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Diagnstico y Tratamiento de
A PNEA DEL P REMATURO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-724-14
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo
por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han
manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad de las evidencias y
recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones
justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la
normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin
Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se
establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,
para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, las
recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse
con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar
o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o
indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que
sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro. Mxico: Secretara de Salud; 25 de
septiembre de 2014.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
3
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
ndice
1. Clasificacin....................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a Responder ................................................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin............................................................................................................................................................................................7
3.2 Objetivo ...................................................................................................................................................................................................8
3.3 Definicin ................................................................................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 9
4.1 Diagnstico ............................................................................................................................................................................................. 10
4.1.1 Factores de Riesgo ............................................................................................................................................................................... 10
4.1.2 Cuadro Clnico ....................................................................................................................................................................................... 11
4.1.2.1 Exploracin Fsica ................................................................................................................................................................................. 11
4.1.3 Auxiliares Diagnsticos ...................................................................................................................................................................... 12
4.1.3.1 Deteccin y Vigilancia Contnua de Eventos de Apnea ............................................................................................................ 12
4.1.4 Diagnstico Diferencial ..................................................................................................................................................................... 14
4.2 Tratamiento .......................................................................................................................................................................................... 16
4.2.1 Cuidados especiales del Recin Nacido Prematuro que disminuyen el riesgo de Apnea .............................................. 17
4.2.1.1 Posicin. ................................................................................................................................................................................................. 17
4.2.1.2 Control trmico ................................................................................................................................................................................... 18
4.2.1.3 Estimulacin sensorial ....................................................................................................................................................................... 18
4.2.2 Tratamiento Profilctico .................................................................................................................................................................. 20
4.2.3 Medicamentos ...................................................................................................................................................................................... 21
4.2.3.1 Metilxantinas ....................................................................................................................................................................................... 21
4.2.3.2 Cafena ................................................................................................................................................................................................... 22
4.2.3.3 Aminofilina / Teofilina....................................................................................................................................................................... 25
4.2.4 Medicamentos en estudio................................................................................................................................................................ 27
4.2.4.1 Doxapram ............................................................................................................................................................................................ 27
4.2.4.2 L-Carnitina............................................................................................................................................................................................ 28
4.2.4.3 Dixido de carbono inhalado .......................................................................................................................................................... 29
4.2.5 Apoyo Ventilatorio............................................................................................................................................................................. 30
4.2.5.1 Oxgeno suplementario ................................................................................................................................................................... 30
4.2.5.2 Ventilacin No Invasiva .................................................................................................................................................................... 30
4.2.5.3 Ventilacin Mecnica Invasiva ....................................................................................................................................................... 33
4.3 Pronstico y Seguimiento ............................................................................................................................................................... 33
5. Anexos ............................................................................................................................................................ 38
5.1 Protocolo de Bsqueda .................................................................................................................................................................... 38
5.2 Estrategia de bsqueda ................................................................................................................................................................... 39
5.2.1 Primera Etapa ..................................................................................................................................................................................... 39
5.2.2 Segunda Etapa ................................................................................................................................................................................... 40
5.3 Escalas de Gradacin ........................................................................................................................................................................ 41
5.4 Diagramas de Flujo ........................................................................................................................................................................... 42
5.5 Listado de Recursos .......................................................................................................................................................................... 45
5 Tabla de Medicamentos ................................................................................................................................................................. 45
6 Glosario ........................................................................................................................................................... 47
7 Bibliografa ..................................................................................................................................................... 49
8 Agradecimientos ........................................................................................................................................... 53
9 Comit Acadmico......................................................................................................................................... 54
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ....................................................................................... 55
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................................................... 56
4
Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido Prematuro
1. Clasificacin
1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al
CENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
2. Preguntas a Responder
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La presencia de apnea del Prematuro es una patologa que comnmente mantiene a estos nios
en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por periodos prolongados (Eichenwald EC. 2011).
