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GUA DE PRCTICA CLNICA GPC

Diagnstico y Tratamiento de
A PNEA DEL P REMATURO

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-724-14
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC


Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro. Mxico: Secretara de Salud; 25 de
septiembre de 2014.

Esta gua puede ser descargada de internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html

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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

CIE-10: P28.3 APNEA PRIMARIA DEL SUEO


DEL RECIN NACIDO
P28.4 OTRAS APNEAS DEL RECIN NACIDO

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE APNEA DEL


PREMATURO

COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORES


COORDINADORA
Dra. Virginia Rosario Pediatra Instituto Mexicano Coordinadora de Programas Mdicos.
Corts Casimiro Neonatloga del Seguro Social Coordinacin Tcnica de Excelencia
Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de
Alta Especialidad
AUTORES
Dr. No Hernndez Pediatra Instituto Mexicano Mdico Adscrito a la Unidad de Cuidados
Romero Neonatlogo del Seguro Social Intensivos Neonatales de la UMAE
Hospital de Gineco-Obstetricia Nmero 3
del CMN La Raza
Dra. Socorro Mndez Pediatra Instituto Mexicano Mdico Adscrito a la Unidad de Cuidados
Martnez Neonatloga del Seguro Social Neonatales del HGR 36. Puebla. Puebla.
VALIDADORES
Dra. Ana Teresa Pediatra Instituto Mexicano Mdico Adscrito a la Unidad de Cuidados
Chvez Ramrez Neonatloga del Seguro Social Intensivos Neonatales de la UMAE
Hospital General del CMN La Raza
Dr. Adrin Vargas Pediatra Instituto Nacional Mdico Adscrito a la Unidad de Cuidados
Archundia Neonatlogo de Perinatologa Intensivos Neonatales
Isidro de los Reyes
Snchez

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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

ndice

1. Clasificacin....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin............................................................................................................................................................................................7
3.2 Objetivo ...................................................................................................................................................................................................8
3.3 Definicin ................................................................................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico ............................................................................................................................................................................................. 10
4.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................................................................................... 10
4.1.2 Cuadro Clnico ....................................................................................................................................................................................... 11
4.1.2.1 Exploracin Fsica ................................................................................................................................................................................. 11
4.1.3 Auxiliares Diagnsticos ...................................................................................................................................................................... 12
4.1.3.1 Deteccin y Vigilancia Contnua de Eventos de Apnea ............................................................................................................ 12
4.1.4 Diagnstico Diferencial ..................................................................................................................................................................... 14
4.2 Tratamiento .......................................................................................................................................................................................... 16
4.2.1 Cuidados especiales del Recin Nacido Prematuro que disminuyen el riesgo de Apnea .............................................. 17
4.2.1.1 Posicin. ................................................................................................................................................................................................. 17
4.2.1.2 Control trmico ................................................................................................................................................................................... 18
4.2.1.3 Estimulacin sensorial ....................................................................................................................................................................... 18
4.2.2 Tratamiento Profilctico .................................................................................................................................................................. 20
4.2.3 Medicamentos ...................................................................................................................................................................................... 21
4.2.3.1 Metilxantinas ....................................................................................................................................................................................... 21
4.2.3.2 Cafena ................................................................................................................................................................................................... 22
4.2.3.3 Aminofilina / Teofilina....................................................................................................................................................................... 25
4.2.4 Medicamentos en estudio................................................................................................................................................................ 27
4.2.4.1 Doxapram ............................................................................................................................................................................................ 27
4.2.4.2 L-Carnitina............................................................................................................................................................................................ 28
4.2.4.3 Dixido de carbono inhalado .......................................................................................................................................................... 29
4.2.5 Apoyo Ventilatorio............................................................................................................................................................................. 30
4.2.5.1 Oxgeno suplementario ................................................................................................................................................................... 30
4.2.5.2 Ventilacin No Invasiva .................................................................................................................................................................... 30
4.2.5.3 Ventilacin Mecnica Invasiva ....................................................................................................................................................... 33
4.3 Pronstico y Seguimiento ............................................................................................................................................................... 33
5. Anexos ............................................................................................................................................................ 38
5.1 Protocolo de Bsqueda .................................................................................................................................................................... 38
5.2 Estrategia de bsqueda ................................................................................................................................................................... 39
5.2.1 Primera Etapa ..................................................................................................................................................................................... 39
5.2.2 Segunda Etapa ................................................................................................................................................................................... 40
5.3 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................................................ 41
5.4 Diagramas de Flujo ........................................................................................................................................................................... 42
5.5 Listado de Recursos .......................................................................................................................................................................... 45
5 Tabla de Medicamentos ................................................................................................................................................................. 45
6 Glosario ........................................................................................................................................................... 47
7 Bibliografa ..................................................................................................................................................... 49
8 Agradecimientos ........................................................................................................................................... 53
9 Comit Acadmico......................................................................................................................................... 54
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................................... 55
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................... 56

4
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido Prematuro

1. Clasificacin

CATLOGO MAESTRO: IMSS-724-14


Profesionales Neonatlogos
de la salud
Clasificacin CIE-10:
de la enfermedad P28.3 Apnea primaria del sueo del recin nacido
P28.4 Otras apneas del recin nacido

Categora de GPC Segundo y tercer nivel de atencin


Usuarios Pediatras y Neonatlogos
potenciales
Tipo de Instituto Mexicano del Seguro Social
organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco Recin Nacidos Prematuros
Fuente de Instituto Mexicano del Seguro Social.
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones Diagnstico y Tratamiento
y actividades
consideradas
Impacto esperado Deteccin oportuna de los eventos de apnea
en salud Tratamiento especfico
Reduccin de secuelas neurolgicas
Metodologa1 Elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin a preguntas
clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guas
internacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados
que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor
puntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin de
evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.
Mtodo Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
de integracin Protocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos
electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis,
en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales utilizadas: 49
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos clnicos aleatorizados: 15
Estudios observacionales: 20.
Otras fuentes seleccionadas: 10
Mtodo Validacin por pares clnicos
de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
de inters
Registro IMSS-724-14
Actualizacin Fecha de publicacin: 25 de septiembre de 2014.
Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los
3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al
CENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

5
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

2. Preguntas a Responder

1. Qu es la Apnea del Recin Nacido Prematuro?


2. Por qu se presenta la Apnea en el Recin Nacido Prematuro?
3. Cules son los factores de riesgo para que un Recin Nacido Prematuro presente
Apnea?
4. Cules son los cuidados especficos que deben recibir los Recin Nacidos Prematuros
con riego de presentar Apnea?
5. Qu signos y sntomas presentan los Recin Nacidos Prematuros con Apnea?
6. Cules auxiliares de laboratorio y gabinete son de utilidad para confirmar el diagnstico
de Apnea en el Recin Nacido Prematuro?
7. Cmo se clasifica la Apnea en el Recin Nacido Prematuro?
8. Cules son los diagnsticos diferenciales de Apnea del Prematuro?
9. Qu tratamiento deben recibir los Recin Nacidos Prematuros que presentan Apnea?
10. Cmo se previene la presencia de Apnea en el Recin Nacido Prematuro?
11. Cul es el pronstico esperado en el Recin Nacido Prematuro que present Apnea?
12. Qu seguimiento mdico requiere el paciente con apnea del prematuro a su egreso
hospitalario?

6
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La presencia de apnea del Prematuro es una patologa que comnmente mantiene a estos nios
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por periodos prolongados (Eichenwald EC. 2011).
La incidencia y gravedad de la Apnea en el Recin Nacido Prematuro aumentan en la medida en
que disminuye la edad gestacional. La inestabilidad e inmadurez de los centros respiratorios
propias del prematuro han sido consideradas como la causa del cese del esfuerzo respiratorio
(Henderson-Smart DJ, 2010).
Adems de la apnea del prematuro existen eventos de apnea que no se relacionan con el cese de
la respiracin; es decir ocurren en presencia de esfuerzo respiratorio y generalmente ocurre por
obstruccin de la va area la cual reduce o impide el flujo de aire. La importancia de esto radica en
que la mayora de los eventos de apnea son de origen mixto (Mathew OP. 2011).
La apnea se presenta en el 25% de los recin nacidos pretrmino con peso menor de 2500 gramos
y entre el 84 - 100% en los que pesan menos de 1000 gramos. (American Academy of Pediatrics.
2003). Se ha reportado que la mortalidad por apnea en el prematuro puede ser tan alta como del
60% y que se pueden encontrar secuelas neurolgicas en el 20% de los sobrevivientes al ao de
edad. (De la O VG. 2007).
Por lo general, la Apnea central deja de presentarse cuando el recin nacido cumple 37 semanas
de edad gestacional corregida, en los recin nacidos menores de 28 semanas de gestacin al
momento del nacimiento pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional corregida.
(American Academy of Pediatrics. 2003)
La unificacin en las prcticas de prevencin, diagnstico y tratamiento de la Apnea en el Recin
Nacido Pretrmino favorecer una reduccin significativa en el tiempo de estancia hospitalaria y
mejorar su pronstico funcional.

