Asuhan Keperawatan Pada Ny.

M Dengan Stroke Non Hemoragik

Di Ruang ICU Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H.Abdoel Moeluk Provinsi Lampung

Ruang : ICU
No.Rm : 497802
Tanggal Pengkajian : 20 maret 2017
I. Data Dasar
A. Identitas Klien
Nama : Ny.M
Usia : 68 thn
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Suku : Jawa
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat rumah : Ambarawa, Pringsewu
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk rs : 15 Maret 2017
Diagnose medis : SNH
B. Sumber Informasi (Penanggung Jawab)
Nama : Tn.N
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan masuk rs
Klien datang ke IGD RSAM dengan rujukandari RS Urip Sumoharjo pada

tanggal 15 maret 2017 dengan keluhan sesak nafas serta kakunya anggota

tubuh,lidah serta mulut kaku tidak dapat bergerak nyeri diarea tengkuk, leher

dan kepala dengan pemeriksaan fisik TD 150/90 mmHg, N 86 x/mnt, S 36,0,

RR26x/mnt.
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Keluhan Utama : Sesak nafas
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 maret 2017 jam 15:00 klien

terlihat sesak, sesak bertambah jika klien pada posisi datar dan terdapat
 secret, sesak berkurang jika klien pada posisi semi fowler dan dilakukan

suction, klien menggunakan otot bantu nafas dan retraksi diding dada, klien

bernafas cepat. Klien terpasang O2 ventilator dengan mode CPAP FiO2 40%.
Keluhan Penyerta : Kelemahan Fisik
Selain sesak klien juga mengalami kelemahan pada ekstermitas atas dan

bawah.
C. Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun

makanan, klien tidak memiliki riyayat kecelakaan, klienn juga tidak memiliki

riwayat penyakit kronis, klien juga tidak memiliki riwayat oprasi

sebeblumnya.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan klien adalah anak kedua dari tujuh bersaudara,

klien menikah dan suaminya telah meninggal dunia serta kedua orang tua

klien telah meninggal dunia. Klien memiliki 5 anak, keluarga klien

mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dari orang tuanya.

Keterangan :
 : Laki-laki : Garis pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Meninggal : Klien

III. Riwayat Psikososial-Spiritual

Keluarga klien mengatakan klien dekat dengan anak serta cucunya dan selalu

mendapat dukungan dari anak-anaknya. Keluarga mengatakan jika memiliki

masalah selalu bercerita dengan keluarga.keluarga mengatakan klien selalu

mengikuti pengajian rutin didesanya. Keluarga mengatakan bahwa klien

menjalankan ibadah setiap hari, saat sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah.
IV.Lingkungan
Keluarga mengatakan kebersihan rumahnya terjaga dan keluarga mengatakan

jika rumah klien selalu dibersihkan setiap hari dan selalu mendapat udara segar,

klien selalu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga serta tetangganya.

V. Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum dan saat sakit
A. Pola Nutrsi dan Cairan
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x dalam sehari, nafsu makan klien baik, jenis

makanan klien nasi dan lauk pauk, keluarga klien mengatakan BB klien

sebelum sakit 80 kg.

Saat sakit klien terpasang NGT, klien diberi makanan jenis susu melalui

NGT dengan diit sonde 6x250cc/hari.

2. Pola Cairan
Sebelum sakit klien minum air putih 7-8 gelas/hari.
Saat sakit klien minum melalui NGT, klien mendapat terapi TOPS 500cc,

Aminofluid 500cc, Smulipid 300cc dengan jumlah keseluruhan 1300cc.

IVFD = 1300 cc sonde 6 x 250 = 1500 cc
INJ = 300 cc intake = 3217 cc
 Drip = 117 cc +
1717cc
Urine = 3020
Iwl = 500 +
Output 3520 cc
Balance cairan intake output
3217-3520 = -303
B. Pola Eliminasi
1. BAK
Sebelum sakit keluarga mengatakan bahwa klien BAK 7x/hari, dengan

warna urin kuning jernih dan berbau khas, dengan jumlah urin 950cc/hari

serta tidak ada keluhan saat BAK.

Saat sakit klien terpasang kateter, dengan jumlah urine 3020 cc/hari

dengan warna urine kuning jernih dan berbau khas serta tidak ada

keluahan saat BAK.

2. BAB
Sebelum sakit keluarga mengatakan BAB lancar 1x/hari pada pagi harib

dengan warna kuning kecoklatan berbau khas dengan konsistensi lembek,

tidak ada keluhan saat BAB.

Saat sakit klien BAB 1x/hari pada pagi hari di pampers dengan warna

kuning pekat dan tidak ada keluhan saat BAB.

