GINECOLOGIA PEDIATRICA Y DEL

ADOLESCENTE

ETAPAS:

La pubertad se inicia por una serie de cambios neurohormonales, cuyo fin ltimo es conseguir la
capacidad reproductiva propia de cada sexo. Esto ocurre fundamentalmente gracias a la
interaccin entre SNC, hipotlamo, hipfisis y gnadas.

En la poca prepuberal, la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), y por lo tanto las

gonadotropinas hipofisarias (FSH y LH), estn inhibidas por la alta sensibilidad del gonadostato
(zona del hipotlamo productora de GnRH), siendo suficientes niveles muy bajos de esteroides
gonadales para frenar la produccin de GnRH.

La pubertad comienza con una disminucin de la sensibilidad del gonadostato, lo que permite el
aumento de la secrecin de GnRH, que se hace puls- til. La GnRH acta sobre la hipfisis
incrementando la secrecin de FSH y LH, las cuales a su vez estimulan la gnada correspondiente
con el consiguiente aumento en la produccin de andrgenos y estrgenos.

La edad de aparicin de la pubertad es muy variable con un amplio rango de la normalidad: el

95% de las nias inicia la pubertad entre los 8,5 y los 13 aos y el 95% de los nios entre los 9,5 y los
14 aos. Desde hace unos 150 aos, la pubertad se ha ido iniciando a edades cada vez ms
tempranas, habindose adelantado 3 a 4 meses por decenio. El desarrollo sexual femenino suele
iniciarse con la aparicin de botn mamario. El tiempo en el que completan la pubertad las nias
es de unos 4 aos, pero puede variar entre 1,5 a 8 aos. La menarquia ocurre en el 56% de las nias
en el estadio 4 de Tanner y en el 20% en el 3.

Actualmente, la edad media de la menarquia est en los 12,4 aos. El desarrollo sexual masculino
se inicia en el estadio 2 de Tanner, cuando los testculos alcanzan un volumen de 4 cc. La
espermaquia o inicio de emisin del esperma se produce en el estadio 3 de Tanner, con un volumen
testicular de 12 cc; con frecuencia, ocurre sobre los 13,5 aos.

Para poder comprender mejor el desarrollo del adolescente, podemos dividir las fases madurativas
de la adolescencia en: temprana (11-13 aos), media (14-17 aos) y tarda (17-21 aos). Durante este
perodo de tiempo, los adolescentes deben de conseguir la independencia de los padres, la
adaptacin al grupo, aceptacin de su nueva imagen corporal y el establecimiento de la propia
identidad, sexual, moral y vocacional.

1.-Adolescencia temprana (11-13 aos) :

La caracterstica fundamental de esta fase es el rpido crecimiento somtico, con la aparicin de

los caracteres sexuales secundarios.
 La clasificacin de las distintas fases de maduracin puberal de Tanner

Es de gran utilidad para poder utilizar un lenguaje comn entre todos los profesionales. Estos
cambios hacen que se pierda la imagen corporal previa, creando una gran preocupacin y
curiosidad por los cambios fsicos. El grupo de amigos, normalmente del mismo sexo, sirve para
contrarrestar la inestabilidad producida por estos cambios, en l se compara la propia normalidad
con la de los dems y la aceptacin por sus compaeros de la misma edad y sexo.

Los contactos con el sexo contrario se inician de forma exploratoria. Tambin, se inician los
primeros intentos de modular los lmites de la independencia y de reclamar su propia intimidad
pero sin crear grandes conflictos familiares. La capacidad de pensamiento es totalmente concreta,
no perciben las implicaciones futuras de sus actos y decisiones presentes. Creen que son el centro de
una gran audiencia imaginaria que constantemente les est observando, con lo que muchas de
sus acciones estarn moduladas por este sentimiento (y con un sentido del ridculo exquisito).
Su orientacin es existencialista, narcisista y son tremendamente egostas.
2.-Adolescencia media (14-17 aos)

El crecimiento y la maduracin sexual prcticamente han finalizado adquiriendo alrededor del

95% de la talla adulta y siendo los cambios mucho ms lentos, lo que permite restablecer la imagen
corporal.

La capacidad cognitiva va siendo capaz de utilizar el pensamiento abstracto, aunque este vuelve
a ser completamente concreto durante perodos variables y sobre todo con el estrs. Esta nueva
capacidad les permite disfrutar con sus habilidades cognitivas empezndose a interesar por temas
idealistas y gozando de la discusin de ideas por el mero placer de la discusin. Son capaces de
percibir las implicaciones futuras de sus actos y decisiones aunque su aplicacin sea variable.

Tienen una sensacin de omnipotencia e invulnerabilidad con el pensamiento mgico de que a

ellos jams les ocurrir ningn percance; esta sensacin facilita los comportamientos de riesgo que
conllevan a la morbimortalidad (alcohol, tabaco, drogas, embarazo, etc.) de este perodo de la
vida y que puede determinar parte de las patologas posteriores en la poca adulta. La lucha por
la emancipacin y el adquirir el control de su vida est en plena efervescencia y el grupo adquiere
una gran importancia, sirve para afirmar su autoimagen y definir el cdigo de conducta para
lograr la emancipacin. Es el grupo el que dicta la forma de vestir, de hablar y de comportarse,
siendo las opiniones de los amigos mucho ms importantes que las que puedan emitir los padres;
estas ltimas siguen siendo muy necesarias, aunque slo sea para discutirlas, sirven de referencia y
dan estabilidad, los padres permanecen, el grupo cambia o desaparece.

La importancia de pertenecer a un grupo es altsima, algunos adolescentes antes que permanecer

"solitarios" se incluyen en grupos marginales, que pueden favorecer comportamientos de riesgo y
comprometer la maduracin normal de la persona. Las relaciones con el otro sexo son ms plurales
pero fundamentalmente por el afn narcisista de comprobar la propia capacidad de atraer al
otro, aunque las fantasas romnticas estn en pleno auge.

3.-Adolescencia tarda (17-21 aos)

El crecimiento ha terminado y ya son fsicamente maduros. El pensamiento abstracto est

plenamente establecido aunque no necesariamente todo el mundo lo consigue. Estn orientados
al futuro y son capaces de percibir y actuar segn las implicaciones futuras de sus actos. Es una fase
estable que puede estar alterada por la "crisis de los 21", cuando te- ricamente empiezan a
enfrentarse a las exigencias reales del mundo adulto. Esto parece estar retrasndose cada vez ms
y podramos hablar de las crisis de los 30? 35? Las
relaciones familiares son de adulto a adulto y el grupo pierde importancia para ganar las
relaciones individuales de amistad. Las relaciones son estables y capaces de reciprocidad y cario y
se empieza a planificar una vida en comn, familia, matrimonio y proyectos de futuro.
 HISTORIA:

La ginecologa infantil y, en especial, los aspectos de salud reproductiva de la adolescente

corresponden a una especialidad relativamente nueva, que se encuentra en fase de desarrollo en
todo el mundo. Tiene su origen en Europa cuando, en 1949, se estableci el primer servicio de esta
naturaleza. En 1942, en E.E.U.U se escribe el primer libro sobre Ginecologa Peditrica y, ms
adelante, se da inicio a los cursos de posgrado de la especialidad. En Amrica Latina existen dos
sociedades de la especialidad, la Argentina con casi 20 aos de existencia y la de Chile desde 1985,
y se encuentran en formacin grupos de la especialidad en Uruguay, Venezuela y Mxico. Ttulos
de especialistas en Obstetricia y Ginecologa Infanto-Juvenil han sido reconocidos en las
Universidades de Buenos Aires, Venezuela y Chile.

En Per, hay una falta de servicios adecuados y suficientes para jvenes. Preocupado por esta
realidad, el Instituto de Salud del Nio ha creado el servicio de Ginecologa Peditrica y de la
Adolescente y proyecta, a mediano plazo, incluir el rea de Obstetricia en Adolescentes, para
brindar as una atencin integral a este grupo. Durante el primer ao, en este servicio, la patologa
ms frecuente observada, en un total de 2077 pacientes, ha sido la vulvovaginitis (45%), seguida
por los trastornos del ciclo menstrual principalmente la hemorragia uterina anormal, que fue la
emergencia ginecolgica ms frecuente en este grupo etario y la patologa mamaria benigna.

Uno de los problemas de mayor dificultad en el diagnstico y el manejo es el de maltrato infantil

por abuso sexual. Se ha encontrado victimas desde los dos aos de edad, pero es ms predominante
entre los 8 y 14 aos, nias que acuden por una sintomatologa asociada como una infeccin de
transmisin sexual (ITS) o por embarazo. Estas pacientes requieren de un manejo
interdisciplinario por personal capacitado y la colaboracin de instancias comprometidas en la
defensa de los derechos del nio y del adolescente.

EXPLORACIN GINECOLGICA DE LA NIA Y LA ADOLESCENTE:

La exploracin ginecolgica de la nia y la adolescente es, sin lugar a dudas, la base

sobre la que descansa la arquitectura de esta especialidad, sobre todo por las
particularidades de los procederes para estos grupos de edades.

Esta exploracin puede ser motivo de ansiedad para los padres, la paciente y en ocasiones, para
el mdico, pues habitualmente, se recibe poco entrenamiento en ginecologa peditrica. No
obstante, el dominio de algunas tcnicas y procedimientos pueden ser tiles para este tipo de
examen.

Es muy importante tener en cuenta los aspectos psicolgicos que rodean este examen, pues no solo
se enfrenta a la complejidad y lo imprevisible de la psiquis infantil, sino tambin al trato, en
ocasiones ms difcil de los padres, muchas veces excesivamente ansiosos, ante el lgico temor que
inspira una patologa ginecolgica en la nia y la perspectiva de una exploracin por dems
mixtificada y llena de "tabes".
No olvidar que esta exploracin puede ser decisiva en la futura actitud de esta nia o adolescente,
hacia estos procederes e incluso, hacia sus genitales y salud reproductiva, de manera que si esta
primera experiencia resulta agresiva y traumtica, puede ser crucial en el posterior
desenvolvimiento de la atencin y cooperacin de la paciente y marcara la psiquis de la nia de
forma indeleble, por lo que se insiste en lograr una buena comunicacin con la paciente, como
paso previo a cualquier exploracin ginecolgica.

