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foco da Ateno
Primria Sade
(verso preliminar)
Cibele Alves Chapadeiro
Helga Yuri Silva Okano Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
A famlia como
foco da Ateno
Primria Sade
Cibele Alves Chapadeiro
Helga Yuri Silva Okano Andrade
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
Belo Horizonte
Nescon UFMG
2011
2011, Ncleo de Educao em Sade Coletiva
A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a finalidade no seja comercial.
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Projeto Grfico
Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi
Diagramao
Adriana Janurio
NLM: WA 308
CDU: 613.9-055
Referncias ................................................................................................................................ 88
Apresentao das autoras
Psicloga, professora do Curso de Psicologia da Uni- Enfermeira, professora emrita da Escola de Enferma-
versidade Federal do Tringulo Mineiro (UFTM). Dou- gem da Universidade Federal de Minas Gerais. Dou-
tora em Psicologia pelo Instituto de Psicologia da Uni- tora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da
versidade de So Paulo (SP.). Professora do Internato Universidade de So Paulo (SP.) Gerente da Ateno
de Medicina Geral e Comunitria do Curso de Medicina Primria Sade da Secretaria de Estado da Sade de
da UFTM. Tutora do Programa de Educao pelo Tra- Minas Gerais de 1999 a 2008. Coordenao do Curso
balho - Sade (PET-MS) e do Curso de Especializao de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Fa-
em Ateno Bsica em Sade da Famlia. Diretora do mlia/Programa gora/UFMG.
Instituto de Educao, Letras, Artes, Cincias Sociais e
Humanas da UFTM.
Adlia Delfina da Motta Silva Correia Jacinta de Ftima Franco Pereira Ma-
chado
Cirurgi-dentista pela Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Sade Pblica Cirurgi-dentista pela Universidade Paulista Jlio de
pela Escola de Sade Pblica de Mato Grosso do Sul Mesquita Filho (UNESP). Especialista em Odontopedia-
(ESP/MS). Mestre em Sade Coletiva pela UFMS. Pro- tria pela Associao Paulista de Cirurgies Dentistas-
fessora Colaboradora da ESP/MS. Coordenadora Esta- -(APCD), Araraquara. Especialista em Formao Docen-
dual de Telessade de Mato Grosso do Sul (CETEL) / te para Profissionais da Sade pela Fundao Osvaldo
Secretaria de Estado de Sade (SES/MS). Cruz (FIOCRUZ) Cerrado Pantanal e Facilitadores de
Educao Permanente pelo Ministrio da Sade. Pro-
Ana Lcia Gomes da Silva Gastaud fissional do Departamento de Educao Permanente
da Secretaria de Sade de Campo Grande.
Assistente Social pela Universidade Catlica de Pelo-
tas-RS. Especialista em Educao pela Universidade Leika Aparecida Ishiyama Geniole
Federal de Pelotas. Mestre em Sade Coletiva pela Co-
letiva pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Mdica pela Universidade Federal de Mato Grosso
(UFMS). Doutora em Cincias da Sade pela Universi- (UFMT). Especialista em Medicina de Famlia pela So-
dade de Braslia-UnB. ciedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunida-
de. Preceptora de Internato no curso de Medicina da
UNIDERP/ANHANGUERA. Coordenadora Pedaggica
Andr Luiz da Motta Silva do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sa-
de da Famlia/Universidade Federal do Mato Grosso do
Cientista Social pela Universidade Federal de Mato
Sul/Fundao Osvaldo Cruz.
Grosso do Sul (UFMS).
O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Este Caderno de Estudo, como os demais que com-
Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distn- pem o CEABSF, o resultado do trabalho interdiscipli-
cia, uma realizao da Universidade Federal de Mi- nar de profissionais da UFMG e de outras universida-
nas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao des e do servio de sade. Os autores so especialistas
em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a em suas reas e representam tanto a experincia aca-
participao da Faculdade de Odontologia, Escola de dmica, acumulada no desenvolvimento de projetos
Enfermagem, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e de formao, capacitao e educao permanente em
Terapia Ocupacional e da Faculdade de Educao. Essa sade, como na vivncia profissional.
iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secre- A perspectiva que esse curso de especializao
taria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade cumpra seu importante papel na qualificao dos
(SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , profissionais de sade, com vista consolidao da
pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Estratgia Sade da Famlia e no desenvolvimento do
Aberta do Brasil e pelo Banco Nacional de Desenvolvi- Sistema nico de Sade, universal e com elevado grau
mento Econmico e Social (BNDES). de equidade e qualidade.
