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2. Parlisis del III nervio craneal

Alicia Galn Terraza

CARACTERSTICAS CLNICAS En PPM el ojo est desviado hacia fuera por el

La parlisis del III nervio craneal es la parli-
sis oculomotora menos frecuente. Aunque excep-
cionalmente se puede presentar de forma congni-
ta, habitualmente es una parlisis adquirida. Este
nervio inerva a los msculos, recto medio, recto
superior, recto inferior, oblicuo inferior, elevador
del prpado, esfnter del iris y msculo ciliar, por
lo que su presentacin clnica es compleja y ven-
dr determinada por si la afectacin es completa o
incompleta. Si la afectacin es completa (fig.1), el
paciente se presenta con:
Ptosis: Por afectacin del elevador del prpado.
Midriasis: Por afectacin del esfnter de la pupila.
Falta de acomodacin: Por afectacin del
msculo ciliar.
tono normal del recto lateral y algo hacia abajo por
el tono normal del oblicuo superior.
En las ducciones se observa ausencia de eleva-
cin, aduccin y depresin.
En el fondo de ojo se observa inciclotorsin
debido a que la accin torsora del oblicuo superior
no est contrarrestada por el oblicuo inferior para-
lizado(1,2).
En los casos de parlisis del III incompleta, en
los que solo estn afectados algunos msculos, la
clnica depender de ellos. La afectacin incomple-
ta se produce porque en algunas zonas como en el
ncleo del III y en la rbita, los fascculos nerviosos
para cada msculo estn separados y pueden afec-
tarse unos s y otros no. Asimismo la disposicin
perifrica de las fibras pupilares las hace ms vul-

Fig. 1: Parlisis del III n.c derecho de etiologa traumtica. Se observa la ptosis total por afectacin del elevador del pr-
pado y la midriasis arreactiva por afectacin del esfnter del iris. En posicin primaria existe exotropa y ligera hipotropa
por el tono normal de los msculos oculomotores no inervados por el III n.c., el recto lateral y el oblicuo superior. Existe
dficit de elevacin por afectacin del recto superior, dficit de aduccin por afectacin del recto medio y dficit de depresin
por afectacin del recto inferior.
294 Estado actual del tratamiento del estrabismo
nerables a la compresin y menos a las microvas-
culopatas.
Estos pacientes no suelen presentar tortcolis
debido a la gran afectacin oculomotora que hace
muy difcil la visin binocular, pero si el ojo sano
tiene muy mala funcin visual y se ven obligados
a fijar con el ojo de la parlisis adoptan un tort-
colis con la cara hacia el lado sano y el mentn
elevado.
Los pacientes con ptosis que les cubra el eje pu-
pilar no aquejan diplopa y es frecuente que estn
ms molestos en la fase de recuperacin del prpa-
do ya que entonces la diplopa ser ms notoria.
Las parlisis agudas pueden presentarse con
dolor y en ocasiones el dolor puede incluso pre-
ceder en horas a la alteracin oculomotora. Las
etiologas que con mayor frecuencia presentan
dolor son:
Diabetes: Presentan dolor agudo en la zona
orbitaria ipsilateral que puede persistir 2 semanas.
Aneurisma: Al sangrar provocan un dolor
muy intenso holocraneal.
ETIOLOGA
Las series etiolgicas son variadas y dependen
de las caractersticas del centro de trabajo. En nues-
Fig. 2: Parlisis III n. c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis palpebral, la posicin de exotropa en posicin
primaria y el dficit de elevacin, aduccin y depresin del ojo derecho. No existe afectacin pupilar.
tra serie la etiologa ms frecuente es la diabtica(3).
Otras causas son: traumatismo craneoenceflico,
tumor, aneurisma(4). En los nios las causas cong-
nitas, incluyendo traumatismo del parto y asfixia
neonatal son frecuentes(5,6).
Una consulta de oftalmologa recibe 2 tipos de
pacientes con parlisis de III nervio:
Parlisis del III n.c. asociada a patologa neu-
rolgica o traumtica conocida. En estos casos el
oftalmlogo tan solo debe ocuparse de la alteracin
oculomotora y considerar la patologa sistmica
para pronosticar su posible evolucin y planificar
el tratamiento.
Parlisis del III n.c. aislada sin patologa
asociada evidente, en la que se debe buscar una
etiologa. En estos casos el primer cuadro a des-
cartar es que se trate de un aneurisma, ya que es
una urgencia vital. Hay que pensar en esa posibili-
dad ante una parlisis de III n.c. aguda y dolorosa
con afectacin pupilar. En caso de que no tenga
afectacin pupilar es ms probable que se trate de
una etiologa microvascular aunque se han descri-
to casos de aneurismas causantes de parlisis del
III n.c. sin afectacion pupilar(7,8).
En pacientes mayores de 60 aos con patologa
microvascular y sin afectacin pupilar se puede es-
perar la evolucin. En los casos en los que la evo-
lucin no es favorable pasadas 4 semanas, en pa-
10.2. Parlisis del III nervio craneal 295

