STASE INRTEGRATIF KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S.M DENGAN RIWAYAT

HALUSINASI DAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN DI RT 3 RW 3
DESA KEMBARAN KECAMATAN KEMBARAN
KABUPATEN BANYUMAS

Oleh:
ENDAH ATMAWATI, S.Kep.
G4D015039

KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM PROFESI NERS
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. S.M

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Sdr. S.M (P)
Tanggal pengkajian: 29 Desember 2016
Umur : 20 tahun
Informan : pasien dan keluarga

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Ny. S.M mengatakan bahwa sudah tidak mengalami halusinasi, tidak marah-
marah dan sudah mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ny. S.M dan keluarga mengatakan bahwa dulu Ny S.M sering melamun dan
melihat bayangan hitam yang mengajak untuk membanting peralatan rumah.
Pasien mengalami kondisi seperti ini semenjak pasien pulang dari tempat
wisata Purbayasa di Purbalingga satu tahun yang lalu.

D. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya
Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya 1 kali mengalami gangguan jiwa.
Pasien pernah dirawat dirumah sakit Banyumas pada bulan November 2015
selama 2 minggu.
2. Pengobatan sebelumnya
Pasien saat ini sudah tidak mengkonsumsi obat-obatan dari rumah sakit
dikarenakan sudah merasa sembuh. Pasien mengatakan bahwa pasien hanya
mengkonsumsi obat saat dirawat di rumahsakit dan saat kontrol pertama
kali, setelah itu pasien tidak mengkonsumsi obat karena efek obat dirasa
membuat sakit kepala dan mual. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien
juga mendapatkan pengobatan alternative dari kyai di desanya.
3. Pengalaman aniaya, penolakan dan kekerasan
Pasien tidak mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan maupun
kekerasan di dalam keluarga.

D. FISIK
1. Tanda vital : TD: 120/100 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 22 x/mnt, S: 36,5
o
C
 2. Ukur : 50 kg, 150 cm
3. Keluhan fisik : Ya [ ] Tidak [ ]
Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan fisik.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama orang
tuanya dan kakek neneknya. Pasien tidak mempunyai riwayat keluarga dengan
gangguan jiwa. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami masalah jiwa seperti
yang dialami pasien.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak
disukai, bersyukur saja dengan apa yang diberi Allah, pasien mengatakan tidak
merasa menjadi orang paling cantik. Pasien merasa tidak menjadi orang yang
pintar maupun bodoh
b. Identitas : Pasien menyebutkan namanya, usianya, jenis kelamin
(perempuan).
c. Peran : Pasien adalah seorang anak, pasien sudah bekerja di perusahaan
bulu mata palsu di Purbalingga. Saat libur kerja, pasien biasa membantu orang
tua melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu dan mencuci pakaian dan
membantu menjaga warung di rumahnya.
d. Ideal diri : Pasien mengatakan pernah bercita-cita menjadi seorang guru,
namun pasien hanya menuntaskan pendidikan sampai dengan SMA.
e. Harga diri : Pasien tidak merasa dikucilkan, tetapi jarang berkumpul dengan
tetangganya.
3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan orang yang paling berarti adalah
orang tua.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Pasien mengatakan
jarang mengikuti perkumpulan di sekitar lingkungan rumahnya.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : Pasien jarang
bersosialisasi dengan tetangganya.
Masalah keperawatan: Isolasi sosial
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien mengatakan beragama Islam, melaksanakan
sholat 5 waktu, berdoa dan kadang - kadang mengaji.
b. Kegiatan ibadah : Pasien sholat, berdoa maupun mengaji