C. Pola Personal Hygine
Sebelum sakit keluarga mengatakan mandi 2x sehari, dengan menggunakan

sabun dan air, dan klien selalu menggosok gigi dan selalu menggunakan

sampo saat mandi.

Saat sakit klien dimandikan diatas tempat tidur dengan washlap pada pagi

dan sore hari, rambut klien tidak dikeramas dank lien tidak menggosok

giginya.
D. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit keluarga mengatakan tidurnya nyenyak, klien tidur selama 8

jam/hari.
Saat sakit klien bedrest total dan tidak ada kesulitan dalam tidur.
E. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit keluarga segala aktivitas dan pekerjaan dilakukan sendiri,

klien hanya ibu rumah tangga.

Saat sakit semua ADL klien dibantu oleh perawat, aktivitas dilakukan diatas

tempat tidur.
F. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Keluarga mengatakan klien tidak merokok, tidak minm-minuman keras serta

tidak ketergantungan obat-obatan,

VI. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Umum
Kesadaaran : Composmetis E:4 M:6 V:TT
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
RR : 26 x/mnt
Suhu : 36,0
Tinggi Badan : 160cm
BB :60 kg
SPO2 99%
B. Pemeriksaan Fisik Persystem
1. Sistem Penglihatan
Posisi mata klien simetris antara kanan dan kiri, kelopak mata klien jauh

tidak ada edema, pergerakan bola mata klien normal kekanan dan kekiri,

konjungtiva klien ananemis, skelera anikterik, ukuran pupil klien norma

3ml/3ml, apabila diberi rangsangan cahaya pupil mengecil dan apabila

tidak diberi rangsanmg cahaya pupil melebar, tidak ada tanda-tanda

peradangan, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

2. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga klien simetris antara kanan dan kiri, tidak ada pengeluaran

cairan dari telinga, kondisi telinga klien cukup bersih, fungsi pendengaran

klien baik, klien tidak menggunakan alat bantu pendemgaran.

3. Sistem wicara
Klien tidak bisa berbicara karena terpasang 02 ventilator dengan TT.
4. System pernapasan
Klien sesak, klien terpasang ventilatot CPAP FiO 2 Peep 5 Ps 10 klien

terpasang TT SPO2 99%, klien menggunakan otot bantu napas, RR

 26x/mnt, terdapat secret, adanya retraksi dinding dada, suara nafas klien

gargling, klien terpasang ventilator sejak 15 maret 2017.

5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
Nadi klien 86 x/mnt dengan irama teratur, tidak terjadi distensi vena

jugularis, suhu tubuh klien 36,0, warna kulit klien sawo matang,

ektermitas atas dan bawah tampak udem, CRT< 3 detik.

b. Sirkulasi Jantung
Bunyi jantung klien normal, tidak ada suara jantung tambahan, tidak

ada keluhan pada jantung, bunyi jantung I dan II normal, tidak ada

nyeri dada.
6. Sistem Neurologi
Kesadaran klien composmetis dengan E : 4 M: 6 V: TT, tidak ada tanda-

tanda peningkatan tekanan intracranial. Terdapat ganggaun pada

Nervus I Olfaktorius : Penciuman
Nervus II Optikus : Penglihatan
Nervus V Trigeminus : Sensai Wajah
Nervus VII Fasialis : Pengecapan
Nervus IX Glosofaringeus : Pengecapan
Nervus X Vagus : pengecapan
Nervus XII Hipoglosus : Gerakan lidah
7. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut klien cukup bersih, klien terpasang NGT, tidak ada nyeri

pada abdiomen, BU 12x/mnt, tidak ada asites, tidak ada mssa pada

abdomen, tidak ada colostomy, klien diberikan makanjenis susu melalui

NGT dengan diit sonde 6x250cc/hari.

8. Sistem Immunologi
Tidak ada tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening.
9. Sistem Endokrin
Nafas klien tidak berbau keton, tidak ada ganggren, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada gangguan pada ginjal.

10. System Urogenital
 Klien terpasang kateter dengan jumlah urine 3020cc, tidak terjadi

distensi kandung kemih. Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih,

tidak ada keluhan pada genitalia.

11. System Integumen
Keadaan rambut klien kusam, namun tidak ada ketombe, keadaan kuku

klien cukup kotor, kulit klien berwarna sawo matang, terdapat luka

trakeotomi di leher klien.

12. Sistem Muskuluskeletal
Klien bedrest total, klien mengalami gangguan pergerakan sendi , yonus

otot klien 2222 2222

1111 11111