Fig. 3: Paciente de figura 2 en quien se observa una recuperacin total de la parlisis 2 meses despus.

cientes jvenes, en los que la pupila est afectada, o
que muestren signos de regeneracin aberrante, se
deben solicitar pruebas de imagen.
Conocer la etiologa ser tambin importante
para poder realizar un pronstico evolutivo.
Las caractersticas clnicas de la parlisis del III
n.c. de etiologa diabtica, la ms frecuente, son:
Parlisis nica, sin otra clnica neurolgica, sin
afectacin pupilar, con dolor orbitario, en mayores
de 50 a., con diabetes conocida, con recuperacin
total en 2 meses, con frecuente recurrencia de la pa-
rlisis en el mismo ojo o en el otro ojo, aparicin de
parlisis de otro nervio craneal(9) y no desarrollan
regeneracin aberrante (figs.2, 3, 4, 5 y 6).

Fig. 4: Parlisis del III n.c. derecho de etiologa diabtica. Se observa la ptosis la exotropa en PPM y el dficit de aduc-
cin, elevacin y depresin. No hay afectacin pupilar.
296 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 5: Paciente de la figura 4, meses despus de recuperar la parlisis del III n.c. derecho present parlisis del VI n.c.
derecho.

Fig. 6: Paciente de las figuras 4 y 5 en el que se observa la recuperacin total de la motilidad ocular.

EVOLUCIN Contractura progresiva del antagonista, el

La parlisis del III nervio craneal puede evolu-
cionar de 3 maneras:
Recuperacin Las etiologas que tienden a
la recuperacin son: diabtica, inflamatoria (vi-
rus varicela-zoster), y algunas traumticas (10).
La recuperacin ms rpida es en las de etiologa
microvascular y en segundo lugar en las infla-
matorias, las traumticas pueden tardar en recu-
perarse incluso un ao. El msculo que antes se
recupera es el recto medio y el ms lento y que
con menor frecuencia se recupera es el recto su-
perior(11).
recto lateral, con lo que el ngulo de desviacin en
posicin primaria aumenta.
Regeneracin aberrante (fig.7). Existen varios
patrones pero el ms frecuente es el prpado pt-
sico que se abre en el intento de aduccin y en la
depresin. Tambin hay casos en los que se produce
aduccin en el intento de elevacin o depresin(12).
La regeneracin aberrante se produce en los ca-
sos traumticos o tumorales, menos frecuentemente
en los producidos por aneurisma y nunca en los de
etiologa microvascular.
Con frecuencia esta regeneracin aberrante se
asocia a recuperacin del recto medio(13).
10.2. Parlisis del III nervio craneal 297

Fig. 7: Regeneracin aberrante. Paciente que present una parlisis del III n.c. derecho de etiologa traumtica. El prpado
ptsico en PPM se abre en aduccin y en el intento de depresin de ese ojo. Tambin se observa aduccin del ojo derecho
al intentar la depresin.

Fig. 8:Paciente con parlisis del

III n.c. parcialmente recuperada con
regeneracin aberrante. Se observa
cmo la pupila derecha midritica se
vuelve mitica en depresin.

Otro de los patrones de regeneracin aberrante
de una parlisis del III n.c. es la constriccin pupi-
lar en aduccin y o depresin (fig.8).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
bar, cuadros congnitos como Duane tipo II o fi-
brosis de recto inferior.
Si slo existe afectacin pupilar sin ninguna
alteracin de la motilidad ocular extrnseca no es
parlisis del III n.c. y se deben buscar otras etiolo-
gas com S. Adie, traumatismo o ingesta de drogas.

