DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGASEM

Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : . Umur : th
Alamat : ......
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
Nama : . Umur : th
Alamat : ....
Diagnosa : .

Setelah mendapat penjelasan dari petugas medis tentang penyakit atau kelainan yang diderita
pasien dan mengerti sepenuhnya tujuan dari TINDAKAN RUJUKAN , dengan ini kami
menyatakan belum / tidak bersedia untuk dilakukan Rujukan ke :
....
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kediri,
Saksi saksi Pukul : .. WIB
Petugas I
Yang membuat persetujuan

(______________________) (______________________)

Petugas II

(______________________)
 Nama : . Umur : th
Alamat : ......
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
Nama : . Umur : th
Alamat : ....
Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari...., maka kami menolak untuk
di rujuk ke.. .
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kediri,.20
Pukul :.WIB

Tenaga medis
yang memberi penjelasan Pasien

... ...

Keluarga/Saksi

.
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGASEM
Jl. Pamenang No. 516 Ngasem 64182
Telp (0354) 692089 Email : puskngasemkdr@gmail.com

LEMBAR PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : . Umur : th
Alamat : ......
Adalah bertindak sebagai diri saya/Orang tua/Suami/Keluarga dari pasien :
Nama : . Umur : th
Alamat : ....
Diagnosa :

Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang penyakit atau kelainan

dari...., maka kami menolak untuk
di rujuk ke.. .
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntuan sesuai hukum yang berlaku terhadap akibat dan resiko yang
terjadi tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak
manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kediri,.20
Pukul :.WIB

Tenaga medis
yang memberi penjelasan Pasien

... ...

Keluarga/Saksi