La incidencia y gravedad de la Apnea en el Recin Nacido Prematuro aumentan en la medida en
que disminuye la edad gestacional. La inestabilidad e inmadurez de los centros respiratorios
propias del prematuro han sido consideradas como la causa del cese del esfuerzo respiratorio
(Henderson-Smart DJ, 2010).
Adems de la apnea del prematuro existen eventos de apnea que no se relacionan con el cese de
la respiracin; es decir ocurren en presencia de esfuerzo respiratorio y generalmente ocurre por
obstruccin de la va area la cual reduce o impide el flujo de aire. La importancia de esto radica en
que la mayora de los eventos de apnea son de origen mixto (Mathew OP. 2011).
La apnea se presenta en el 25% de los recin nacidos pretrmino con peso menor de 2500 gramos
y entre el 84 - 100% en los que pesan menos de 1000 gramos. (American Academy of Pediatrics.
2003). Se ha reportado que la mortalidad por apnea en el prematuro puede ser tan alta como del
60% y que se pueden encontrar secuelas neurolgicas en el 20% de los sobrevivientes al ao de
edad. (De la O VG. 2007).
Por lo general, la Apnea central deja de presentarse cuando el recin nacido cumple 37 semanas
de edad gestacional corregida, en los recin nacidos menores de 28 semanas de gestacin al
momento del nacimiento pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional corregida.
(American Academy of Pediatrics. 2003)
La unificacin en las prcticas de prevencin, diagnstico y tratamiento de la Apnea en el Recin
Nacido Pretrmino favorecer una reduccin significativa en el tiempo de estancia hospitalaria y
mejorar su pronstico funcional.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro forma parte
de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumenta
a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.
Esta gua pone a disposicin del personal de segundo y tercer niveles de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca de:
Prevencin de Apnea en el Prematuro
Diagnstico y Tratamiento oportuno de la Apnea del Prematuro
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica
contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cual
constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
La Academia Americana de Pediatra define a la Apnea del Prematuro como una pausa en la
respiracin que dura ms de 20 segundos, o una pausa menor de 20 segundos relacionada con
bradicardia y/o cianosis, que se presenta en un Recin Nacido antes de las 37 semanas de
gestacin (American Academy of Pediatrics. 2003. Henderson-Smart DJ, 2012).
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de
informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin
de las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de
diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/o
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
Escala de Shekelle modificada.
Evidencia E
Recomendacin
R
Punto de buena prctica
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
4.1 Diagnstico
4.1.1 Factores de Riesgo
10
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
Ia
El diagnstico de apnea del prematuro es clnico, se Shekelle
confirma al excluir que alguna patologa sea la causa Henderson-Smart DJ, 2012
11
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
IIb
La deteccin oportuna de los eventos de apnea en el Shekelle
recin nacido prematuro, reduce los das de estancia Eichenwald EC. 2011.
hospitalaria y las secuelas por hipoxia.
12
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
B
En recin nacidos prematuros con factores de riesgo Shekelle
neurolgico y en los que se tenga duda si presentan o Poblano A. 2006
no eventos de apnea, se recomienda realizar estudio C
polisomnogrfico durante el sueo para detectar Shekelle
apnea. Ruiz TY, 2000
13
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
III
La apnea tambin forma parte del cuadro clnico de Shekelle
una gran variedad de patologas en el prematuro. De la O VG. 2007
14
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
III
La sepsis neonatal potencializa la presencia de apnea Shekelle
neonatal. Abu-Shaweesh JM. 2008.
C
Se debe descartar sepsis neonatal en el prematuro Shekelle
con presencia de apneas. Abu-Shaweesh JM. 2008.
III
El reflujo gastroesofgico es comn en el recin Shekelle
nacido de bajo peso. Mathew OP. 2011
15
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
4.2 Tratamiento
16
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
IIb
Posicin ventral con cabeza elevada, cuello en Shekelle
extensin da mayor estabilidad a la mecnica Eichenwald EC. 2011.
ventilatoria en el recin nacido prematuro. Evitar
posiciones con cabeza en flexin dentro del nido.
