas punzo penetrantes.
O por una fractura que puede estar cerrada o puede estar abierta

Cuando tenemos una lesin ya sea por un arma de fuego o por un arma blanca
vamos a encontrar una seccin de esa arteria, en el caso del arma blanca (vidrio,
cuchillo y cualquier cosa que corte, hasta el mismo hielo que pudiera en algn
momento ser punzo penetrante) es una seccin directa.

Mientras que el arma de fuego aparte de su accin directa por el proyectil

tiene una accin indirecta que es la onda expansiva ms el calor que tiene el
mismo proyectil que tambin produce lesin, entonces en el caso de la herida por
proyectil vamos a tener la lesin como tal y tambin una lesin indirecta porque
esa onda expansiva puede hacer que se desprendan las capas de la arteria y se
pueda desprender todo el endotelio pudiendo producir un embolismo cervical una
trombosis cervical.

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En el caso de las fracturas del tejido seo, pueden actuar tambin como un
arma ya que el hueso puede (al romperse o fragmentarse) por la prdida de la
continuidad sea y el desplazamiento cuando el individuo intenta levantarse
producir un cizallamiento y perforar tambin la arteria o en algunos casos, donde
no hay este tipo de lesin directa sino que el paciente mantiene una posicin
viciosa, por ejemplo si se sube una escalera y el pie cae lateralmente y no en la
posicin adecuada va a producir una especie de torsin o doblez en la arteria y al
no corregirse la torsin, esta se mantiene por largo tiempo pudiendo producirse un
trombo all el cual se produce por acodadura. O tambin puede ocurrir una
trombosis secundaria por un desplazamiento.

La experiencia en las alteraciones vasculares perifricas se debe a los

diferentes conflictos a nivel mundial, las diferentes guerras nos han dado la
experiencia, en la ciruga vascular todava estn pioneros es una especialidad
nueva que comenz a desarrollarse a mediados del siglo pasado. Entonces
hemos avanzado en diferentes guerras como:

Primera guerra mundial _________ 49% de amputaciones

Segunda guerra mundial ________ 80% de amputaciones
Corea________________________ 14% de amputaciones
Vietnam ______________________ 8% de amputaciones

Este cambio en las diferentes guerras se debe en parte a las armas, en

segundo lugar porque la mayor parte de los pacientes quedaban all, nadie los
trasladaba, ellos eran heridos por un proyectil y lo dejaban all, los daban por
muertos no haba un buen traslado.

Entonces comenzamos a emplear el traslado, salvamos a la persona pero

a veces se tenan lesiones tan severas que terminaban en amputacin, aqu ya
entendimos que no era solo trasladar al paciente sino que tambin se deba
mejorar la tcnica quirrgica, la anestesia, las transfusiones.

Eso llevo a entender que el traslado es importante porque en cierta forma

los rganos reaccionan diferente a la disminucin del aporte sanguneo.

Progresos en:

Tcnica quirrgica
Anestesia
Transfusiones
Antibiticoterapia
Traslado

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Clasificacin del traumatismo:

Traumatismo abierto
1. Heridas penetrantes.
2. Seccin total o incompleta.
3. Avulsin.
4. Arrancamiento.
Traumatismo cerrado
1. Compresin.
2. Contusin.
3. Ruptura intima.
4. Hemorragia intramural.

Un traumatismo cerrado no nos indica que la arteria no est lesionada,

sabemos que puede estar lesionada por una fractura o un cizallamiento, una mal
rotacin o una posicin viciosa.

Este es un tipo de lesin, es una herida por

arma de fuego tipo chopo con lesin de arteria y
vena en un paciente trasladado desde Maripa hacia
el hospital Ruiz y Pez.

Otra cosa importante en esta imagen son las

gasas, por eso es que la enfermera circulante debe
de llevar la cuenta de las gasas porque al momento
en que esta se baa de sangre puede ser
confundida con el tejido circundante y dejarse
olvidada dentro de la herida.