O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de A coordenao do CEABSF oferece oportunidades
forma interdisciplinar, interdepartamental, interunida- para que alunos que conclurem o curso possam, alm
des e interinstitucional, articula aes de ensino pes- dos mdulos finalizados, optar por mdulos no cursa-
quisa extenso. O Programa, alm do CEABSF, atua dos, contribuindo, assim, para seu processo de educa-
na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento o permanente em sade.
de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados
educao a distncia e na cooperao com iniciativas Para informaes detalhadas consulte:
www.nescon.medicina.ufmg/agora
semelhantes.
Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-
-dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia,
em um conjunto de Cadernos de Estudo e outras m-
dias, disponibilizadas tanto em DVD mdulos, outros
textos e vdeos , como na Internet por meio de fer-
ramentas de consulta e de interatividade, como fruns.
Todos so instrumentos facilitadores dos processos de
aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e
a distncia.
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Apresentao da Unidade
Didtica II
Tpicos especiais em ateno bsica em Sade
da Famlia
Introduo ao Mdulo
A famlia como foco da ateno primria sade
Para tanto, pretende-se que ao final deste mdulo voc seja capaz de:
Compreender a famlia como um grupo social e as polticas pblicas a ela
dirigidas.
Compreender os diferentes padres e dinmicas familiares na sociedade.
Utilizar as principais ferramentas de abordagem familiar.
Realizar intervenes com as famlias, no seu trabalho em equipe.
Seo 1
A famlia como foco das polticas pblicas
12
Nesta seo abordaremos a famlia como foco das polticas pblicas, a legis-
lao que trata da famlia e as mudanas, em sua estrutura e funcionamento,
intermediadas pelas intervenes sociais. Para tanto, almeja-se que ao trmino
desta seo voc seja capaz de:
Compreender a insero da famlia nas polticas pblicas e sociais.
Conhecer os programas sociais voltados para a famlia.
Poltica Social aquela que busca reduzir as desigualdades sociais, por isso ela deve
ser preventiva para ir s razes do problema (DEMO, 2000).
As famlias ocupam espaos diferenciados em sua luta pela sobrevivncia e pela re-
produo da vida. [...] estabelecem relaes de convivncia, conflituosas ou no, tro-
cam experincias, acumulam saberes, habilidades, hbitos e costumes, produzindo
e reproduzindo concepes e cultura (BASTOS e TRAD, 1998, p.107).
O acesso aos benefcios das polticas sociais pode se dar pelos mecanismos
de articulao e prontido que o gestor municipal utiliza para insero dos seus
muncipes nessas estratgias de melhoria da qualidade de vida, atento sempre
ao princpio de equidade. Tm-se, por exemplo, aes que buscam resgatar a
cidadania das famlias, em diferentes municpios em situao de vulnerabili-
dade, demarcadas pelos indicadores sociais: Programa Bolsa Famlia, Programa
Erradicao do Trabalho Infantil, Programa Poupana Jovem, entre outros. Na
rea da sade, a maior poltica pblica de incluso social a Estratgia Sade da
Famlia. No Quadro 1 descrevem-se de forma sucinta alguns programas sociais
da esfera federal.
16
Quadro 1 - Programas sociais do governo federal brasileiro voltados para as famlias em situao
de vulnerabilidade (jul/2011)
Programas Condicionalidades
um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades, que beneficia famlias em situa-
o de pobreza.
Os valores pagos variam de R$ 20,00 a R$ 182,00, de acordo com a renda mensal por pessoa da famlia e o
nmero de crianas e adolescentes at 17 anos.
Tipos de benefcios: o benefcio bsico, de R$ 62,00, pago s famlias consideradas extremamente
Programa Bolsa
pobres, aquelas com renda mensal de at R$ 69,00 por pessoa (pago s famlias mesmo que elas no te-
Famlia (PBF)
nham crianas, adolescentes ou jovens). O benefcio varivel, de R$ 20,00, pago s famlias pobres, com
Governo Federal
renda mensal de at R$ 137,00 por pessoa, desde que tenham crianas e adolescentes at 15 anos. Cada
famlia pode receber at trs benefcios variveis, ou seja, at R$ 60,00. O benefcio varivel vinculado ao
adolescente (BVJ), de R$ 30,00, pago a todas as famlias do PBF que tenham adolescentes de 16 e 17
anos frequentando a escola. Cada famlia pode receber at dois benefcios, ou seja, at R$ 60,00.