Deben cuidarse, igualmente, una serie de aspectos que abarcan desde el entorno en que se realiza
la exploracin, el material e instrumental necesario para realizarla y el establecimiento de una
metodologa cuidadosa, ordenada y secuencial, algunos de cuyos aspectos sern objetos de anlisis.

Entorno de la exploracin:

Es fundamental el entorno en que se realiza la exploracin. La privacidad, tranquilidad y

comodidad, deben ser regla para este tipo de examen. Debe restringirse el nmero de
participantes (estudiantes, residentes, etc.), a no ser que se realice bajo anestesia, por razones
obvias. Una de las primeras decisiones que se debe tomar es si los padres pueden convertirse en
auxiliares para el mdico y la nia, sobre todo, en los casos que sean muy pequeas, pues un padre
(o madre), tranquilo y con clara comprensin de las caractersticas y objetivos del examen, puede
resultar de gran ayuda. Por el contrario, padres muy ansiosos pueden estropear nuestro trabajo,
imposibilitando lograr la necesaria interrelacin con la nia, y por supuesto, aadindoles una
carga de temor suplementaria. No obstante, an en los casos que se pueda contar con la
colaboracin de los progenitores, es posible que la nia quiera examinarse sola (generalmente las
de mayor edad). Adems, tanto como sea posible, deber responder las preguntas por s sola,
permitiendo, en ocasiones, la revelacin de hechos que no expresara en presencia de los padres.
Resulta de utilidad el contar en la consulta con material grfico, con fines didcticos, por ejemplo,
diagramas anatmicos para facilitar la comprensin de la exploracin que se realiza o la patologa
encontrada.

Es invaluable la ayuda que representa contar con una enfermera, especialmente entrenada, en el
trato con nios. En ocasiones, es preferible ser asistidos por una psicloga peditrica, dada la
importancia que se concede a este aspecto.
Historia clnica

Es recomendable disponer de un modelo de historia clnica, especialmente diseado y acorde con

las particularidades de esta especialidad y que recoja aspectos tan particulares como los referidos
a crecimiento y desarrollo, desempeo escolar, entorno familiar, etc. La anamnesis, como en todas
las ramas de la medicina, brinda valiosa informacin y la obtencin de datos exige del mdico
especial habilidad, pues al mismo tiempo, permite establecer el raport y la armona necesarios,
para proceder a la exploracin de la paciente.

Algunos mdicos prefieren la posicin genupectoral, pues facilita la visualizacin del tercio inferior
de la vagina al mantenerse abierto el orificio. Por ltimo, adolescentes y nias mayores, pueden
adoptar la clsica posicin de litotoma.

Independientemente de la suavidad y delicadeza de este examen, no debe ser superficial sino

exhaustivo e integrador.

Es importante interiorizar y tomar en cuenta las diferencias entre la nia y la adulta, pero adems,
y es fundamental, las diferencias en las distintas etapas de la niez y la adolescencia, que
condicionan los hallazgos anatmicos y la interpretacin de manifestaciones y sntomas clnicos.

Existen 4 etapas bien diferenciadas y signadas por cambios propios del crecimiento y desarrollo:

La recin nacida hasta 8 semanas.

A partir de las 8 semanas hasta los 6 aos y 11 meses.
De 7 aos hasta los 10 aos y 11 meses.
Desde los 11 aos hasta los 14 aos.

Premisa para la realizacin del miniexamen es contar con buena iluminacin y el uso de una lupa
o lente de aumento.

Se debe proceder al examen detallado de los genitales externos, incluyendo monte de Venus,
labios, meato urinario, cltoris e introito vaginal. Igualmente deben ser objeto de examen el ano y
regin perianal.
Mencin aparte merece el himen, por su polimorfismo, como causa de algunos trastornos
(hematocolpos en el himen imperforado), para verificar su integridad en los casos sospechosos de
abuso sexual y fundamentalmente, porque en la mayora de los casos nos permite la visualizacin
de las porciones inferiores de la vagina o el paso de instrumentos adecuados para la exploracin
del crvix y la vagina en su totalidad. Habitualmente la presin suave con los pulgares sobre la
regin gltea, es suficiente para entreabrir los labios y el himen, logrndose la observacin del
tercio o mitad inferior de la parte posterior de la vagina. La nia puede cooperar utilizando la
sencilla estratagema de pedirle que se mantenga soplando un globo o un guante de ltex.

En sentido general, cada grupo tiene sus caractersticas propias, que se deben tomar en cuenta y
tener presentes, para no incurrir en el error de tomar como patolgico algo normal. Se pueden
resumir algunas de estas caractersticas de la siguiente manera:

RECIN NACIDA

Bajo la influencia de los estrgenos maternos, la recin nacida presenta caractersticas especiales
de sus genitales:

La vulva se observa edematosa.

Labios mayores y menores engrosados.
Cltoris edematoso, luce grande a expensas de la piel que lo cubre, pudiendo emitirse
diagnstico equivocado de pseudohermafrotismo. Mantiene un ndice clitorideo normal
(menor que 6 mm).
El himen se presenta como una membrana gruesa, que puede protuir entre los labios
menores, con orificio de 0,4 cm de dimetro. Puede existir una mucosa redundante del
himen que se presenta como una "lengeta" que sale en el introito y tiene continuidad con
el himen y se le denomina "apndice himeneal", no representa ninguna patologa.
Las mucosas son hmedas y rosadas y el vestbulo es profundo.
La vagina se presenta como una estructura tubular que mide 4 a 4,5 cm de longitud, con
mucosa hipertrfica que mantiene sus paredes adosadas. El pH es cido y presenta una
secrecin blanquecina con lactobacilos, lo que se ha denominado leucorrea fisiolgica de
la recin nacida. El ndice de maduracin citolgica es 0/95/5, por el influjo hormonal
materno.
El tero puede medir hasta 4 cm y pesar hasta 4 g. Se encuentra en ligera retroversin, sin
flexin axial. La relacin cuello/cuerpo es de 3 a 1. El cuello uterino se encuentra hipertrfico,
de forma ovoide y aplanado en sentido anteroposterior, presentando un orificio cervical
externo ampliamente entreabierto, lo que permite la visualizacin de la mucosa endocer-
vical.
Las trompas uterinas son largas, flexuosas y con una luz filiforme o virtual.
Los ovarios llegan a pesar 0,3 g y sus dimensiones oscilan entre 0,5 a 1,5 cm de longitud, 0,3
a 0,5 cm de ancho y 0,3 a 0,4 cm de espesor. Su superficie externa es granular, de bordes
irregulares y en el corte puede presentar pequeos quistes foliculares o ser slidos. Su
ubicacin es abdominal.
PRIMERA INFANCIA (8 SEMANAS A 6 AOS Y 11 MESES)

Segn algunos autores, como Carol Cowel, la ubican entre las 8 semanas y los 7 aos de edad, se
caracteriza por un perodo involutivo de la anatoma genital, que se inicia al desaparecer de la
circulacin los estrgenos maternos.

La vulva se aplana.
Los labios mayores son chatos y los menores son finos casi imperceptibles.
El cltoris es relativamente pequeo.
El himen se adelgaza y su orificio mide 0,5 cm, se adelgaza de tal manera que puede pasar
desapercibido por personas inexpertas, pudiendo emitir diagnsticos errados (ausencia de
himen, etc.).
El vestbulo es menos profundo y aumenta la distancia entre el himen y el orificio uretral.
Las mucosas son delgadas, rojas y secas.
La vagina mide 4 a 5 cm de longitud, sus mucosas son de color rosado, de epitelio muy
delgado, pudiendo a veces visualizar el epitelio vascular subyacente. Prcticamente no
existe secrecin por la escasa descamacin. El pH es de 7, existiendo una variada flora
cocoide. No hay bacilos de Dderlein. El ndice citolgico de maduracin es de 100/0/0. Los
fondos de sacos vaginales no estn desarrollados y los pliegues vaginales son suaves.
El tero disminuye de tamao y el crvix se aplana.
Los ovarios se encuentran en el estrecho superior de la pelvis.

INFANCIA TARDA (7 AOS A 10 AOS Y 11 MESES)

Etapa denominada por algunos autores, el despertar hormonal, va desde los 7 a los 10 aos, se
caracteriza por cambios evolutivos de los genitales:

El monte de Venus y los labios mayores se rellenan con un suave acolchado de tejido
adiposo; los labios menores se redondean.
El himen se engruesa y su orificio mide 0,7 cm.
La vagina aumenta su longitud a 8 cm, su mucosa se engruesa, reaparecen los pliegues y
su distensibilidad aumenta. El ndice de maduracin citolgico es de 70/25/5, con
predominio de clulas intermedias y basales.
La relacin cuello/cuerpo se iguala 1:1. El tero inicia un proceso de descenso hacia la pelvis,
acompaado de ambos anexos. En esta etapa se inicia el crecimiento miometrial.

PERIMENARQUIA (11 A 14 AOS)

La vulva es ms posterior y horizontal.

Los labios mayores se engruesan y los menores se pigmentan, hipertrofian y cubren
conjuntamente con los mayores al vestbulo.
El himen se engruesa an ms y su orificio alcanza 1 cm de dimetro, su elasticidad es
mayor. Las mucosas son plidas y hmedas por la secrecin de las glndulas vestibulares
de Bartholino y las parauretrales.
 La vagina alcanza de 10 a 12 cm de longitud, aumenta la elasticidad de sus paredes y el
grosor de las mucosas; presenta una secrecin blanca mucosa por la presencia de
lactobacilos que se conoce como leucorrea fisiolgica.
La relacin cuerpo/cuello es de 2:1. El cuello uterino aumenta de tamao y protruye en la
vagina. El orificio cervical externo, en sus diversas formas, se hace ms evidente
entreabrindose ligeramente. La consistencia del cuello ser mayor a la del cuerpo. El
cuerpo permanece sin flexin hasta la menarquia. Las trompas aumentan su espesor y su
luz.
Los ovarios aceleran su crecimiento y su forma se redondea, alcanzan un peso de 4 g y se
ubican en la cavidad plvica.

Algunas peculiaridades de la consulta ginecolgica en adolescentes

Se debe tener presente que la adolescente se encuentra en una etapa de permanente cambio,
tanto fsicamente como en sus relaciones sociales y familiares, est sometida, adems, a una intensa
preparacin cognitiva y debe definir su identidad sexual y personalidad. Todo esto puede motivar
la aparicin de conflictos, los cuales en ocasiones, pueden vincularse a trastornos orgnicos y llevar
a la adolescente a una consulta mdica.