El trauma vascular debe ser manejado de manera rpida, se debe aplicar por
lo menos una medida transitoria durante el transporte para que no se pierda el
llamado tiempo de oro. Porque cada rgano va a reaccionar diferente ante
determinadas situaciones, por ejemplo:

La piel puede tardar 24-72horas para necrosarse.

Pero un rin puede soportar un dficit de sangre durante
aproximadamente 1 hora
El cerebro 30 minutos
Un nervio puede durar 4 horas
Un musculo puede durar 8 horas

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Entonces tenemos un periodo de oro donde se debe tratar de restaurar esa

prdida abrupta del flujo sanguneo arterial a los rganos.

Ejemplo: Un paciente que se encuentre en Caicara y deba ir a Ciudad Bolvar -

debera hacerlo por transporte areo, pero es difcil-, probablemente llegar en un
tiempo en que quiz ya posea un dao neurolgico; aunque se podra preservar
los msculos, los tendones y la piel. Si contrariamente se pierde tiempo en
Caicara y es un paciente que no tiene pulso y padece una lesin francamente
arterial, cuando llegue, va a tener ms de 12 horas de ocurrida la injuria y despus
de ese tiempo llega para el servicio de traumatologa -muy probablemente a una
amputacin-.

Para llegar a esa conclusin se deben evaluar los signos de una lesin
vascular. El diagnstico de lesiones vasculares mayores se realiza en forma casi
exclusiva mediante el examen fsico. La ausencia de signos duros de trauma
vascular elimina casi en 100% la posibilidad de lesin vascular, pero no la excluye.

1. Signos Duros: Es algo que es evidente.

Sangramiento activo pulstil: refiere una lesin arterial, ya que estas
son las que poseen pulso palpable. Las venas no tienen pulso
palpable como tal, sino uno que es diferente al arterial. Este pulso
venoso solamente se detecta y, por lo general, lo podemos apreciar
en la parte inferior el cuello, pero no en las piernas.
Hematoma expansivo.
Ausencia de pulsos distales.
Palidez y frialdad de las extremidades.
Frmito: la palpacin de un soplo.
Soplo: traduce un flujo turbulento, la prdida del flujo laminar a nivel
arterial.
2. Signos Blandos:
Dficit neurolgico perifrico: debieron pasar ms de 4 horas, el
paciente empez a presentar parestesias, prdida de sensibilidad
Antecedentes de sangrado importante: se refiere que el paciente
sangr mucho en el lugar de la injuria, pero ahora, en el centro
asistencial, no lo hace.
Pulso palpable, pero disminuido: puede presentarse, por ejemplo,
que un miembro tenga pulso pero el otro lo tiene disminuido.
Entonces, se debe tocar y comparar los 2 pulsos, tanto la pierna
comprometida, como la pierna sana.
Lesin prxima al trayecto arterial.

Tambin se describen los signos y sntomas, precoces y tardos.

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Precoces: son prcticamente los signos duros.

Tardos: parlisis, anestesias, cianosis, isquemia, edemaY en general,
signos de mal pronstico.

Cuando se atienden pacientes con lesiones vasculares es muy importante

dominar la regla mnemotcnica de las 6 P:

NOTA: El doctor en su clase refiri solo 5P: Dolor, Palidez, Potencia (porque a
medida que pasa el tiempo despus de las 4 horas- se va perdiendo la
posibilidad de que el paciente recupere la movilidad), anestesia y la ausencia de
pulso.

Para comprender mejor el concepto se extrajo la siguiente informacin de internet:

http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Y-
z6yHSz8VIJ:www.sccp.org.co/backup/plantilas/Libro%2520SCCP/Lexias/tra
uma/vascular/vascular.htm+signos+precoces+y+tardios+de+lesion+vascula
r&cd=5&hl=es&ct=clnk&gl=ve
http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v18n1/art15.pdf

Sndrome de compartimiento.

Las extremidades superiores e inferiores comprenden un grupo de

compartimentos que contienen msculos, nervios y vasos cubiertos por
membranas faciales rgidas. El sndrome compartimental es el conjunto de signos
y sntomas secundarios al aumento de la presin por encima de lmites normales
en un espacio osteo-fibroso inextensible, con disminucin de la presin de
perfusin capilar, comprometiendo la viabilidad de los tejidos all contenidos.