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Pasien mengenakan pakaian rapi, rambut pasien rapi, kuku
tampak bersih.
2. Pembicaraan : Pasien berbicara teratur, pasien berkomunikasi 2 arah, ketika
ditanya pasien dapat menjawab.
3. Aktivitas Motorik : Pasien tidak tampak gelisah, pasien tampak sehat, tidak
tremor
4. Alam perasaaan : Pasien tidak tampak sedih maupun ketakutan.
5. Afek : Pasien memiliki afek datar.
6. lnteraksi selama wawancara : Pasien ada kontak mata, tampak fokus saat
pengkajian.
7. Persepsi : Pasien mengatakan sudah tidak mengalami halusinasi
pendengaran, pengecapan, penglihatan, penghidu maupun perabaan.
8. Proses Pikir : Saat ditanya pasien mampu menjawab, arah pembicaraannya
langsung pada tujuan.
9. Isi Pikir : Tidak ada masalah
10. Tingkat kesadaran : Pasien sadar penuh
11. Memori : Pasien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang
maupun pendek, pasien dapat mengingat pengalaman pada masa lalu
maupun yang baru dialami.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Pasien mampu berhitung, konsentrasi
baik.
13. Kemampuan penilaian : Tidak ada masalah
14. Daya tilik diri : Tidak ada masalah

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Pasien tidak ada masalah dalam melakukan kebutuhan dirinya seperti makan,
BAB, BAK. Pasien dapat Mandi secara mandiri, memakai sabun. Pasien
mampu berpakaian secara rapi. Pasien mengatakan tidur siang, tidur malam
 pukul 21.00 s/d 05.00 WIB. Pasien mengalami putus obat karena merasa sudah
sembuh.

H. MEKANISME KOPING
Pasien mengatatakan jika ada masalah jarang menceritakan masalahnya kepada
orang lain.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengaku jarang mengikuti kegiatan di sekitar lingkungan rumahnya.
Hanya terkadanf menggantikan ibunya mengikuti acara arisan di daerah sekitar
rumahnya. Pasien lebih sering berada diri di rumah jika libur kerja. Pasien
mengatakan sekolah sampai SMA, setelah itu tidak melanjutkan pendidikan
dan hingga saat ini pasien sudah bekerja di pabrik bulu mata Purbalingga.
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahannya. Rumah paasien
terletak di daerah pedesaan dengan bentuk rummah kecil. Hingga saat ini
pasien mendapatkan uang dari bekerja dan uang tersebut digunakan untuk
memenuhi kebutuhan pribadi. Pasien mengatakan apabila sakit seperti pusing,
demam dibawa ke puskesmas.

J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Pasien mengetahui dirinya pernah sakit jiwa dan pernah dirawat di rumah sakit
jiwa, akan tetapi saat ini pasien merasa sudah sembuh.

ANALISA DATA
Data Masalah
DS: Halusinasi penglihatan
- Pasien mengatakan pernah mengalami
halusinasi penglihatan, melihat bayangan hitam
yang tidak berwujud.
- Pasien mengatakan dulu bayangan hitam
muncul ketika waktu subuh.
- Pasien mengatakan bayangan hitam tersebut
mengajak untuk keluar rumah serta mengajak
untuk merusak barang-barang di dalam rumah.
DO:
-
DS: Risiko perilaku kekerasan
- Pasien mengatakan pernah mengamuk,
melempar barang barang di dalam rumah.
- Selain itu, pasien juga mengatakan sering
marah, teriak dan membanting pintu
DO
- Tatapan mata pasien terkadang tajam.
- Mata pasien terlihat sedikit tegang
- Pasien sedikit mudah tersinggung
- TD: 120/100 mmHg
- N: 80 x/mnt
- RR: 22 x/mnt
S: 36,5 oC

Diagnosa keperawatan:
Halusinasi penglihatan
Resiko perilaku kekerasan
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. HALUSINASI

Intervensi
Tgl Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil
Pasien Keluarga