III
La posicin ms aconsejable y con menos riesgo para Shekelle
dormir en el recin nacido hasta el momento es la De la O VG. 2007
posicin supina.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
IIb
El recin nacido prematuro se debe mantener siempre Shekelle
en un ambiente trmico neutro; el incremento de la Eichenwald EC. 2011.
temperatura aumenta la frecuencia de apneas. IIb
Shekelle
De la O VM. 2007
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
A
No existe evidencia proveniente de estudios de alta Shekelle
calidad como meta-anlisis y estudios clnicos Osborn DA, 2012
aleatorizados que sustenten el uso de estimulacin A
kinestsica en el tratamiento de apnea del Shekelle
prematuro. Osborn DA, 2009
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
4.2.3 Medicamentos
4.2.3.1 Metilxantinas
21
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
4.2.3.2 Cafena
22
Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
Ia
La cafena parece tener efectos a corto plazo sobre la Shekelle
apnea/bradicardia similares a los de la teofilina Steer PA,2008
Ia
Shekelle
Se han realizado metanalisis de estudios clnicos Henderson-Smart DJ. 2012
aleatorizados o cuasi-aleatorios para comparar Ia
cafena vs teofilina en apnea del prematuro. No se Shekelle
reportaron diferencias entre la tasa de fracasos. Steer PA,2008
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
A
Shekelle
Al comparar el uso de diferentes metilxantinas, se Henderson-Smart, 2010
encontr que la cafena es el medicamento de A
primera eleccin para el tratamiento de la apnea Shekelle
central (primaria) en el recin nacido prematuro por Davis PG, 2010
su mayor efectividad, fcil administracin y menor A
costo. Shekelle
Schmidt B, 2007
Ia
La teofilina es eficaz en el tratamiento de la apnea del Shekelle
prematuro. Osborn DA, 2009
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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4.2.4.2 L-Carnitina
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
III
La resolucin de apnea del prematuro es completa a
Shekelle
las 43-44 semanas de gestacin corregidas.
Abu-Shaweesh JM. 2008.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
III
Ningn intervalo libre de apneas garantiza la ausencia
Shekelle
de nuevos eventos. Este riesgo disminuye con el
Hospital Britnico, Departamento
tiempo, cesando aproximadamente a las 43 semanas
de Pediatra, Unidad Neonatal.
de edad gestacional corregida.
2007.
C
Shekelle
Abu-Shaweesh JM. 2008.
Se deber dar vigilancia y monitorizacin del estado C
ventilatorio a todo paciente con diagnstico de apnea Shekelle
del prematuro hasta las 43 44 semanas de Hospital Britnico, Departamento
gestacin corregidas. de Pediatra, Unidad Neonatal.
2007.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
III
El monitoreo cardio-respiratorio en casa ofrece una
Shekelle
alternativa a la estancia intrahospitalaria prolongada;
Reyes RT, 2008.
y se debe mantener hasta las 43 44 semanas de
edad pos-concepcional, III
Shekelle
Baird TM, 2002.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma Espaol e Ingles
Documentos publicados los ltimos 10 aos
Documentos enfocados al Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido
Prematuro
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
BSQUEDA RESULTADO
("apnoea"[All Fields] OR "apnea"[MeSH Terms] OR "apnea"[All Fields]) AND ("infant, 1648
premature"[MeSH Terms] OR ("infant"[All Fields] AND "premature"[All Fields]) OR
"premature infant"[All Fields] OR ("preterm"[All Fields] AND "infants"[All Fields]) OR
"preterm infants"[All Fields]) AND ("diagnosis"[Subheading] OR "diagnosis"[All Fields]
OR "diagnosis"[MeSH Terms]) AND ("therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields]
OR "treatment"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All
Fields])
Algoritmo de bsqueda:
1. apnea [Mesh]
2. premature [Mesh]
3. Diagnosis [subheading]
4. Treatment [Subheading]
5. #2 OR #3 OR #4
6. #1 And #7
7. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
8. Humans [MeSH]
9. #8 and # 10
10. English [lang]
11. Spanish [lang]
12. #12 OR # 13
13. #11 AND # 14
14. Guideline [ptyp]
15. #15 AND #12
16. Newborn: birth-1 month [MesSH]
17. #17 AND #18
18. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
19. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino apnea in preterm infants. A continuacin, se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
En resumen, de cero resultados encontrados, cero fueron tiles para el desarrollo de esta gua.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de
I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la
D.