La re-perfusin subsecuente a la noxa lleva a la extremidad a sufrir edema

generalizado; cuando esto ocurre en un espacio limitado, tal como los
compartimientos -definidos por los diversos grupos musculares de las
extremidades-, la presin del compartimiento supera la presin capilar y venosa, lo
que se traduce en estasis venosa, isquemia celular y muerte.

El grado de duracin del incremento de la presin intracompartimental, es

proporcional al dao muscular y nervioso. Entonces, aunque el desarrollo del
sndrome de compartimento usualmente es inevitable, el dao permanente a las
estructuras localizadas en los compartimentos es un evento previsible que indica
un diagnstico tardo o un tratamiento inadecuado.

De ah la importancia del reconocimiento de signos y sntomas. La nemotecnia

de las 6 P (siglas en ingls) lo recuerda para iniciar un diagnstico y el
tratamiento adecuado del sndrome compartimental:

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1. Dolor (Pain): es el sntoma ms sensible.

2. Palidez (Pallor): esto indica que no est llegando la sangre oxigenada a los
tejidos.
3. Tensin (Pressure): es la tensin de los compartimentos durante la
palpacin de la extremidad.
4. Parestesia (Paresthesiae): es uno de los sntomas ms importantes y uno
de los primeros en ser identificados al examen.
5. Parlisis (Palsy): se presenta por la compresin prolongada o el dao
muscular irreversible y, cuando se da, es indicacin de que se hizo un
diagnstico tardo.
6. Pulsos ausentes (Pulseless): es un signo clnico que no se presenta si se
hace un diagnostico precoz de lesin vascular y de sndrome
compartimental, ya que la ausencia de pulso se presenta solo en estadios
tardos de este (*El doctor en clase refiri a este signo como importante por
ser precoz, aunque en lo investigado dice lo contrario).

Presiones de compartimento menores de 20 mmHg son aceptables, y

presiones de ms de 30 mmHg usualmente indican un sndrome compartimental y
se debe instaurar tratamiento urgente.

En orden de
importancia primero
est la presencia o
no de pulso, luego la
presencia o no de
palidez y por ltimo la
presencia o no de
dolor. Las otras 3 son
ms tardas.

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Traumas agudos y sub- agudos

Quienes presentan lesiones sub- agudas son los pacientes que van a
evolucionar hacia las complicaciones, son aquellos pacientes en los que no se
percibi las lesiones en el trayecto vascular o ausencia de pulso y no se necroso
la pierna pero si va a dejar complicaciones tardas. Igual un paciente que tiene una
lesin por arma de fuego -o su onda expansiva- y la onda expansiva produjo una
lesin que no era evidente. Esas lesiones tendrn complicaciones como isquemia
crnica (cuando hay claudicacin intermitente con la arteriosclerosis), aparicin de
pseudo-aneurisma y aparicin de una fstula arterio-venosa (que no es ms que la
comunicacin patolgica entre venas y arterias, acompaada por turbulencia y por
consecuencia un trill).

Complicaciones tardas: aqu se encuentra:

- Hematoma organizado (que ocurri por una lesin sub- aguda)

- Pseudoaneurismas que se rompen (provocando hemorragia)
- Isquemias Severas Tardas (necrosis de la piel ms signos isqumicos
severos, que por lo general terminan en amputacin). A este respecto se
debe tener el cuidado para recuperar la mayor cantidad de tejido que se
pueda.

Por ejemplo: Paciente con un dedo necrosado. No podemos amputarle toda la

extremidad; dependiendo del dao, una necrectoma ms un bypass lograran
recuperar mucho tejido valioso que de otra forma sera amputado.

