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Abordagem da Fisioterapia Respiratria na UTI

Fabiane Eckstein Larroyd

Regiane Pereira

Mariana Schubert

Suely de Fatima Raupp

* Alunas do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja - UNIVALI.

Resumo

A insuficincia respiratria aguda (IRpA) tem grande incidncia dentro da


unidade de terapia intensiva (UTI), sendo sempre a consequncia de uma
doena de base. O manuseio imediato ocorre atravs da intubao traqueal e
do uso da ventilao mecnica invasiva (VMI) como suporte de vida nos
pacientes com sofrimento ventilatrio. Apesar de ser uma interveno
necessria, a ventilao mecnica pode induzir a complicaes que aumentam
a morbimortalidade do paciente, necessitando abreviar o tempo de
permanncia, restabelecendo a ventilao espontnea to logo seja possvel. A
fisioterapia respiratria tem papel importante dentro das Unidades de Terapia
Intensiva, atuando com manobras de higiene brnquica, realizando aspirao
traqueobrnquica, programando e atuando em protocolos de desmames,
promovendo a adaptao do paciente ventilao espontnea. O presente
trabalho relata um estudo de caso ocorrido dentro da Unidade de Terapia
Intensiva no Hospital Regional de So Jos durante estgio do curso de
fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI), enfatizando a atuao e
importncia do fisioterapeuta na preveno e reduo de complicaes
oriundas da IRpA.

Palavras chave: Insuficincia respiratria aguda, fisioterapia, UTI

1. Introduo

A insuficincia respiratria (IR) pode ser definida como a condio clnica na


qual o sistema respiratrio no consegue manter os valores da presso arterial
de oxignio (PaO2) e/ou da presso arterial de gs carbnico (PaCO2) dentro
dos limites da normalidade, para determinada demanda metablica, ou ainda a
incapacidade do sistema respiratrio em manter nveis adequados de
oxigenao e gs carbnico.
A IR pode ser classificada quanto velocidade de instalao, em crnica e
aguda. Quando as alteraes das trocas gasosas se instalam de maneira
progressiva ao longo de meses ou anos, estaremos diante de casos de IR
crnica. Nessas situaes, as manifestaes clnicas podem ser mais sutis e as
alteraes gasomtricas do equilbrio cido-base, ausentes. Na IR aguda, a
rpida deteriorao da funo respiratria leva ao surgimento de manifestaes
clnicas mais intensas, as alteraes gasomtricas do equilbrio cido-base,
alcalose ou acidose respiratria. Seu diagnstico clnico confirmado por meio
da gasometria arterial e pode ser classificada como hipoxemica ou
hipercapneica.

A insuficincia respiratria aguda tem grande incidncia dentro da unidade de


terapia intensiva, sendo sempre a consequncia de uma doena de base, cujo
tratamento fundamental para sua resoluo, podendo se instalar de forma
brusca, o que, geralmente, coloca em risco a vida dos pacientes.

Em casos de IRpA, o manuseio imediato ocorre atravs da intubao traqueal e


do uso da ventilao mecnica invasiva (VMI) como suporte de vida nos
pacientes com sofrimento ventilatrio.

A utilizao de uma via area artificial frequentemente indicada para


pacientes com diminuio importante do nvel de conscincia, trauma facial ou
oral, secreo respiratria intensa e falncia respiratria, e naqueles com
necessidade de aspirao.

Apesar de a VMI ser uma alternativa comumente empregada nas UTI, sua
utilizao predispe riscos aos pacientes. As complicaes relacionadas ao seu
uso incluem leso traqueal, barotrauma e/ou volutrauma, diminuio do debito
cardaco e toxicidade pelo uso do oxignio. Alm disso, pacientes em VMI
tendem a acumular secrees respiratrias devido a tosse ineficaz, em
detrimento do no fechamento da glote e prejuzo no transporte do muco pela
presena do tubo traqueal(6).

A reteno de secrees traqueobrnquicas impedem a oxigenao e ventilao


adequadas comprometendo a saturao de oxignio e contribuindo para
episdios de hipoxemia, atelectasia e pneumonia associada ao ventilador.
Apesar de ser uma interveno importante no paciente com IrpA, a ventilao
mecnica pode induzir a complicaes que aumentam a morbimortalidade ,
tornando-se necessrio abreviar o tempo no qual o paciente se encontra sob
ventilao artificial invasiva, restabelecendo a ventilao espontnea to logo
seja possvel.