Por ltimo, se deben tomar en consideracin las relaciones de la adolescente con su medio familiar,
pues son frecuentes los conflictos, para evaluar a cada paciente y la conducta mdica que se debe
seguir, porque se debe evitar su agudizacin y tener presente que si bien la adolescente al poseer
un mayor nivel intelectual y desarrollo del pensamiento abstracto comprende mejor las
recomendaciones y teraputicas, es a su vez extremadamente lbil y posee una carga emocional
intensa que la puede llevar a tomar conductas y actitudes negativas que frustran el logro de
nuestros objetivos.

Por ltimo, se deben tomar en consideracin las relaciones de la adolescente con su medio familiar,
pues son frecuentes los conflictos, para evaluar a cada paciente y la conducta mdica que se debe
seguir, porque se debe evitar su agudizacin y tener presente que si bien la adolescente al poseer
un mayor nivel intelectual y desarrollo del pensamiento abstracto comprende mejor las
recomendaciones y teraputicas, es a su vez extremadamente lbil y posee una carga emocional
intensa que la puede llevar a tomar conductas y actitudes negativas que frustran el logro de
nuestros objetivos.

Clasificacin de las adolescentes

Adolescencia precoz: 11 a 14 aos:

Esta etapa presenta poca morbilidad biolgica, durante esta, por lo general, se produce la
menarquia, por lo que los principales motivos de consulta estn relacionados con el desarrollo
puberal y sus alteraciones, as como con leucorreas, que en muchas ocasiones son funcionales y
predicen la menarquia; pueden ser interpretadas errneamente como vulvovaginitis.
Adolescencia intermedia: 15 a 17 aos:

Esta es la etapa ms importante y trascendental de las adolescentes, pues se debe tener en cuenta
que es precisamente en estas edades que se produce, en su mayora, el inicio de sus relaciones
sexuales coitales. Es, por tanto, frecuente motivo de consulta la orientacin anticonceptiva, las
infecciones genitales y ITS, la sospecha de embarazo y solicitud de su interrupcin y muchas otras
vinculadas al inicio de la vida sexual.

Adolescencia tarda: 18 a 19 aos:

Este grupo confronta un menor riesgo que los anteriores, aunque no por ello deja de ser importante.

La ocurrencia de un embarazo en esta etapa conlleva menor riesgo materno y perinatal, aunque
la problemtica social se mantiene vigente.

Principales recomendaciones sobre el interrogatorio:

Ser explcitos con la paciente y ganar su confianza.

No estar apurado y mucho menos demostrarlo.
Escuchar sin interrupciones a la paciente y a su acompaante y mostrar inters.
Tratar con respeto a la adolescente y no establecer barreras que distancien de ella.
Si viene con la madre u otro familiar se debe tratar de interrogarlas por separado en algn
momento de la consulta.
Mantener una estricta tica mdica y confiden-cialidad.
Tener presente que hay que ser el mdico de la adolescente y no el representante de los
padres.
Investigar composicin y funcionamiento de la familia y definir existencias de conflictos o
no.
Investigar rendimiento escolar, composicin del grupo de referencia y aceptacin social.
No desaprovechar este momento y brindar educacin sexual, acompaar la informacin
con la formacin.
Pesquisar los factores sicolgicos a lo largo de las distintas consultas, recordar que en el
adolescente son comunes las crisis y hay que estar preparados para detectarlas.
Se debe ser en extremo riguroso en los antecedentes ginecolgicos y desarrollo puberal, as
como en los aspectos relacionados con las relaciones sexuales y de la sexualidad en aquellas
que han comenzado su vida sexual.

Principales caractersticas de la exploracin ginecolgica

Otros elementos que hay que considerar son el motivo de consulta, si la paciente es virgen o no y,
sobre todo, si se trata de la primera ocasin en que acude a un gineclogo.

Resulta imprescindible en todo examen fsico la compaa de una enfermera entrenada en este
tipo de consulta, as como invitar a la madre a presenciar la exploracin siempre y cuando la joven
est de acuerdo.
Pasos que se deben cumplir en el examen fsico:

Pesar y tallar a la adolescente y clasificacin pondo-estatural.

Examen fsico general que incluye tensin arterial, pulso y estado de las mucosas, columna
vertebral y extremidades.
Valoracin del desarrollo puberal segn estadios de Tanner.
Distribucin pilosa y posibles signos de androgenizacin (acn).
Examen de las mamas, que incluye entrenamiento de la joven en el autoexamen de la
mama.
Palpacin abdominal.
Examen genital:
Inspeccin:

Caractersticas del cltoris

Alteraciones anatmicas de genitales externos.

Presencia de himen o no y tipo.
Presencia de flujo o no y caractersticas.
Inspeccin con ayuda instrumental (colocacin espculo).
Observacin de caracteres de vagina y crvix.
Toma de muestras para exudado vaginal, cultivos, citologa orgnica, funcional, etc.
Limpieza de exocrvix preferentemente con cido actico al 5 %.

GENERALIDADES DEL SISTEMA EXPLORATORIO

La amplitud con que se explore cada sistema o el orden que se siga, deben ser modificados segn
lo requiera el caso.

I. INSPECCIN GENERAL
II. ADENOPATIAS cervicales, supraclaviculares, axilares, inguinales

Recordar que los tumores son la primera causa mdica de mortalidad en el adolescente. Que
de ellos, casi la mitad son del tej. linfoide y rganos hematopoyticos, que el Hodgkin es ms
frecuente a esta edad, y que en ocasiones se presenta como una masa ganglionar aislada. La
localizacin supraclavicular, es la que se asocia en mayor medida a las causas tumorales.

III. CABEZA
IV. CUELLO: Palpar tiroides y descartar la presencia de bocio.
V. TRAX
1. INSPECCIN Y PALPACIN TORCICAS
2. VALORACIN RESPIRATORIA
El asma del adolescente tiene mayor gravedad, con un aumento de la mortalidad
entre los 10 a 14 aos, y la ausencia de crisis no descarta la existencia de broncoespasmo.
3. VALORACIN CARDIOCIRCULATORIA
Prestar atencin a la deteccin de: Ruidos aadidos Y Soplos.
 4. MAMAS (Se detallara ms adelante)
VI. ABDOMEN

Ante un abdomen doloroso en una adolescente sexualmente activa, buscar minuciosamente

signos de irritacin peritoneal. La enfermedad inflamatoria plvica, puede producir una clnica
insidiosa y sin embargo, originar graves secuelas si el diagnstico es tardo. El dolor abdominal
recurrente, debe hacer sospechar organicidad en esta edad, donde pueden debutar
enfermedades, hasta ese momento poco habituales (lcera pptica, gastritis crnica, e. de
Crohn).

VII. GENITALES (Se detallara ms adelante)

VIII. INSPECCIN PERIANAL
IX. APARATO LOCOMOTOR

Es trascendental el diagnostico prepuberal de cifosis-escoliosis, ya que en el periodo de

crecimiento rpido pueden producirse graves descompensaciones.

Pelvis: Descartar dismetras utilizando un comps plvico complementado con alzas de distinto
calibre, y haciendo la medicin de miembros inferiores (lneas ombligo/maleolo interno y espina
iliaca anterosuperior/maleolo interno).

Extremidades: rodillas: los "dolores de crecimiento" son un diagnostico de exclusin, ningn

adolescente con dolor de rodillas, debe salir de la consulta sin una completa exploracin de
caderas (coxa vara, Perthes, osteoma osteoide ...).

X. SISTEMA NERVIOSO
XI. EXAMEN BUCODENTAL

El adolescente es propenso a caries y gingivitis por sus malos hbitos higinicos y dietticos, pero
es muy sensible a las alteraciones estticas.

XII. O.R.L.

Las rinitis crnicas de causa mdica o por irritantes (tabaco, cocana...) son los cuadros ms
frecuentes.

XIII. EXAMEN SENSORIAL

Prevenir al adolescente sobre el efecto del ruido : escuchar msica a alto volumen (por encima
de los 90 db), y sobre todo con auriculares, puede producir sordera de percepcin que
puede ser irreversible y progresiva, especialmente en odos predispuestos.

XIV. SOMATOMETRA Y MEDIDAS

 TECNICAS DEL EXAMEN GENITAL:

Una adolescente que ya ha alcanzado los 18 aos de edad puede autorizar su exploracin fsica o
su tratamiento. Antes de esta edad, las menores deben tener consentimiento de sus padres o tutores
(con excepcin de las situaciones de urgencia).

La exploracin fsica peditrica anual comprende una examinacin breve de las mamas y los
genitales externos. Cuando una anomala congnita es visible, como cuando el himen no est
perforado, se puede identificar mediante este tipo de examen. Por el contrario, si alguna paciente
manifiesta algn sntoma, como dolor vulvovaginal, o signos como eritema, hemorragia,
secreciones o lesiones, la exploracin ginecolgica se orientara hacia el rea correspondiente.

Es importante sealar que alguno de los padres o el tutor debe estar presente durante la
exploracin. De esta manera la nia comprender que el examen se ha autorizado. Adems, el
medico puede utilizar esta oportunidad para informar a los padres sus hallazgos y proponer un
tratamiento. Tambin es una ocasin para subrayar ciertos puntos sobre las caricias inapropiadas
en los genitales y la importancia de notificar a los padres en caso de que esto ocurra. No obstante,
en la adolescencia media a tarda una paciente llega a preferir, por razones de privacidad, que
los padres no estn presentes durante la exploracin.

Recientes trabajos han demostrado que las diferencias en las tcnicas empleadas altera la
observacin que pueda hacerse a los genitales prepuberales y el aparente tamao de
las estructuras estudiadas.

Tres tcnicas son comunes para el examen genital en nias.

La ms comn es la llamada tcnica de separacin supina. La nia es solicitada a recostarse sobre

su espalda, ya sea sobre el regazo de su madre o sobre la mesa del examen, con las rodillas
totalmente abducidas y los talones pegados El examinador aplica traccin de los labios mayores
con la punta de los dedos, lateralmente y ligeramente hacia abajo, exponiendo el himen y la
vagina.