Debemos tomar en cuenta entonces algunos tpicos que evaluar:

1) Nivel de compromiso: es importante porque no es lo mismo, por ejemplo,

que se lesione la arteria femoral superficial cuando tenemos una femoral
profunda -que seguir manteniendo la perfusin-, a que se lesione la
femoral comn. De la misma manera, no es igual una lesin de la arteria
iliaca primitiva a la lesin de la iliaca externa o interna, ya que una puede
suplir a la otra por la red colateral que existe.
2) Nmero de vasos afectados: si estn lesionadas la arteria femoral
superficial y la profunda, es tan igual como que se afecte la arteria femoral
comn; igual ocurre con la arteria iliaca. Todo eso va a hacer que la clnica
que hemos visto sea ms o menos agresiva.
3) La respuesta del lecho vascular a la hipoperfusin: Cada rgano tiene
un tiempo de oro.
4) Grado de circulacin colateral: no es lo mismo que ocurra en una
persona joven que no es deportista a una persona anciana que si lo es, ya
que en el deportista aumenta la circulacin colateral.

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5) Duracin del insulto

6) Cambios Metablicos

Por ejemplo, un paciente que tenga arteriosclerosis, anciano, que muchas

veces fumaba, ha ido haciendo una obstruccin progresiva y a medida que hace
obstruccin progresiva de una arteria se va a formar una circulacin colateral.
Entonces, una herida en una persona joven, es a veces ms grave que una herida
en una persona de mayor edad que sea deportista, en otras palabras, es
importante hacer deportes, como caminar, nada o ciclismo.

Tenemos que la pierna, si se le hace un corte transversal se ver dividida

en compartimentos que engloban un grupo determinado de msculos.

Cuando ocurre la lesin, que comienza el edema por la isquemia, el

msculo se edematiza, produciendo un aumento de volumen externo que es
delimitado por los diferentes compartimentos cubiertos por aponeurosis. Esto lleva
a que se pueda producir una isquemia secundaria. Cuando se toma en cuenta que
ha pasado ya un tiempo importante, una hora dorada, desde la lesin, hasta el
momento de restaurar el transito arterial, entonces se debe realizar la fasciotoma
preventiva.

La fasciotoma es la abertura de esas fascias musculares para que a la

hora de que el msculo se expanda, se edematice, se proyecte externamente y no
internamente, para hacer compresin de la arteria.

Diagnstico:
Estudios paraclnicos no invasivos:

- Eco doppler
- Eco dplex
- Angiotomografa

Mtodos invasivos:

- Arteriografa.

El eco doppler emite ondas hipersnicas

que van a rebotar sobre los glbulos rojos y
va a emitir una onda que va a ser captada
por un receptor y se va a manifestar como
sonido. Esto sirve para medir el ndice
isqumico, que es el ndice del tejido graso.
Tomamos la presin en el brazo y en la

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pierna, la divisin de las 2 presiones debe dar 1, ese es el ndice de tejido graso
normal. En esta patologa cuando es crnica el ndice tiene una indicacin
importante, porque es cuando est por debajo de 1. Que el resultado sea 0,9 se ve
que el paciente tiene una estenosis determinada, y cuando est por debajo de 0,5
es un paciente con una isqumica crnica severa y se le debe hacer
inmediatamente una angiografa.

El eco dplex combina la parte auditiva con la parte visual y se puede

determinar dnde est el vaso lesionado, y se puede tomar una conducta al
respecto.

La angiotomografa que es lo ltimo que ha ido avanzando, se puede ver como

la arteria puede estar afectada, es excelente para traumatologa.

Tambin se puede hace la angioresonancia magntica, con la que se pueden

hacer estudios arteriales y venosos, aunque la parte venosa es ms complicada.
La resonancia usa ondas elctricas que va a partes blandas.

En la angiografa y en la angiotomografa se coloca un contraste de yodo, y se

va a encontrar matidez del hueso en la arteria. Para ambos se utilizan los mismos
mtodos; rayos X ms contraste yodado, pero en la angiotomografa el contraste
es administrado por va endovenosa, en la angiografa el contraste es
administrado directamente dentro de la arteria.

En la angiotomografa, el computador toma diferentes cortes con respecto a la

parte venosa y arterial, adems hace una reconstruccin tridimensional.

La angiografa es un procedimiento en tiempo real, donde vemos el caminar

dinmico del flujo arterial.