Para que se obtenha um desmame com sucesso necessria avaliao do


paciente quanto resoluo ou melhora da causa da falncia respiratria,
suspenso ou reduo significativa de drogas sedativas e bloqueadores
musculares, estado normal de conscincia, estabilidade hemodinmica. Outros
fatores que aumentam de sucesso na decanulao incluem a estabilidade do
paciente, ausncia de secrees em quantidades que possam comprometer o
padro respiratrio, capacidade de deglutio na ausncia do cuff sem sinais de
broncoaspirao.

A fisioterapia tem sido cada vez mais solicitada nas Unidades de Terapia
intensiva, onde sua atuao de fundamental importncia, pois garante
contribuio valiosa ao tratamento global do paciente. A fisioterapia
respiratria est indicada para pacientes preconizando minimizar a reteno de
secreo pulmonar, melhorar a oxigenao, e principalmente promover a
reduo do tempo de intubao.

A Fisioterapia Respiratria (FR) tem importante papel no tratamento de


pneumopatias, fazendo uso das terapias de higine brnquica (HB) em casos de
hipersecreo, com algumas tcnicas denominadas convencionais e outras
inovadoras.

Atua principalmente quando patologias de gnese hipersecretivas esto


envolvidas, ou quando disfunes neuromusculares tornam a tosse ineficaz.
Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqncias mecnicas da obstruo,
como hiperinsuflao, m distribuio da ventilao pulmonar, entre outras,
aumentando a clearance mucociliar da via area.

O termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial


para a espontnea, nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica
invasiva por tempo superior a 24 horas. Esse processo pode ser do tipo
abrupto, que consiste em extubar o paciente que no apresenta complicaes
pulmonares e com condies clinicas e gasomtricas estveis a baixa
dependncia de suporte.
2. Materiais e Mtodos

Trata-se do relato de caso de um paciente em atendimento na Unidade de


Terapia Intensiva, do Hospital Regional de So Jos durante estgio da disciplina
de UTI do curso de fisioterapia da Universidade do Vale do Itaja (UNIVALI).

Os dados do paciente foram colhidos em pronturio mdico da Unidade de


Terapia Intensiva do hospital Regional de So Jos.

Para avaliao foram utilizados os seguintes materiais: estetoscpio BD,


monitores de sinais vitais e ventilao mecnica.

O atendimento ocorreu no perodo de 28/09/2011 a 06/10/2011, totalizando seis


atendimentos. Foram realizadas sesses dirias, com durao de 50 minutos
cada, onde foi preconizada a fisioterapia respiratria com manobras de higiene
brnquica (Vibrocompresso e AFE) associada aspirao endotraqueal aberta.
Durante os atendimentos foram tomados todos os cuidados necessrios com
utilizao de EPIs (Equipamento de Proteo Individual), sondas e luvas estreis
para aspirao, alm de higiene recomendada aps procedimento.

3. Casustica

V.S. 52 anos, sexo masculino, afrodescendente, foi internado na UTI, do Hospital


Regional de So Jos dia 14/09/2011, sedado, ventilando em AMBU com TOT
(Tubo orotraqueal), acesso venoso SCD, SNE e SVD. Tomografia de crnio
realizada dia 11/09, indicou normalidade. Apresentava histrico de etilismo
(1l/dia), tabagista e Tuberculose com tratamento irregular. Diagnstico clnico
de episdio sbito de rebaixamento do nvel de conscincia e hemiparesia D,
evoluindo com insuficincia respiratria aguda.

3.1. Avaliao fisioteraputica

Paciente letrgico, corado, em Ventilao mecnica invasiva, modo controlado


(PC 14, VC 600, PEEP 16, FiO2 0,7 > SO2 98%); Sinais vitais: PA 141X 12mmHg;
Frequncia cardaca: 107 bpm; Frequncia respiratria: 32ipm; Gasometria: PH
7,49, PCO2 41, PO2 153, HCO3 31, BE 7, SpO2 99%. Em infuses fazia uso de
noradrenalina e antibitico metronidazol.

O paciente apresentou edema em membros inferiores e superiores, reduo da


temperatura nas extremidades, com cianose discreta, distenso abdominal,
tnus hipotnico em lado direito, negligncia do lado afetado (MSD e MID). Em
ausculta pulmonar murmrio vesicular reduzido, presena de muitos roncos
difusos e sibilos.

4. Resultados e Discusses

Manobras de higiene brnquica so termos utilizados para denotar um conjunto


de tcnicas fisioteraputicas no invasivas, que tm como principais objetivos o
desprendimento e a mobilizao de secrees. Essas manobras favorecem o
desprendimento das secrees desde os segmentos bronco-pulmonares distais
at os grandes brnquios, para uma melhor expulso, promovendo a limpeza
das vias areas respiratrias e melhora da troca gasosa, alm de prevenir e
minimizar complicaes decorrentes das pneumopatias.

