PREVENO DE RECADA

Alessandro Alves

Noventa por cento do sucesso se baseia

simplesmente em insistir.
Woody Allen

A recada tem sido descrita tanto como um resultado

a viso dicotmica de que a pessoa est doente ou
bem e um processo abrangendo qualquer
transgresso na mudana de comportamento. As
origens do termo recada derivam de um modelo
mdico, indicando o retorno a um estado de doena
aps um perodo de remisso, mas esta definio tem
sido diluda e aplicada a vrios comportamentos. Na
atualidade, os conhecimentos tericos e clnicos
desenvolvidos pelo Dr. Alan Marlatt, junto com seus
colaboradores, no Centro de Pesquisa de
Comportamentos Adictivos na Universidade de
Washington tm acrescentado muito para aqueles
profissionais que se propem a militar nessa rea.
Muito do que vamos estudar oriundo de suas
publicaes ou de revises sobre as mesmas.

O principal objetivo da PREVENO DE RECADA (PR)

tratar o problema da recada e gerar tcnicas para
prevenir ou manejar sua ocorrncia. Baseada em uma
estrutura cognitivo comportamental, a PR busca
identificar situaes de alto risco, em que um
indivduo vulnervel recada, e usar estratgias de
enfrentamento cognitivas e comportamentais para
prevenir futuras recadas em situaes similares. A PR
pode ser descrita como uma estratgia de preveno
com dois objetivos especficos:

1. Prevenir um lapso inicial e manter a abstinncia.

2. Proporcionar o manejo do lapso quando de sua
ocorrncia, a fim de prevenir uma recada. O
objetivo fundamental proporcionar habilidades
de preveno de uma recada completa,
independentemente da situao ou dos fatores de
risco iminentes.

MAS O QUE LAPSO?

O lapso um breve momento de retorno ao

comportamento anterior. altamente provvel quando
os indivduos tentam mudar o comportamento
problema. Um resultado possvel, seguindo o revs
inicial, o retorno ao padro de comportamento
disfuncional anterior, a ento temos a recada. Outro
resultado possvel o indivduo voltar direo da
mudana positiva. Independentemente de como se
define a recada, uma interpretao geral das
pesquisas de psicoterapia de vrios transtornos de
comportamento revela que a recada pode ser o
denominador comum no tratamento de problemas
psicolgicos. Ou seja, a maioria dos indivduos que faz
uma tentativa de mudar o prprio comportamento em
um determinado objetivo (por exemplo, perder peso,
reduzir a hipertenso, parar de fumar, etc.),
experimenta lapsos que frequentemente conduzem
recada. Os indivduos que optam por ceder podem ser
vulnerveis ao Efeito de Violao da Abstinncia
(EVA), que a auto responsabilizao, a culpa e a
percepo da perda de controle muitas vezes
vivenciada pelos indivduos aps a violao de regras
auto impostas. O EVA contm um componente afetivo
e um componente cognitivo. O componente afetivo
est relacionado a sentimentos de culpa, vergonha e
desesperana com frequncia desencadeados pela
discrepncia entre sua identidade anterior como um
abstmio e seu atual comportamento de lapso. O
componente cognitivo, baseado na teoria da
atribuio, supe que, se o indivduo atribui um lapso a
fatores internos, globais e incontrolveis, aumenta o
risco de recada. Entretanto, se o indivduo encara o
lapso como externo, no estvel e controlvel, ento a
probabilidade de recada diminui.