Halusinasi TUM: 1. Pasien dapat 1. Bina hubungan saling percaya SP 1. Memberikan pendidikan kesehatan
membina 2. Adakan kontak sering dan singkat pada keluarga tentang pengertian
Pasien mampu hubungan saling secara bertahap halusinasi, jenis halusinasi yang dialami
mengontrol percaya. 3. Observasi tingkah laku pasien pasien, tanda dan gejala halusinasi, dan
halusinasinya. 2. Pasien dapat terkait halusinasinya cara merawat pasien halusinasi.
mengenal 4. Tanyakan keluhan yang dirasakan
TUK: 1. Diskusikan masalah yang dihadapi
halusinasinya; pasien
jenis, isi, waktu, 5. Jika pasien tidak sedang keluarga dalam merawat pasien
1. Pasien dapat
dan frekuensi berhalusinasi klarifikasi tentang 2. Diskusikan dengan keluarga tentang
mengenali
halusinasi, respon adanya pengalaman halusinasi, jenis halusinasi yang dialami pasien,
halusinasi yang
terhadap diskusikan dengan pasien tentang tanda dan gejala halusinasi
dialaminya.
halusinasi, dan halusinasinya meliputi : 3. Diskusikan bersama keluarga kondisi
2. Pasien dapat
tindakan yg sudah SP I pasien yang segera dilaporkan kepada
mengontrol
dilakukan. 1. Identifikasi jenis halusinasi Pasien perawat.
halusinasinya.
3. Pasien dapat 3. Pasien 2. Identifikasi isi halusinasi Pasien
dapat menyebutka 3. Identifikasi waktu halusinasi Pasien SP 2. Melatih keluarga praktik merawat
mengikuti
n dan 4. Identifikasi frekuensi halusinasi pasien langsung dihadapan pasien.
program
pengobatan mempraktekan Pasien
1. Evaluasi pengetahuan keluarga tentang
secara optimal. cara mengntrol 5. Identifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi.
4. Keluarga dapat halusinasi yaitu halusinasi
2. Anjurkan keluarga untuk memotivasi
terlibat dalam dengan 6. Identifikasi respons Pasien terhadap
 perawatan menghardik, halusinasi pasien melakukan tindakan yang telah
pasien di bercakap-cakap 7. Ajarkan Pasien menghardik halusinasi diajarkan oleh perawat
rumah. dengan orang lain, 8. Anjurkan Pasien memasukkan cara 3. Ajarkan keluarga untuk memberikan
5. Keluarga dapat terlibat/ menghardik halusinasi dalam jadwal pujian kepada pasien jika pasien dapat
menjadi sistem melakukan kegiatan harian melakukan kegiatan tersebut secara
pendukung kegiatan, dan SP II tepat
yang efektif minum obat. 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian 4. Diskusikan bersama keluarga tindakan
untuk pasien. 4. Pasien dapat Pasien yang harus dilakukan jika pasien
dukungan 2. Latih Pasien mengendalikan menunjukkan gejala-gejala halusinasi.
keluarga dalam halusinasi dengan cara bercakap-
mengontrol cakap dengan orang lain
halusinasinya 3. Anjurkan Pasien memasukkan dalam
5. Pasien jadwal kegiatan harian
dapat minum obat SP III
dengan bantuan 1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
minimal Pasien
Mengungkapkan 2. Latih Pasien mengendalikan
halusinasi sudah halusinasi dengan melakukan
hilang atau kegiatan (kegiatan yang biasa
terkontrol dilakukan Pasien di rumah)
3. Anjurkan Pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
SP IV
1. Evaluasi jadwal kegiatan harian
Pasien
2. Berikan pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat secara
teratur
 3. Anjurkan Pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
4. Beri pujian jika pasien
menggunakan obat dengan benar.
5. Menganjurkan Pasien
mendemonstrasikan cara control
yang sudah diajarkan
6. Menganjurkan Pasien memilih
salah satu cara control halusinasi.

2. Resiko Perilaku Kekerasan

Intervensi
Tgl Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil
Pasien Keluarga