7
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

3.2 Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro forma parte
de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumenta
a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de


decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer niveles de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Prevencin de Apnea en el Prematuro
Diagnstico y Tratamiento oportuno de la Apnea del Prematuro
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica
contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La Academia Americana de Pediatra define a la Apnea del Prematuro como una pausa en la
respiracin que dura ms de 20 segundos, o una pausa menor de 20 segundos relacionada con
bradicardia y/o cianosis, que se presenta en un Recin Nacido antes de las 37 semanas de
gestacin (American Academy of Pediatrics. 2003. Henderson-Smart DJ, 2012).

8
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Escala de Shekelle modificada.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

Evidencia E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letra


representan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo la
escala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del primer autor y el
ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como
se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a Ia


travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad Shekelle
predictiva superior al juicio clnico del personal de Matheson S, 2007
salud.

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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.1 Diagnstico
4.1.1 Factores de Riesgo

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La presencia y gravedad de la apnea en el recin Ia


nacido prematuro se relacionan de forma Shekelle
inversamente proporcional con la edad gestacional y Henderson-Smart DJ, 2012
la madurez del centro respiratorio

La apnea del recin nacido prematuro se presenta Ia


con ms frecuencia en el recin nacido menor de 34 Shekelle
semanas, principalmente por inmadurez del centro Henderson-Smart DJ, 2012
respiratorio

La apnea en el recin nacido prematuro es reflejo de


la inmadurez del sistema de control respiratorio; el
cual anatmicamente presenta disminucin de las
conexiones sinpticas, disminucin de la arborizacin
dendrtica y pobre mielinizacin.
La funcin respiratoria del recin nacido prematuro se
caracteriza por presentar:

Menor respuesta ventilatoria (incremento de


volumen tidal y frecuencia respiratoria) al III
incremento de CO2, mediada por Shekelle
quimiorreceptores. Mathew OP, 2011
Respuesta ventilatoria bifsica a la hipoxia
(incremento de ventilacin por aproximadamente
1 minuto, seguida de disminucin de ventilacin).
Alteracin en la respuesta aferente de vas
areas.
Reflejos inhibitorios exagerados
Falta de tono muscular de va area superior

Nota: A menor edad gestacional mayor frecuencia e


intensidad de las caractersticas antes descritas

10
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La inmadurez del centro respiratorio propia del


prematuro asociada a una o ms de las siguientes
condiciones aumenta la probabilidad de desarrollar
Apnea.

Lesiones del sistema nervioso central


Infecciones y sepsis III
Fluctuaciones en la temperatura del medio Shekelle
ambiente Zhao J. 2011
Anormalidades cardiacas y pulmonares III
Shekelle
Alteraciones metablicas
Sale SM. 2010
Anemia
III
Anormalidades estructurales de la va area Shekelle
Enterocolitis necrosante Bahtia J. 2000
Uso de medicamentos como: opioides y anestesia
general (apnea postoperatoria)
Reflujo gastroesofgico
Obstruccin de la va area
Errores innatos del metabolismo

Se deber establecer siempre con la mayor


precisin la edad gestacional del recin nacido
Durante la primera semana de vida se debern
realizar acciones con la intencin de detectar la
presencia de apnea, especialmente durante los A
primeros tres das de vida. Shekelle
Se debern buscar en forma intencionada durante Henderson-Smart DJ, 2012
toda la estancia hospitalaria del recin nacido
prematuro, y ms exhaustivamente durante la
primera semana de vida, las condiciones
mencionadas en la evidencia previa.

4.1.2 Cuadro Clnico


4.1.2.1 Exploracin Fsica

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Ia
El diagnstico de apnea del prematuro es clnico, se Shekelle
confirma al excluir que alguna patologa sea la causa Henderson-Smart DJ, 2012

11
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La apnea en el recin nacido prematuro se caracteriza


por:
Ia
No asociarse a una patologa que la explique, Shekelle
excepto su condicin de prematuro Henderson-Smart DJ, 2012
Aparece generalmente entre el 2-3 da de
vida
Es muy raro que se presente por primera vez
despus de la segunda semana de vida

En el recin nacido prematuro los eventos de apnea III


ocurren durante el sueo activo, se supone que Shekelle
durante el cese del impulso respiratorio central se Mathew OP. 2011
pierde el tono muscular de la va area superior.

Entre los eventos de apnea el recin nacido Ia


prematuro se puede encontrar en adecuadas Shekelle
condiciones generales. Henderson-Smart DJ, 2012

La deteccin de la apnea se realizar durante la


inspeccin del recin nacido o por medio del monitor
de signos vitales al observar: A
Shekelle
Ausencia de respiracin por ms de 20 segundos Henderson-Smart DJ, 2012
o
Ausencia de respiracin menor de 20 segundos
acompaada de bradicardia o cianosis.

El recin nacido pretrmino menor de 34 semanas C


deber mantenerse con vigilancia continua, Shekelle
especialmente durante el sueo activo, Mathew OP. 2011
preferentemente con monitor de signos vitales para
detectar los eventos de apnea.

4.1.3 Auxiliares Diagnsticos


4.1.3.1 Deteccin y Vigilancia Contnua de Eventos de Apnea

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

IIb
La deteccin oportuna de los eventos de apnea en el Shekelle
recin nacido prematuro, reduce los das de estancia Eichenwald EC. 2011.
hospitalaria y las secuelas por hipoxia.

12
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se recomienda que todo recin nacido menor de 34


semanas de gestacin tenga vigilancia continua
durante las 24 horas del da, de los siguientes
parmetros:
Frecuencia respiratoria B
Frecuencia cardiaca Shekelle
Oximetra de pulso Eichenwald EC. 2011.

La vigilancia continua por impedancia torcica ha sido IIb


til para la deteccin de apneas; en algunos recin Shekelle
nacidos prematuros es considerada el mtodo de Lee H. 2012.
primera eleccin.

La impedancia torcica para la deteccin de apneas


es un recurso con el que no se cuenta en la mayora B
de las unidades donde se atiende a recin nacidos Shekelle
prematuros, por lo que solo se realizar en las Lee H. 2012.
unidades mdicas que cuenten con el recurso; en las
otras unidades se debern usar los monitores de
signos vitales especficos para este tipo de pacientes.

El polisomnogrfico del sueo es un estudio IIb


electrofisiolgico, adecuado para identificar apnea en Shekelle
el recin nacido prematuro, ya que incluso detecta Poblano A. 2006
eventos de apnea que no son percibidos por otros
mtodos.

El estudio poligrfico del sueo en el recin nacido III


evala en forma adecuada el estado funcional del Shekelle
sistema nervioso central. Ruiz TY, 2000.

B
En recin nacidos prematuros con factores de riesgo Shekelle
neurolgico y en los que se tenga duda si presentan o Poblano A. 2006
no eventos de apnea, se recomienda realizar estudio C
polisomnogrfico durante el sueo para detectar Shekelle
apnea. Ruiz TY, 2000

13
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se debe investigar los factores asociados a la


presencia de apnea por medio de la historia perinatal
y exploracin fsica; apoyado de los siguientes
estudios de laboratorio y gabinete de acuerdo a la
sospecha clnica:
Biometra hemtica (anemia, proceso infeccioso)
Glucemia (hipoglucemia) C
Electrolitos sricos (alteraciones de sodio y Shekelle
calcio) De la O VG. 2007
Cultivos de orina, sangre y LCR (septicemia)
Radiografa de trax (neumopatas)
Electrocardiograma (cardiopatas)
Electroencefalograma (crisis convulsivas)
Ultrasonido transfontanelar, Tomografa
computarizada o resonancia magntica de
crneo (alteraciones en morfologa cerebral)
Gasometra (desequilibrio acido/base)

4.1.4 Diagnstico Diferencial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En un estudio que se realiz en dos Unidades de


Cuidados Intensivos Neonatales en la Ciudad de
Mxico se encontr que la apnea central fue la que se
present con ms frecuencia (72.72%), en los recin
nacidos prematuros la evidencia relaciona a este tipo IIb
de apnea con la inmadurez de los centros Shekelle
respiratorios y peso menor de 1,500 gr. Poblano A. 2006
La apnea obstructiva se present ms
frecuentemente en prematuros con
hiperbilirrubinemia y reflujo gastro-esofgico y la
apnea mixta en quienes se encontraban con un
proceso infeccioso e hiperbilirrubinemia.