Objetiva contribuir para a erradicao de todas as formas de trabalho infantil no pas, atendendo famlias
cujas crianas e adolescentes com idade inferior a 16 anos se encontrem em situao de trabalho. O
Programa est inserido em um processo de resgate da cidadania e promoo de direitos de seus usurios,
Programa de Erradi-
bem como de incluso social de suas famlias.
cao do Trabalho
O PETI compe o Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) com duas aes articuladas o Servio
Infantil (PETI)
Socioeducativo ofertado para as crianas e adolescentes afastadas do trabalho precoce e a Transferncia
Governo Federal
de Renda para suas famlias, alm de prever aes socioassistenciais com foco na famlia, potencializando
sua funo protetiva e os vnculos familiares e comunitrios.
Seo 2
A famlia como organizao social
19
A inveno da famlia
Parece ser uma boa proposta apresentar a famlia como inveno, como
uma construo humana. Ao longo da histria da humanidade ela vem se man-
tendo como uma instituio passvel de adaptaes e mudanas impostas pela
sociedade. Na Idade Mdia, a misso da famlia centrava-se na conservao dos
bens, na prtica de um ofcio, na ajuda mtua e na proteo da honra e da vida,
sob a conduo de um chefe ou senhor. At a Revoluo Industrial (meados
do sculo XVIII), no havia separao entre o trabalho e a casa, o trabalho e a
famlia. O trabalho era feito dentro ou junto da casa nos escritrios dos profis-
sionais liberais ou na oficina dos artesos. Entre os camponeses, a famlia no
era um grupo social significativo, pois no teria condies de sobreviver: tudo
era partilhado pela aldeia, inclusive eventos sociais como casamentos, batiza-
dos e funerais.
A evoluo e as mudanas que caracterizaram o mundo na modernidade
levaram tambm a famlia, como uma instituio privada, a se locomover em
diferentes espaos/territrios. Famlias que eram, na Idade Mdia, de ambincia
rural, passaram para um espao urbano. A velocidade com que essas mudanas
aconteceram est ligada a fatores econmicos, sociais, culturais e tecnolgicos
advindos da prpria modernidade (ACOSTA; VITALE, 2005).
Com o progresso da Revoluo Industrial (sculo XIX e XX), as relaes no
trabalho ficaram impessoais: o homem foi trabalhar fora de casa, com as carac-
tersticas adequadas: frieza, objetividade e agressividade. E a mulher ficou em
casa, como guardi do que o homem no podia levar: emoo, afeto e fragili-
dade. Tinha a misso fundamental de cuidar dos filhos, em rigorosa diviso dos
papis de gnero na famlia dita tradicional. As relaes familiares, entre pais e
filhos, na famlia, passaram a ser mais definidas pela autoridade interna, o chefe
de famlia, o pai.
A famlia continuou se modificando. No sculo XX, vrios fatores con-
triburam para que as mudanas se expressassem, o que culminou nas configu-
raes familiares que se tm hoje. As pesquisas do IBGE do perodo de 1997-
2009 demonstram os dados seguintes (BRASIL, 2008b; BRASIL, 2009):
21
Configuraes familiares
Conceito de famlia
Conhecendo a famlia
sade. O fato da equipe ir at a casa da pessoa torna-a mais prxima das fam-
lias. Estas passam a ver essas equipes no mais como uma instncia estatal a
se recorrer em tempos de urgncia e necessidade, fria em seu tratamento e
indiferente em seu cuidado, mas como um elemento integrante de uma rede
constituda a partir de valores familiares, como confiana e autoridade.
Como confiana e autoridade so dois lados da mesma moeda, profissionais
de sade que lidam direta e localmente com as populaes atendidas pela es-
tratgia so portadores de conhecimentos e de uma imagem valorizada pelas
pessoas. Por isso, nas transformaes contemporneas da famlia, o prprio
poder pblico, na figura de seus representantes, passa a fazer parte tambm da
esfera de convvio mais direto das famlias.