El Gold Standard en la lesin arterial es la arteriografa.

Tratamiento
- Prtesis artificial de politetrafluoroetileno
- Anastomosis de injertos venosos
- Pre-coagulados
- Bypass

Entonces,

Fase aguda: Identificar flujo abrupto o inesperado del trnsito arterial.

Fase crnica: Hay pacientes que no tienen lesiones vasculares, no tienen

lesiones traumticas, heridas por arma de fuego, no son fracturas, sino son

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pacientes en los que han ido sufriendo dao las arterias de manera crnica, que
es lo que se conoce como claudicacin intermitente.

Insuficiencia Vascular Perifrica Crnica

La claudicacin intermitente es el dolor que aparece durante el ejercicio y
mejora con el reposo. Un paciente que claudica (se detiene) pero tiene dolor es
una claudicacin intermitente, es un dolor que no claudica. Puede ser de origen
neurolgico, seo, venoso; pero no es un dolor de tipo arterial, para que sea
arterial tiene que mejorar con el reposo.

- Manifestacin clnica compleja que suele asociarse con aterosclerosis de la

aorta y de las extremidades inferiores.
- Consecuencia de la disminucin lenta y progresiva del flujo sanguneo.
- Es un marcador clnico de aterosclerosis sistmica.

Etiologa:

- Ateroesclerosis: La placa de ateroma es la principal causa de claudicacin

intermitente. Va a producir una estenosis progresiva de la luz de la arteria,
para llegar a dejarla en forma similar a un embudo.
Esa obstruccin progresiva va a hacer sentir al paciente la
claudicacin desde hace mucho tiempo, entonces el paciente no consulta
por creer que es causa del envejecimiento, y muchas veces cuando
consultan se les dice a los pacientes que es parte de la vejez, ya no
caminan igual, si el paciente no camina no se puede medir. No se puede
medir a alguien que no camina, si ya tiene claudicacin intermitente, l
nunca se va a enterar. Es una patologa asintomtica en las primeras fases.
Cuando comienza a formarse la placa de ateroma es asintomtica, si
no se camina, no se sabe, y se puede estar es una fase de aterosclerosis.

La placa de ateroma comienza a formarse antes del nacimiento, de forma

intrauterina, entonces el inicio de la formacin de esa placa depende del cuidado
materno. Segn estudios demuestran que hay una estra grasa en neonatos. El
proceso de formacin de la placa:

- Normal
- Estra grasa
- Placa fibrosa
- Placa Ateroesclertica Obstructiva: Puede ocurrir una angina de Esfuerzo,
Claudicacin intermitente, o dao desde el punto de vista Renovascular.

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Esto se incrementa con la edad, cuando pasa esta frontera (Placa

ateroesclertica obstructiva) y hay ruptura de la placa, fisura, o trombosis puede
ocurrir: Angina Inestable, Infarto del Miocardio, Muerte coronaria, accidente
cerebrovascular, Isquemia crtica de la pierna.

- Enfermedad degenerativa: Marfan, Ehlers-Danlos, Neurofibromatosis,

arteriomegalia.
- Displasia fibromuscular
- Inflamacin vascular: Enfermedad de Takayasu
- Trombosis in situ
- Tromboembolismo

Estados clnicos de la aterosclerosis en las extremidades

- I. Estado I: Asintomtico
- II. Estado II: Claudicacin Intermitente
- III. Estado III: Dolor en Reposo
- IV. Estado IV: Lesiones Isqumicas.

Clasificacin Crnica de EAP

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Claudicacin intermitente sintomtica

- Ms frecuente en el sexo masculino.
- La prevalencia se incrementa con la edad.
- Los diabticos tienen mayor probabilidad (2 o 3 veces).

Epidemiologa
- Despus de los 40 aos, el riesgo de padecer EAP se incrementa 3 veces
por cada 10 aos de edad, y es mayor an en los fumadores y diabticos.
- Aproximadamente, el 5% de los hombres y el 3% de las mujeres mayores
de 60 aos de edad tienen claudicacin intermitente.
- El riesgo de padecer EAP se incrementa con la edad:
- 5% para los pacientes de 55-65 aos.
- 10% para los de 65-75 aos.
- 20% para los de ms de 75 aos.