III
La apnea tambin forma parte del cuadro clnico de Shekelle
una gran variedad de patologas en el prematuro. De la O VG. 2007

El diagnstico de apnea del prematuro se establece III


despus de no encontrar causa aparente, por lo que Shekelle
se realiza cuando otras posibles causas como las: Henderson-Smart DJ, 2010
infecciosas, cardiolgicas, fisiolgicas y metablicas III
han sido descartadas. Es decir, se hace por exclusin. Shekelle
Bahtia J. 2000

14
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La presencia de anemia en el recin nacido prematuro


se relaciona con episodios de apnea y bradicardia, IIb
entre ms bajo se encuentre el hematocrito los Shekelle
eventos de apnea se presentarn con ms frecuencia Eichenwald EC. 2011
y mayor gravedad

En todo recin nacido prematuro con apnea se deber B


investigar la presencia de anemia. Shekelle
Eichenwald EC. 2011

III
La sepsis neonatal potencializa la presencia de apnea Shekelle
neonatal. Abu-Shaweesh JM. 2008.

C
Se debe descartar sepsis neonatal en el prematuro Shekelle
con presencia de apneas. Abu-Shaweesh JM. 2008.

Despus de los eventos de apnea en algunos recin IIb


nacidos prematuros se han identificado episodios de Shekelle
reflujo gastroesofgico asociado a disminucin del Taher IO. 2009
tono del esfnter esofgico inferior.

III
El reflujo gastroesofgico es comn en el recin Shekelle
nacido de bajo peso. Mathew OP. 2011

La relacin entre el reflujo gastroesofgico y la apnea


central an permanece controversial, Es decir no se
ha demostrado relacin causal entre ambas. IIb
Shekelle
Sin embargo es necesario reconocer que los recin Suarez ME. 2011
nacidos prematuros con apnea central son ms
propensos a presentar reflujo.

La apnea del prematuro puede ser exacerbada al


agregarse otra enfermedad neonatal (apnea mixta); III
como una respuesta ventilatoria secundaria a Shekelle
alteraciones relacionadas a hipoxia, hipercapnia, y Zhao J. 2011
alteraciones en el estado de sueo.

15
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

En el Recin Nacido Prematuro se debern investigar


las siguientes entidades nosolgicas, para establecer
el tipo de apnea y orientar el tratamiento:
Infecciones (sepsis, neumonia)
Alteraciones cardiolgicas
Respuesta fisiolgicas, ejemplo: fluctuaciones en la C
temperatura del medio ambiente Shekelle
Alteraciones relacionadas a hipoxia e hipercapnia: Zhao J. 2011
C
alteraciones en el estado de sueo,
Shekelle
Alteraciones respiratorias. Anormalidades
Sale SM. 2010
estructurales de la va area. Obstruccin de la va C
area Shekelle
Enterocolitis necrosante. De la O VG. 2007
Alteraciones metablicas. (Errores innatos del C
metabolismo, desequilibrio hidroelectoltico, Shekelle
alteraciones en la glucemia, desequilibrio acido Bahtia J. 2000
base, )
Lesiones del sistema nervioso central. (Hemorragia
intraventricular, leucomalasia, malformaciones
congnitas)
Uso de medicamentos como: opioides y anestesia
general (apnea postoperatoria).
Alteraciones Hematolgicas (Anemia)

4.2 Tratamiento

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Las intervenciones para el manejo de apnea del


prematuro estn dirigidas a regular respiratorio y el III
esfuerzo respiratorio. Shekelle
Zhao J. 2011

El tratamiento de la apnea del prematuro est III


encaminado a estimular el reflejo respiratorio, o Shekelle
corregir las causas que lo inhiben. De la O VM. 2007

El tratamiento de la apnea del prematuro tiene como C


finalidad: Shekelle
Estabilizar o corregir las causas que lo producen Zhao J. 2011
Restaurar el reflejo respiratorio C
Regular el patrn respiratorio Shekelle
De la O VM. 2007

16
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.1 Cuidados especiales del Recin Nacido Prematuro que


disminuyen el riesgo de Apnea
4.2.1.1 Posicin.

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La posicin prona puede incrementar la sincrona


toraco-abdominal y estabilizar la caja torcica sin
afectar el patrn ventilatorio o la saturacin de III
oxgeno. Shekelle
Zhao J. 2011
Dado que la inclinacin de la cabeza elevada con
posicin de escalera de tres puntos es fcil de
proporcionar, debe considerarse como una
intervencin de primera lnea en los recin nacidos
con apnea del prematuro

IIb
Posicin ventral con cabeza elevada, cuello en Shekelle
extensin da mayor estabilidad a la mecnica Eichenwald EC. 2011.
ventilatoria en el recin nacido prematuro. Evitar
posiciones con cabeza en flexin dentro del nido.

III
La posicin ms aconsejable y con menos riesgo para Shekelle
dormir en el recin nacido hasta el momento es la De la O VG. 2007
posicin supina.

En el prematuro menor de 34 semanas se B


recomienda: Shekelle
Posicin prona, slo bajo supervisin mdica Eichenwald EC. 2011
continua y/o con monitorizacin continua (Da C
mayor estabilidad a la caja torcica y regula el Shekelle
patrn respiratorio). Zhao J. 2011
C
Posicin supina cuando el paciente no se
Shekelle
encuentre bajo supervisin mdica. (Menor riesgo
De la O VG. 2007
de muerte sbita).

17
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.1.2 Control trmico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

IIb
El recin nacido prematuro se debe mantener siempre Shekelle
en un ambiente trmico neutro; el incremento de la Eichenwald EC. 2011.
temperatura aumenta la frecuencia de apneas. IIb
Shekelle
De la O VM. 2007

En el recin nacido prematuro se debe: B


Mantener en ambiente trmico neutro Shekelle
Evitar eventos de sobrecalentamiento. Eichenwald EC. 2011.
B
Shekelle
De la O VM. 2007

4.2.1.3 Estimulacin sensorial

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se ha observado que la introduccin de un olor


agradable en la incubadora es de valor teraputico en
el tratamiento de apneas que no responde a la II b
cafena y el doxapram. Shekelle
Marlier L. 2005
Sin embargo con la evidencia actual no es posible
recomendar que se use o no.

Se ha estudiado el efecto beneficioso de la solucin


saturada de vainilla para la prevencin y tratamiento II b
de la apnea del prematuro. Al respecto con la Shekelle
evidencia que se cuenta actualmente no es posible Edraki M. 2013.
recomendar que se use o no.

Por el momento con la evidencia disponible no es


posible recomendar el uso seguro y efectivo de la B
estimulacin sensorial por medio de olores en recin Shekelle
nacidos prematuros con riesgo o presencia de Marlier L. 2005
eventos de apnea.

18
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se debe evitar que el Recin Nacido Prematuro este


expuesto a olores desagradables que sobre- Punto de buena prctica
estimulen y/o alteren el medio ambiente.

Algunos estudios han encontrado que la estimulacin


fsica repetida, ya sea con el uso de un colchn
oscilante u otra estimulacin quinestsica, se han Ia
utilizado para evitar los periodos de apnea. En estos Shekelle
estudios se compar la estimulacin quinestsica Osborn DA, 2012
contra el uso de teofilina, encontrando que la
teofilina es mucho mejor que la estimulacin
quinestsica para el manejo de apnea del prematuro.

No existe evidencia suficiente para recomendar la


estimulacin kinestsica como tratamiento de apnea.