O MAPA DA RECADA
A PR combina o treinamento de habilidades
comportamentais com intervenes cognitivas
destinadas a prevenir ou limitar a ocorrncia de
episdios de recada. O tratamento de PR comea com
a avaliao dos potenciais riscos interpessoais,
intrapessoais, ambientais e fisiolgicos de recada e
os fatores ou situaes que podem precipit-la. Unindo
tudo isso, terapeuta e paciente podem trabalhar juntos
no desenvolvimento de mapas de recada, que so
anlises de possveis resultados que podem ser
associados a diferentes escolhas em situaes de alto
risco. O mapeamento de possveis cenrios auxilia a
preparar os pacientes a lidar com as situaes e usar
respostas de enfrentamento apropriadas.
O exerccio de identificar e ensaiar possveis
situaes de alto risco e estratgias de enfrentamento
efetivas destina-se a melhorar a autoeficcia do
paciente e prevenir a incidncia de um lapso. Todos
ns encontrar maneiras de lidar com situaes de
risco ou de stress. As respostas se tornam
mecanismos de adaptao, que podem ou no ser
eficazes ou inofensivos. Seguem exemplos.

Respostas positivas de enfrentamento

Ouvir msica
Brincar com um animal de estimao
Rir ou chorar
Sair com um amigo em recuperao (shopping,
cinema, restaurante)
Tomar um banho
Escrita, pintura ou outra atividade criativa.
Prece ou meditao
Exerccio fsico ou ficar ao ar livre para desfrutar
da natureza.
Discutir as situaes com um amigo
Jardinagem ou fazer reparos em casa
Praticar a respirao profunda

Respostas negativas de enfrentamento

Criticar a si mesmo demasiadamente
Dirigir rpido em um carro
Roer as unhas
Tornar-se agressiva ou violenta (bater em algum,
atirar ou chutar alguma coisa)
Comer demais ou muito pouco
Beber muito caf
Gritar com o seu cnjuge, filhos ou amigos.
Evitar o contato social
 DETERMINANTES DO LAPSO E DA RECADA

Determinantes intrapessoais

Autoeficcia
A autoeficcia definida como o grau de confiana do
indivduo em sua prpria capacidade de realizar um
determinado comportamento em um contexto
especfico.

Expectativas de resultado
As expectativas de resultado quanto ao uso de drogas
referem-se antecipao dos efeitos que um indivduo
espera obterem consequncia do consumo de lcool
ou droga. As expectativas de um indivduo podem
relacionar-se aos efeitos fsicos, psicolgicos ou
comportamentais do lcool, e os efeitos esperados no
correspondem necessariamente aos efeitos reais
vivenciados aps o consumo. Por exemplo, um
indivduo pode esperar se sentir mais relaxado (fsico),
mais feliz (psicolgico) e mais socivel
(comportamental) depois de ingerir lcool, mas a
experincia real do indivduo pode incluir tenso
aumentada (fsico), tristeza (psicolgico) e retraimento
(comportamental).

Motivao
O caminho comum e final para o uso do lcool
motivacional.
Essa idia ligava-se inerentemente idia de
expectativas positivas sobre os efeitos do lcool,
como descrito pela teoria da expectativa, mas
tambm estimulada a noo de que a motivao para
beber constitui componente chave preditiva da
mudana de comportamento. A motivao pode se
relacionar ao processo de recada de duas maneiras
distintas: a motivao para a mudana de
comportamento positiva e a motivao ao
envolvimento em comportamento-problema.