Es desde la vida intrauterina cuando se comienza a desarrollar la placa de

ateroma, es por ello que la alimentacin excesiva en grasas por parte de la mujer
embarazada permite la transferencia de la herencia de aterosclerosis al nio. La
placa de ateroma se hace evidente con un 60-70% de obstruccin.

Factores de riesgo en la enfermedad aterotrombtica: llevan a un mayor

riesgo de padecer Enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria, o EAP.

- Hipertensin (88,7%)
- Diabetes tipo I y II (70%).
- Nefropata diabtica.
- Dislipidemia (64%)
- Obesidad (32,9%)
- Antecedentes tabquicos (30.3%). Fumador actual de 15 o ms cigarrillos
diarios.
- Hombres de 65 aos o ms, mujeres de 70 aos o ms
- ndice tobillo-brazo menor de 0,9
- Estenosis carotdea asintomtica mayor del 70%
- Presencia al menos de una placa carotdea

EAP suele ser asintomtica:

- Uno de cada cinco pacientes mayores de 65 aos que visita a su mdico de

AP tiene EAP (ndice T/B <0,9)
- Slo uno de casa diez de estos pacientes con EAP tendr los sntomas
clsicos de la claudicacin intermitente.

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- Si slo esperamos los sntomas tpicos de la C.I, diagnosticaremos pocos

casos, por lo tanto muchos terminan muertos o amputados; debe
recordarse que esta enfermedad es sistmica (no solo en las piernas) esta
involucra tambin al corazn y al cerebro. Posee adems un factor
predictivo: al palparse los pulsos de las piernas y determinar una
disminucin, es posible predecir que dicho paciente tambin tiene un
importante porcentaje de tener un infarto (especficamente un 33% en
pacientes con EAP, adems de un 15% de tener enfermedad cerebral). Los
pacientes con una manifestacin a menudo han coexistido con otra
enfermedad vascular.

Prevalencia
- Lesin isqumica crtica (<1%)
- Claudicacin intermitente (3-7%)
- Asintomtico EVP (12-25%)

Las arterias que ms se lesionan son generalmente en las bifurcaciones, en las

zonas de mayor impacto:

- 80-90%: femoral superficial

- 40-50%: poplteo o tronco tibioperoneo (sobre todo en diabticos)
- 25-30%: bifurcacin de la aorta, en donde se encuentra el Sndrome de
Leriche.

Sndrome de Leriche: Es la obstruccin total de la aorta terminal (no que

tenga una arteria ilaca tapada y la otra permeable). La aorta se obstruye y las
ilacas se pueden pintar por contraste, pero a travs de pequeas colaterales, este
paciente tiene: claudicacin intermitente, impotencia sexual y ausencia de pulsos.

Diagnstico
- ndice tobillo-brazo (ABI): se realiza con el Eco Doppler lineal, y es muy
importante porque es un predictor de obstruccin, el paciente debe estar
acostado.

ABI = Presin sistlica del tobillo / Presin sistlica de la arteria braquial.

Esto debe dar uno (1), sino, se tiene la interpretacin del ABI:

o Grado 0: es superior a 1 (normal)

o Grado 1: de 0,8 a 1 (leve)
o Grado 2: de 0,6 a 0,8 (moderada)
o Grado 3: de 0,3 a 0,4 (severa)
o Grado 4: de 0,2 a 0,3 (dolor en reposo)

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Metas teraputicas
- Mejorar la calidad de vida y el status funcional.
- Identificar y tratar la aterosclerosis sistmica prolongando la supervivencia.
- Prevencin de la progresin de aterosclerosis.
- Intervencin agresiva de los factores de riesgo.
- Evitar la amputacin.

Tratamiento

Tratamiento mdico de EAP

- Antiplaquetario
- Estatinas
- Ejercicio
- Dejar cigarrillo
- IECAS
- Cilostazol

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