La traccin supina variante de esta tcnica es conducida en la misma posicin, pero, en su lugar,
los labios son traccionados lateralmente hacia adelante y arriba. Estas posiciones supinas son
probablemente las ms permisibles para la nia y ofrecen la menor visin de los labios, el vestbulo
y la fosa posterior. Sin embargo, la tcnica de separacin es menos eficiente en ampliar el himen
para permitir ver su configuracin y su apertura.
Una tercera posibilidad para el examen es la posicin genupectoral. La nia es solicitada a
arrodillarse sobre la mesa del examen, con la espalda doblada, el pecho sobre la mesa y las rodillas
ligeramente separadas. El examinador se colocar detrs de la paciente y delicadamente separa
y traiciona los tejidos cerca del introito. Aunque pueda ser algo dificultoso preparar a la nia
para este tipo de evaluacin, esta ofrece una gran posibilidad de ver la regin superior de la vagina
y buscar cuerpos extraos o injuria, sin el empleo de un espculo.

A pesar de la posicin usada, son importantes para el examen una buena iluminacin y,
usualmente, algo de amplificacin.
La colposcopia es recomendada en la evaluacin por sospecha de maltrato, pero sus beneficios
an son debatidos. Las principales ventajas de la colposcopia son: su excelente
iluminacin, su capacidad para tomar fotografas y la distancia que proporciona entre el
examinador y el nio. Sus desventajas incluyen costo alto, falta de disponibilidad y de visualizacin
de detalles, que, dado el actual nivel de conocimiento, puede ser ms adecuado para la
investigacin que para la actividad clnica.

Tiempo y paciencia son probablemente los instrumentos ms esenciales para el examen genital
de las nias. La relajacin tiene un doble impacto: una gran visualizacin y la apariencia clara
de las estructuras visualizadas. El esfuerzo para evitar alguna instrumentacin directa, al nivel de
utilizar solo un hisopo hmedo, significa que la traccin con frecuencia debe ser aplicada, seguida
de relajacin, y reaplicada para liberar tejidos adherentes, y entonces puede hacerse otras
observaciones. Esto solo es posible si la nia es colaboradora y con el apoyo de los padres.
EXAMEN DE LA VULVA

Cuando se realiza traccin de los labios mayores, la piel de la horquilla y la fosa navicular son muy
delgadas, sobre todo antes de la pubertad, pudiendo lacerarse durante el examen.

La irritacin vulvar por causas mecnicas o infecciosas puede incrementar su friabilidad. Algunos
estudios" han encontrado un incremento en la prevalencia de fragilidad en nias con historia de
abuso sexual, en contraste con la lnea media casi avascular que se observa en las no abusadas.
Esta friabilidad se adiciona a la sinequia de los labios menores. Sin embargo, estos hallazgos
tambin pueden deberse a traumatismo previo o irritacin.

Una variedad de condiciones puede causar cambios del tejido vulvar y ser confundidas como abuso
sexual . Probablemente, las que causan mayor problema son las alteraciones de la piel, tales como
el liquen escleroso y trastornos relacionados, que pueden ocasionar sangrado subepidermal,
flictenas, laceraciones superficiales, despus de un traumatismo menor.

Las verrugas constituyen un segundo hallazgo problema. Las verrugas en los pequeos pueden
estar asociadas con infeccin perinatal, siendo ms difcil para postular una infeccin sexual.
Cuando la sospecha de maltrato aumenta por un hallazgo fsico particular, y no por informacin
del nio, es importante reunir cuidadosamente ms datos mdicos y buscar discretamente por
evidencia de conductas o problemas familiares, antes de dar una conclusin clnica. Una vez hecho
el diagnstico, es difcil retractarse.
Examen del Himen

El examen del himen ha sido intenso foco de estudio, con el propsito de demostrar hallazgos
diagnsticos de abuso sexual en prepberes. El himen normal vara mucho en apariencia, aunque
la ausencia congnita no parece ocurrir, excepto en el caso de malformaciones genitourinarias
mayores.

Pokorny ha propuesto la siguiente clasificacin:

Himen fimbriado, tiene un 'borde redundante' de tejido que une los 360 del borde
himeneal.
Himen circunferencial, est compuesto de un borde liso, sin pliegues de tejido, que
tambin abarca toda la circunferencia del borde himeneal.
Himen de borde posterior, aparece como un crecimiento de tejido que va desde
las dos o tres horas del borde himeneal, a lo largo del borde posterior, con una
localizacin simtrica en el lado opuesto. La apertura parcial del himen es
usualmente central o anterior, probablemente reflejado cmo el seno
urogenital y las estructuras mlleriana, se unen durante la embriognesis.
Septos anteriores y posteriores pueden tambin ser vistos, a veces.

A pesar del cuestionamiento sobre su utilidad, la medida del dimetro himeneal contina siendo
parte del examen en una nia con sospecha de abuso sexual. Las observaciones de Cantwell
demostraron que 74% de las victimas peditricas con dimetros de orificio himeneal mayor a 4
mm tuvo antecedente de abuso sexual. En otro estudio, McCann y col. informaron de dimetros
de orificio himeneal promedio mayores de 6 mm en 23 nias en quienes se abus y que negaron
penetracin. Por su parte White y colaboradores observaron que 53% de las nias objeto de abuso
sexual, incluyendo 26% de aquellas que especficamente describieron penetracin digital o
peneana, tena dimetro del introito menor de 4 mm. El estudio concluy que el dimetro del
orificio himeneal constituye una prueba especfica (mayor de 90%), pero no altamente sensible (6
a 48%).
DESARROLLO MAMARIO EN NIAS

INSPECCIN
Aunque algunos autores recomiendan pasar por alto estas maniobras debido a la incomodidad que generan, son
tiles para poder detectar asimetra y/o retracciones de la piel. Se llevan a cabo con la paciente en 4 posiciones
diferentes: inclinada hacia delante, con las manos en las caderas con los brazos sobre la cabeza colocando las manos
en la nuca y con la paciente en posicin supina.

TCNICAS DE PALPACIN
El siguiente paso es la palpacin de los senos en busca de masas o secrecin del pezn. Se realiza con la paciente en
posicin de pie y supina. El brazo del lado siendo examinado debe colocarse por detrs de la cabeza de la paciente.
Al mismo tiempo colocar una sbana o almohada plegada en la parte posterior de las costillas permite una mejor
exploracin. Se deben palpar los cuatro cuadrantes, la cola axilar y el rea del pezn y arola (Figura 3-B). A
continuacin se describen las tcnicas de palpacin de los senos tiles para explorar de forma ordenada. Radial (rayos
de rueda): Radial (rayos de rueda): el Radial (rayos de rueda): explorador sigue un patrn similar al de los rayos de
una rueda (Figura 3-A). La palpacin inicia en la cola axilar y contina en lnea recta hacia el pezn. La palpacin
contina, utilizando estas lneas desde el lmite exterior del seno hacia el pezn hasta explorar por completo todo el
seno. Crculos concntricos: Crculos concntricos: la pal Crculos concntricos: pacin del seno se realiza efectuando
crculos concntricos o en forma espiral desde el pezn hasta el lmite exterior del seno (Figura 3-B). Franjas verticales:
ranjas verticales: con esta tcnica el explorador realiza la palpacin del seno mediante franjas verticales. stas siguen
un patrn del exterior al interior y de arriba abajo del seno (Figura 3-C). Es imprescindible evaluar los ganglios de la
zona axilar y supraclavicular. Durante la exploracin se debe comprimir el rea areolar para obtener a travs del
pezn secreciones anormales.
 PROBLEMAS EN GINECOLOGA PEDITRICA:

Adherencia de los labios

La adherencia de los labios menores comienza como una fusin en la lnea media posterior, que
por lo regular suele ser asintomtica. Esta fusin permanece como hallazgo aislado menor o
avanza hasta el cltoris cerrando por completo el orificio vaginal. Tambin llamada aglutinacin
labial, este tipo de adherencia aparece en 1 a 5% de las nias prepberes y en 10% de las lactantes
en el primer ao de vida (Berenson, 1992; Christensen, 1971).

La causa de la adherencia de los labios se desconoce, aunque se supone que se trata de

hipoestrogenismo. Esta fusin se produce de manera tpica en un ambiente hipoestrognico; se
observa en lactantes y nias pequeas y tiende a resolverse espontneamente durante la pubertad
(Jenkinson, 1984). Ademsse cree que la erosin del epitelio vulvar constituye la causa de algunos
casos de adherencia de los labios. Por ejemplo, se han observado adherencias con irritacin vulvar
como liquen escleroso, herpes simple y con traumatismo vulvar por abuso sexual (Berkowitz, 1987).

El diagnstico se establece por medio de la inspeccin visual de la vulva. El aspecto de los labios
mayores es normal, mientras que los labios menores se encuentran fusionados por una lnea
delgada y definida o rafe entre ellos. En los casos pronunciados, la unin de los labios deja
nicamente un meato ventral. Ubicado inmediatamente bajo el cltoris, este pequeo orificio
genera goteo urinario mientras la orina se acumula detrs de la adherencia. Estos casos se
acompaan de infecciones urinarias o uretritis (fi g.14-5).

El tratamiento de la adherencia de los labios vara de acuerdo al grado de cicatrizacin y los

sntomas. En muchos casos, si la paciente se encuentra asintomtica, no se requiere tratamiento ya
que la adherencia se resuelve espontneamente con el aumento de la concentracin de estrgenos
en la pubertad. Las adherencias extensas con sintomatologa urinaria requieren tratamiento con
una crema de estrgenos.

Se aplica estradiol o estrgenos conjugados de origen equino sobre el rafe delgado cada 12 horas
durante dos semanas. Posteriormente se aplica una vez al da durante otras dos semanas. Se aplica
una cantidad generosa (del tamao de un chcharo) con un dedo o un hisopo sobre el rafe.Durante
cada aplicacin se ejerce una presin ligera sobre loslabios mayores para ayudar a separar la
adherencia. Tambin sepuede aplicar ligera presin con el aplicador, segn tolere la paciente.

Una vez que se separa la adherencia, se administra todas las noches vaselina o pomadas con
vitaminas A y D durante seis meses para reducir el riesgo de recurrencia. Si la adherencia reaparece
durante los siguientes meses o aos, el proceso se repite.