Enfrentamento
Com base no modelo cognitivo-comportamental de
recada, o preditor mais importante de recada a
capacidade do indivduo de utilizar estratgias de
enfrentamento efetivas ao lidar com situaes de alto
risco. O enfrentamento inclui tanto estratgias
cognitivas quanto comportamentais destinadas a
reduzir o risco ou conseguir gratificao em uma dada
situao.
]
Estados emocionais
O uso excessivo de substncias motivado pela
regulao afetiva, tanto positiva quanto negativa.
O uso de substncias com frequncia um reforo
para os pacientes, levando o indivduo a se envolver
mais profundamente no futuro. Muitas vezes o uso de
substncias proporciona reforo negativo via a
melhora de um estado afetivo desagradvel, como
sintomas fsicos de abstinncia. Estudiosos
descobriram que os adictos de cocana apresentam
solido (62,1%), depresso (55,8%), tenso (55,8%) e
raiva (40%) no dia de uma recada; uma percentagem
menor da amostra apresentou um extremo bem estar
(37,9%) e excitao (33,7%).
 Fissura
A fissura possivelmente o conceito mais amplamente
estudado e o menos entendido no estudo da adico
de droga. Pacientes, clnicos e pesquisadores com
frequncia descrevem a fissura como um terrvel
adversrio na recuperao e contribuidora para a
persistncia dos transtornos adictivos. A histria da
pesquisa sobre a fissura de lcool remonta a 1955,
onde foram descritos tanto os tipos de fissuras fsicas
(indicados por sintomas de abstinncia) quanto
psicolgicos (relacionados a expectativas de resultado
e a premncia). Posteriormente, a fissura foi associada
com uma perda de controle e com a incapacidade de
se abster do lcool. Acredita-se como possvel, dentro
do modelo cognitivo comportamental, que a
experincia subjetiva da fissura no preditiva de
recada, mas os mecanismos subjetivos e correlatos
da fissura so preditivos de recada.

Determinantes Interpessoais
Apoio Social
Alm das influncias intrapessoais descritas
anteriormente, o apoio social desempenha um papel
fundamental como determinante interpessoal de
recada. O apoio social positivo extremamente
preditivo dos ndices de abstinncia de longo prazo em
vrios comportamentos adictivos. Similarmente, o
apoio social negativo, na forma de conflito
interpessoal, e a presso social para o uso de
substncias tm sido relacionados a um risco maior de
recada. A presso social pode ser direta, quando os
pares tentam convencer o sujeito a usar uma
substncia, ou indireta, atravs do modelo (por
exemplo, um amigo pede uma bebida no jantar) e/ou da
exposio ao gatilho (por exemplo, amigos que tm os
objetos para o uso da droga em casa). Tambm se
observa que o tamanho da rede social e a percepo
da qualidade do apoio social so preditores da recada.
Do mesmo modo, os traos de personalidade
antissocial que tendem a impedir relacionamentos
sociais positivos so com frequncias associados ao
risco aumentado de recada.

COMO VAMOS PROCEDER

MODELO MATRIX: Abordagem ambulatorial intensiva

destinada a integrar vrias intervenes, que inclui:
Sesses individuais
Materiais de TCC apresentados em grupo
Educao familiar
Exames de urina para monitorar abstinncia

O objetivo principal da PR no Modelo Matrix que o

grupo proporcione um frum para que as pessoas em
tratamento para abuso de substncias recebam
assistncia na questo da recada, que deve ser
alcanando almejando:
Pacientes interagindo com outras pessoas com
problemas comuns
Apresentar habilidades e conceitos especficos da
TCC
Promover a coeso e o reforo entre os membros
do grupo
Aliviar o isolamento que muitos indivduos recm-
abstinentes experimentam como resultado da
perda da rede de amigos que usam droga
 PRINCIPAIS TCNICAS E INTERVENES

H uma srie de manuais e protocolos disposio, o

que significa que no h uma tcnica 100% eficaz ou
aceita incondicionalmente. As abordagens de amplo
espectro em um grupo de PR incluem uma srie de
habilidades para estimular ou manter a abstinncia, a
saber:
Reduzir disponibilidade e exposio droga e
gatilhos relacionados (que variam muito para
cada indivduo, mas incluem, por exemplo,
dinheiro, objetos relacionados ao uso, etc.).
Estimular a deciso de parar de usar explorando
as consequncias do uso, positivas e negativas.
Automonitoramento e identificao, conduzindo
anlises funcionais do uso de substncias.
Reconhecer a fissura condicionada e desenvolver
estratgias para enfrent-la.
Identificar decises aparentemente irrelevantes
que podem culminar em situaes de risco.
Preparar para emergncias e enfrentamento da
recada no uso de substncias.
Desenvolver habilidades de recusa da droga.
Identificar e confrontar pensamentos sobre droga.