Estado Plurinacional de Bolivia

Ministerio de Salud y Deportes

FICHA DE VALORACIN BREVE N de Registro:

Nombres y Apellidos: Edad:

Fecha de Nacimiento Sexo: Mujer Hombre Idioma:

FECHA DE LE HACE BIEN
NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS QUIEN LO PRESCRIBI
PRESCRIPCIN (efectos)
Mdico - Enfermera - Automedicacin - otro Si No
Mdico - Enfermera - Automedicacin - otro Si No
Mdico - Enfermera - Automedicacin - otro Si No
Mdico - Enfermera - Automedicacin - otro Si No

Utiliza la medicina tradicional? Si No Vida sexual Si No

Enfermedades agudas en el ltimo ao Si No Cules
Enfermedades crnicas (responder personal de salud) Si No Cules
Cadas Si No Cuntas en el ltimo ao
Fuma Si No Detalles
Consume bebidas alcholicas S No Detalles
ALIMENTACIN

Frutas y verduras Cada da Una vez por semana Rara vez Nunca otro
Carne Cada da Una vez por semana Rara vez Nunca otro
Leche y productos lacteos Cada da Una vez por semana Rara vez Nunca otro
Lquidos* Menos de un litro Ms de dos litros 1 2 litros
* Utiliza comparaciones de taza, jarro u otros

EXAMEN FSICO

Ejercicio fsico: Regularmente A veces Nunca Presin arterial de pie

Audicin: Buena Regular Mala Usa audfono Si No Presin arterial sentado(a)
Visin: Buena Regular Mala Catarata Si No Usa lentes Si No Peso
Estado cavidad bucal Talla
Estado de los pies Frecuencia cardaca
Estado de la piel Anemia clnica

CROQUIS CONTACTO
 ESCALA DE KATZ ESCALA DE LAWTON
EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD) EVALUACIN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD)
Cdigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente Cdigos: I = Independiente A = Requiere asistencia D = Dependiente
Actividad Gua para evaluacin Actividad Gua para evaluacin
Baarse I = Se baa completamente sin ayuda, o recibe ayuda slo para lavarse alguna parte Capacidad para I = Utiliza el telfono por iniciativa propia y es capaz de marcar los nmeros y completar
del cuerpo, por ejemplo: la espalda. usar el telfono una llamada.
A = Necesita ayuda para lavarse ms de una parte del cuerpo, y/o recibe ayuda para A = Es capaz de contestar el telfono o de llamar a la operadora en caso de emergencia
entrar y salir de la baera. pero necesita ayuda en marcar los nmeros.
D = Totalmente incapacitado para darse un bao por s mismo. D = Totalmente incapacitado para realizar una llamada por telfono por si mismo.
Vestirse I = Coge la ropa y se viste completamente, o recibe exclusivamente ayuda para atarse
los zapatos. Uso de medios I = Viaja con independencia en transportes pblicos o conduce su propio auto.
A = Recibe ayuda para coger la ropa y/o vestirse completamente. de transporte A = Slo viaja si lo acompaa alguien.
D = Totalmente incapacitado para vestirse por s mismo. D = No puede viajar en absoluto.
Usar el I = Va al inodoro, se limpia y se ajusta la ropa. I = Realiza todas las compras con independencia.
inodoro A = Recibe ayuda para acceder al inodoro, limpiarse, ajustarse la ropa y/o recibe ayuda A = Necesita compaa para realizar cualquier compra.
Ir de compras
en el uso del orinal. D = Totalmente incapaz de ir de compras.
D = Totalmente incapacitado para usar el inodoro. I = Organiza, prepara y sirve las comidas adecuadamente con independencia.
Trasladarse I = Se levanta y se acuesta, se incorpora y sienta de manera independiente (con o sin Preparacin
el uso de auxiliares mecnicos) de la comida A = Calienta, sirve y prepara comidas ligeras pero no puede mantener una dieta
A = Recibe ayuda personal o mecnica para realizar estas funciones. adecuada sin ayuda.
D = totalmente dependiente para levantarse o acostar o para incorporarse o sentarse D = Necesita que le preparen y sirvan las comidas.
o ambas. Control de su I = Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correcta.
Continencia I = Controla completamente los esfnteres de la miccin y defecacin.
medicamentos A = Toma su medicacin si alguien se lo recuerda y le prepara la dosis.
A = Incontinencia en la miccin y/o defecacin, parcial o total, o necesita control parcial D = No es capaz de administrarse su medicacin.
o total por enema, sonda o uso reglado de orinales.
D = Depende totalmente de sonda o colostoma. Manejo de sus I = Maneja los asuntos econmicos con independencia.
Alimentarse I = Sin ayuda. asuntos A = Realiza los gastos cotidianos pero necesita ayuda para manejar su cuenta de
A = Necesita ayuda para comer o necesita ayuda slo para cortar carne o untar el pan. econmicos banco y hacer grandes compras, etctera.
D = Es alimentado por sondas o va parenteral. D = Incapaz de manejar su dinero.
Total N de I Conclusiones de escala Total N de I Conclusiones de escala
Total N de A Total N de A
Total N de D Total N de D
EVALUACIN COGNITIVA (MMSE) MODIFICADO
Bien Mal
1. Por favor, dgame la fecha de hoy Mes
Sondee el mes, el da del mes, el ao y el da de la semana Da mes
Ao
Anote un punto por cada respuesta correcta y 0 por la incorrecta Da semana Total:
2. Ahora le voy a nombrar tres objetos. Despus que se los diga, le voy a pedir que repita
en voz alta los que recuerde, en cualquier orden. Recuerde los objetos porque se los voy Correcto No Sabe
a preguntar ms adelante. rbol
Lea los nombres de los objetos lentamente y a ritmo constante,aproximadamente una palabra
cada dos segundos. Mesa
Nmero de repeticiones: Avin Total:
Anote un punto por cada objeto recordadoen el primer intento.
Si para algn objeto, la respuesta no es correcta, repita todos los objetos hasta que el entrevistado
se los aprenda (mximo 5 repeticiones). Registre el nmero de repeticiones que debi leer. Nmero de repeticiones
3. Ahora voy a decirle unos nmeros y quiero que me los repita al revs: Respuesta
1 3 5 7 9 9 7 5 3 1 Paciente
Anote la respuesta (el nmero), en el espacio correspondiente. Respuesta
La puntuacin es el nmero de digitos en el orden correcto: 9 7 5 3 1 = 5 correcta
Es decir, cada nmero que este en el orden solicitado vale 1 punto N de digitos en el orden correcto Total:
4. Le voy a dar un papel. Tmelo con su mano derecha, dblelo por la mitad con ambas Toma papel
manos y colquelo sobre sus piernas. Dobla
Coloca sobre las piernas
Ninguna accin
Entrguele el papel y anote un punto por cada accin realizada correctamente. Total:
Ninguna accin 0
5. Hace un momento le le una serie de 3 palabras y Ud. repiti las que record. Correcto Incorrecto NR
Por favor, dgame ahora cules recuerda. rbol
Mesa
Anote un punto por cada objeto recordado. Avin
6. Por favor copie este dibujo: Correcto Incorrecto NR
Muestre al entrevistado el dibujo. La accin est correcta si las figuras no se cruzan ms de la
mitad
Total:
Anote un punto si el dibujo est
correcto.