En algunos casos, si se usa demasiada crema de estrgenos, aparecen botones mamarios, lo que
obliga a suspender el tratamiento tpico. No se aconseja realizar la separacin manual de la
adherencia de los labios en una paciente ambulatoria sin analgsicos por la posibilidad de causar
un dolor considerable y trauma emocional a la nia. Adems, las recurrencias son mucho ms
frecuentes. No obstante, cuando la adherencia persiste pese a la aplicacin de crema con
estrgenos, se puede intentar separar los labios menores varios minutos despus de aplicar pomada
de xilocana al 5% sobre el rafe.Si la separacin no se realiza o no se tolera con facilidad, se
recomienda una separacin quirrgica bajo anestesia general como procedimiento ambulatorio.
La divisin de los labios fusionados, tambin llamada introitoplastia, se realiza a travs de una
incisin en la lnea media y la piel se sutura a la mucosa subyacente con puntos absorbibles
(Capraro, 1972). Con el fi n de evitar una nueva adherencia despus de la intervencin quirrgica,
se aplica una crema con estrgenos todas las noches durante dos semanas, seguida de una crema
emoliente cuando menos durante seis meses.
Vulvitis
Dermatitis alrgica, por contacto e irritativa

La inflamacin de la vulva puede ser aislada o bien acompaarse de vaginitis. En estos casos, las
nias prepberesmanifi estn dolor vulvar, disuria y prurito. La fi siopatologa de la
dermatitisalrgica, por contacto e irritativa vara, pero su aspecto clnicosuele ser similar. Las
pacientes presentan vesculas o ppulas sobre la piel que se encuentra edematosa y de color rojo
brillante (fi g. 14-6). Sin embargo, en los casos crnicos se advierte descamacin, fisuras cutneas
y liquenificacin. La historia clnica de estas nias debe incluir el grado de higiene, magnitud de la
continencia o el contacto con posibles irritantes cutneos.

Muchas nias padecen dermatitis del paal por el contacto con orina y heces. Es importante hacer
lo posible por mantener la piel seca cambiando con mayor frecuencia los paales o aplicando
cremas emolientes como vaselina o pomadas con vitaminas A y D para crear una barrera contra
la humedad.

La vulvitis por contacto o alrgica genera prurito considerable. Los elementos causales ms
frecuentes son baos de burbujas y jabones, detergentes, suavizantes de tela y en hojas para su uso
en la secadora, blanqueadores y papel higinico perfumado o de color. Otros productos irritantes
para algunas nias son las cremas tpicas, lociones o pomadas utilizadas para curar una lesin.

En la mayor parte de los casos, la eliminacin de la sustancia causal y la prescripcin de baos de

asiento una o dos veces al da es suficiente. Estos baos con consistenen aplicar dos cucharadas de
polvo de hornear en aguatibia remojndose durante 20 minutos. Cuando el prurito esintenso se
prescribe algn medicamento oral como clorhidratode hidroxicina, 2 mg/kg/da dividido en cuatro
dosis o bien seaplica crema de hidroxicortisona a 2.5% cada 12 horas duranteuna semana.
Liquen escleroso

Otras veces la vulvitis es causada por liquen escleroso que, de manera similar a las adherencias de
los labios, algunas veces se acompaa de hipoestrogenismo o infl amacin. Su fisiopatologa se
desconoce, pero la presencia de liquen escleroso en las gemelas monocigotas sugiere que la causa
es gentica (Meyrick Thomas, 1986).
Las pacientes manifiestan prurito intenso, dolor, hemorragia, excoriaciones y disuria. Hay
hipopigmentacin y atrofi a de la vulva; en la piel se forman placas y algunas fi suras (fi g. 4-1,
p.87).
Por lo general las lesiones son simtricas con aspecto de reloj de arena alrededor de la vulva y el
rea perianal. El diagnstico depende de la inspeccin visual pero en algunos casos se necesita una
biopsia vulvar cuando no aparecen los cambios cutneos clsicos.
El tratamiento consiste en la aplicacin de alguna crema de corticoesteroides como hidrocortisona
a 2.5% todas las noches en la vulva durante seis semanas. Si la paciente mejora, la dosis se reduce
a hidrocortisona a 1% durante cuatro a seis semanas.
Ms tarde, se recomienda mejorar la higiene y usar pomadas con vaselina. Los casos ms graves
requieren de algn corticoesteroidems potente como propionato de clobetasol a 0.05% aplicado
cada 12 horas durante dos semanas. Despus de esta dosis inicial, el esquema se individualiza y
reduce de manera gradual hasta lograr una sola aplicacin semanal al acostarse.

Infeccin

Algunos de los microorganismos que con mayor frecuencia causan vulvitis prepuberal son
Streptococcushemoltico del grupo A, especies de Candiday oxiuros. El estreptococo hemoltico
del grupo A provoca eritema de la vulva e introito. Se acompaa de disuria, dolor vulvar, prurito
o hemorragia. En la mayor parte de los casos, el cultivo y la exploracin fsica vulvovaginales
conducen al diagnstico. El tratamiento consiste en la administracin de alguna penicilina de
primera generacin o cefalosporina u otro antibitico adecuado durante dos a cuatro semanas.

La candidosis es rara en las nias prepberes no estrogenizadas. Por lo general aparece durante el
primer ao de vida, despus de un tratamiento con antibiticos o en las mujeres con diabetes
juvenil o alguna otra enfermedad que causa inmunodepresin.
El diagnstico se facilita al observar un eritema en relieve con bordes bien delimitados y algunas
lesiones satlite. El examen microscpico de la muestra vaginal preparada con hidrxido de potasio
(KOH) a 10% ayuda a identifi car las hifas (fi g. 3-15, p. 63). El tratamiento consiste en la aplicacin
vulvar cada 12 horas de alguna crema antimictica como clotrimazol, miconazol y
buconazoldurante 10 a 14 das o hasta que desaparece el eritema. Enterobiusvermicularis, tambin
conocido como oxiuro, puede causar prurito vulvar intenso, especialmente durante la noche. Estos
gusanos blancos fi liformes de 1 cm de longitud a menudo abandonan el ano por la noche,
causando prurito nocturno (Pierce, 1992; Zeiguer, 1993). Al revisar esa rea con una fuente
luminosa durante la noche, mientras la nia permanece dormida, los padres pueden identifi car a
los gusanos saliendo del ano.
La prueba con cinta adhesiva consiste en aplicar un fragmento de cinta sobre el rea perianal
durante la maana, aplicndola luego sobre una laminilla y observando los huevecillos bajo el
microscopio. El tratamiento consiste en la administracin de mebendazol, 100 mg por va oral en
una sola dosis y repitiendo una semana despus.

Secrecin fisiolgica

La nia recin nacida frecuentemente manifi esta una secrecin fisiolgica transitoria por el
contacto con los estrgenos maternos dentro del tero. Por lo general se trata de una secrecin
mucosa transparente o blanquecina. Asimismo, durante los primeros das despus del nacimiento
el endometrio sufre en ocasiones descamacin transitoria con una secrecin hemtica.

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es uno de los problemas ginecolgicos ms frecuentes de las nias prepberes.

Casi 75% de los casos de vulvovaginitisen este grupo de edad es de tipo inespecfico y el resultado
del cultivo reporta floranormal. Sin embargo, en algunos casos se identifican ciertos
microorganismos, que se describen a continuacin.

Vulvovaginitis inespecfica

Varios meses despus del nacimiento, la concentracin de estrgenos disminuye y el epitelio

vulvovaginal se adelgaza y atrofia. Este cambio aumenta la sensibilidad de la vulva y la vagina a
las sustancias irritantes e infecciones hasta la pubertad. Ms de 50% de las consultas del gineclogo
pediatra corresponde a molestias vulvovaginales (Emans, 1998). Su patogenia es indefinida, pero
en el cuadro 14-1 se mencionan los factores incitantes que generan vulvovaginitisinespecfica. Los
sntomas comprenden prurito, enrojecimiento vulvar, secrecin, disuria y mal olor. La mayora de
las nias y adolescentes sin vida sexual activa no tolera la exploracin con espejo vaginal, pero se
puede obtener una muestra vaginal con hisopo para cultivo bacteriano.
En caso de vulvovaginitis inespecfica, el cultivo casi siempre reporta flora vaginal normal. Los
cultivos que revelan flora intestinal sugieren contaminacin con microorganismos aerobios fecales.
La fi nalidad del tratamiento es corregir la causa de fondo. El prurito y la infl amacin disminuyen
aplicando algn corticoesteroide tpico suave (hidrocortisona a 1 o 2.5%). Algunas veces el prurito
intenso genera una infeccin bacteriana secundaria que requiere de un antibitico. Los antibiticos
ms utilizados son amoxicilina, amoxicilina con cido clavulnico o alguna cefalosporina durante
siete a 10 das.
Vulvovaginitis infecciosa

La vulvovaginitis infecciosa se acompaa de una secrecin purulenta, ftida, de color amarillento

o verdoso y en estos casos se debe tomar una muestra para cultivo vaginal. El microorganismo que
se observa con ms frecuencia en las nias prepberes es el estreptococo hemoltico del grupo A
y se asla en 7 a 20% de las nias con vulvovaginitis (Pierce, 1992; Piippo, 2000). El tratamiento de
esta infeccin consiste en la administracin de 40 mg/kg de peso de amoxicilina cada 8 horas
durante 10 das. Otros microorganismos respiratorios frecuentes son Haemophilusinfluenzae,
Staphylococcusaureusy Streptococcuspneumoniae.
Otras veces el cultivo de la secrecin vaginal reporta microorganismos patgenos enterales como
Shigellao Yersinia. Por lo general Shigellagenera una secrecin hemtica mucopurulenta, casi
siempre despus de un episodio de diarrea por el mismo microorganismo. El tratamiento consiste
en la administracin de 6 a 10 mg/kg/da de trimetoprim-sulfametoxazol (TMPSMZ) por va oral,
cada 12 horas (Bogaerts, 1992).

El abuso sexual causa en ocasiones infecciones, por ejemplo, por Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, virus de herpes simple (HSV), Trichomonasvaginalisy virus del papiloma humano
(HPV) (cap. 3, p. 49). El cuadro clnico de cada uno es muy similar al que se observa en adultos.
Cuando se identifica un caso de enfermedad de transmisin sexual en una nia se debe notificar a
los servicios de proteccin al menor.
Traumatismo genital

La vulva de la mujer prepber se encuentra ms desprotegida contra las contusiones por la

ausencia de grasa en los labios (fi g. 14-7).Adems, las nias son ms activas, lo que aumenta el
riesgo de sufrir traumatismos. Por fortuna, la mayor parte de las lesiones vulvaresson contusiones
menores y accidentales. No obstante, la penetracin de objetos cortantes genera lesiones ms
graves del rea vulvovaginal. En muchos casos de traumatismo genital es importante descartar la
posibilidad de abuso sexual o fsico. El tratamiento de los traumatismos genitales se describe en el
captulo 4 (p. 100).