Con el uso profilctico de la estimulacin kinestsica


para prevenir la presencia de apnea en el recin
nacido prematuro. No se encontr diferencia Ia
significativa en la necesidad de reanimacin Shekelle
respiratoria, apoyo ventilatorio, o estimulantes Osborn DA, 2009
respiratorios; durante el uso.

No se han reportado episodios adversos como


muerte o hemorragia intraventricular, ni alteraciones
en el seguimiento del desarrollo neurolgico con el
uso de estimulacin quinestsica

A
No existe evidencia proveniente de estudios de alta Shekelle
calidad como meta-anlisis y estudios clnicos Osborn DA, 2012
aleatorizados que sustenten el uso de estimulacin A
kinestsica en el tratamiento de apnea del Shekelle
prematuro. Osborn DA, 2009

No se recomienda el uso de estimulacin kinestsica


en el recin nacido prematuro para prevenir o tratar
la apnea en el recin nacido prematuro, por el efecto Punto de buena prctica
de sobre-estimulacin que puede alterar el flujo
sanguneo cerebral y en consecuencia desencadenar
hemorragia peri-intraventricular.

19
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La tcnica de madre canguro tambin conocido como


cuidados piel a piel para prematuros, ha sido utilizada
en recin nacidos estables para normalizar los signos
vitales y mejorar el estado clnico. III
Shekelle
El manejo de esta tcnica es controversial en la apnea Zhao J. 2011
del prematuro. Existen estudios clnicos aleatorizados
que mostraron menores eventos de apnea y
bradicardia; y otros del mismo nivel de evidencia que
muestran mayor nmero de eventos de apnea.

El mtodo madre canguro para neonatos de peso


bajo al nacer se introdujo en diversos mbitos clnicos
sin una adecuada evaluacin controlada de su
eficacia. La intervencin parece promisoria pero ha
sido sometida a una limitada evaluacin controlada
rigurosa. Ia
Shekelle
Existe la necesidad de estudios clnicos controlados Conde-Agudelo A. 2008.
aleatorizados con un diseo apropiado. Controlando
el sesgo de seleccin al ingreso, deserciones,
culminacin del seguimiento y sesgo en la evaluacin
de resultados.

Se justifica la realizacin de estudios que incluyan un


seguimiento a ms largo plazo del desarrollo del nio,
as como tambin estimaciones de los costos.

Aunque el mtodo madre canguro parece reducir la Ia


morbilidad neonatal severa, no se cuenta con Shekelle
suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario Conde-Agudelo A. 2008.
de este mtodo en neonatos de bajo peso al nacer.

En el recin nacido de peso bajo no se cuenta con


suficientes estudios de meta-anlisis y clnicos A
aleatorizados para sustentar el uso rutinario de la Shekelle
Tcnica de Madre Canguro, como tratamiento de la Conde-Agudelo A. 2008.
apnea del prematuro.

4.2.2 Tratamiento Profilctico

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se ha observado que en los recin nacidos que II b


recibieron cafena de forma profilctica se redujo la Shekelle
presencia de displasia broncopulmonar y la Patel RM. 2013.
persistencia de conducto arterioso.

20
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

El tratamiento profilctico con metilxantinas de


forma rutinaria en recin nacidos prematuros con Ia
factores de riesgo para presentar apneas no se puede Shekelle
recomendar ampliamente porque la evidencia Henderson-Smart DJ. 2012
disponible es insuficiente

Los estudios que se requieren para esclarecer el


efecto profilctico de las metilxantinas para evitar la Ia
apnea del prematuro son los que incluyan: examen de Shekelle
resultados clnicos, la necesidad de asistencia Henderson-Smart DJ,2012
ventilatoria, duracin de la estancia hospitalaria y el
desarrollo a largo plazo.

Por el momento no es posible recomendar el uso


profilctico con metilxantinas para evitar la apnea en A
el recin nacido prematuro porque no se cuenta con Shekelle
estudios con estudios clnicos aleatorizados o meta- Henderson-Smart DJ,2012
anlisis en el prematuro menor de 34 semanas de
gestacin.

4.2.3 Medicamentos
4.2.3.1 Metilxantinas

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Las metilxantinas estimulan el esfuerzo respiratorio y


se usa en la prctica clnica para disminuir los eventos Ia
de apnea desde 1970. Las podemos encontrar las Shekelle
metilxantinas en tres formas: cafena, teofilina y Henderson-Smart 2012.
aminofilina.

Los efectos que producen las metilxantinas en los


recin nacidos prematuros son:

Reduccin de la frecuencia de eventos de apnea


Incremento del volumen minuto IIa
Mejora de la compliance del sistema respiratorio Shekelle
Reduccin en la necesidad de ventilacin asistida Skouroliakou M, 2009.
Reduccin de la fatiga diafragmtica
Efecto diurtico
Facilita el retiro del tubo endotraqueal en los
primeros 10 das de vida
Disminuye la displasia broncopulmonar

21
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

El mecanismo de accin de las metilxantinas no se ha


establecido con exactitud, pero se sabe que tiene las
siguientes funciones:

Aumentan los niveles intracelulares de AMP III


cclico que acta como neurotransmisor en el Shekelle
sistema nervioso central. De la O VG. 2007.
Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio a
la hipercarbia.
Mejora la contractibilidad del diafragma.

Las metilxantinas han sido usadas como estimulantes


del centro respiratorio, reduciendo los periodos de Ia
apnea y sus consecuencias. Shekelle
Henderson-Smart DJ. 2012.
Son efectivas en reducir el nmero de episodios de
apnea y el uso de ventilacin mecnica.

Las metilxantinas son efectivas en la disminucin del


nmero de apneas y el uso de ventilacin mecnica, Ia
su efecto se presenta entre el segundo y sptimo da Shekelle
despus de iniciado el tratamiento. Henderson-Smart DJ,2012

Las metilxantinas son los medicamento de eleccin


en el tratamiento de la apnea del recin nacido A
prematuro. Shekelle
Henderson-Smart DJ,2012

4.2.3.2 Cafena

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El citrato de cafena como primera eleccin para


manejo de apnea del prematuro.
Ia
La cafena tiene ventajas teraputicas potenciales Shekelle
sobre la teofilina debido a que su cociente Steer PA. 2008
teraputico es ms alto, la absorcin enteral ms
fiable y la vida media ms larga permiten la
administracin una vez al da.

22
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La cafena es asociada con mejor respuesta a largo Ia


plazo y cuenta con menor toxicidad, por lo que podra Shekelle
ser el medicamento de eleccin. Henderson-Smart DJ. 2012

El citrato de cafena como primera eleccin para


manejo del recin nacido prematuro se administra de
la siguiente forma: III
Dosis de impregnacin de 20mg/kg de peso (10 Shekelle
mg/kg de cafena base) intravenosa. De la O VM. 2008
Dosis de mantenimiento 5mg/kg/da (2.5
mg/k/da de cafena base).

En las unidades que cuenten con citrato de cafena A


podrn usarlo como primera eleccin para el manejo Shekelle
de la Apnea del recin nacido prematuro. Henderson-Smart DJ. 2012
A
Shekelle
Steer PA. 2008

La dosis del Citrato de Cafena para la Apnea del


Prematuro es: C
Dosis de impregnacin de 20mg/kg de peso (10 Shekelle
mg/kg de cafena base) intravenosa. De la O VG. 2008.
Dosis de mantenimiento 5mg/kg/da (2.5
mg/k/da de cafena base).

En recin nacidos con bajo peso al nacimiento


valorados hacia los 18 21 meses de edad; el Ia
tratamiento con cafena comparado con placebo, Shekelle
para la apnea del prematuro; mejora la tasa de Bernaola AG. 2008.
supervivencia sin alteraciones neurolgicas y el
pronstico neurolgico (especialmente parlisis
cerebral y retardo cognitivo).

En el prematuro con bajo peso el tratamiento con


cafena disminuye el nmero de das con ventilacin
mecnica, Ib
Shekelle
Reduce en promedio una semana la necesidad de Schmidt B. 2007
ventilacin asistida y por lo tanto los efectos propios
de la misma; reduciendo la estancia hospitalaria en
una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

23
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se realiz un estudio de cohorte multicntrico en la


que se evalu una poblacin tratada con citrato de
cafena contra grupo control que no recibi cafena,
evalundose a los 18 meses y 5 aos; como
resultado no se encontr diferencia en la presencia de Ib
alteraciones en el neurodesarrollo. Shekelle
Schmidt B. 2007
Se continuar la misma cohorte a largo plazo (10
aos) para determinar los efectos en neurodesarrollo.
Adems, no se reportaron datos de agresividad o
irritabilidad en la misma poblacin.

