Asuhan Keperawatan pada Tn.

B dengan Sepsis, Syok hipovelemik,DVT,Hepatitis akut di Ruang ICU

RSUD Prof.Dr Margono Soekardjo Purwokerto

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk RS : 21/2/2017 jam 12.30

Tanggal Masuk ICU : 6/3/2017 Jam 19.45

Tanggal pengkajian : 6/3/2017 Jam 20.00

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : TN. B

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Tanah datar RT 1 / 5 , Pekanbaru

No CM : 00973602

b. Identitias penanggung jawab

Nama : Sdr. B

Umur : 21 tahun

Alamat : Tanah datar RT 1 / 5 , Pekanbaru

Hubungan : Anak kandung

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Hidung terpasang NGT, Pada jalan napas tidak terdapat sumbatan jalan napas

b. Breathing :

RR : 44 kali/menit, napas cepat dan dangkal, terdapat retraksi otot interkosta, suara dasar napas vesikuler,
tidak terdapat wheezing,tidak terdapat ronki pada saluran pernapasan

c. Circulation :

TD 120/63 mmHg, MAP 82mmHg, HR 112 x/menit, SaO2 86%, capillary refill 2 detik , turgor kulit lambat,
terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri, konjungtiva anemis, sklera ikterik,warna kulit jaundice
(kekuningan),deuresis 0 cc/ 6 jam

d. Dissability :

Kesadaran : CM, GCS : E4M6V5, reaksi pupil +/+, pupil isokor, 2 mm, kekuatan otot ekstermitas

5 5

3 3

e. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,3 C, deformitas (-), luka pada anggota
tubuh (-), contusio (-), laserasi (-) ,terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri

f.Five intervention
irama jantung reguler dengan sinus Rhytm, terpasang DC no 16, NGT no 16, pemeriksaan
penunjang terlampir
g. give comfort
pasien mengatakan nyeri pada perut, skala 2 , dilakukan dengan pengkajian skala numerik, nyeri
tekan pada waktu tertentu
3. PENGKAJIAN SEKUNDFER

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak napas.

Pasien tampak sesak napas ditandai dengan napas cepat dan dangkal, RR 44 x/mnt,terdapat penggunaan alat
bantu napas, terdapat retraksi otot interkosta.

b. keluhan tambahan

Pasien mengatakan lemas

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien datang ke IGD rujukan dari RS Alam medika Bumiayu tanggal 21/2/2017
dengan keluhan lemes, mual (+), muntah (+), perut terasa tidak nyaman, BAK seperti teh (+),bengkak pada
kedua kaki, sudah dirawat selama 4 hari tetapi keadanya tidak membaik, kemudian pasien di rujuk ke RSMS.

d. Riwayat penyakit dahulu

keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum pernah sakit seperti pada saat ini, tidak memiliki riwayat
sakit hipertensi maupun DM. Sebelumnya pasien dirawat di RS alam medika Bumiayu dengan CHF, hepatitis
akut dan Observasi Febris.

e. Riwayat kesehatan Kluarga

keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mengalami sakit yang sama
seperti pasien.

4. Pengkajian 6 B
a. Breathing
Pola napas takipnea dengan frekuensi 44 x/menit, napas cepat dan dangkal, terdapat retraksi otot
interkosta, suara dasar napas vesikuler, tidak terdapat wheezing,tidak terdapat ronki pada saluran pernapasan,
terpasang NRM 10 l/m .

b. Blood (circulation)

TD 120/63 mmHg, MAP 82mmHg, HR 112 x/menit, SaO2 86%, capillary refill 2 detik , turgor kulit lambat,
terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri, deuresis 0 cc/ 6 jam.

c. Brain

kesadaran compos mentis, E4 M6 V5 , reaksi pupil +/+, pupil isokor, 2 mm

pengkajian fungsi taktil :

Sensasi taktil (+)

Sensasi superfisial (+)

Reflek Bisep (+)

Reflek Trisep (+)

Reflek patela (+)

Pengkajian reflek patologi

Reflek Babinski (-), kaku kuduk (-), kernig (-)

d. Blader

terpasang kateter ukuran no 16 terpasang hari pertama, produksi urine 0 cc/6 jam, distensi kandung kemih (-)

e. Bowel

Rongga mulut bersih, tidak terdapat lesi pada mulut.

Bising usus (+) dalam batas normal, terpasang NGT no 16 hari pertama pada saat dilakukan
pengkajian
Distensi abdomen (-)
nyeri perut (+), nyeri pada perut bagian bawah, skala nyeri 2, nyeri seperti ditusuk-tusuk,nyeri
hilang timbul, Mual dan muntah (-)
f. Bone

warna kulit jaundice (kekuningan) capillary refill 2 detik , turgor kulit lambat, terdapat edema pada kaki kanan
dan kaki kiri, konjungtiva anemis, sklera ikterik,,deuresis 0 cc/ 6 jam, membran mukosa basah, tidak terdapat
lesi maupun dekubitus

Hasil laboratorium
Hasil laboratorium tanggal 6/3/2017 jam 23.12

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13.7 G/DL 11.2-17.3
Leukosit 8370 U/ L 3800-10600
Hematokrit 42 % 40-52
Eritrosit 4.0 L 10^6/UL 4.4-5.9
Trombosit 182.000 /ul 150.000-440.000
MCV 105.7 H fl 80-100
MCH 34.2 H pg/cell 26-34
MCHC 32.3 % 32-36
RDW 22.7 H % 11.5-14.5
MPV 12.1 fl 9.4-12.4
Htung Jenis
Basofil 0.1 % 0-1
Eosinofil 0.0 L % 2-4
Batang 2.2 H % 3-5
Segmen 78.6 H % 50-70
Limfosit 9.8 L % 25-40
Monosit 9.3 H % 2-8
Kimia Klinik
SGOT 402 H U/L 15-37
SGPT 223 H U/L 16-63
Ureum darah 121.0 H mg/dl 14.98-38.52
Kreatinin 2.54 H mg/dl 0.70-1.30
Glukosa darah 69 mg /dl mg/dl <=200
Natrium 129 mmol/L 134-146
Kalium 5.8 mmol/L 3.4-4.5
Klorida 94 mmol/L 96-108

ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS :Pasien mengatakan sesak napas Hiperventilasi Pola napas tidak efektif
DO :
takipnea , RR 44x/mnt,napas cepat dan
dangkal, terdapat retraksi otot interkosta,
terpasang NRM 10 l/m .

saturasi Oksigen 86 %

2. DS : Gangguan aliran arteri Ketidakefektifan

DO : capillary refill 2 detik , turgor kulit lambat, atau vena perfusi jaringan
terdapat edema pada kaki kanan dan kaki kiri,
konjungtiva anemis, sklera ikterik,warna kulit perifer
jaundice (kekuningan),SaO2 86%,
hasil pemeriksaan USG doppler vena
ekstremitas inferior kanan dan kiri : trombus
pada femoral vein kiri sampai upper superficial
femoral kiri, soft tissue edema pada regio
proksimal-distal ekstremitas inferior kiri
3. DS : Gangguan aliran arteri Ketidakefektifan
DO : atau vena perfusi jaringan
Urine 0cc/6 jam
Renal
ureum 121.0 mg/dl, kreatinin 2.54 mg/dl