Clasificacin y Diagnstico de la Diabetes

CLASIFICACIN

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categoras generales:

1. Diabetes tipo 1 (debido a la destruccin de las clulas B, por lo general conduce a deficiencia
absoluta de insulina)

2. Diabetes tipo 2 (debido a una prdida progresiva de la secrecin de insulina en el fondo de la

resistencia a la insulina)

3. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre

del embarazo que no es una diabetes manifiestamente clara)

4. Tipos especficos de diabetes debido a otras causas, por ejemplo, sndromes monognicos de
diabetes (como la diabetes neonatal y la diabetes de madurez de los jvenes [MODY]),
enfermedades del pncreas exocrino (como la fibrosis qustica) (Como el uso de glucocorticoides,
en el tratamiento del VIH / SIDA o tras el trasplante de rganos)

Esta seccin revisa las formas ms comunes de diabetes, pero no es exhaustiva. Para ms
informacin, vea la declaracin de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) "Diagnstico y
Clasificacin de la Diabetes Mellitus". La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 son enfermedades
heterogneas en las que la presentacin clnica y la progresin de la enfermedad pueden variar
considerablemente. La clasificacin es importante para determinar la terapia, pero algunos
individuos no pueden clasificarse claramente como pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 en el
momento del diagnstico. Los paradigmas tradicionales de la diabetes tipo 2 que slo se producen
en adultos y diabetes tipo 1 en nios ya no son precisos, ya que ambas enfermedades ocurren en
ambas cohortes. Ocasionalmente, los pacientes con diabetes tipo 2 pueden presentar cetoacidosis
diabtica (DKA). Los nios con diabetes tipo 1 suelen presentar sntomas caractersticos de poliuria
/ polidipsia y aproximadamente un tercio con DKA. La aparicin de la diabetes tipo 1 puede ser
ms variable en los adultos, y pueden no presentar los sntomas clsicos observados en los nios.
Aunque las dificultades para distinguir el tipo de diabetes pueden ocurrir en todos los grupos de
edad al inicio, el verdadero diagnstico se hace ms obvio a travs del tiempo.

PRUEBAS DE DIAGNSTICO PARA LA DIABETES

La diabetes puede ser diagnosticada con base en los criterios de glucosa plasmtica, ya sea el
valor de la glucosa plasmtica en ayunas (FPG) o la glucosa plasmtica de 2 h (2 h PG) despus
de una prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g (OGTT) o A1C ( Tabla 2.1).

Las mismas pruebas se utilizan para detectar y diagnosticar la diabetes y para detectar individuos
con prediabetes. La diabetes puede identificarse en cualquier parte del espectro de los escenarios
clnicos: en individuos aparentemente de bajo riesgo que tienen pruebas de glucosa, en individuos
evaluados en base a la evaluacin del riesgo de diabetes y en pacientes sintomticos.

Ayuno y 2 horas de glucosa de plasma

La FPG y la PG de 2 h pueden utilizarse para diagnosticar la diabetes (Tabla 2.1). La concordancia

entre las pruebas FPG y 2-h PG es imperfecta, as como la concordancia entre la prueba de A1C y
la prueba de glucosa. Numerosos estudios han confirmado que, en comparacin con los puntos de
corte de FPG y A1C, el valor de PG de 2 horas diagnostica ms personas con diabetes.
A1C

La prueba de A1C debe realizarse utilizando un mtodo certificado por el NGSP (www.ngsp.org) y
estandarizado o rastreable al ensayo de referencia de Control de Diabetes y Complicaciones
(DCCT). Aunque los ensayos A1C en el punto de atencin

Puede estar certificado por el NGSP, las pruebas de aptitud no estn obligatorias para realizar la
prueba, por lo que no se recomienda el uso de anlisis de puntos de atencin con fines de
diagnstico.