El tratamiento con cafena en el periodo neonatal no IIb


es an asociado con un incremento en la sobrevida Shekelle
con recin nacidos de peso bajo al nacer con Schmidt B. 2012
seguimiento a los cinco aos.

Ia
La cafena parece tener efectos a corto plazo sobre la Shekelle
apnea/bradicardia similares a los de la teofilina Steer PA,2008

Ia
Shekelle
Se han realizado metanalisis de estudios clnicos Henderson-Smart DJ. 2012
aleatorizados o cuasi-aleatorios para comparar Ia
cafena vs teofilina en apnea del prematuro. No se Shekelle
reportaron diferencias entre la tasa de fracasos. Steer PA,2008

Sin embargo la cafena se ha utilizado con mayor


preferencia por sus ventajas teraputicas.

Efectos adversos de la cafena valorados Ia


conjuntamente OR 0.77(0.64-0.93) Shekelle
Parlisis cerebral 0.58 (0.39-0.87) Bernaola AG. 2008
Retraso cognitivo 0.81(0.66-0.99)
Prdida auditiva grave 0.77(0.4-1.45)
Ceguera bilateral 0.74(0.26-2.15)
Muerte antes de los 18 meses 0.97(0.67-1.40)

24
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se ha dado mayor uso a la cafena sobre otros Ia


medicamentos por: Shekelle
Mayor efectividad. Henderson-Smart, 2010
Menor costo Ib
Menor toxicidad aguda (taquicardia o intolerancia Shekelle
a los alimentos) Davis PG, 2010
Ib
La administracin temprana reduce el tiempo de
Shekelle
apoyo ventilatoria.
Schmidt B, 2007
Mejora los resultados del desarrollo neurolgico y
el crecimiento a largo plazo
No efectos en el neurodesarrollo posterior a 18-
21 meses.

A
Shekelle
Al comparar el uso de diferentes metilxantinas, se Henderson-Smart, 2010
encontr que la cafena es el medicamento de A
primera eleccin para el tratamiento de la apnea Shekelle
central (primaria) en el recin nacido prematuro por Davis PG, 2010
su mayor efectividad, fcil administracin y menor A
costo. Shekelle
Schmidt B, 2007

Por el momento no se encuentra en el Cuadro Bsico Punto de buena prctica


de Medicamentos Sectorial, ni en el del Instituto
Mexicano del Seguro Social el citrato de cafena.

4.2.3.3 Aminofilina / Teofilina

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Ia
La teofilina es eficaz en el tratamiento de la apnea del Shekelle
prematuro. Osborn DA, 2009

25
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La cafena es el medicamento de eleccin sobre la


teofilina, ya que tiene menos efectos adversos, su
vida media es ms amplia y sus niveles plasmticos
son ms estables, (ambas tienen el mismo efecto III
teraputico). Shekelle
De la O VG. 2007
El inconveniente en nuestro pas es la menor
accesibilidad a la cafena, por lo que ante esta
situacin se puede utilizar como medicamento de
segunda eleccin la teofilina.

La dosis de teofilina se inicia con impregnacin a


razn de 4-6 mg/kg de peso, y se mantiene con 1 a 2 III
mg/kg/dosis cada seis u ocho horas (lo ideal es Shekelle
mantener un nivel srico de teofilina entre 8 y 13 De la O VG. 2007
microgramos/ml).

Se realiz un estudio aleatorio doble ciego


comparando dosis de impregnacin altas de
aminofilina en neonatos para apnea del prematuro
con atencin a efectos secundarios reportando IIa
seguridad en dosis de hasta 8mg/kg. Shekelle
El uso de dosis de impregnacin de aminofilina a Hochwald C. 2002
8mg/kg es mejor y ms seguro para alcanzar los
niveles teraputicos de teofilina en el tiempo
recomendado.

Los efectos secundarios de la aminofilina y teofilina


son: irritabilidad, insomnio, temblores, taquicardia y
otras arritmias cardiacas, hipotensin o hipertensin, III
dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos, Shekelle
hematemesis, deshidratacin, albuminuria y De la O VG. 2007
convulsiones.

En caso de no contar con cafena, se utilizar


aminofilina o teofilina segn sea la va de
administracin y presentacin disponible:
Dosis de impregnacin:
Aminofilina 8 mg/kg de peso intravenosa. B
Teofilina 4 - 6 mg/kg de peso intravenosa. Shekelle
Dosis de mantenimiento: Hochwald C, 2002.
Aminofilina 1-2 mg/kg de peso intravenosa o via
oral.
Teofilina 1-2 mg/kg de peso intravenosa o via
oral.
Se debe mantener niveles plasmticos de teofilina
entre 8 y 13 mcgr /ml durante su administracin.

26
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.4 Medicamentos en estudio


4.2.4.1 Doxapram

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El doxapram acta sobre quimiorreceptores


perifricos y en sistema nervioso central aumentando Ia
el esfuerzo respiratorio, por lo que se ha considerado Shekelle
como un tratamiento alternativo para apnea del Henderson-Smart DJ. 2011
prematuro.

El doxapram intravenoso reduce la presencia de


apneas en las primeras 48 horas de tratamiento. No
hay suficientes datos que evalen la precisin de este Ia
resultado o el incremento de efectos adversos. Shekelle
Henderson-Smart DJ. 2011
No se han medido resultados a largo plazo. Se
necesitan estudios adicionales para determinar el rol
de este tratamiento en la prctica clnica.

Los resultados generales de ensayos con pequeo


nmero de casos sugieren que el doxapram
intravenoso y las metilxantinas intravenosas no
difieren en su eficacia a corto plazo para el
tratamiento de la apnea del prematuro.
Ia
Se justifica ser cauto al respecto, ya que la cantidad Shekelle
de pacientes incluidos en estos ensayos es Henderson-Smart DJ. 2012
demasiado pequea, para excluir la existencia de
diferencias importantes entre estos dos tratamientos
o para excluir la posibilidad de efectos secundarios
menos comunes.

No se ha informado del seguimiento a largo plazo de


los lactantes tratados en estos ensayos.

El efecto del doxapram podra aumentar las


posibilidades de xito en la extubacin traqueal, y
usarse como manejo alternativo para apneas.
No existe al momento evidencia que de soporte al Ia
uso rutinario de doxapram como apoyo de Shekelle
extubacin endotraqueal en prematuros, por sobre Henderson-Smart DJ. 2012
metilxantinas y/o CPAP.
Se requiere mayor cantidad de estudios
multicntricos o clnicos aleatorios para evaluar los
beneficios y daos del doxapram.

27
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Al momento no existen estudios clnicos


aleatorizados con adecuado tamao de muestra o
estudios de meta-anlisis que determinen el uso
rutinario de doxapram como tratamiento de apnea
del prematuro. A
Shekelle
El doxapram se ha utilizado como tratamiento Henderson-Smart DJ. 2012
alternativo en caso de no contar con metilxantinas
para su administracin. Se recomienda la realizacin
de estudios clnicos aleatorizados con adecuado
tamao de muestra para determinar el efecto de
doxapram en el tratamiento de Apnea del Prematuro.

4.2.4.2 L-Carnitina

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

El prematuro es susceptible a deficiencia de L-


carnitina debido al deficiente transporte tero-
placentario, biosntesis inmadura y disminucin de L-
carnitina exgena. La deficiencia de L-carnitina Ia
produce disminucin de gasto energtico muscular Shekelle
relacionado con la secundaria presencia de apneas. Kumar M. 2010.
Por lo que se ha investigado si el tratamiento con
carnitina puede reducir la frecuencia de apneas, la
duracin de apoyo ventilatorio y la estancia
hospitalaria.

A pesar de la adecuada justificacin para el


tratamiento de la apnea del prematuro con L- Ia
carnitina, no existen suficientes estudios clnicos Shekelle
aleatorizados y de metanlisis que justifiquen su uso Kumar M. 2010.
en la prctica clnica de forma rutinaria.

La suplementacin de L-Carnitina de forma rutinaria


en el manejo de apnea del prematuro no est A
justificado al momento. Shekelle
Kumar M. 2010.
Se recomienda la realizacin de estudios clnicos
aleatorizados para determinar el efecto de
suplementacin con L-Carnitina en el tratamiento de
Apnea del Prematuro.

