DENUMIRE ANGAJATOR

...................................
CUI..
Nr. de inregistrare la Registrul Comertului
Nr............. data ..........

ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna .............................,

CNP .........................., act de identitate .............,
seria ............. nr. .............., eliberat
de ................................. la data de .............................,
cu domiciliul n ........................................,
str. ....................... nr. ...., bl. ...., ap. ....,
sectorul/judeul ......................., are calitate de persoan asigurat
pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de
asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr.
158/2005 privind concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile
i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data
emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele
din adeverin sunt corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat
n ultimele 12 luni este de .................. zile, pn la data
de ......................., aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum
urmeaz:

Cod de indemnizaie Numr zile concediu medical n ultimele 12 luni

Reprezentant legal angajator,

(Semnatura si stampila)
...........................................................