El A1C tiene varias ventajas en comparacin con el FPG y el OGTT, incluyendo mayor comodidad
(ayuno no requerido), mayor estabilidad preanaltica y menos perturbaciones diarias durante el
estrs y la enfermedad. Sin embargo, estas ventajas pueden ser compensadas por la menor
sensibilidad de A1C en el punto de corte designado, mayor costo, limitada disponibilidad de
pruebas de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlacin imperfecta entre A1C
y la glucosa media en ciertos individuos. Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin
(NHANES) indican que un punto de corte de A1C de $ 6.5% (48 mmol / mol) identifica un tercio
menos casos de diabetes no diagnosticada que un punto de corte de glucosa en ayunas de $ 126
mg / dL (7.0 mmol / L) 4).

Es importante tener en cuenta la edad, la raza / etnia y la anemia / hemoglobinopatas cuando se

usa la A1C para diagnosticar la diabetes.

Aos

Los estudios epidemiolgicos que sirvieron de base para recomendar la A1C para diagnosticar la
diabetes slo incluyeron poblaciones adultas. Por lo tanto, no est claro si A1C y el mismo punto de
corte de A1C se deben utilizar para diagnosticar la diabetes en nios y adolescentes.

Raza / Etnia

Los niveles de A1C pueden variar con la raza / etnia de los pacientes. Por ejemplo, los
afroamericanos pueden tener niveles ms altos de A1C que los blancos no hispanos a pesar de los
niveles similares de glucosa en ayunas y postglucosa. Los afroamericanos tambin tienen niveles
ms altos de fructosamina y albmina glicada y niveles ms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo que
sugiere que su carga glucmica (particularmente postprandial) puede ser mayor. Adems, la
asociacin de A1C con el riesgo de complicaciones es similar en afroamericanos y blancos no
hispanos.

Hemoglobinopatas / Anemias

Interpretar los niveles de A1C en presencia de ciertas hemoglobinopatas y anemia puede ser
problemtico. Para los pacientes con una hemoglobina anormal pero la rotacin normal de glbulos
rojos, como los que tienen el rasgo falciforme, se debe usar un ensayo de A1C sin interferencia de
hemoglobinas anormales. Una lista actualizada de interferencias est disponible en
www.ngsp.org/interf.asp.

Rotacin de clulas sanguneas rojas

En las condiciones asociadas con el aumento de la rotacin de glbulos rojos, como el embarazo
(segundo y tercer trimestre), prdida reciente de sangre o transfusin, terapia con eritropoyetina o
hemlisis, slo se deben utilizar criterios de glucemia para diagnosticar la diabetes.

Confirmacin del diagnstico

A menos que exista un claro diagnstico clnico (por ejemplo, un paciente en una crisis
hiperglucmica o con sntomas clsicos de hiperglucemia y una glucemia aleatoria de $ 200 mg /
dL [11,1 mmol / L]), se requiere una segunda prueba para la confirmacin. Se recomienda que la
misma prueba se repita sin demora utilizando una nueva muestra de sangre para la confirmacin
porque habr una mayor probabilidad de concurrencia. Por ejemplo, si el A1C es del 7,0% (53
mmol / mol) y un resultado repetido es del 6,8% (51 mmol / mol), se confirma el diagnstico de
diabetes. Si dos pruebas diferentes (como A1C y FPG) estn por encima del umbral de
diagnstico, esto tambin confirma el diagnstico. Por otra parte, si un paciente tiene resultados
discordantes de dos pruebas diferentes, entonces el resultado de la prueba que est por encima
del punto de corte de diagnstico debe repetirse. El diagnstico se realiza sobre la base de la
prueba confirmada. Por ejemplo, si un paciente cumple el criterio de diabetes del A1C (dos
resultados: $ 6.5% [48 mmol / mol]), pero no FPG (126 mg / dL [7.0 mmol / L]) diabetes.

Puesto que todas las pruebas tienen una variabilidad analtica y preanaltica, es posible que un
resultado anormal (es decir, por encima del umbral de diagnstico), cuando se repita, produzca un
valor por debajo del punto de corte de diagnstico. Este escenario es menos probable para A1C,
ms probable para FPG, y muy probablemente para la PG de 2 h, especialmente si las muestras
de glucosa permanecen a temperatura ambiente y no se centrifugan rpidamente. Salvo error de
laboratorio, estos pacientes probablemente tendrn resultados de pruebas cerca de los mrgenes
del umbral de diagnstico.