SUME LOS PUNTOS ANOTADOS EN LOS TOTALES DE LAS PREGUNTAS 1 A 6. SUMA TOTAL:
Puntuacin mxima: 19 puntos. 14 o ms puntos es normal; 13 o menos puntos dficit cognitivo.
 ESCALA DE TINETTI MODIFICADA
EQUILIBRIO Silla: El adulto mayor debe estar sentado en una silla dura y sin brazos. Se le lee las siguientes
instrucciones para cada una de las maniobras.
1. Sentado
0 = se inclina o desliza en la silla
1 = se sienta firme y seguro pero sin el criterio del # 2
2 = se sienta firme y seguro con el trasero tocando el respaldar de la
silla y los muslos en el centro de la silla
2. Equilibrio
0 = incapaz de mantener una posicin segura en la silla
1 = se inclina o desliza un poco aumentando la distancia entre su
trasero y el respaldar de la silla
2 = se mantiene sentado firme, seguro y en una posicin erecta
PARADO
5. Equilibrio en pie
0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
tronco) o slo se mantiene por menos de 3 segundos
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte o slo se mantiene por 4 - 9 segundos
2 = estable sin usar bastn u otros soportes por 10 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
6. Empujn (la persona en la posicin mxima que pudo obtener
en # 5; el examinador parado detrs de la persona, trata de
mover ligeramente a la persona por la cintura hacia atrs)
0 = la persona tiende a caerse
1 = da ms de dos pasos hacia atrs
2 = se mantiene firme o se mueve menos de dos pasos hacia atrs
7. Se para en la pierna derecha sin ayuda
0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
1 = capaz por 3 4 segundos
2 = capaz por 5 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
8. Se para en la pierna izquierda sin ayuda
0 = incapaz o se aguanta de objetos de soporte por < 3 segundos
1 = capaz por 3 4 segundos
2 = capaz por 5 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
MARCHA Instrucciones: La persona se para junto al examinador, camina por el pasillo o habitacin (mida 3 metros) dobla
y regresa por el mismo camino usando sus ayudas habituales para la marcha, como el bastn o andador.
1. Inicio para la marcha (Inmediatamente despus de decirle
camine)
0 = cualquier duda o vacilacin, o mltiples intentos para comenzar
1 = no est vacilante
2. Trayectoria (Estimada en relacin a la cinta de medir colocada
en el piso, se observa la desviacin de un pie durante el recorrido
de 3 metros)
0 = desviacin de la marcha
1 = desviacin moderada o leve, o utiliza ayudas
2 = recto, sin utilizar ayudas
3. Pierde el paso (tropieza o se tambalea)
0 = s, y se pudo haber cado o perdi ms de dos pasos
1 = s, pero lo recuper sin peligro o perdi slo dos pasos o menos
2 = no perdi el paso
Sumar los puntajes de equilibrio + parado + marcha = menor a 19 = alto riesgo de cada, 19 a 24 = riesgo de cada, 24 y ms bajo=riesgo de cada
3. Levantarse
0 = incapaz sin ayuda o requiere ms de tres intentos
1 = capaz, pero necesita tresa intentos
2 = capaz en dos o menos intentos
4. Equilibrio inmediato (primeros 5 seg.) al levantarse
0 = inestable (se tambalea, mueve los pies, marcado balanceo del
tronco)
1 = estable, pero usa andador, bastn, muletas u otros objetos de
soporte
2 = estable sin usar bastn u otros soportes
Sumar el total de los puntajes
9. En posicin de semi-tndem
0 = incapaz de pararse con la mitad de un pie en frente del otro y
tocndolo o se mantiene por tres segundos o menos
1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos
2 = es capaz de mantener la posicin de semi-tndem por 10 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
10.Posicin tndem
0 = incapaz de pararse con un pie en frente al otro o se mantiene por
tres segundos o menos
1 = es capaz de mantenerse de cuatro a nueve segundos
3 = es capaz de mantener la posicin de tndem por 10 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
11. Se dobla (para recoger un objeto del piso)
0 = incapaz de hacerlo o se tambalea
1 = es capaz, pero requiere ms de un intento para enderezarse
2 = es capaz y se endereza sin dificultad
12. Se para en puntillas
0 = incapaz
1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
13. Se para en los talones
0 = incapaz
1 = es capaz de hacerlo por < 3 segundos
2 = es capaz de hacerlo por 3 segundos
Tiempo: ___ ___ , ___ segundos
Sumar el total de los puntajes
4. Gira (da la vuelta mientras que camina)
0 = inestable, peligro de caerse
1 = algo inestable, se tambalea pero se recupera, usa andador o bastn
2 = estable, no usa ni andador ni bastn
5. Marcha con presencia de obstculos (se debe evaluar durante
una caminata separada donde se colocan dos zapatos en el
camino, con una separacin de cuatro pies)
0 = incapaz de cruzar los dos obstculos, inestable y peligro de caerse
al intentar cruzar los obstculos, o evita cruzar los obstculos o
pierde el paso tratando de cruzarlos
1 = capaz de cruzar los obstculos pero se tambalea un poco aunque
logra recuperarse sin peligro de caerse y no pierde ms de dos
pasos
2 = capaz de cruzar los obstculos y no pierde el paso al hacerlo
Sumar el total de los puntajes
 VALORACIN SOCIAL