Mas qual a importncia disso tudo para um profissional da sade que vai
a campo, fazendo parte da equipe de SF? O impacto principal dos padres e
valores que portamos, nesse caso, incide sobre a identificao de problema. O
que um problema social, no contexto das famlias? Voc j se perguntou isso?
Normalmente, quando somos indagados a respeito de problemas soci-
ais, tendemos a indicar exemplos, a fazer uma lista daqueles problemas que
chamam nossa ateno: pobreza, violncia, trfico de drogas, divrcios, sepa-
raes, recasamentos, mortes na famlia, nova diviso de trabalho entre sexos,
alcoolismo e outras doenas (especialmente relacionadas sade mental), de-
semprego, crise poltica, social, econmica e psicolgica, etc.
Contudo, dificilmente paramos para pensar no que um problema social
para ns, pois isto implica o questionamento de nossos prprios padres de
classificao da realidade, isto , da nossa noo de normalidade e moralidade.
necessrio ter amplo entendimento dessas problemticas sociais, que
no so simplesmente problemas morais, isto , de desvio de um padro con-
siderado o mais correto, mas como fenmenos condicionados por processos
estruturais mais profundos que envolvem a vida em sociedade e impactam
negativamente esse grupo social que chamamos famlia.
Se lar e famlia no so, sempre e necessariamente, um espao de proteo,
tornando-se, no raramente, espaos de conflito e violncia e se isso ocorre
no somente por questes morais, mas tambm devido a transformaes mais
gerais da sociedade, ento a desestruturao da famlia um problema social
em um contexto muito mais amplo e complexo do que normalmente se pensa.
Segundo Hemfelt, Minirth e Mier (1989), uma famlia saudvel ou funcional
tem como caractersticas:
Pais equilibrados e sos. Se algum problema mental ocorreu, eles sou-
beram lidar de forma adequada.
Pais sem compulses: lcool, drogas, trabalho, compras, alimentao, etc.
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Atividade 1
Frum
Descreva uma famlia do seu territrio que tenha uma configurao no tradicional:
famlias com separaes e recasamentos, casais sem filhos, pessoas morando so-
zinhas, famlias chefiadas por mulheres, famlias adotivas, famlias com mes adoles-
centes, entre outras. Indique, nessa famlia, quem mora na mesma casa. Fale sobre
a percepo que voc tem destas novas configuraes familiares.
Faa sua anotao como uma tabela, colocando nas colunas (1) o nome abreviado
em maisculas (2), o sexo (3), a idade (4), a posio relacional na famlia (pai, me,
irmo, tio...) (5), alguma doena, problema ou situao especial e (6) outras obser-
vaes. Em cada linha, coloque um membro da famlia. Marque os que no moram
no mesmo domiclio, levando em considerao os aspectos ticos que possam estar
envolvidos neste trabalho.
Coloque sua famlia no frum e comente sobre ela e sobre as dos colegas, dis-
cutindo se sua equipe tem sabido lidar com essas novas configuraes. Comente,
tambm, se o preenchimento da ficha A possibilita registrar e entender essas novas
configuraes. Tome como exemplo uma pessoa dessa famlia (pessoa ndice) e co-
mente como um conhecimento mais ampliado da configurao da famlia ajuda na
ateno sua sade.
Seo 3
Estgios do ciclo de vida
41
Mudanas, adaptaes e
estgios do ciclo de vida
O planejamento familiar deve ser includo nessa etapa do ciclo de vida. Des-
de o incio, o casal precisa conversar e decidir se quer ou no ter filhos. Se quiser
ter filhos, deve decidir sobre o quando iniciar. A equipe de sade deve ajud-los
a tomar essas decises e sobre os mtodos contraceptivos que sero usados at
o momento de ter os filhos.
pode se sentir privado da liberdade que tinha antes, como tambm atribuir to-
dos os problemas atuais, e at mesmo anteriores, ao nascimento da criana. A
mulher pode se sentir afastada do mundo adulto, ao passar todo ou grande
parte do seu dia com a criana e, ento, invejar as atividades do marido.
O nascimento de uma criana estabelece novos papis na famlia, como o
de avs, tios, primos, entre outros. A ajuda da famlia extensa nos cuidados da
criana geralmente bem-vinda, desde que no interfira no modo como os
pais decidiram educ-la. O arranjo de quem cuidar da criana deve ser feito,
principalmente nesses tempos em que a mulher est cada vez mais integrada
ao mercado de trabalho. Cuidados adequados devem ser providenciados. Aten-
o especial para quando filhos mais velhos so cuidadores dos mais novos,
pois podem assumir papis muito exigentes para a sua idade e criar rivalidade
fraterna ao desrespeitar a hierarquia familiar.