28
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.4.3 Dixido de carbono inhalado

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Se evalu el tratamiento con bajas emisiones de CO2 IIb


inhalado en recin nacidos prematuros con apnea en Shekelle
comparacin con metilxantinas, observando que el Al-Saif S. 2008.
CO2 inhalado reduce la apnea en gran parte por la
regularizacin de la respiracin, disminuye la cantidad
de la respiracin peridica, y no se asoci con efectos
secundarios adversos aparentes.

La teofilina ha sido ms eficaz en la reduccin del


nmero y la gravedad de las apneas que la inhalacin IIb
de concentraciones bajas de CO2, No se puede Shekelle
considerar como una alternativa a la teofilina en el Alvaro RE. 2012.
tratamiento de la apnea del prematuro.

La inhalacin de CO2 a concentraciones bajas cuenta


con sustento fisiolgico para su uso. Sin embargo al
momento no existen bases bibliogrficas que den
soporte para su uso clnico de forma rutinaria para el B
manejo de apnea del prematuro. Shekelle
Alvaro RE. 2012.
En caso de realizar estudios clnicos aleatorizados se
recomienda estandarizar la concentracin de CO2; y
su uso slo ser slo bajo protocolo de acuerdo a la
unidad mdica hospitalaria.

29
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.5 Apoyo Ventilatorio


4.2.5.1 Oxgeno suplementario

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En caso de requerir aporte suplementario de oxgeno;


los rangos debern ser determinados segn la edad
gestacional, las condiciones clnicas y el conocimiento
de la relacin cambiante entre oxgeno, hemoglobina,
PaO2 y SaO2, as como el tipo de monitor
trascutneo utilizado. III
Shekelle
En neonatos que reciben oxigenoterapia, la SaO2 Grupo Respiratorio y Surfactante
debe mantenerse siempre por debajo del 95%, de la Sociedad Espaola de
porque con ello es posible disminuir las tasas de Neonatologa. 2008.
retinopata del prematuro y displasia
broncopulmonar. El criterio de SaO2 debe ser fijado
individualmente para cada neonato y se dar
seguimiento hasta las 8 semanas posnatales o hasta
completar la vascularizacin retiniana.

Slo se utilizar oxgeno suplementario a lo mnimo


necesario para mantener una saturacin de oxgeno C
por debajo del 95% y por arriba de lo determinado de Shekelle
acuerdo cada paciente. Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de
Se evitar el uso de oxgeno en caso de presentar Neonatologa. 2008.
saturaciones normales, pese a estar en manejo por
apnea del prematuro.

4.2.5.2 Ventilacin No Invasiva

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los episodios de apnea recurrente con hipoxemia y Ia


bradicardia secundaria pueden ser lo suficientemente Shekelle
grave como para requerir reanimacin, incluyendo el Herderson-Smart DJ. 2012.
uso de ventilacin con presin positiva.

30
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Teofilina y la ventilacin con presin positiva


continua de la Va Area (CPAP) son tratamientos
usados para prevenir la apnea del prematuro y sus Ia
complicaciones. El uso de teofilina es ms efectiva Shekelle
que la mscara CPAP para prematuros con apnea. Herderson-Smart DJ. 2012.

La evaluacin adicional de los beneficios y los daos


de teofilina vs CPAP para prematuros con apnea
requieren ms ensayos, incluyendo el modo de uso
actual de CPAP.

Si a pesar de corregir factores de riesgo asociados y


del uso de metilxantinas, persiste con apnea, se
iniciara presin positiva continua sobre las vas
respiratorias va nasal (CPAP-N); se aplica a una
presin de 4-5 cmH2O, con la FiO2 necesaria para
mantener una SaO2 adecuada a su edad gestacional.
El gas administrado debe tener una alta humedad y III
adecuada temperatura. Se modificar la presin Shekelle
hasta alcanzar el efecto deseado. Grupo Respiratorio y Surfactante
de la Sociedad Espaola de
Es preferible usar ventilacin nasal de forma Neonatologa. 2008.
sincronizada (IPPV-N). Se regulara la presin
inspiratoria y espiratoria, tiempo inspiratorio y
frecuencia respiratoria segn las necesidades.

El retiro debe ser lento, iniciando cuando la PaO2 o


SaO2 deseada se consigan con FiO2 bajas o cuando
el paciente no haya tenido pausas de apneas en las
ltimas 48 horas. Se reduce la presin en
decrementos de 1-2 cmH2O cada hora segn la
respuesta, hasta llegar a 3-4 cmH2O, suprimindola
cuando la presin sea inferior a 4.

La IPPV-N puede ser un mtodo til, ya que reduce la Ia


frecuencia de apneas ms efectivamente que CPAP- Shekelle
N. Sin embargo se requieren ms estudios para Lemyre BD. 2012
valorar su eficacia y seguridad, antes de
recomendarla como la teraputica estndar.

31
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Al comparar la ventilacin con presin positiva


intermitente sincronizada nasal (IPPV-N) vs con
presin positiva nasal continua (CPAP-N). Entre
otros datos se encontr:
Los controles gasomtricos a las dos horas de uso IIa
de ambos modos fueron mejores en IPPV-N. Shekelle
El tiempo de uso fue menor en IPPV-N que en el Lin XZ. 2011.
CPAP-N (50 + 9 h vs 91 + 11 h; 9<0.01).
La incidencia de complicaciones con IPPV-N y
CPAP-N no fueron diferentes (22% vs 25%).

Al comparar la eficacia de la ventilacin con presin


positiva intermitente sincronizada nasal (IPPV-N) es
superior a la ventilacin con presin positiva nasal
continua (CPAP-N).

Si a pesar del tratamiento con metilxantinas se


persiste con apneas se iniciar; de acuerdo a la A
experiencia, criterio mdico y recursos fsicos: Shekelle
IPPV-N (Presin Positiva Intermitente de las Vas Lemyre BD. 2012
Areas). Como primera eleccin
CPAP-N (presin positiva continua sobre las vas
respiratorias mediante puntas nasales).

El inicio de ventilacin no invasiva ser con los C


siguientes parmetros: Shekelle
Presin: 4 - 5 cmH2O de agua de presin. Grupo Respiratorio y Surfactante
FiO2: Mnima necesaria para mantener saturacin de la Sociedad Espaola de
adecuada a edad gestacional. Neonatologa. 2008.
Se modificar de acuerdo al efecto deseado.

32
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

4.2.5.3 Ventilacin Mecnica Invasiva

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

En su mayora la apnea cede con maniobras de


ventilacin mecnica no invasiva (fase II de
ventilacin), pero si an persiste, se realiza intubacin
orotraqueal y se puede administrar presin positiva
contina sobre las vas respiratorias mediante el tubo III
endotraqueal con 4 a 5cm de agua. Shekelle
De la O VG. 2007.
Si a pesar de estas maniobras, existe recurrencia de
apneas, se iniciar ventilacin mecnica para asistir a
la respiracin a travs de un tubo endotraqueal.

Suele usarse presiones bajas para evitar la


hiperventilacin y alcalosis respiratoria, frecuencias
respiratorias bajas y FiO2 al mnimo necesario.

En caso de que el paciente con diagnstico de apnea


del prematuro no responda al apoyo ventilatorio no
invasivo (CPAP-N o IPPV-N), se iniciar apoyo
ventilatorio a travs de tubo orotraqueal, C
administrndose presiones bajas, con frecuencias Shekelle
respiratorias y FiO2 al mnimo necesario; con modo De la O VG. 2007.
ventilatorio de acuerdo a los recursos fsicos y
experiencia mdica de la Unidad Mdica
correspondiente.

4.3 Pronstico y Seguimiento

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

Los episodios recurrentes de apnea son frecuentes en


el prematuro; la incidencia y gravedad aumentan a
medida que disminuye la edad gestacional. En
eventos prolongados puede conducir a hipoxia y Ia
bradicardia refleja; que requieran maniobras de Shekelle
reanimacin, intubacin y uso de ventilacin asistida. Henderson-Smart 2008
Estos episodios puedan ser dainos para el desarrollo
neurolgico o producir disfunciones del intestino y de
otros rganos.