El profesional de la salud debe seguir al paciente de cerca y repetir la prueba en 3-6 meses.

CATEGORAS DE RIESGO AUMENTADO DE LA DIABETES (PREDIABETES)

Recomendaciones

- Las pruebas para evaluar el riesgo de diabetes en personas asintomticas deben considerarse en
adultos de cualquier edad que tengan sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en
estadounidenses asiticos) y que tengan uno o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes
.

-Para todos los pacientes, la prueba debe comenzar a los 45 aos.

- Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas con un mnimo de intervalos de 3
aos.

- Para probar la prediabetes, la glucosa plasmtica en ayunas, la glucosa en plasma de 2 h

despus de la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g y la A1C son igualmente apropiadas.

- En pacientes con prediabetes, identificar y, si procede, tratar otros factores de riesgo de

enfermedad cardiovascular.

- Las pruebas para detectar la prediabetes deben considerarse en nios y adolescentes con
sobrepeso u obesidad y que tengan dos o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes.

Descripcin

En 1997 y 2003, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus

reconoci a un grupo de individuos cuyos niveles de glucosa no cumplan los criterios de diabetes
pero eran demasiado altos para ser considerados normales. "Prediabetes" es el trmino utilizado
para individuos con alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y / o tolerancia a la glucosa alterada
(IGT) e indica un mayor riesgo para el desarrollo futuro de la diabetes. IFG e IGT no deben
considerarse como entidades clnicas por derecho propio sino ms bien como factores de riesgo
para la diabetes (tabla 2.2) y para las enfermedades cardiovasculares (ECV). IFG e IGT se asocian
con obesidad (especialmente obesidad abdominal o visceral), dislipidemia con triglicridos altos y /
o colesterol HDL bajo e hipertensin.

Diagnstico

En 1997 y 2003, el Comit de Expertos en el Diagnstico y Clasificacin de la Diabetes Mellitus

defini el IFG como niveles de FPG de 100-125 mg / dL (5.6-6.9 mmol / L) e IGT como PG de 2
horas despus de los niveles de OGTT de 75 g 140- 199 mg / dl (7,8 - 11,0 mmol / L). Cabe sealar
que la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y numerosas organizaciones de diabetes definen
el lmite de IFG a 110 mg / dL (6,1 mmol / L).

Al igual que con las medidas de glucosa, varios estudios prospectivos que utilizaron A1C para
predecir la progresin a la diabetes demostraron una asociacin fuerte y continua entre la A1C y la
diabetes subsiguiente. En una revisin sistemtica de 44,203 individuos de 16 estudios de cohortes
con un intervalo de seguimiento promedio de 5,6 aos (rango 2,8-12 aos), aquellos con un A1C
entre 5,5-6,0% (37-42 mmol / mol) tuvieron un riesgo sustancialmente mayor De la diabetes (5
aos de incidencia del 9% al 25%). Un rango de A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / mol) tuvo un
riesgo a 5 aos de desarrollar diabetes entre el 25% y el 50% y un riesgo relativo 20 veces mayor
en comparacin con un A1C del 5,0% (31 mmol / mol ). En un estudio comunitario de adultos
blancos afroamericanos y no hispanos sin diabetes, el A1C basal fue un predictor ms fuerte de
diabetes y eventos cardiovasculares posteriores que la glucosa en ayunas. Otros anlisis sugieren
que un A1C de 5,7% (39 mmol / mol) est asociado con un riesgo de diabetes similar al de los
participantes de alto riesgo en el Programa de Prevencin de la Diabetes (DPP), y A1C en la lnea
de base fue un fuerte predictor del desarrollo De diabetes glucosedefined durante la DPP y su
seguimiento.

Por lo tanto, es razonable considerar un rango de A1C de 5,7-6,4% (39-46 mmol / mol) como
individuos identificadores con prediabetes. Al igual que con los pacientes con IFG y / o IGT, los
individuos con un A1C de 5,7-6,4% (39-46 mmol / mol) deben ser informados de su mayor riesgo
de diabetes y CVD y aconsejado sobre estrategias eficaces para reducir sus riesgos. 4 "Prevencin
o Retraso de la Diabetes Tipo 2"). Al igual que las mediciones de glucosa, el continuo de riesgo es
curvilneo, por lo que A1c se eleva, el riesgo de diabetes aumenta desproporcionadamente. Las
intervenciones agresivas y el seguimiento vigilante deben perseguirse para aquellos considerados
con riesgo muy alto (por ejemplo, aquellos con A1C .6.0% [42 mmol / mol]).