As prticas educativas que sero utilizadas devem ser definidas pelo casal,
que pode concordar ou discordar. Tais prticas so cruciais para o desenvolvi-
mento da criana e do futuro adulto em que ela vai se transformar. Os pais po-
dem utilizar mais de um estilo de parentagem, mas geralmente eles adotam
um com mais frequncia. A prtica educativa com autoridade ou democrtica
tem sido indicada como a mais adequada. Quando entra para a escola o filho
expe a famlia, externamente. Habilidades e problemas sero identificados e a
famlia pode ser chamada para avaliar a origem de problemas e para possveis
encaminhamentos (Quadro 3).
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Cordialidade e afeto.
Vigilncia, ateno.
Com autoridade
Exigncia de maturidade, responsabilidade.
ou democrtico
Comunicao adequada, dilogo.
Neste caso, mais frequente que o filho tenha comportamento social e escolar positivo.
autoestima diminuda.
Nesse momento, os padres de soluo adequados a etapas anteriores do
ciclo de vida da famlia podem no estar funcionando mais e uma crise pode
surgir, com acrscimo de problemas como alcoolismo e violncia. A necessi-
dade do casal de interromper o relacionamento pode ocorrer.
A escolha vocacional outra tarefa que normalmente se concretiza ao fi-
nal da adolescncia. Est intimamente ligada formao da identidade e
aquisio de autonomia e independncia. O indivduo que j internalizou o que
quer, o que gosta, o que tem afinidade e tem liberdade para expressar e viver
essas preferncias ter mais facilidade de escolher a carreira e a vida social e
familiar que parece satisfazer sua personalidade. A vocao tem sido enten-
dida, especialmente pelos pais, somente pelo aspecto profissional. A vocao
se refere a um estilo de vida pessoal, familiar e social que o indivduo pretende
ter. Esse foco restrito tem consequncias no desempenho adulto.
A abordagem familiar do Plano Diretor da Ateno Primria Sade da Se-
cretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2009) sugere al-
gumas aes a serem realizadas com a famlia com adolescentes, como se v
no Quadro 5.
Famlia constituda Prover informaes sobre cuidados com Discutir o processo de afastamento do trabalho
por casais de meia- a sade e os principais riscos relaciona- com a aposentadoria.
idade. dos idade. Sexualidade na terceira idade. O viver e o
Discutir o sentimento de companhei- conviver junto nessa fase da vida. Discutir os
rismo. processos de intolerncia dos mais jovens e de
Trabalhar a sada dos filhos como no tolerncia com os idosos.
Fonte: Minas Gerais (2009)
perdas.
A importncia de serem avs e o cresci-
mento da nova famlia que se constitui
com as novas geraes.
Vamos ver, a seguir, algumas situaes tpicas desse estgio e que tm mui-
ta importncia para a ateno famlia com pessoas idosas.
Aposentadoria
A aposentadoria pode significar perda de papis profissionais, produtivi-
dade e relacionamentos significativos. Desejada ou compulsria poder afetar
o ajustamento. A perda do papel de provedor familiar e reduo provvel nos
rendimentos podem agravar a situao. Uma situao comum hoje, no Brasil,
o salrio de aposentado ser um dos suportes financeiros da famlia. As mulheres
podem ter dificuldade com a aposentadoria do marido, com a perda do status e
da rede social do trabalho dele, assim como mudanas de residncia pela perda
econmica. A maior tarefa a incorporao do homem aposentado dentro de
casa. As mulheres tero menos dificuldade se mantiverem seu papel no lar. Pos-
sibilitar a expresso de sentimentos, medos e preocupaes, estabelecendo co-
municao aberta com o parceiro, pode levar reformulao da relao e dos
papis de cada um.
Viuvez
As mulheres tm quatro vezes mais possibilidades de enviuvar do que os
homens, em uma idade menos avanada que eles. O sentimento de perda,
desorientao e solido contribui para o aumento nos ndices de morte e suic-
dio no primeiro ano de viuvez, principalmente entre os homens, porque a
mulher que faz o contato social na casa. As mulheres possuem recursos finan-
ceiros limitados e menos provvel que encontrem um parceiro, ao contrrio
dos vivos que mais frequentemente voltam a se casar. Uma varivel crtica do
recasamento, para ambos, o relacionamento com os filhos e sua aprovao
do novo casamento, que pode ser visto como deslealdade ao falecido, interesse
financeiro do novo cnjuge e partilha indesejada de bens.