Uma grande variedade de tcnicas de clearence das vias areas vem sendo
desenvolvida, todas com o mesmo objetivo: reduzir a progresso da doena
respiratria, otimizando os mecanismos de clearence mucociliar e facilitando a
expectorao incluem a vibrocompresso toracica, AFE, aspirao traqueal,
dentre outras.

O aumento do fluxo expiratrio (AFE) consiste em uma manobra que associa a


compresso do trax e do abdome, tem a finalidade de aumentar o fluxo areo
expiratrio, para deslocar secrees brnquicas por aumento brusco do fluxo
expiratrio.

Os principais objetivos da tcnica de acelerao do fluxo areo (AFE) so de


deslocar, mobilizar e eliminar secrees traqueobrnquicas. Essa tcnica,
tambm indicada em sequelas pulmonares ps-cirrgica e problemas
respiratrios de origem neurolgica ou traumtica, sempre que a secreo for
um fator agravante e mostrou gerar grandes benefcios para a higiene
brnquica de pacientes sob ventilao mecnica.
Vibrao uma tcnica realizada por movimentos oscilatrios aplicados
manualmente sobre o trax, atravs da tetanizao de msculos agonistas e
antagonistas do antebrao que com sinergia com a palma da mo aplicam a
vibrao sobre o trax do paciente preferencialmente no final da expirao.
Consiste em movimentos rtmicos, rpidos, capazes de produzir uma vibrao
em nvel bronquial, a sua intensidade varia de 20 a 25 Hertz.

O objetivo da tcnica de Vibrocompresso, promover o descolamento e


deslocamento das secrees das vias areas perifricas para as vias areas
centrais por meio do tixotropismo e pelo aumento do transporte mucociliar que
a tcnica pode gerar.

Em ausculta pulmonar diria, observou-se alm de murmrio vesicular positivo


bilateral em pices e bases, a presena de grande quantidade de roncos e
sibilos, foram aplicadas tcnicas de higiene brnquica buscando mobilizar,
deslocar as secrees traqueobrnquicas apresentadas, complementando as
manobras, foi realizada aspirao endotraqueal. Aps a aspirao de grande
quantidade de secreo, o paciente se mostrou mais tranquilo e corado, a
saturao de oxignio elevou-se de 95% a 98%, reavaliada a ausculta pulmonar
observou-se apenas murmrio vesicular. Os pacientes dependentes de
ventilao mecnica invasiva necessitam da associao destes mtodos,
considerando que a presena area artificial endotraqueal alm de
comprometer a clearance mucociliar, prejudica o ato de tossir.

A aspirao traqueobrnquica um recurso mecnico amplamente utilizado na


rotina hospitalar de unidade de terapia intensiva, em pacientes de leito
hospitalar que no conseguem expelir voluntariamente as secrees
pulmonares. Procedimento invasivo, utilizado pela fisioterapia respiratria,
objetiva remover secrees traqueobrnquicas e orofarngeas, favorecendo
melhora na permeabilidade de vias areas, consequentemente, melhorando
ventilao pulmonar. Indicada pacientes que no conseguem tossir ou expelir
naturalmente o acmulo de secreo pulmonar, como pacientes em coma,
politraumatizados, com doenas pulmonares, traqueostomizados ou com tubo
endotraqueal.

A aspirao endotraqueal uma tcnica, onde ocorre aspirao das vias areas
superiores, atravs de uma sonda estril, visando remover as secrees retidas
nessa regio, tem como objetivo manter as vias areas permeveis, prevenir
infeces, promover trocas gasosas, incrementar a oxigenao arterial,
melhorando, assim, a funo pulmonar.
O procedimento de aspirao expe a srios riscos, especialmente em
pacientes sob ventilao mecnica, devendo ser cuidadosa para evitar
complicaes srias como hipoxemia, atelectasia, arritmia e pneumonia, entre
outras.

A hiperoxigenao com FiO2 dobrada ou elevada a 100% associada


hiperinsuflao com volume corrente 50% maior que o basal durante trs a seis
ciclos respiratrios foram as tcnicas mais estudadas para prevenir a hipoxemia
durante a aspirao.

Alguns autores falam da importncia desse procedimento, uma vez que,


durante esse processo, ocorre irritao nas vias areas com consequente
estimulao vagal, causando broncoespasmo, reduo da oferta de oxignio aos
pulmes e microatelectasias. Assim sendo, a hiperoxigenao ajuda a prevenir
esses acontecimentos durante a aspirao.