33
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

La persistencia de los eventos asociada a hipoxemia


podra presentar consecuencias a largo plazo en el III
neurodesarrollo; contribuye a trastornos del sueo. Shekelle
Las complicaciones de acuerdo al nmero de eventos Abu-Shaweesh JM. 2008.
no son concluyentes y es tema de estudio.

La apnea recurrente puede presentar lesin


neurolgica por los episodios repetidos de hipoxia. El
pronstico depende del grado de prematurez,
nmero de crisis de apnea, su intensidad y reaccin al
tratamiento. Ante una causa especfica, el pronstico III
depende de sta. Shekelle
Segn diversos autores la mortalidad de la apnea del De la O VG. 2008
prematuro puede ser tan alta como de 60%; las
secuelas neurolgicas en los sobrevivientes se han
observado hasta en 20% al ao de edad.

Se informar al familiar el pronstico del paciente, A


con nfasis en el neurodesarrollo a largo plazo, Shekelle
estando relacionado con: Henderson-Smart 2008
C
Necesidad de soporte ventilatorio. Shekelle
Nmero e intensidad de eventos de apnea De la O VG. 2008.
Respuesta al tratamiento C
Comorbilidades Shekelle
Abu-Shaweesh JM. 2008.

Los prematuros para su egreso hospitalario deben III


presentar la madurez necesaria para el control Shekelle
trmico y un patrn de succin adecuada. Reyes RT, 2008.
III
Un periodo de observacin libre de apneas de tres a Shekelle
siete das es utilizado como criterio para determinar Baird TM, 2002.
la fecha de egreso.

Se podr planificar egreso hospitalario de un paciente C


con diagnstico de apnea del prematuro cuando: Shekelle
Reyes RT, 2008.
Control trmico C
Patrn de succin adecuado Shekelle
Ausencia de apneas por un periodo mnimo de tres Baird TM, 2002.
a siete das.

III
La resolucin de apnea del prematuro es completa a
Shekelle
las 43-44 semanas de gestacin corregidas.
Abu-Shaweesh JM. 2008.

34
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

III
Ningn intervalo libre de apneas garantiza la ausencia
Shekelle
de nuevos eventos. Este riesgo disminuye con el
Hospital Britnico, Departamento
tiempo, cesando aproximadamente a las 43 semanas
de Pediatra, Unidad Neonatal.
de edad gestacional corregida.
2007.

El tratamiento mdico para apnea del prematuro se III


debe mantener hasta las 43 44 semanas de edad Shekelle
pos-concepcional. Reyes RT, 2008.
III
Shekelle
Baird TM, 2002.

Se realiz un estudio controlado aleatorizado a largo


plazo en el prematuro manejado con cafena Ia
concluyendo que no haba efectos en el Shekelle
neurodesarrollo posterior a 18-21 meses. Schmidt B. 2007

A mediano y largo plazo se deber vigilar el estado de


vigilia-sueo del paciente y un estudio para IIb
seguimiento y determinar el adecuado retiro de Shekelle
manejo farmacolgico es el polisomnogrfico del Hoppenbrouwers T. 2010
sueo.

C
Shekelle
Abu-Shaweesh JM. 2008.
Se deber dar vigilancia y monitorizacin del estado C
ventilatorio a todo paciente con diagnstico de apnea Shekelle
del prematuro hasta las 43 44 semanas de Hospital Britnico, Departamento
gestacin corregidas. de Pediatra, Unidad Neonatal.
2007.

El tratamiento mdico del paciente con diagnstico C


de apnea del prematuro se debe mantener hasta las Shekelle
43 44 semanas de gestacin corregidas. Reyes RT, 2008.
C
Shekelle
Baird TM, 2002.

De acuerdo a los recursos de la unidad mdica B


correspondiente se podr realizar polisomnogrfico Shekelle
del sueo para determinar la adecuada suspensin de Hoppenbrouwers T. 2010
manejo farmacolgico.

35
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

III
El monitoreo cardio-respiratorio en casa ofrece una
Shekelle
alternativa a la estancia intrahospitalaria prolongada;
Reyes RT, 2008.
y se debe mantener hasta las 43 44 semanas de
edad pos-concepcional, III
Shekelle
Baird TM, 2002.

Los monitores de apnea son dispositivos diseados


III
para detectar anormalidades en la actividad
respiratoria o cardiaca, y stos fueron diseados para Shekelle
que el padre intervenga en caso de un evento de Halbower, AC. 2008
apnea central o bradicardia.

La indicacin del monitoreo domiciliario: son aquellos


prematuros que presentaron durante la
hospitalizacin apneas extremas de curso repetido
y/o prolongados.
Los pasos previos al alta domiciliaria con
monitorizacin:
Definir con los padres ventajas y desventajas.
Dejar en claro que no sirve para prevenir el III
sndrome de muerte sbita. Shekelle
Equipo que monitorice actividad cardaca y Hospital Britnico, Departamento
respiratoria en forma simultnea. Debe tener de Pediatra, Unidad Neonatal.
grabacin de eventos. 2007.
Plan especfico de controles mdicos.
Fecha probable de finalizacin.
Instruir a los padres sobre tcnicas bsicas de
reanimacin cardio-pulmonar.
No realizar el monitoreo domiciliario de rutina en
prematuros asintomticos.

Se realizar monitorizacin domiciliaria en los


pacientes que presentaron durante su hospitalizacin
apneas que requirieron reanimacin y/o de duracin C
prolongada, bajo las siguientes condiciones: Shekelle
Conocimiento de los padres y/o responsables del Hospital Britnico, Departamento
cuidado del paciente, de las ventajas y desventajas. de Pediatra, Unidad Neonatal.
Programacin de control mdico de seguimiento 2007
previo a su egreso.
Educacin y adiestramiento a los padres previo a
su egreso.

36
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

Se podr hacer uso de monitores especiales slo de


acuerdo a los recursos fsicos de la unidad mdica y C
del conocimiento del familiar para su uso. Shekelle
Halbower, AC. 2008

En todo paciente con antecedente de prematurez


menor a 32 semanas de gestacin al nacimiento, con
nfasis en los que presentaron apneas que
requirieron reanimacin y/o de duracin prolongada
requerir seguimiento por:
Mdico pediatra y/o neonatlogo.
Neurologa peditrica. B
Rehabilitacin (para determinar la necesidad de (E.Shekelle)
rehabilitacin y/o estimulacin temprana). Halbower, Ann. 2008

El seguimiento ser peridico para disminuir los


riesgos de reingreso y asegurar una mejor calidad de
vida.
Esta informacin y programacin ser iniciada previa
a su egreso hospitalario de acuerdo a las normas y
procedimientos de la unidad hospitalaria
correspondiente.

37
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos sobre el tema:


Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro. La bsqueda se realiz en PubMed y en
el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma Espaol e Ingles
Documentos publicados los ltimos 10 aos
Documentos enfocados al Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido
Prematuro

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

38
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

5.2 Estrategia de bsqueda


5.2.1 Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico y


Tratamiento de Apnea del Prematuro en PubMed. La bsqueda se limit a humanos,
documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls y espaol, del tipo de
documento de Guas de Prctica Clnica , Meta anlisis, Ensayos Clnicos Controlados, estudio de
cohortes y estudios transversales, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el(los)
trmino(s) MeSh utilizados en la bsqueda apnea y premature. Esta etapa de la estrategia
de bsqueda dio 1648 resultados, de los cuales se utilizaron 48 documentos para la elaboracin
de la gua.

BSQUEDA RESULTADO
("apnoea"[All Fields] OR "apnea"[MeSH Terms] OR "apnea"[All Fields]) AND ("infant, 1648
premature"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "premature"[All Fields]) OR
"premature infant"[All Fields] OR ("preterm"[All Fields] AND "infants"[All Fields]) OR
"preterm infants"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields]
OR "diagnosis"[MeSH Terms]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields]
OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All
Fields])

Algoritmo de bsqueda:
1. apnea [Mesh]
2. premature [Mesh]
3. Diagnosis [subheading]
4. Treatment [Subheading]
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 And #7
7. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. #8 and # 10
10. English [lang]
11. Spanish [lang]
12. #12 OR # 13
13. #11 AND # 14
14. Guideline [ptyp]
15. #15 AND #12
16. Newborn: birth-1 month [MesSH]
17. #17 AND #18
18. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
19. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18

39
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

5.2.2 Segunda Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino apnea in preterm infants. A continuacin, se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

SITIOS WEB # DE RESULTADOS # DE DOCUMENTOS


OBTENIDOS UTILIZADOS
NGC 0 0
TripDatabase 0 0
NICE 0 0
Singapure Moh Guidelines 0 0
AHRQ 0 0
SIGN 0 0
0
Total 0 0

En resumen, de cero resultados encontrados, cero fueron tiles para el desarrollo de esta gua.