La Tabla 2.3 resume las categoras de prediabetes y la Tabla 2.2 los criterios para la prueba de
prediabetes. Para recomendaciones sobre los factores de riesgo y la deteccin de la prediabetes,
ver pgs. S17- S18 ("Pruebas para la Diabetes Tipo 2 y Prediabetes en Adultos Asintomticos" y
"Pruebas para Diabetes Tipo 2 y Prediabetes en Nios y Adolescentes").

DIABETES DEL TIPO 1

Recomendaciones

- La glucemia en lugar de A1C debe utilizarse para diagnosticar el inicio agudo de la diabetes tipo 1
en personas con sntomas de hiperglucemia.

- Informar a los familiares de los pacientes con diabetes tipo 1 de la oportunidad de hacerse la
prueba de riesgo de diabetes tipo 1, pero slo en el marco de un estudio de investigacin clnica.

Diagnstico
En un paciente con sntomas agudos, la medicin de la glucosa en sangre es parte de la definicin
de diabetes (sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis hiperglucmica ms una glucosa
plasmtica aleatoria $ 200 mg / dL [11,1 mmol / L]). En estos casos, conocer el nivel de glucosa en
la sangre es fundamental porque, adems de confirmar que los sntomas son debidos a la
diabetes, esto informar las decisiones de la administracin. Algunos proveedores tambin pueden
querer conocer la A1C para determinar cunto tiempo un paciente ha tenido hiperglucemia.

Diabetes inmune-mediada

Esta forma, antes llamada "diabetes insulindependiente" o "diabetes juvenil", representa el 5-10%
de la diabetes y se debe a la destruccin autoinmune mediada por clulas de las clulas b
pancreticas. Los marcadores autoinmunes incluyen autoanticuerpos de las clulas de los islotes y
autoanticuerpos contra la insulina, GAD (GAD65), las tirosina fosfatasas IA-2 e IA-2b y ZnT8. La
diabetes tipo 1 se define por uno o ms de estos marcadores autoinmunes. La enfermedad tiene
fuertes asociaciones de HLA, con vinculacin a los genes DQA y DQB. Estos alelos HLA-DR / DQ
pueden ser predisponentes o protectores.

La tasa de destruccin de clulas B es bastante variable, siendo rpida en algunos individuos

(principalmente infantes y nios) y lenta en otros (principalmente adultos). Los nios y
adolescentes pueden presentarse con la cetoacidosis como primera manifestacin de la
enfermedad. Otros tienen una hiperglucemia en ayunas modesta que puede cambiar rpidamente
a hiperglucemia grave y / o cetoacidosis con infeccin u otro estrs. Los adultos pueden retener
suficiente funcin de las clulas b para prevenir la cetoacidosis durante muchos aos; Estos
individuos eventualmente dependen de la insulina para sobrevivir y estn en riesgo de
cetoacidosis. En esta ltima etapa de la enfermedad, hay poca o ninguna secrecin de insulina, tal
como se manifiesta por niveles bajos o indetectables de Cpeptide de plasma. La diabetes inmune-
mediada comnmente ocurre en niez y adolescencia, pero puede ocurrir en cualquier edad,
incluso en las 8va y 9da dcadas de la vida.