Con quin vive? Cmo es la relacin con la familia? Trabaja? Si No

Buena En qu rea trabaja? Rural Urbano
Regular A qu actividad se dedica?
Tiene dependientes? Si No
Mala
Agropecuaria Artesania
Cuntos Edades Cmo es la relacin con la comunidad? Industria Transporte
Buena Comercio Servicios
Cundo se enferma quin se hace cargo?
Regular Construccin Minera
Mala
Si no tiene asistencia REFERIRLO Otros
Dnde vive...? El lugar donde vive es: terreno pedregozo tiene asfalto tiene adoquines tiene gradas otros
Servicios bsicos: Tiene bao Si No en la casa fuera de la casa
Tiene agua Si No en la casa fuera de la casa
Electricidad Si No

Conclusiones

Conclusiones de la Valoracin Breve ESCALA DE YESAVAGE

Escala de Depresin Geritrica Abreviada
INSTRUCCIONES:
Responda a cada una de las siguientes preguntas segn Puntaje
como se ha sentido Ud. durante la ULTIMA SEMANA
Est Ud., bsicamente satisfecho con su vida? s NO
Ha disminuido o abandonado muchos de sus intereses o S no
actividades previas?
Siente que su vida est vaca? S no
Se siente aburrido frecuentemente? S no
Est Ud., de buen nimo la mayora del tiempo? s NO
Est preocupado o teme que algo malo le va a pasar? S no
Se siente feliz la mayor parte del tiempo? s NO
Se siente con frecuencia desamparado? S no
Prefiere Ud., quedarse en casa a salir a hacer cosas nuevas? S no
Siente Ud. que tiene ms problemas con su memoria que S no
otras personas de su edad?
Cree Ud. que es maravilloso estar vivo? s NO
Se siente intil o despreciable como est Ud., actualmente? S no
Se siente lleno de energa? s NO
Se encuentra sin esperanza ante su situacin actual? S no
Cree Ud., que las otras personas estn en general, mejor S no
que Usted?
SUME TODAS LAS RESPUESTAS SI EN MAYSCULAS O NO EN MAYSCULAS ES DECIR:
SI = 1; si = 0; NO = 1; no = 0 Total :
Puntuacin mxima = 15 0 a 4 = normal 5 a 8 = regular
8 a 11 = moderado 12 a 15 = severo
DATOS IMPORTANTES
Motivo de la consulta:

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