Hemorragia vaginal

Algunas recin nacidas presentan hemorragia vaginal durante la primera semana de vida por
supresin de los estrgenos maternos al nacimiento. Esta hemorragia desaparece en unos cuantos
das. La hemorragia prepuberal en una nia se debe investigar en forma minuciosa

Pubertad precoz

En ambos sexos se puede observar pubertad precoz, pero es ms comn en las mujeres, en una
relacin de 23 a 1 (Bridges, 1994).
En las nias, la pubertad precoz se define como el desarrollo de las mamas o la presencia de vello
pbico en nias menores de ocho aos. Sin embargo, Herman-Giddenset al. (1997) observaron que
las nias en Estados Unidos se estn desarrollando antes.
De hecho, en las nias estadounidenses de raza negra la pubertad comienza antes. Por lo tanto,
con el fi n de reducir la proporcin de nias que requieren de una valoracin por pubertad precoz,
estos investigadores y un grupo importante dedicados a la endocrinologa peditrica sugieren
modifi car la edad para realizar la valoracin de pubertad precoz a nias menores de siete aos
en el caso de las nias de raza blanca y de seis aos para las nias estadounidenses de raza negra
(Herman-Giddens, 1997; Kaplowitz,1999).
La pubertad precoz es consecuencia de diversas causas. Estas causas son clasificadas segn el sitio
de la patogenia y comprenden pubertad precoz central, pubertad precoz perifrica,
pubertadprecoz heterosexual y variaciones de la pubertad normal. Lamayora de las nias que
son valoradas por pubertad precoz tiene un desarrollo puberal normal que simplemente ha
comenzado antes de lo que se considera normal y no por un problema de fondo. Sin embargo,
puesto que muchas causas de pubertad precoz conllevan secuelas importantes, las nias con un
desarrollo puberal prematuro deben ser estudiadas en forma detallada.

Pubertad precoz central

(dependiente de las gonadotropinas)

La activacin precoz del eje hipotlamo-hipfisis-ovario provoca secrecin de GnRH, mayor

formacin de gonadotropinas y, a su vez, mayor concentracin de esteroides sexuales gonadales.
A menudo llamada pubertad precoz verdadera, la pubertad precoz central es rara y tiene una
frecuencia de slo un caso en cada 5 000 a 10 000 personas (Partsch, 2002). La causa ms
frecuente de pubertad precoz central es idioptica, pero es necesario excluir una serie de lesiones
del sistema nervioso central (cuadro 14-3).

Los sntomas de la pubertad precoz central son similares a los de la pubertad normal, con
crecimiento mamario, crecimiento acelerado y fi nalmente menstruacin. Sin embargo, estos datos
aparecen a una edad menor (fi g. 14-10). Como se muestra en el cuadro 14-4, una de las
pruebas es el clculo de la edad sea en la mano y mueca izquierdas por medio de radiografas.
Las pacientes muestran maduracin esqueltica avanzada. Las concentraciones sricas de la FSH,
la LH y estradiol descienden a lo habitual en la etapa puberal. Sin embargo, al principio del
padecimiento, FSH y LH slo se elevan durante las tardes y en estos casos es til realizar una prueba
de estmulo con GnRH.
Durante la misma se administra por va intravenosa GnRH (3.5 g/kg, sin exceder de 100 g) y se
miden las gonadotropinas antes y a intervalos secuenciales ulteriores. La pubertad precoz central
se confirma cuando la LH srica se eleva despus de la aplicacin. Por el contrario, cuando no se
elevan la LH ni la FSH despus de administrar GnRHsignifica que se trata de pubertad precoz
perifrica. Algunas veces la tomografa computadorizada y la resonancia magntica del sistema
nervioso central permiten identifi car una anomala cerebral.
El objetivo del tratamiento es prevenir la talla baja y limitar los efectos psicolgicos de la pubertad
precoz. La fusin de lasepfisis depende de los estrgenos, por lo tanto, las nias conpubertad precoz
tienen un mayor riesgo de que se cierre la placadel crecimiento en forma prematura y de tener
una talla baja enla madurez. El tratamiento consiste en administrar un agonistade la GnRH, que
sirve para reducir los gonadotroposhipofisariose inhibir la liberacin de FSH y LH. La concentracin
de estrgenosdesciende y por lo general las mamas y el tamao del terosufren regresin. Cuando
el tratamiento se instituye despus dela menstruacin, sta cesa.
Los agonistas de la GnRH, como el acetato de leuprolida de accin se administran en forma de
inyeccin intramuscular. No obstante, los resultados de un estudio reciente en fase III demuestran
que la histrelina, aplicada en forma de implante subdrmicoanual, es efi caz para suprimir los
esteroides sexuales en las nias con pubertad precoz central (Eugster, 2007).
Pubertad precoz perifrica
(independiente de las gonadotropinas)

Con menos frecuencia, los estrgenos elevados son resultado de un origen perifrico, como un quiste
de ovario. Esta categora sedenominapubertad precoz perifrica y se caracteriza por la ausencia
de una liberacin pulstil de GnRH, gonadotropinas hipofi - sarias reducidas y elevacin de los
estrgenos sricos.
El origen es variable, pero la causa ms frecuente es un tumor de clulas de la granulosa, que
causa ms de 60% de los casos (cap. 36, p. 748) (Emans, 1998). Otras causas son diversos tiposde
quistes ovricos, trastornos suprarrenales, alteraciones yatrgenase hipotiroidismo primario
(cuadro 14-3). El sndrome deMcCune-Albright se caracteriza por displasia fi
brosapoliosttica,manchas caf con leche irregulares y endocrinopatas. Amenudo se acompaa
de pubertad precoz por produccin deestrgenos en los quistes ovricos que son tan comunes en
estasnias.
En las nias con pubertad precoz perifrica, los estrgenos se elevan, mientras que la concentracin
srica de LH y FSH es reducida. El examen seo muestra edad avanzada y el estmulo con GnRH
no provoca elevacin de la LH srica.
El tratamiento de la pubertad precoz perifrica consiste en eliminar los estrgenos. Cuando el
origen estrognico es exgeno, como pldoras o cremas hormonales, basta con el hecho de
suspenderlo. Cuando se trata de un tumor ovrico o suprarrenal que secreta estrgenos se debe
extirpar y el hipotiroidismo se corrige con hormona tiroidea. En las pacientes con sndrome de
McCune-Albright se han observado algunos buenos resultados con un inhibidor de la aromatasa
como testolactona y letrozol(Feuillan, 1986, 2007).

Pubertad precoz heterosexual

El exceso de andrgenos con signos de virilizacin es raro en la niez (cap. 17, p. 383). Se denomina
pubertad precoz heterosexualy por lo general es causada por una mayor secrecin de andrgenos
en la glndula suprarrenal o el ovario. Algunas causas son tumores ovricos o suprarrenales
secretores de andrgenos, hipertrofia suprarrenal congnita, sndrome de Cushing y contacto con
andrgenos exgenos. La fi nalidad del tratamiento es corregir la causa de fondo.
Variaciones de la pubertad normal

La mayora de las nias se desarrolla segn cierta cronologa estandarizada para su edad, pero
otras empiezan a desarrollarse antes. Los trminos telarquia precoz,adrenarquia precoz y
menarquia precoz describen al desarrollo puberal precoz del tejido mamario, vello pbico y
menstruacin, respectivamente. Cada uno puede ser aislado sin que existan otros datos de
desarrollo puberal. El desarrollo mamario precoz sin otro signo de pubertad se denomina telarquia
precoz. En estas nias la valoracin de pubertad precoz revela que la edad sea concuerda con la
edad cronolgica.
Adems, la concentracin de FSH, LH y estradiol son normales al igual que la ecografa plvica y
el crecimiento. El tratamientoconsiste en mantener a la nia bajo observacin explicndole que el
resto del desarrollo puberal avanzar a la edad normal.
La adrenarquiaes el inicio de la produccin de dehidroepiandrosterona(DHEA) y sulfato de DHEA
(DHEAS) en la zona reticular de la glndula suprarrenal, que se detecta alrededor de los seis aos
de edad. El resultado fenotpico de la adrenarquia es la aparicin de vello axilar y pbico, llamada
pubarquia, que ocurre en las nias alrededor de los ocho aos de edad (Auchus, 2004). Por lo
tanto, la adrenarquia precoz se define como la presencia de vello pbico antes de los ocho aos de
edad sin otros datos de estrogenizacino virilizacin. En la mayora de las nias, el DHEAS se eleva,
y esto sucede porque las glndulas suprarrenales estn madurando en forma precoz (Korth-Schutz,
1976). Algunas nias con adrenarquia precoz padecen sndrome de ovario poliqusticoen la
adolescencia (Ibanez, 1993; Miller, 1996; Rosenfield, 2007; Siklar, 2007). En otras, existe una defi
ciencia parcial de la 21-hidroxilasa.

Por lo tanto, en las nias con adrenarquia precoz se debe realizar una radiografa para establecer
la edad sea, medir el DHEAS srico y la 17-hidroxiprogesterona srica matutina. Dentro del
tratamiento se debe tranquilizar a la paciente y vigilarla a intervalos de tres a seis meses en busca
de otros signos de pubertad.
La hemorragia uterina que ocurre una sola vez durante varios das o cada mes, sin otros signos de
pubertad, se denomina menarquiaprecoz. Este trastorno es raro y antes de diagnosticarlo se deben
excluir otras causas de hemorragia.