40
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

5.3 Escalas de Gradacin

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de
I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la
D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoridad categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y extrapoladas de evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en categora IV o de recomendaciones
la materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

41
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

5.4 Diagramas de Flujo

42
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

43
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro

44
5.5 Listado de Recursos
5 Tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Apnea del Prematuro del Cuadro Bsico de IMSS y
del Cuadro Bsico Sectorial:

Cuadro Bsico de Medicamentos


Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
activo recomendada
10.000.0426.00 Aminofilina Impregnacin: Presentacin Nusea, vmito, Los barbitricos, Hipersensibilidad al
8 mg/kg de peso intravenosa: diarrea, la fenitona y la frmaco, lcera
intravenosa. irritabilidad, rifampicina pptica, arritmias e
Solucin insomnio, disminuyen las insuficiencia
Mantenimiento: inyectable cefalea, concentraciones cardiaca.
1-2 mg/kg de 250 mg/ 10 convulsiones, de teofilina. La
peso intravenosa ml 5 arritmia, vacuna del virus
o va oral. ampolletas taquicardia, de influenza,
de 10 ml hipotensin. anticonceptivos
hormonales y
eritromicina,
elevan los niveles
sanguneos de la
teofilina.
Broncoespasmo
paradjico con
beta-
bloqueadores.

010.000.5075.00 Teofilina Impregnacin: Presentacin Nusea, vmito, La rifampicina Hipersensibilidad al


4 - 6 mg/kg de oral: anorexia, diarrea, disminuyen su frmaco y a las
peso intravenosa. urticaria, concentracin xantinas (cafena),
Elxir 533 palpitaciones, plasmtica. La arritmias cardiacas,
Mantenimiento: mg/100 ml taquicardia, eritromicina, lcera pptica
1-2 mg/kg de Envase con bochorno e troleandomicina, activa, crisis
peso intravenosa 450 ml hipotensin cimetidina, convulsivas no
o via oral. arterial, mareos, propranolol, controladas
cefalea, insomnio ciprofloxacina,
y convulsiones. fluvoxamina y
anticonceptivos
orales,
incrementan sus
valores
plasmticos.

46
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido Prematuro

6 Glosario

Apnea: cese de la respiracin de ms de 20 segundos, o una pausa en la respiracin de menos de


20 segundos asociada a bradicardia y/o cianosis.

CPAP: Presin positiva continua en va respiratoria.

CPAP-N: Presin positiva continua en la va area nasal. Es la aplicacin de un gas a una


determinada presin de forma continua en la va area, a travs de la nariz.

FiO2 (fraccin inspiratoria de oxgeno): Proporcin de oxgeno en una mezcla de gases.


Fraccin de oxgeno inspirado.

Flujo: entre 6 y 10 l/min segn el peso. El aumento del flujo con limitacin de presin producir un
llenado ms rpido del pulmn, alcanzando la PIP en un tiempo ms corto (onda cuadrada) lo que
aumenta la MAP. Flujos elevados superiores a 10 l/min a travs de tubos endotraqueales
pequeos pueden producir disminucin del Vt.

IPPV-N: Ventilacin con presin positiva intermitente nasal. En esta modalidad, adems de aplicar
presin positiva continua en la va area nasal; se intercalan ciclos de presin positiva a una
frecuencia y caractersticas predeterminadas. Puede aplicarse de forma sincronizada o no.

MAP: Presin media de la va area. Mantiene el volumen pulmonar mejorando la oxigenacin.

Oximetra de pulso: saturacin de oxgeno medida a nivel de la mueca y de los dedos de pies y
manos por medio de un oxmetro.

PaO2 (presin arterial de oxgeno): Presin parcial de oxgeno en sangre arterial.

PEEP: Presin de distensin continua al final de la espiracin. Evita el colapso alveolar y mejora la
ventilacin al reclutar unidades alveolares. Aumenta la presin media en la va area, mejorando la
oxigenacin. Incrementos de PEEP > 6 cmH2O pueden no ser efectivos para mejorar la
oxigenacin, ya que pueden disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular
pulmonar. Es importante tener en cuenta el proceso y la situacin fisiopatolgica. Aumentar la
PEEP disminuye el Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor eliminacin de CO2. En ocasiones son
necesarias estrategias de reclutamiento valorando la eficacia de la oxigenacin y la repercusin
hemodinmica. Se recomienda una PEEP entre 4-6 cmH2O.

PIP: Presin inspiratoria pico aplicada al soporte ventilatorio. Influye en la oxigenacin al aumentar
la presin media en la va area y en la ventilacin por el aumento en el volumen corriente y la
ventilacin minuto alveolar. Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un volumen
tidal: entre 4-6 ml/kg.

Polisomnogrfico del sueo: prueba de mltiples parmetros usada en el estudio del sueo.
Incluye tres estudios bsicos: electroencefalografa, electro-oculografa y electromiografa. Los

47
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

otros parmetros analizados son: electrocardiografa, oximetra de pulso, esfuerzo respiratorio,


CO2 trascutneo, registro de sonidos para evaluar ronquidos, EMG de extremidades y
monitorizacin continua por video. Permitiendo la evaluacin durante el ciclo del sueo del flujo de
aire que entra y sale de los pulmones durante la respiracin, niveles de oxgeno en la sangre,
posicin del cuerpo, ondas cerebrales, esfuerzo y la frecuencia respiratoria, actividad elctrica de
los msculos, movimientos oculares y frecuencia cardaca.

Recin nacido de peso bajo para edad gestacional: Recin nacido con peso para la gestacin
por abajo del percentil 10 de la distribucin de pesos correspondientes a la edad gestacional.

Recin nacido prematuro: recin nacido de 28 a <37 semanas de gestacin al nacimiento.

Respiracin peridica. Periodos de respiracin regular por 20 segundos o ms seguidos de


periodos de apnea de 10 segundos o menos que ocurren hasta tres veces continuas. Se presentan
predominantemente durante el sueo activo, en el primer mes de vida y en el 100% de los
neonatos menores de 1000 gramos.

Ventilacin no invasiva: Es la aplicacin de un soporte ventilatorio sin intubacin endotraqueal.


Las principales modalidades que se aplican en neonatos son: CPAP-N e IPPV-N.

48
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

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51
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

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52
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

8 Agradecimientos

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE

Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE

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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

9 Comit Acadmico

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, COORDINACIN TCNICA DE


EXCELENCIA CLNICA, COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA
ESPECIALIDAD / CUMAE

Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos


Rodrguez

Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Adolfina Bergs Garca Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas

Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador

Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

10. Directorio Sectorial y del Centro


Desarrollador

DIRECTORIO SECTORIAL DIRECTORIO DEL CENTRO


DESARROLLADOR

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Dr. Javier Dvila Torres
Secretaria de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Directora General Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastin Lerdo de Tejada Covarrubias Dr. Jaime Antonio Zaldivar Cervera
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo Dr. Roberto Aguli Ruiz Rosas
Titular del Organismo SNDIF (Encargado) Coordinacin Integral de Atencin
en el Segundo Nivel

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica

Secretara de Marina Armada de


Mxico
Almte. Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional


Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General

55
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Eduardo Gonzlez Pier Presidente


Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios y Santos Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime OShea Cuevas Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ren Gutirrez Bastida Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Snchez Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rub Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernndez Titular
Directora General de Integracin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian Titular
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Sebastin Garca Sais Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernndez Titular
Directora General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Titular
Director General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Basilio Ildefonso Barrios Salas Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud del Estado de Chihuahua
Dr. Francisco Ignacio Ortz Aldana Titular 2014-2015
Secretario de Salud y Director General del Instituto de Salud Pblica del Estado de Guanajuato
Dr. Enrique Ruelas Barajas Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Lic. Jos Ignacio Campillo Garca Titular
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Vctor Manuel Garca Acosta Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Hernndez Torres Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Lic. Alejandro Alfonso Daz Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
M. en C. Julio Csar Ballesteros del Olmo Invitado
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC-Salud

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