El diagnstico diferencial se plantea sobre todo

en las parlisis parciales:
Si exise ptosis: Con miastenia(14) y OEPC(15).
Hay que recordar que en estas dos etiologas nunca
hay afectacin pupilar y suelen ser bilaterales aun-
que pueden ser muy asimtricas.
Si no existe ptosis: Oftalmopleja internuclear
(se acompaa de nistagmus en el ojo en abduccin),
oftalmopata tiroidea, miositis, anestesia peribul-
TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento se debe valorar
el compromiso sistmico de cada paciente y en oca-
siones se necesita la colaboracin de otros especia-
listas como neurocirujanos, onclogos, etc.
Una vez conocida la etiologa y pudiendo hacer
un pronstico evolutivo se plantea el tratamiento.
298 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 9: Parlisis del III n.c. secundaria a aneurisma intracraneal. Se decidi inyectar toxina botulnica en el recto lateral
del ojo derecho para evitar su contractura mientras se esperaba una posible recuperacin.

Fig.10: Paciente de la figura 9 despus de la inyeccin de toxina botulnica en el recto lateral del ojo derecho. La desviacin
en posicin primaria ha disminuido notablemente. Evidentemente la parlisis de III n.c. persiste.

A) En la fase aguda los adultos en los que el ojo paraltico es el de me-

Si hay dolor en las de etiologa microvascular:
antiinflamatorios no esteroideos. El dolor suele estar
presente en los primeros 10 das y luego desaparece.
Si hay diplopa: Oclusin. Por el fenmeno del
past pointing (captulo 10.4) los pacientes estn ms c-
modos si se ocluye el ojo paralizado, pero en los nios
se debe alternar para disminuir el riesgo de ambliopa.
jor visin. En caso de que utilicen correccin ptica
para lejos y cerca en la misma gafa, el segmento de
adicin debe colocarse alto en los casos en los que
no puedan realizar depresin y por el mismo moti-
vo no son tiles los cristales progresivos.
Toxina botulnica en el recto lateral para mini-
mizar la contractura del recto lateral(16) (figs.9 y 10).
C) En la fase crnica o estabilizada

B)En la fase de espera mientras se observa la Prismas

evolucin o la estabilizacin del cuadro sistmico
Si ha habido recuperacin parcial y queda una
Correccin ptica de cerca: Es fundamental desviacin residual en PPM pequea se pueden uti-
en los nios para evitar la ambliopa y tambin en lizar los prismas.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 299

Fig. 11: Parlisis del III n.c.

Ciruga lo habitual es que queden grandes hipocorreccio-

Si la desviacin en PPM es superior a 15DP
y existe algo de funcin del recto medio se utilizan
tcnicas habituales de retroceso-reseccin.
Si queda una parlisis total sin recuperacin, el
pronstico de la ciruga es malo y el objetivo simple-
mente es el centrado en posicin primaria(17). Como
nes se realizan retrocesos-resecciones supramxi-
mos(18,19). Hay quien prefiere en el mismo tiempo rea-
lizar una tenotoma del oblicuo superior(20). Se debe
valorar la necesidad de realizar tambin retroceso
de la conjuntiva, si sta impide la correcta rotacin
del globo e incluso utilizar suturas de traccin en los
primeros das del postoperatorio. Pero an y as con

Fig. 12: Resultado postoperatorio del paciente de la figura 11 tras retroceso-reseccin supramximo de los rectos horizon-
tales del ojo izquierdo. Se observa muy buen resultado en posicin primaria con restriccin a la abduccin del ojo izquierdo
debido a la gran reseccin realizada en el recto medio.
300 Estado actual del tratamiento del estrabismo

frecuencia los resultados son insuficientes por lo que
han surgido numerosas tcnicas como:
Transposicin del oblicuo superior(21-27).
Transposicin del recto lateral al lado na-
sal(28,29).
Fijacin al periostio nasal con silicona, fascia
lata, suturas no reabsorbibles(30) o tiras del mismo
periostio(31,32).
Fijacin al ligamento cantal medial o al plie-
gue semilunar.
Fijacin del recto lateral al periostio temporal
para conseguir la anulacin total de su funcin(33-34).
Con frecuencia se requieren mltiples interven-
ciones(35) y en ocasiones hay que recurrir tambin al
ojo sano para corregir la desviacin.
En mi experiencia lo que prefiero es un retroceso
del recto lateral supramximo con suturas flotantes y
una reseccin supramxima del recto medio que tiene
como objetivo fijar el globo produciendo una resis-
tencia mecnica a la abduccin (figs.11 y 12). Con
ello se obtienen buenos resultados, pero an as hay
hipocorrecciones precoces o tardas que se pueden
abordar con una fijacin nasal con tira de perios-
tio(31) (figs.13, 14 y 15).
El pronstico es mejor cuanto antes se opere(36).
En casos en los que se requiere la fijacin nasal
con tira de periostio, es mejor realizarla en colabora-
cin con el cirujano oculoplstico ya que est ms fa-
miliarizado con la utilizacin del periostio. El colgajo
se sutura por delante de la insercin del recto medio

Fig. 13: Parlisis de III n.c. completa.