Pubertad tarda

La pubertad se considera tarda cuando no han aparecido caractersticas sexuales secundarias a

los 13 aos de edad, que es ms de dos desviaciones estndar de la edad promedio, o cuando la
menstruacin no se ha presentado a los 15 aos de edad (cuadro14-5). La frecuencia de la
pubertad tarda es de 3% de las adolescentes y causa anovulacin crnica, retraso general,
anomalas anatmicas, hipogonadismohipergonadotrpico e hipogonadismo
hipogonadotrpico (caps. 18, p. 402 y 16, p. 366) (Albanese, 1995; Ghali, 1994; Malasanoa, 1997). De
estos, el ms comn es el retraso general (Albanese, 1995; Ghali, 1994; Layman, 1994).
En estas adolescentes las caractersticas sexuales secundarias se encuentran ausentes y el pico de
crecimiento puberal surge hacia los 13 aos. La causa probable es un retraso en la reactivacin del
generador de pulsaciones de GnRH (Layman, 1994). En estas pacientes se pueden administrar dosis
reducidas de estrgenos hasta que la pubertad avanza, y en este momento dichos estrgenos se
suspenden. Durante el tratamiento no es necesario introducir supresin con progesterona puesto
que al principio de la pubertad existe un periodo igual de prolongado en el que los estrgenos
carecen de oposicin antes de los ciclos ovulatorios.
 TUMORES MAMARIOS:

La mayor parte de los tumores mamarios en las nias y adolescentes es de naturaleza benigna y
comprenden al desarrollo normal pero asimtrico de los botones mamarios, fibroadenomas,
fibroquistes, ganglios linfticos y abscesos. Los tumores mamarios ms comunes en las adolescentes
son los fibroadenomas, que corresponden a 68-94% de todos los tumores (Daniel, 1968; Goldstein,
1982). Por fortuna, el cncer mamario en la poblacin peditrica es muy raro y Neinstein (1994)
cita que la frecuencia de cncer es menor de 1% de los tumores mamarios identificados en este
grupo.

No obstante, las pacientes peditricas con antecedentes de radiacin, en especial de la pared

torcica, tienen una frecuencia ligeramente superior de cncer mamario primario. Adems, se
debe descartar la posibilidad de metstasis en aquellas con antecedente de cncer.

Una vez que se identifica un tumor mamario en la exploracin fsica en una paciente joven, el
principal mtodo de imagen es la ecografa. La resonancia magntica no se utiliza en forma
sistemtica por su costo tan elevado y utilidad tan limitada.

El tratamiento de los tumores mamarios comprende observacin, aspiracin con aguja y ablacin
quirrgica. La observacin es suficiente en las lesiones asintomticas pequeas que se consideran
fibroadenomas. En muchos casos se puede establecer un diagnstico preciso por medio de una
aspiracin con aguja fina.

Otra opcin percutnea es la biopsia con aguja cortante bajo gua ecogrfica. Ante cualquier
tumor que no se extirpa por medio de intervencin quirrgica se recomienda el seguimiento clnico
hasta asegurar que el tumor se ha estabilizado (Weinstein,
2003). Los tumores que son sintomticos, grandes o que crecen se deben extirpar bajo anestesia
local o general en un centro ambulatorio.

El trastorno mamario ms frecuente en la adolescencia son las masas, que en su mayora

corresponden a quistes benignos o fibrotomas con el ciclo menstrual, la asociacin de sntomas como
telorrea, traumatismo reciente en la mama, antecedentes familiares de masas o cncer de mama
y antecedentes de radiacin del trax o neoplasia. El tamao de los quistes es variable a lo largo
del ciclo menstrual, de forma que se recomienda reexplorar a la paciente a las 2 semanas de la
exploracin inicial. La persistencia de la lesin o su crecimiento despus de tres ciclos menstruales
de seguimiento constituye una indicacin de consulta quirrgica. Aparecen fibroadenomas
mltiples en el 10-20% de los casos.

El fibroadenoma no suele variar de tamao durante el ciclo menstrual, lo que permite

distinguirlo de un quiste. El cistosarcoma filoide es una variante poco frecuente de
fibroadenoma con un estroma ms celular; suele ser ms grande y, en raras ocasiones, es maligno.
Una contusin de la mama puede acabar en una masa sensible a la palpacin mal definida o un
hematoma que parece una masa.

Una revisin de 15 estudios quirrgicos retrospectivos de mujeres menores de 22 aos demostr que
la lesin ms frecuente es el fibroadenoma (68,3%) seguido de las alteraciones fibroqusticas
(18,5%). El carcinoma de mama es infrecuente en la adolescencia. Se debe hacer un seguimiento
ms estrecho de las adolescentes con radiacin previa en el trax, antecedentes familiares de
BRCA1 o 2 o con neoplasias con posibilidad de metastatizar en la mama. El tejido mamario denso
de la adolescente impide visualizar una masa palpable, de forma que no se recomienda la
mamografa en este grupo de edad. La ecografa permite distinguir las masas slidas de las
qusticas. La ecografa Doppler en color es til para evaluar los fibroadenomas y los abscesos
mamarios.

La mastitis es rara en la poblacin peditrica y su incidencia muestra una distribucin bimodal. La

mayor parte de las mastitis se observa durante el periodo neonatal y, en menor grado, en nias
mayores de diez aos. Su causa se desconoce, pero se ha observado cierta relacin con el
crecimiento mamario durante estos dos periodos.

El microorganismo que se asla con ms frecuencia es Staphylococcus aureus y se forman abscesos

con ms frecuencia que en el adulto (Faden, 2005). En las adolescentes son ms frecuentes las
infecciones por lactancia o embarazo, estimulacin ertica, afeitado del vello periareolar y
perforacin del pezn (Templeman, 2000; Tweeten, 1998). El tratamiento de las infecciones
consiste en la administracin de antibiticos y drenaje ocasional en caso de que se forme un absceso.

ENDOMETRIOSIS:

1. DEFINICION

Se define como la presencia de glndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad

endometrial y de la musculatura uterina. Estos implantes de endometrio ectpico suelen estar
ubicados en la pelvis, pero puede presentarse en casi cualquier parte del cuerpo; puede estar
asociada con muchos sntomas molestos y debilitantes, tales como dolor plvico, dismenorrea
severa, y dispareunia, o puede ser asintomtica y ser descubierta en laparoscopia o ciruga
exploratoria

2. DIAGNOSTICO

El diagnstico de la enfermedad y su estatificacin son fundamentales para poder realizar una

correcta toma de decisiones referentes al tratamiento y seguimiento a realizar. En ocasiones, el
diagnostico ser de sospecha y, actualmente, no se requiere estudio histopatolgico y/o visin
directa de los implantes para iniciar tratamiento mdico o realizar tcnicas de reproduccin
asistida.
Diagnstico clnico

Establecer el diagnstico de endometriosis sobre la

base solo de los sntomas dolorosos es difcil,
porque la presentacin es muy variable y existe
un solapamiento con otras condiciones, como el
sndrome del intestino irritable o la enfermedad
plvica inflamatoria, u otras enfermedades
digestivas o ginecolgicas, lo que puede conllevar
a un retraso de varios aos en el diagnstico
definitivo.

El sntoma principal y ms frecuente es el dolor

plvico cclico, que adopta diferentes patrones:
dismenorrea severa (75%), que suele ser
progresiva y bilateral; dispareunia intensa (44%);
dolor plvico crnico (70%); dolor limitado a la
ovulacin, y/o disquecia.

Estos sntomas alrededor de la menstruacin pueden asociarse a sangrado anormal o a sntomas

intestinales y vesicales, a infertilidad y/o a fatiga crnica. A pesar de la poca especificidad de los
sntomas, la combinacin de alguno de ellos con dismenorrea severa o bien la presencia de sntomas
no ginecolgicos con claro empeoramiento o comienzo catamenial (rectorragia, hematuria,
disquecia, dificultad de vaciado vesical o sndrome miccional, dolor pleural catamenial con o sin
neumotrax asociado, etc.), deben considerarse sntomas gua que nos deben hacer sospechar la
presencia de endometriosis profunda y derivar a la paciente a centros de referencia que permitan
diagnosticar correctamente a la paciente y tratarla de forma multidisciplinar.

En las pacientes que presentan una intensidad del dolor elevada se debe sospechar la presencia de
endometriosis profunda, por lo que la estadificacin de la enfermedad es especialmente
importante en este subgrupo de pacientes.

Exploracin fsica

Los hallazgos exploratorios ms frecuentes en pacientes con endometriosis son la palpacin de

pelvis dolorosa, tero fijo en retroversin, ligamentos uterosacros dolorosos y el aumento de
tamao de los ovarios. Los signos ms especficos de endometriosis son la palpacin de ndulos
infiltrativos profundos en los ligamentos uterosacros o el fondo de saco de Douglas y la visualizacin
directa de lesiones caractersticas en el fondo vaginal o el retrocrvix. Sin embargo, en muchas
ocasiones, la exploracin puede ser normal. En pacientes con endometriosis del tabique
rectovaginal, el tacto rectal puede ayudar a diagnosticar la enfermedad y conocer el grado de
afectacin de la pared rectal.

El rendimiento de la exploracin clnica puede mejorarse si esta se efecta durante la menstruacin

(NE: IV-C).
Laparoscopia diagnstica

Es la tcnica ideal para el diagnstico de endometriosis. La evaluacin laparoscpica debe ser

sistemtica y anotarse en la forma de clasificacin que se describe a continuacin, lo que permite
evaluar los hallazgos y decidir el estadio de la enfermedad; esto se requiere aunque se realice
videograbacin de la intervencin.

La laparoscopia es el mejor mtodo de deteccin disponible, con precisin diagnstica por la

amplificacin del sistema ptico, rpida recuperacin, disminucin en la neoformacin de
adherencias y posibilidad de efectuar tratamiento en el mismo tiempo. Debe enfatizarse la
necesidad de su utilizacin en lugar de laparotoma en casos con sospecha de endometriosis.

Exploraciones complementarias

Para decidir el tipo de tratamiento mdico, quirrgico o combinado y el seguimiento a realizar en

las pacientes con endometriosis, es fundamental realizar una correcta estadificacin de la
enfermedad y sobre todo diagnosticar a las pacientes con endometriosis profunda. Las diferentes
pruebas complementarias consiguen hoy en da una estadificacin muy precisa, sin la necesidad
de realizar laparoscopias diagnsticas en la gran mayora de las pacientes.