Entretanto, a concentrao muito elevada de oxignio pode levar a efeitos


txicos, como alteraes da fisiologia normal, depresso da respirao,
diminuio do dbito cardaco, vasodilatao pulmonar, vasoconstrio
sistmica, alterao da formao de surfactante, efeitos citotxicos e
traqueobronquite.

Para evitar os riscos conhecidos, primeiramente o paciente foi conscientizado


sobre o procedimento, preveno da hipoxemia, a FiO2 foi elevada 100%, e a
aspirao s foi realizada aps o ciclo estar completo, alm disso, entre cada
aspirao a conexo paciente/ VM era reativada. Durante a aspirao, a SpO2
apresentou pequena queda, em torno de 2% retornando ao valor normal ao final
da aspirao, sem qualquer outra alterao hemodinmica relevante.

Acredita-se que a higiene brnquica proporciona melhora na mecnica


respiratria atravs do aumento da complacncia pulmonar dinmica (Cdyn) e
diminuio da resistncia do sistema respiratrio (5,6). Hodgson e col.
avaliaram a tcnica de Higiene Brnquica (H.B.) em 18 pacientes com VMI
comparando com aspirao traqueal isolada. A Cdyn aumentou em 30% apos a
tcnica de HB e maior volume de secreo pulmonar foi removido apos a sua
realizao(7). Em contrapartida, Unoki e col. no encontraram diferena
estatisticamente significativa ao comparar tcnicas manuais aplicadas sobre o
trax com a aspirao traqueal isolada em pacientes que estavam em VMI(8).
O termo desmame refere-se ao processo de transio da ventilao artificial
para a espontnea nos pacientes que permanecem em ventilao mecnica
invasiva por tempo superior a 24 h, esse processo pode ser do tipo abrupto,
mtodo que consiste em extubar os pacientes que no apresentam
complicaes pulmonares e com condies clnicas e gasomtricas estveis a
baixa dependncia de suporte. Caso resida duvidas da capacidade respiratria
voluntria se deve realizar teste em tubo T ou presso positiva continua nas
vias areas (CPAP) por trinta minutos, deve-se extubar caso no ocorra
significativas alteraes hemodinmicas.

Para que se ocorra um desmame com sucesso, merece ateno necessidade


de sedao, o tempo de ventilao mecnica, insuficincia respiratria aguda
ou crnica, presena de obstruo da via area, enfim, todos os problemas
precisam estar sanados e a via area superior deve estar restaurada para a
passagem de fluxo areo. fundamental a estabilidade hemodinmica do
paciente, a ausncia de secrees em quantidades que possam comprometer o
padro respiratrio, o desmame total do respirador, a capacidade de deglutio
na ausncia do cuff sem sinais de bronco aspirao. O paciente deve ser capaz
de respirar por via area superior sem qualquer sinal de obstruo ou
resistncia.

Define-se sucesso do desmame a manuteno da ventilao espontnea


durante pelo menos 48 h aps a interrupo da ventilao artificial. Considera-
se fracasso ou falncia do desmame, se o retorno ventilao artificial for
necessrio neste perodo.

No HRSJ no existe ainda um protocolo do processo de desmame que respeite a


necessidade e as condies particulares de cada paciente, o mtodo abrupto
utilizado para todos os casos indiscriminadamente. Dia 30/10 o paciente se
encontrava em VMI modo controlado, foi colocado em presso de suporte,
apresentando boa tolerncia. Apesar do paciente ainda encontrar-se
hipersecretivo optou-se por realizar a extubao dia 03/10, e adaptar o paciente
em macronebulizao, a gasometria arterial colhida foi de; Ph 7.43, PO2 42,
PO2 163, HCO3 28, BE 4, SpO2 99%. Dia 4/10 o paciente se encontrava com FC
141 bpm, Fr 34 ipm, gasometria arterial ph 7,49, PCO2 41, PO2 153, HCO3 31,
BE 7,00, SpO2 98%, excesso de secreo, respirao paradoxal traco
abdominal, sudorese e taquicardia. Devido as alteraes hemodinmicas
apresentadas, o desmame foi considerado fracassado, e o paciente voltou a
VMI, onde permaneceu por perodo de 24 horas. Sofreu outra tentativa de
desmame, desta vez, com sucesso, e recebeu alta da UTI, dia 6/10.
5. Concluso

Para o sucesso do desmame antes de tudo necessrio que o hospital insira um


programa de retirada gradual do suporte, alm do acompanhamento cuidadoso
do doente por uma equipe mdica e fisioterapeutica, capaz de indicar ou contra
indicar um desmame, usando parmetros e bom senso, e mtodos que
proporcionem conforto, evitando ansiedade excessiva, preparando o sistema
respiratrio para o retorno independncia ventilatria.

