HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha:
Nombre del nio/a:
Edad:
Nombre de los padres:
Domicilio:
Telfono:
Curso escolar actual:
Centro escolar:
Nombre del tutor/a:

1. MOTIVO DE CONSULTA
Descripcin del problema por los adultos consultantes
Preguntarle al nio si sabe por qu le traen hasta aqu

2. IDENTIFICACION DE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE

CONSULTA
Cuando comenz este problema?
A qu lo atribuyen los familiares y el mismo nio?
Como ha ido evolucionando?
Como han intentado solucionarlo cada familiar?

3. ANTECEDENTES PERSONALES
Estado somtico del nio actual y enfermedades pasadas relevantes
Otros problemas emocionales anteriores del nio
Habitos de salud: comida, sueo, esfinteres, ejercicio...Problemas
Datos de embarazo y parto
Desarrollo psicomotor (primeros pasos,promeras palabras..)
Desarrollo intelectual (nivel de lenguaje y conocimientos)
Desarrollo socioafectivo (relaciones con otros nios y adultos)

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Composicin familiar: componentes, parentesco,edades y profesin
Antecedentes somticos actuales y pasados
Antecedentes psiquicos actuales y pasados
Problemas socioeconmicos
Problemas familiares y conyugales

5. PERFIL MULTIMODAL CON EL NIO Y FAMILIARES

Nota: Permite ampliar la informacin anterior. Tiene subreas para los familiares y el nio. A
menudo, ecepto en casos de grave retraso en el desarrollo, es deseable la entrevista conjunta
nio-adultos, y si es posible con el nio a solas despus. Es importante explicar al nio que tiene
derecho a la confidencialidad de sus datos respecto a los adultos (p.e los padres); e informar a
los padres previamente de ello.
5.1. Area cognitiva:

Padres:
Como describen el caracter del nio, su manera de ser
Con qu padre le identifican ms (a quien se le parece ms?)
A qu causa atribuyen los problemas cada padre
Que normas exigen cumplir al nio (p.e estudios, aseo..)
Cuales considera cada padre, que sn las mayores virtudes y defectos de su hijo/a
Preguntar si tienen proyectos sobre su hijo en el futuro
Preguntar sobre si le observan algun retraso del lenguaje, intelectual o psicomotor o
dificultad escolar
Preguntar si el nio refiere preocupaciones-temores y de qu tipo
Nio/a:
Preguntarle que nos diga que tipo de nio/a es, que nos diga como es su manera de ser
Proyectos del nio: Que te gustaria ser de mayor? .Que edad te gustaria tener?
Que clase de cosas te gusta soar o imaginar ?
Sexualidad: Si volvieras a nacer te gustaria ser nio o nia..? .Pudes explicarme en que
se diferencia un nio de una nia ?
Contar algun sueo o pesadilla
Dibujar un nio y pedirle que nos cuente-invente una historia sobre l/ella

5.2. Area afectiva:

Padres:
Que cosas han observado que le dan ms miedo, alegria, enfado y tristeza al nio/a
Como expresan su alegria y dijusto al nio (alabanzas, regalos, actividades conjuntas, etc)
Nio/a:
Pedirle que nos cuente que cosas le dn mas miedo, alegria, enfado y tristeza
Pedirle que nis haga un dibujo sobre los sentimientos ("dibuja un nio que est alegre, triste,
asustado o enfadado ") y cuentame que le pasa, como se siente

5.3. Area somtica:

Padres:
Problemas de salud actuales del nio y tratamiento en curso
Pedirles que nis describan si hay problemas de sueo, alimentacin o control esfinterial
Nio/a:
Pedirle que nos diga si padece molestias o dolores corporales y a qu los achaca
Preguntarle si tiene problemas de sueo, comida o esfinteres
Pedirle un dibujo sobre la enfermedad y que se invente una historia al respecto

5.4. Area interpersonal:

Padres:
Problemas familiares,conyugales, laborales y econmicos
Como se relaciona el nio con cada padre, y hermanos, otros familiares cercanos, amigos y
profesores.
Con quin se lleva peor y mejor. Que sucede en eso?
Nio/a:
Pedirle que nos hable de su familia, padres, hermanos...
Que te gustaria que cambiara de (cada padre, hermano...)?
Tienes amigos/as? Como se llaman? Que te gusta hacer con ellos?
Cuales son tus juegos preferidos? Juegas con tus padres, hermanos...?
 Celebran tus cumpleaos? Como? Quienes participan?
Pedirle que dibuje a su familia y cuente una historia sobre ella. Despus lo mismo con un
amigo y el colegio.

5.5. Area conductual:

Padres:

Qu conductas agradan mas y menos a los padres de su hijo/a y como actuan ante las

mismas (castigos y premios)

Actividades, juegos y personas preferidas del nio, segun cada padre

Nio/a:

Colegio: Pedirle que nos diga que le gusta/dijusta mas del colegio y que asignaturas se le

dan mejor/peor; asi como se lleva o le parece su profesores

Pedirle que nos cuente que actividades ,juegos y personas se los pasa mejor

Pedirle quer nos diga cuales personajes de los dibujos, cuentos, y tele son sus preferidos y

que les gusta de ellos

Como y con quin celebra su santo y cumpleaos y si se lo pasa bien

Posibilidad de si tenemos jugetes a mano pedirle al nio que seleccione los

Que desee y se invente una historia con ellos y nos la cuente (preguntarle por los personajes,
que ocurre, que siente y piensa cada uno, y como terminar la historia).

6. DIAGNOSTICO
Eje I (Trastorno actual. Por ejemplo: Enuresis funcional)

Eje III( Trastornos somticos)

Eje IV( Estresores actuales. Por ejemplo: Problemas de pareja entre sus padres)

Eje V (Adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Sociable con muchos amigos)

Bibliografia:
Concepto de evaluacin multimodal. Historias clnicas adultos e infantil

A. A. Lazarus : Terapia multimodal. Editorial IPPEM. 1981

A. I. Romero y A. Fernandez : Salud mental. Formacin continuada en atencin

primaria. IDEPSA. Brystol-Myers, SAE, 1990.

DSM-IV .Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson , 1991.

J.Poch y A. Talarn : Entrevista psicolgica e historia clnica. En J. Vallejo Ruiloba :

Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatria. Ed. Salvat .1991.

Karl A . Slaikeau : Intervencin en crisis. Manual Moderno. 1988