13- Risiko TUM: 1. Pasien percaya SP 1. Membina hubungan saling SP 1. Memberikan pendidikan kesehatan
01- perilaku dan menerima percaya, mengidentifikasi penyebab pada keluarg tentang cara merawat pasien
2016 kekerasan Pasien terhindar kehadiran marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan di rumah
dari mencederai perawat
perilaku kekerasan yang dilakukan,
diri, orang lain dan 2. Pasien dapat 4. Diskusikan masalah yang dihadapi
lingkungan. menerapkan cara akibat, dan cara mengendalikan perilaku keluarga dalam merawat pasien
mengendalikan kekerasan dengan cara fisik pertama 5. Diskusikan dengan keluarga tentang
perilaku (latihan nafsa dalam) perilaku kekerasan seperti penyebab,
kekerasan tanda dan gejala, perilaku yang
TUK: dengan tarik 1. Bina hubungan saling percaya muncul, dan akibat dari perilaku
napas dalam 2. Ucapkan salam terapeutik tersebut
6. Pasien dapat 3. Lakukan jabat tangan
 mengidentifikas 3. Pasien dapat 4. Jelaskan tujuan interaksi 6. Diskusikan brsama keluarga kondisi
i penyebab menerapkan cara 5. Buat kontrak waktu, dan tempat pasien yang segera dilaporkan kepada
perilaku mengendalikan 6. Diskusikan dengan pasien penyebab perawat seperti melempar, memukul
kekerasan perilaku perilaku kekerasan sekarang dan benda/ orang lain
7. Pasien dapat kekerasan masa lalu
mengidentifikas dengan memukul 7. Diskusikan perasaan, tanda, dan
i tanda-tanda bantl/ kasur gejala yang dirasakan pasien jika SP 2. Melatih keluarga melakukan cara-
perilaku 4. Pasien dapat terjadi penyebab perilaku kekerasan cara mengendalikan kemarahan
kekerasan menerapkan cara 8. Diskusikan bersama pasien tentang
8. Pasien dapat mengendalikan perilaku kekerasan yang biasa 5. Evaluasi pengetahuan keluarga tentang
menyebutkan perilaku dilakukan pada saat marah marah
jenis perilaku kekerasan secara 9. Diskusikan dengan bersama pasien 6. Anjurkan keluarga untuk memotivasi
kekerasan yang verbal akibat perilaku kekerasan yang pasien melakukan tindakan yang telah
pernah 5. Pasien dapat pasien lakukan diajarkan oleh perawat
dilakukannya menerapkan cara 10. Diskusikan bersama pasien cara 7. Ajarkan keluarga untuk memberikan
9. Pasien dapat mengendalikan mengendalikan perilaku kekerasan pujian kepada pasien jika pasien dapat
menyebutkan perilaku dengan tarik napas dalam melakukan kegiatan tersebut secara
akibat dari kekerasan secara 11. Susun jadwal kegiatan harian cara tepat
perilaku spiritual mengendalikan perilaku kekerasan 8. Diskusikan bersama keluarga tindakan
kekerasan yang 6. Pasien dapat dengan tarik napas dalam yang harus dilakukan jika pasien
dilakukannya minum obat menunjukkan gejala-gejala perilku
10. Pasien dapat secara teratur kekerasan
menyebutkan SP 2. Membantu pasien latihan
cara mencegah/ mengendalikan perilaku kekerasan
mengendalikan dengan pukul kasur atau bantal
perilaku
kekerasan 1. Buat kontrak topic, waktu, dan
secara fisik, tempat
 spiritual, dan 2. Evaluasi latihan nafas dalam
dengan terapi 3. Diskusikan bersama pasien cara
psikofarmaka mengendalikan perilaku kekerasan
11. Keluarga dapat pukul kasur atau bantal
merwat pasien 4. Susun jadwal kegiatan harian cara
di rumah mengendalikan perilaku kekerasan
dengan pukul kasur atau bantal

SP 3. Membantu pasien latihan

mengendalikan perilaku kekerasan
secara verbal

1. Buat kontrak topic, waktu, dan

tempat
2. Evaluasi latihan mengendalikan
marah dengan memukul bantal atau
kasur
3. Diskusikan bersama pasien cara
mengendalikan perilaku kekerasan
secara verbal seperti menolak dengan
baik, meminta dengan baik,
mengungkapkan perasaan dengan
baik
4. Susun jadwal kegiatan harian cara
mengendalikan perilaku kekerasan
secara verbal
SP 4. Bantu pasien latihan
mengendalikan perilaku kekerasan
secara spiritual

1. Buat kontrak topic, waktu, dan

tempat
2. Evaluasi latihan mengendalikan
marah secara verbal
3. Diskusikan bersama pasien cara
mengendalikan perilaku kekerasan
secara spiritual seperti latihan
beribadah dan berdoa
4. Susun jadwal kegiatan harian cara
mengendalikan perilaku kekerasan
secara spiritual