La destruccin autoinmune de clulas B tiene mltiples predisposiciones genticas y tambin est

relacionada con factores ambientales que todava estn mal definidos. Aunque los pacientes no
suelen ser obesos cuando se presentan con diabetes tipo 1, la obesidad no debe excluir el
diagnstico. Estos pacientes tambin son propensos a otros trastornos autoinmunes como la
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celaca, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison,
vitiligo, hepatitis autoinmune, miastenia gravis y anemia perniciosa

Diabetes idioptica de tipo 1

Algunas formas de diabetes tipo 1 no tienen etiologas conocidas. Estos pacientes tienen
insulinopenia permanente y son propensos a cetoacidosis, pero no tienen evidencia de
autoinmunidad de clulas B. Aunque slo una minora de los pacientes con diabetes tipo 1 caen en
esta categora, de los que lo hacen, la mayora son de ascendencia africana o asitica. Las
personas con esta forma de diabetes sufren de cetoacidosis episdica y muestran grados variables
de deficiencia de insulina entre los episodios. Esta forma de diabetes es fuertemente heredada y
no est asociada con HLA. Un requisito absoluto para la terapia de reemplazo de insulina en
pacientes afectados puede ser intermitente.

Pruebas para el riesgo de diabetes tipo 1

La incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 1 est aumentando. Los pacientes con diabetes tipo
1 a menudo presentan sntomas agudos de diabetes y niveles de glucosa en la sangre
marcadamente elevada, y aproximadamente un tercio son diagnosticados con cetoacidosis
potencialmente mortal. Varios estudios indican que la medicin de autoanticuerpos de islotes en
familiares de aquellos con diabetes tipo 1 puede identificar individuos que estn en riesgo de
desarrollar diabetes tipo 1. Dichas pruebas, junto con la educacin sobre los sntomas de la
diabetes y un seguimiento cercano en un estudio clnico observacional, pueden permitir una
identificacin ms temprana de la aparicin de diabetes tipo 1. Hay evidencia que sugiere que el
diagnstico precoz puede limitar las complicaciones agudas.

Un estudio reciente inform el riesgo de progresin a la diabetes tipo 1 desde el momento de la

seroconversin a la positividad de autoanticuerpos en tres cohortes peditricas de Finlandia,
Alemania y los EE.UU. De los 585 nios que desarrollaron ms de dos autoanticuerpos, casi el
70% desarrollaron diabetes tipo 1 Dentro de 10 aos y 84% en 15 aos. Estos hallazgos son muy
significativos porque, mientras que el grupo alemn fue reclutado a partir de hijos de padres con
diabetes tipo 1, los grupos finlands y estadounidense fueron reclutados de la poblacin general.
Sorprendentemente, los hallazgos en los tres grupos fueron los mismos, lo que sugiere que la
misma secuencia de eventos condujo a la enfermedad clnica tanto en casos "espordicos" como
familiares de diabetes tipo 1.

Aunque actualmente hay una carencia de programas de cribado aceptados, uno debe considerar la
posibilidad de referir a familiares de aquellos con diabetes tipo 1 para la prueba de anticuerpos
para la evaluacin de riesgos en el establecimiento de un estudio de investigacin clnica.
Actualmente no se recomienda la realizacin de pruebas clnicas generalizadas de individuos
asintomticos de bajo riesgo debido a la falta de intervenciones teraputicas aprobadas. Los
individuos de alto riesgo pueden ser examinados, pero slo en el contexto de una investigacin
clnica. Las personas que resulten positivas sern asesoradas sobre el riesgo de desarrollar
diabetes, sntomas de diabetes y prevencin de DKA. Numerosos estudios clnicos se estn
llevando a cabo para probar varios mtodos de prevencin de la diabetes tipo 1 en aquellos con
evidencia de autoinmunidad.

DIABETES TIPO 2

Recomendaciones

- Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 en personas asintomticas deben considerarse en
adultos de cualquier edad que tengan sobrepeso u obesidad (IMC $ 25 kg / m2 o $ 23 kg / m2 en
estadounidenses asiticos) y que tengan uno o ms factores de riesgo adicionales para la
diabetes.

- Para todos los pacientes, la prueba debe comenzar a los 45 aos de edad.

- Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas con un mnimo de intervalos de 3
aos.

- Para evaluar la diabetes tipo 2, la glucosa plasmtica en ayunas, la glucosa en plasma de 2 h

despus de la prueba oral de tolerancia a la glucosa de 75 g y la A1C son igualmente apropiadas.

- En los pacientes con diabetes, identificar y, si procede, tratar otros factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular.