Fig. 14: Paciente de la figura 13 que despus de retroceso-reseccin supramxima queda hipocorregida.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 301

Fig. 15: Paciente de la fig. 13-14 despus de fijacin nasal con tira de periostio.

Fig. 16: Paciente con recuperacin parcial de parlisis del III n.c. izquierdo postumoral. Se observa exotropia e hipotropia
en PPM.

Fig. 17: Paciente de la fig. 16 tras la ciruga en la que se le ha realizado retroceso-reseccin de rectos horizontales con
elevacin de las inserciones 7 mm en ojo izquierdo.
302 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 18: Paciente con parlisis III n.c. secundaria a aneurisma cerebral que present una recuperacin parcial persistiendo
hipotropa en PPM con ausencia absoluta de elevacin.

con sutura no reabsorbible El colgajo de periostio fue
inicialmente descrito con base posterior(37), pero no-
sotros la realizamos con base anterior ya que limita
mejor la abduccin(31). Consideramos que el periostio
al ser un tejido autlogo y vascularizado ofrece ven-
tajas sobre cualquier material sinttico.
Si existe una hipotropa en PPM se puede asociar
al retroceso-reseccin un desplazamiento vertical
(ascenso) de las nuevas inserciones(38) (figs.16 y 17).
En los casos de parlisis o recuperacin parcia-
les es frecuente que quede una hipotropa con un
dficit de elevacin, habindose recuperado el rec-
to medio. En estas circunstancias se puede realizar
una transposicin de los rectos horizontales sobre
el recto superior (figs.18 y 19). VDEO15.
El resultado esttico en PPM puede ser bueno
pero en ocasiones los pacientes aquejan diplopa tor-
sional debido a la parlisis del oblicuo inferior que
produce una inciclotorsin y puede solucionarse me-
diante un debilitamiento del oblicuo superior.
Ciruga de la ptosis
Se deben realizar tcnicas de suspensin frontal.
Debido a la falta de Fenmeno de Bell es conve-
niente dejar una hipocorreccin.

Fig. 19: Paciente de la figura 18 despus de la realizacin de transposicin de los rectos horizontales sobre el recto superior
con inyeccin de toxina botulnica en el recto inferior. Se observa un excelente resultado en PPM, persistiendo dficit en la
elevacin de ojo izquierdo.
10.2. Parlisis del III nervio craneal 303

Fig. 20: Paciente afecto de parlisis de III n.c. postraumtica.

En los casos en los que exista regeneracin abe-
rrante de manera que el prpado se abre en aduc-
cin, se puede realizar ciruga sobre el ojo sano fi-
jador, realizando un retroceso de recto lateral y una
reseccin de recto medio, para que adems de co-
rregir la exotropa, se corrija la ptosis, ya que ahora
el ojo fijador operado para mirar al frente deber
hacer la misma fuerza que haca en el preoperatorio
para mirar hacia el lado no partico, lo que abra el
prpado(39) (figs.20, 21 y 22). Sin embargo, esta tc-
nica a menudo es insuficiente y si se hacen grandes
cifras de retroceso y reseccin se produce una impo-
sibilidad de abduccin del ojo no paraltico opera-
do, que hace que el paciente presente tortcolis.

Fig. 21: Paciente de la figura 20 afecto de parlisis del III n.c. con recuperacin parcial y existencia de regeneracin abe-
rrante. El prpado derecho ptsico se abre al poner ese ojo en aduccin y en el intento de depresin. Al existir exotropa en
PPM se plante corregirla en el ojo izquierdo sano retrocediendo el recto lateral y resecando el recto medio.
304 Estado actual del tratamiento del estrabismo

Fig. 22: Paciente de la figura 20 y 21 despus de realizar la ciruga en el OI. Ahora el ojo izquierdo para mirar al frente
debe realizar la misma fuerza que haca antes para mirar a la izquierda, lo que abra el prpado derecho. Se ha conseguido
simetra palpebral al mirar al frente; sin embargo, se produce mayor retraccin palpebral en aduccin y en depresin.

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