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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Diagnstico y Tratamiento de Apnea del Prematuro
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5.5 Listado de Recursos
5 Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Apnea del Prematuro del Cuadro Bsico de IMSS y
del Cuadro Bsico Sectorial:
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Recin Nacido Prematuro
6 Glosario
Flujo: entre 6 y 10 l/min segn el peso. El aumento del flujo con limitacin de presin producir un
llenado ms rpido del pulmn, alcanzando la PIP en un tiempo ms corto (onda cuadrada) lo que
aumenta la MAP. Flujos elevados superiores a 10 l/min a travs de tubos endotraqueales
pequeos pueden producir disminucin del Vt.
IPPV-N: Ventilacin con presin positiva intermitente nasal. En esta modalidad, adems de aplicar
presin positiva continua en la va area nasal; se intercalan ciclos de presin positiva a una
frecuencia y caractersticas predeterminadas. Puede aplicarse de forma sincronizada o no.
Oximetra de pulso: saturacin de oxgeno medida a nivel de la mueca y de los dedos de pies y
manos por medio de un oxmetro.
PEEP: Presin de distensin continua al final de la espiracin. Evita el colapso alveolar y mejora la
ventilacin al reclutar unidades alveolares. Aumenta la presin media en la va area, mejorando la
oxigenacin. Incrementos de PEEP > 6 cmH2O pueden no ser efectivos para mejorar la
oxigenacin, ya que pueden disminuir el retorno venoso y aumentar la resistencia vascular
pulmonar. Es importante tener en cuenta el proceso y la situacin fisiopatolgica. Aumentar la
PEEP disminuye el Vt y el Vm, pudiendo provocar una menor eliminacin de CO2. En ocasiones son
necesarias estrategias de reclutamiento valorando la eficacia de la oxigenacin y la repercusin
hemodinmica. Se recomienda una PEEP entre 4-6 cmH2O.
PIP: Presin inspiratoria pico aplicada al soporte ventilatorio. Influye en la oxigenacin al aumentar
la presin media en la va area y en la ventilacin por el aumento en el volumen corriente y la
ventilacin minuto alveolar. Se ha de emplear la menor PIP necesaria para obtener un volumen
tidal: entre 4-6 ml/kg.
Polisomnogrfico del sueo: prueba de mltiples parmetros usada en el estudio del sueo.
Incluye tres estudios bsicos: electroencefalografa, electro-oculografa y electromiografa. Los
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
Recin nacido de peso bajo para edad gestacional: Recin nacido con peso para la gestacin
por abajo del percentil 10 de la distribucin de pesos correspondientes a la edad gestacional.
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
7 Bibliografa
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15. Grupo Respiratorio y Surfactante de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Recomendaciones
para la asistencia respiratoria del recin nacido (II). An Pediatr (Barc). 2012;77(4):280.e1-
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
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preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. The Cochrane Library, Issue
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
8 Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Secretaria
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin de UMAE
Mensajero
Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
9 Comit Acadmico
Dr. Jaime Antonio Zaldvar Cervera Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Director General Coordinador Tcnico de Excelencia Clnica
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Diagnstico y Tratamiento de la Apnea del Prematuro
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