- Las pruebas para detectar la diabetes tipo 2 deben considerarse en nios y adolescentes con
sobrepeso u obesidad y que tengan dos o ms factores de riesgo adicionales para la diabetes.

Descripcin
La diabetes tipo 2, antes conocida como "diabetes no insulinodependiente" o "Adultos de diabetes,"
representa el 90-95% de toda la diabetes. Esta forma abarca individuos que tienen resistencia a la
insulina y por lo general deficiencia de insulina relativa (ms que absoluta). Al menos inicialmente,
ya menudo durante toda su vida, estas personas pueden no necesitar tratamiento con insulina para
sobrevivir.

Hay varias causas de la diabetes tipo 2. Aunque las etiologas especficas no se conocen, la
destruccin autoinmune de las clulas b no se produce, y los pacientes no tienen ninguna de las
otras causas conocidas de la diabetes. La mayora, pero no todos, los pacientes con diabetes tipo
2 tienen sobrepeso u obesidad. El exceso de peso por s mismo provoca cierto grado de
resistencia a la insulina. Los pacientes que no son obesos o con sobrepeso por los criterios de
peso tradicionales pueden tener un mayor porcentaje de grasa corporal distribuida
predominantemente en la regin abdominal.

La cetoacidosis rara vez ocurre espontneamente en la diabetes tipo 2; Cuando se ve, por lo
general surge en asociacin con el estrs de otra enfermedad como la infeccin. La diabetes tipo 2
con frecuencia no se diagnostica durante muchos aos porque la hiperglucemia se desarrolla
gradualmente y, en etapas tempranas, a menudo no es lo suficientemente grave como para que el
paciente note los sntomas clsicos de la diabetes. Sin embargo, incluso los pacientes no
diagnosticados tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones macrovasculares y
microvasculares.

Mientras que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden tener niveles de insulina que parecen
normales o elevados, se espera que los niveles ms altos de glucosa en sangre en estos pacientes
produzcan valores de insulina an ms altos si su funcin de clulas B hubiera sido normal. Por lo
tanto, la secrecin de insulina es defectuosa en estos pacientes e insuficiente para compensar la
resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede mejorar con la reduccin de peso y / o
tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia, pero rara vez se restablece a la normalidad.

El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad, la obesidad y la falta de actividad
fsica. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres con DMG previo, en hipertensas o dislipidmicas, y
en ciertos subgrupos raciales / tnicos (afroamericanos, indios americanos, hispanos / latinos y
asiticos americanos). A menudo se asocia con una fuerte predisposicin gentica, ms que la
diabetes tipo 1. Sin embargo, la gentica de la diabetes tipo 2 es poco conocida.

Pruebas para la Diabetes Tipo 2 y prediabetes en adultos asintomticos

La prediabetes y la diabetes tipo 2 cumplen con los criterios de condiciones en las que la deteccin
temprana es apropiada. Ambas condiciones son comunes e imponen importantes cargas clnicas y
de salud pblica. A menudo hay una fase presintomtica larga antes del diagnstico de la diabetes
tipo 2. Se dispone de pruebas sencillas para detectar la enfermedad preclnica. La duracin de la
carga glicmica es un fuerte predictor de los resultados adversos. Existen intervenciones eficaces
que previenen la progresin de la prediabetes a la diabetes (ver Seccin 4 "Prevencin o Retraso
de la Diabetes Tipo 2") y reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes (ver Seccin 8
"Enfermedades Cardiovasculares y Gestin del Riesgo" y la Seccin 9 "Complicaciones
Microvasculares y Cuidado de los pies").