SP 5. Membantu pasien latihan

mengendalikan perilaku kekerasan
dengan obat
1. Buat kontrak topic, waktu, dan
tempat
2. Evaluasi latihan mengendalikan
marah secara spiritual
3. Bantu pasien minum obat secara
teratur
Tanggal/ No. DP Implementasi Keperawatan Evaluasi TTD
Jam

Kamis, 29 1,2 Membina hubungan saling percaya dengan pasien: Endah

Desember
2016 a. Menyapa pasien dengan ucapan selamat pagi. S : Pasien menyebutkan nama lengkap dan
b. Memperkenalkan diri dengan menyebut nama nama panggilan. Pasien mengatakan
Jam 10.00 lengkap, nama panggilan, alamat dan berjabat tangan. sudah sembuh,sudah tidak melihat
WIB c. Menanyakan nama lengkap pasien, nama panggilan bayangan hitam.
pasien, menanyakan alamat pasien.
d. Menjelaskan tujuan pertemuan, yaitu ingin O :Pasien menjabat tangan perawat,
membantu menyelesaikan masalah pasien. tersenyum, kontak mata cukup
e. Mengkaji permasalahan pasien: mengkaji halusinasi. adekuat,kooperatif. Pasien mampu
f. Memberikan reinforcement pada pasien. memulai pembicaraan.
A : hubungan saling percaya tercipta
P : evaluasi SP yang pernah diajarkan
kepada pasien, libatkan keluarga dalam
mengajarkan SP

Kamis, 29 1 - Mengevaluasi sp halusinasi yang pernah diajarkan S : pasien mengatakan sudah tidak Endah
Desember - Mengidentifikasi jenis halusinasi Pasien mengalami halusinasi lagi, pasien
2016 - Mengidentifikasi isi halusinasi Pasien mengatakan dulu melihat bayangan
- Mengidentifikasi waktu halusinasi Pasien hitam yang muncul setiap subuh,
Jam 10.15 - Mengidentifikasi frekuensi halusinasi Pasien bayangan muncul tiba-tiba.
WIB
 - Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi Pasien mengatakan masih mengingat cara
- Mengidentifikasi respons Pasien terhadap halusinasi mengatasi halusinasi seperti
- Mengevaluasi menghardik halusinasi menghardik, berbicara dengan orang
lain, melakukan kegiatan dan minum
obat.
Pasien mengatakan sudah tidak minum
obat karena merasa sembuh
O : pasien mampu melakukan teknik
menghardik
Pasien terlihat mampu menyebutkan
kembali cara mencegah halusinasi
A : masalah halusinasi teratasi sebagian
P : diskusikan bersama keluarga tindakan
yang harus dilakukan jika pasien
menunjukkan gejala-gejala halusinasi

Kamis, 29 2 Mengevalusi SP resiko perilaku kekerasan yang pernah S : pasien mengatakan sudah tidak pernah Endah
Desember diajarkan seperti : mengamuk, pasien mengatakan rajin
2016 - cara mengendalikan perilaku kekerasan dengan tarik sholat 5 waktu dan kadang-kadang
napas dalam mengaji
Jam 10.30 - latihan mengendalikan perilaku kekerasan dengan pukul
WIB kasur atau bantal keluarga mengatakan hanya sekali
- latihan mengendalikan perilaku kekerasan secara pasien mengamuk waktu satu tahun
spiritual yang lalu. Keluarga mengatakan pasien
- latihan mengendalikan perilaku kekerasan dengan obat
 sudah lama putus obat.
O : pasien terlihat tenang, ekspresi muka
tidak tegang, nada suara biasa, pasien
kooperatif dan dapat mengawali
pembicaraan. Pasien mampu
melakukan nafas dalam, mampu
mempraktikkan kembali pukul bantal.
A :masalah resiko perilaku kekerasan
teratasi
P : Diskusikan bersama keluarga
tindakan yang harus dilakukan jika
pasien menunjukkan gejala-gejala
perilku kekerasan