La ecografa ginecolgica es una prueba asequible y de gran utilidad para diagnosticar o

descartar la endometriosis ovrica y, adems, en los ltimos aos, ha adquirido una gran
sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la endometriosis profunda y su extensin. En las
pacientes que se sospeche endometriosis profunda por la severidad de los sntomas o por la
presencia de sntomas gua de afectacin de otros rganos plvicos, o por la presencia de
endometriomas ovricos bilaterales adheridos entre s y a la cara posterior uterina (kissing
ovarios), debe valorarse la realizacin de una resonancia magntica plvica (RMN), adems de
la ecografa transvaginal para estadificar la enfermedad.

La RMN plvica identifica de forma precisa los

endometriomas ovricos y es de especial inters
en la valoracin de los implantes de
endometriosis retroperitoneal, y la extensin y el
grado de infiltracin de los mismos. Hoy en da,
la RMN plvica y la ecografa transvaginal se
consideran pruebas diagnsticas y de
estadificacin de la enfermedad
complementarias entre ellas.

En funcin de la sospecha clnica y el resultado de

las pruebas complementarias de afectacin de
diferentes rganos, se debe individualizar la
realizacin de otras pruebas complementarias,
como: la ecoendoscopia transanal para valorar
ndulos intestinales rectales, de sigma o
rectosigma, y su grado de infiltracin en la pared intestinal; la colonoscopia, si se sospecha
afectacin de la mucosa del intestino grueso en cualquiera de sus tramos; el enema opaco y el
trnsito intestinal, si se sospecha afectacin intestinal mltiple y/o las pruebas de valoracin
intestinal citadas previamente son poco concluyentes; la cistoscopia, si se sospecha afectacin de la
mucosa vesical; la urografa endovenosa, si se sospecha afectacin ureteral y/o vesical, con posible
afectacin del parnquima renal; la entero-RMN, en sospecha de afectaciones de intestino delgado
y/o apndice; la RMN abdominal, si se sospechan lesiones abdominal no plvicas; renograma, si
hay hidronefrosis asociada, y la RMN torcica (implantes pleurales) o craneal (implantes
menngeos), etc.

Los niveles en suero del marcador tumoral CA-125 estn elevados en patologas malignas, pero
tambin en pacientes con endometriosis. Actualmente, no se considera que su determinacin tenga
valor diagnstico por la gran cantidad de situaciones fisiolgicas y patolgicas que pueden alterar
sus niveles. El marcador tumoral HE-4, de reciente aparicin en la prctica clnica diaria, podra
ser de utilidad futura para descartar malignidad en las pacientes con endometriomas ovricos
atpicos.

Test diagnstico con anlogos de la GnRH

En el caso de que la mujer presente una sintomatologa dolorosa, indicativa de endometriosis, sin
que se haya llegado a establecer de manera definitiva el diagnstico con las pruebas de imagen
previamente citadas, y para evitar realizar una laparoscopia diagnstica, puede realizarse un
tratamiento hormonal con anlogos de la GnRH o con anticonceptivos hormonales combinados
tomados de manera continua, de forma que se suprima la menstruacin de la paciente. Si el dolor
desaparece, el diagnstico de endometriosis es muy probable.

3. TRATAMIENTO

El tratamiento de la endometriosis implica reconocer que es una enfermedad crnica y progresiva,

que amerita tratamiento aunque no se desee fertilidad, porque el avance de la misma origina
complicaciones graves, siendo las ms frecuentes las intestinales y urinarias. Las opciones de
tratamiento deben discutirse con la pareja, quien debe comprender que sin ciruga radical ablativa
las recidivas son frecuentes y que los tratamientos conservadores mdicos o quirrgicos tienen
indicaciones especficas segn el estadio en que se encuentre la enfermedad. La teraputica se
planea de acuerdo con los deseos de la paciente de lograr un embarazo, para tratar dolor,
tumoraciones plvicas, sangrados genitales anormales y dispareunia.

3.1 Tratamiento profilctico

Es recomendable, a manera de profilaxis, no efectuar exmenes plvicos bimanuales durante la

menstruacin, evitar coitos durante la misma, as como insuflaciones, histerosalpingografas o
histeroscopias en esta poca. Durante las intervenciones quirrgicas se deben corregir
desplazamientos uterinos acentuados y fuertemente adheridos, as como estenosis cervicales
marcadas que interfieran con el flujo menstrual normal. Ante endometriosis mnima es
recomendable el embarazo temprano, lo que debe informarse a la pareja, y en caso de que no se
desee embarazo por lapsos prolongados hay que administrar tratamiento mdico para evitar el
avance de la enfermedad.
3.2Tratamiento expectante

No es sinnimo de no hacer nada; es una alternativa para pacientes jvenes, infrtiles, con
endometriosis mnima, en las que se descartan otros factores de infertilidad y se recomienda a la
pareja que intente un embarazo.

3.3 Tratamiento hormonal

Los hormonales ms utilizados son:

1.3.1 Estrgenos y progestgenos

Se utilizan anticonceptivos combinados con etinilestradiol en dosis de 20 a 35 g y

progestgenos diversos en esquemas continuos de una tableta diaria. En caso de sangrado
intermenstrual la tableta se incrementa a dos a tres o ms, para luego disminuir y
continuar con la mnima dosis efectiva a fin de mantener la amenorrea por periodos de
seis a nueve meses. Casi no se utiliza por la alta incidencia de efectos colaterales y el
incremento de contraindicaciones para el empleo sostenido de estrgenos.

1.3.2 Progestgenos

1.3.2.1 Progestgenos de depsito

Los esquemas iniciales emplearon acetato de medroxiprogesterona intramuscular en dosis

de 100 mg cada dos semanas por cuatro dosis, seguidos de 200 mg mensuales por cuatro
dosis ms. La principal desventaja de este esquema teraputico es la anovulacin
persistente despus de finalizar el tratamiento, por lo que no se recomienda en pacientes
que desean fertilidad posterior inmediata, sino para aquellas que requieren tratamientos
prolongados con el propsito de evitar el avance de su enfermedad. Con este fin tambin
podran utilizarse progestgenos de depsito administrados por va subcutnea como el
levonorgestrel, que as se utiliza como anticonceptivo. Otros efectos colaterales de los
progestgenos de depsito son los sangrados intermenstruales. Tambin hay disminucin
de la lbido, aumento de depresin y falta de energa.

1.3.2.2 Progestgenos orales

En vista de las desventajas de la administracin parenteral, los progestgenos se

empezaron a utilizar por va oral en esquemas como acetato de medroxiprogesterona a
30 mg diarios por tres meses o linestrenol, 10 mg diarios por seis meses. Tiene la ventaja de
que no requiere administracin diaria sino 2.5 a 5 mg, dos a tres veces a la semana, con
tasas de embarazo de alrededor de 60%.

1.3.2.3 Progestgenos intrauterinos

Una modalidad que se ha empezado a utilizar con buenos resultados en endometriosis es

la aplicacin de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel, lo que tiene su mayor
aplicacin en casos de involucramiento rectovaginal.
1.3.3 Danazol

El esquema ms recomendado de
administracin, conocido como
pseudomenopausia, es de 800 mg
diarios, divididos en cuatro dosis al da
por seis meses. Por razones econmicas se
ha tratado de disminuir la dosis, sin
obtener los mismos resultados. Est
contraindicado en embarazo o lactancia,
sangrado uterin o de causa desconocida,
disfunciones hepticas, renales o
cardiacas; adems en adolescentes que
no hayan completado su desarrollo seo,
pacientes con hipercolesterolemia o
enfermedades aterosclerticas.

1.3.4 Agonistas de GnRH

Los esquemas ms recomendables son a base del acetato de leuprolida de depsito en dosis de
3.75 mg cada cuatro semanas por seis meses o el acetato de goserelina en una pldora
biodegradable para administracin subcutnea mensual, as como tambin el acetato de
nafarelina en dosis de 200 g diarios por va intranasal. Entre los efectos colaterales de estos agentes
estn los causados por el hipoestrogenismo acentuado, como bochornos, osteoporosis, resequedad
vaginal, cambios en el carcter, cefaleas, etc.

1.3.5 Antagonistas de GnRH

Se requieren estudios prospectivos para evaluar ventajas y desventajas, potencialidades y

limitaciones al comparar esta modalidad teraputica con las ya existentes. Se recomienda la
administracin secuencial de la dosis nica semanal durante 8 semanas, se reporta regresin en
alrededor de 60% de los casos, sin sntomas de hipoestrogenismo severo.

1.3.6 Antiprogestgenos

En endometriosis se utilizan dosis de 50 mg diarios por lapsos de tres a seis meses, con lo que se
logra inhibir la ovulacin y romper la integridad endometrial. Entre los efectos colaterales se
encontr actividad antiglucocorticoide con aumento de cortisol, ACTH, dehidroepiandrosterona
(DHEA) y androstenediona.

1.3.7 Inhibidores de aromatasas

La experiencia con esta terapia
es muy limitada para esta
aplicacin. Se ha utilizado
para endometriosis muy
avanzada despus de
ooforectoma el anastrozol
(Arimidrex) en dosis de 1 mg
diario junto con alendronato
de sodio a dosis de 10 mg dia
rios y calcio, 1.5 g diario. Ya son
la primera opcin en el
tratamiento de endometriois
en la posmenopausia, ya que aqu la fuente de produccin de estrgenos es extragonadal.

1.3.8 Moduladores selectivos de estrgenos y de progestgenos

No existe an experiencia amplia en el uso de estas modalidades en endometriosis y los resultados

iniciales no han sido muy alentadores.

1.4 Tratamiento no hormonal (inmunomoduladores)

Como alternativas, no tan efectivas, a los tratamientos hormonales para pacientes con
contraindicaciones se han utilizado: pentoxifilina, leflunomida, etanercepto, infliximab, levimasol y
loxoribina, protena fijadora de TNF, interfern, inhibidores de la ciclo-oxigenasa (COX-2) y otros
medicamentos en etapa de investigacin, entre los que destacan los inhibidores de matriz
metaloproteasas y diferentes agentes antiagiognicos. El 5-FU ha demostrado disminucin en la
proliferacin de clulas endometriales, in vitro, en paciente con endometriosis profunda y
endometriomas.

3.4 Tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico se divide en las operaciones conservadora y definitiva. La ciruga

conservadora consiste en la reseccin o la destruccin de los implantes de endometrio, la lisis de
adherencias, y los intentos de restaurar la anatoma plvica normal. La ciruga definitiva consiste
en la extirpacin de ambos ovarios, el tero, y todos los focos visibles ectpicos de la endometriosis.
BIBLIOGRAFIA:

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