Aproximadamente una cuarta parte de las personas con diabetes en los Estados Unidos y casi la
mitad de los estadounidenses de origen asitico e hispano con diabetes no estn diagnosticadas.
Aunque el cribado de individuos asintomticos para identificar a aquellos con prediabetes o
diabetes puede parecer razonable, no se han llevado a cabo ensayos clnicos rigurosos para
demostrar la efectividad de tal cribado y es poco probable que se produzcan.
Un gran ensayo controlado aleatorizado europeo compar el impacto de la deteccin de la diabetes
y la intervencin multifactorial intensiva con la de la deteccin sistemtica y la atencin de rutina.
Pacientes de prctica general entre las edades de 40-69 aos fueron seleccionados para la
diabetes y asignados al azar por la prctica de tratamiento intensivo de mltiples factores de riesgo
o rutina de atencin de la diabetes. Despus de 5,3 aos de seguimiento, los factores de riesgo de
ECV mostraron una mejora moderada pero significativa con el tratamiento intensivo comparado
con la atencin de rutina, pero la incidencia de los primeros eventos CVD o la mortalidad no fue
significativamente diferente entre los grupos. La excelente atencin prestada a los pacientes en el
grupo de atencin de rutina y la falta de un brazo de control sin tamiz limitaron la capacidad de los
autores para demostrar que el cribado y el tratamiento intensivo temprano impacto resultados. Los
estudios de modelos matemticos sugieren que es probable que se obtengan beneficios mayores
del diagnstico y tratamiento tempranos de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular
en la diabetes tipo 2; Adems, la seleccin, que comienza a los 30 o 45 aos de edad e
independiente de los factores de riesgo, puede ser rentable ($ 11.000 por cada ao de vida
ajustado a la calidad).

Consideraciones adicionales con respecto a las pruebas de diabetes tipo 2 y prediabetes en

pacientes asintomticos incluyen lo siguiente:

Aos

Las recomendaciones de las pruebas para la diabetes en adultos asintomticos se enumeran en la

Tabla 2.2. La edad es un factor de riesgo importante para la diabetes. Las pruebas deben
comenzar a los 45 aos para todos los pacientes.

IMC y Etnicidad

Las pruebas deben considerarse en adultos de cualquier edad con un IMC de $ 25 kg / m2 y uno o
ms factores de riesgo adicionales para la diabetes. Sin embargo, los datos recientes (25) y la
evidencia de la declaracin de posicin de la ADA "Puntos de corte de IMC para identificar a los
asiticos en riesgo para la deteccin de diabetes tipo 2" sugieren que el punto de corte de IMC
debera ser menor para la poblacin asitica. Para fines de deteccin de la diabetes, los puntos de
corte del IMC caen consistentemente entre 23 y 24 kg / m2 (sensibilidad del 80%) para casi todos
los subgrupos asiticos americanos (con niveles ligeramente inferiores para los japoneses
americanos). Esto hace un punto de corte redondeado de 23 kg / m2 prctico. Al determinar un
nico punto de corte de IMC, es importante equilibrar sensibilidad y especificidad para proporcionar
una valiosa herramienta de cribado sin numerosos falsos positivos. Un argumento puede ser hecho
para empujar el punto de corte de IMC a menos de 23 kg / m2 en favor de la sensibilidad
aumentada; Sin embargo, esto conducira a una especificidad inaceptablemente baja (13,1%). Los
datos de la OMS tambin sugieren que se debe usar un IMC $ 23 kg / m2 para definir un mayor
riesgo en los asiticos americanos. El hallazgo de que la mitad de la diabetes en los asiticos
americanos no est diagnosticada sugiere que la prueba no ocurre en los umbrales ms bajos del
IMC. La evidencia tambin sugiere que otras poblaciones pueden beneficiarse de menores puntos
de corte del IMC. Por ejemplo, en un gran estudio de cohorte multitnico, para una tasa de
incidencia equivalente de diabetes, un IMC de 30 kg / m2 en blancos no hispanos equivala a un
IMC de 26 kg / m2 en afroamericanos.

Medicamentos

Se sabe que ciertos medicamentos, como los glucocorticoides, los diurticos tiazdicos y los
antipsicticos atpicos, aumentan el riesgo de diabetes y deben tenerse en cuenta al determinar el
diagnstico.
Pruebas de diagnstico

FPG, PG de 2 h despus de OGTT de 75 g, y A1C son igualmente apropiados para la prueba.

Cabe sealar que las pruebas no necesariamente detectan la diabetes en los mismos individuos.
La eficacia de las intervenciones para la prevencin primaria de la diabetes tipo 2 se ha
demostrado principalmente entre los individuos con IGT, no para los individuos con IFG aislados o
para aquellos con prediabetes definidos por los criterios de A1C.