A fisioterapia tem se demonstrado imprescindvel na equipe de UTI, avaliando o


paciente na possibilidade de desmame, prevenindo a insuficincia respiratria
ps extubao, utilizando recursos disponveis para liberao de vias areas,
preveno de problemas motores oriundos da imobilidade no leito.

6. Referncias Bilbiogrficas

01. ALVES DSS, MAGUETA AC, BASTOS E. Intubao traqueal. In: Knobel E.
Terapia intensiva-enfermagem. So Paulo: Atheneu; 2005.

02. GAYAN-RAMIREZ G, DECRAMER M - Effects of mechanical ventilation on


diaphragm function and biology. Eur Respir J, 2002;20:1579-1586.

03. STILLER K - Physiotherapy in intensive care: towards and evidence-based


practice. Chest, 2000;118:1801-1813.

4. SCANLAN CL, MYSLINSKI MJ. Terapia de higiene brnquica. In: Scanlan CL,
Wilkins RL, Stoller JK. Fundamentos da terapia respiratria de Egan. 7a. ed. So
Paulo: Manole; 2000.

5. SEPULVEDA MBF. Fisioterapia respiratria em UTI. In: Knobel E. Condutas no


paciente grave. 2a. ed. So Paulo: Atheneu; 1998.

6. JUDSON MA, SAHN SA - Mobilization of secretions in ICU patients. Respir Care,


1994;39:213-226.

7. DAVID, C. M. N. et al. (Org.). Complicaes da ventilao mecnica. II


Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de pneumologia. So Paulo,
v. 26, supl. 2, p. 45-62, maio, 2000.

8. UNOKI T, KAWASAKI Y, MIZUTANI T ET AL Effects of expiratory rib-cage


compression on oxygenation, ventilation, and airway secretion removal in
patients receiving mechanical ventilation. Respir Care, 2005;50:1430- 1437.

9. COSTA, D. Fisioterapia respiratria bsica: So Paulo: Atheneu, 1999.


10. MELLINS RB. Pulmonary physiotherapy in pediatric age group. Am Rev
Respir Dis. 1974; 110(6 pt 2):137-42.

11. O SULLIVAN, S. B; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliao Clnica e


Tratamento. 2 ed. So Paulo: Manole, 1993.

12. AZEREDO CAC, MACHADO MGR, QUEIROZ AN, AZEREDO L, SLUTZKY LC,
BARRETO MC, NEMER S, MELO PP, BEZERRA RMS. Fisioterapia respiratria
moderna. So Paulo: Editora Manole; 1993, cap. 1, p. 1-39.

13. HESS DR. The evidence for secretion clearance techiniques. Respir Care.
2001; 46(11):276-93.

14. BRADLEY JM, MORAN FM, ELBORN JS. Evidence for physicaltherapies (airway
clearance and physical training) in cystic fibrosis: an overview of five Cochrane
systematic reviews. Respir Med. 2006; 100(2):191-201.

15. SARMENTO GJV, SCHETTINO I, SCHOR VB. Fisioterapia respiratria no


paciente crtico: rotinas clnicas. Barueri, SP: Editora Manole; 2005;17:124-7.

16. MARTINS, A. L. P. JAMAMI, M. E COSTA, D. Rev. bras. Fisioter, 2004

17. FREITAS, A. Particularidades sobre a assistncia fisioteraputica respiratria


em pediatria e neonatologia: manobras de higiene brnquica. In: SARMENTO, G.
J. V. Fisioterapia respiratria no paciente critica: rotinas clnicas. 1. ed. So
Paulo: Manole, 2005.

18. ANTUNES, L. C. O. et al. Efeitos da fisioterapia respiratria convencional


versus aumento do fluxo expiratrio na saturao de O2, freqncia cardaca e
freqncia respiratria, em prematuros no perodo ps - extubao. Revista
brasileira de fisioterapia, v. 10, n. 1, p. 97 103, 2006.

19. PRESTO, B.; PRESTO, L. D. de N. Fisioterapia respiratria: uma nova viso. 2


ed. Rio de Janeiro: BP, 2005.

20. FELTRIM, M. I. & PARREIRA, V. F. Consenso de Lyon, 1994.

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