Intervalo de prueba

No se conoce el intervalo apropiado entre las pruebas. La razn para el intervalo de 3 aos es que
con este intervalo, el nmero de pruebas falsas positivas que requieren pruebas confirmatorias se
reducir y las personas con pruebas falsas negativas sern reexaminadas antes de que transcurra
un tiempo sustancial y se desarrollen complicaciones.

Seleccin de la Comunidad

Idealmente, las pruebas deben realizarse en un entorno de atencin mdica debido a la necesidad
de seguimiento y tratamiento. Las pruebas comunitarias fuera de un centro de atencin mdica no
se recomiendan porque las personas con exmenes positivos no pueden buscar o tener acceso a
las pruebas de seguimiento y atencin apropiadas. Las pruebas comunitarias tambin pueden
estar mal dirigidas; Es decir, puede no llegar a los grupos ms en riesgo y probar de manera
inapropiada a aquellos con un riesgo muy bajo o incluso aquellos que ya han sido diagnosticados.

Pruebas de Diabetes Tipo 2 y Prediabetes en Nios y Adolescentes

En la ltima dcada, la incidencia y prevalencia de la diabetes tipo 2 en los adolescentes ha

aumentado dramticamente, especialmente en las poblaciones tnicas. Estudios recientes
cuestionan la validez de la A1C en la poblacin peditrica, especialmente entre determinadas
etnias, y sugieren que la OGTT o la FPG son ms apropiadas para las pruebas diagnsticas. Sin
embargo, muchos de estos estudios no reconocen que los criterios diagnsticos de diabetes se
basan en resultados de salud a largo plazo, y las validaciones no estn actualmente disponibles en
la poblacin peditrica. La ADA reconoce los datos limitados de apoyo A1C para el diagnstico de
la diabetes tipo 2 en nios y adolescentes. Aunque la A1C no se recomienda para el diagnstico de
diabetes en nios con fibrosis qustica o sntomas sugerentes de inicio agudo de diabetes tipo 1 y
slo los ensayos A1C sin interferencia son apropiados para nios con hemoglobinopatas, la ADA
sigue recomendando A1C para el diagnstico de diabetes tipo 2 en Esta cohorte (35,36). Las
recomendaciones modificadas del informe de consenso de ADA "Diabetes Tipo 2 en Nios y
Adolescentes" se resumen en la Tabla 2.4.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Recomendaciones

- Prueba de la diabetes tipo 2 no diagnosticada en la primera visita prenatal en aquellos con

factores de riesgo, utilizando criterios de diagnstico estndar.

- Prueba de la diabetes mellitus gestacional a las 24-28 semanas de gestacin en mujeres

embarazadas que no se sabe previamente que tienen diabetes.

- Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para la diabetes persistente a las 6-12
semanas posparto, utilizando la prueba oral de tolerancia a la glucosa y los criterios diagnsticos
clnicamente apropiados de no embarazo.
- Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exmenes
permanentes para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 aos.

- Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que se encuentran prediabetes
deben recibir intervenciones de estilo de vida o metformina para prevenir la diabetes.

Definicin

Durante muchos aos, GDM se defini como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se
reconoci por primera vez durante el embarazo, independientemente de si la condicin puede
haber antes del embarazo o persistir despus del embarazo. Esta definicin facilit una estrategia
uniforme para la deteccin y clasificacin de GDM, pero se limit por imprecisin.

La actual epidemia de obesidad y diabetes ha llevado a ms diabetes tipo 2 en mujeres en edad

frtil, con un aumento en el nmero de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada.
Debido al nmero de mujeres embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada, es razonable
probar a mujeres con factores de riesgo de diabetes tipo 2 (Tabla 2.2) en su visita prenatal inicial,
usando criterios de diagnstico estndar (Tabla 2.1). Las mujeres con diabetes en el primer
trimestre se clasificaran como teniendo diabetes tipo 2. La DMG es una diabetes diagnosticada en
el segundo o tercer trimestre del embarazo que no es claramente diabetes tipo 1 o tipo 2 (ver
Seccin 12 "Manejo de la Diabetes durante el Embarazo").