53
Condio de avs
A condio de avs pode trazer um novo arrendamento de vida (WALSH,
1995) ao satisfazer o desejo de sobreviver, reviver as prprias experincias an-
teriores de criao dos filhos, revisar e aceitar a prpria vida, especialmente o
papel de pais. Os avs e netos podem usufruir de um vnculo especial que no
complicado pelas responsabilidades, obrigaes e conflitos do relacionamento
pais-filho. Entretanto, no desejvel que haja alianas entre netos e avs em
oposio aos pais.
Doena e dependncia
Relembremos aqui os cinco gigantes da geriatria caracterizados no mdulo
Sade do Idoso e para os quais devemos estar atentos: a iatrogenia; a incon-
tinncia urinria; a instabilidade postural, quedas e fraturas; as doenas neu-
ropsiquitricas (depresso, insnia, demncias e delirium); e a sndrome de
imobilidade (CHAIMOWICZ, 2009).
O cuidado dos idosos no mais exclusivamente da mulher, devido sua
insero no mercado de trabalho, o que leva negociao do cuidado. Em uma
famlia funcional, as necessidades de dependncia dos pais idosos no geram
reverso de papel, isto , os filhos se mantm nos seus papis e no se tornam
pais dos prprios pais. Aceitar o papel filial assumir a responsabilidade pelo
que pode, o que no pode ou o que no se deve fazer pelos pais. Se o filho
for muito ansioso pode proteger o idoso excessivamente, o que o torna mais
desamparado e incompetente. Para os cnjuges, a doena de um pode levar
ao desequilbrio no relacionamento conjugal.
A doena uma tarefa difcil para a famlia, seja pelo tempo da enfermidade,
seja pela necessidade de tomar decises sobre vida versus facilitar a morte.
54
filhos menores sob os cuidados da filha mais velha. Nesses dois exemplos
houve superposio de papis em idades inadequadas, diminuindo as etapas
dos ciclos de vida descritos anteriormente.
Vamos conhecer essas etapas nas famlias de classe popular ou de baixa
renda (FERNANDES; CURRA, 2006):
1. Famlia composta de adulto jovem os adolescentes so colocados pre-
cocemente no mercado de trabalho a fim de prover o sustento de si prprio e
s vezes de sua famlia de origem;
2. famlias com filhos pequenos geralmente convivendo com o sistema fa-
miliar de origem, desempenhando vrios papis ao mesmo tempo formao
do sistema conjugal, assumir o papel de pais e reorganizao dos papis junto
famlia de origem;
3. famlia no estgio tardio os avs mantm o papel central, na funo de
prover a prole e educar os netos. Essa configurao a que v crescendo ao
longo dos anos, devido insero da mulher no mercado de trabalho, s dificul-
dades financeiras e instabilidade da instituio casamento.
Evitam a gravidez.
Desenvolvem identidade profissional na Terceira gravidez.
faculdade. Casamento: saem da casa paterna para constituir uma
22 a 25 Continuam separados da casa paterna. famlia com padrasto.
Comeam a viver um relacionamento Continuam conectados com a rede familiar.
srio.
Evitam a gravidez.
Casamento desenvolvem um casal O casal se separa.
nuclear separado dos pais. A me se torna a chefe da prpria famlia dentro da rede
Fonte: Adaptao de Carter e McGoldrick (1989)
26 a 30
Intenso envolvimento com o trabalho familiar.
quando a carreira comea.
Evitam a gravidez.
Renovam o contato com os pais como
Primeiro neto.
avs.
31 a 35 A me se torna av e cuida da filha e do beb.
Papis diferenciados na carreira e na cria-
o dos filhos entre marido e mulher.
Atividade 2
Mrio, 65 anos, casado com Rita, 60 anos, acabou de se aposentar. Mrio teve
um acidente vascular cerebral (AVC) h um ms, portador de hipertenso
arterial sistmica (HA) de longa data; sempre teve dificuldade para se tratar,
era caminhoneiro. No fazia dieta, tomava a medicao somente quando se
sentia mal. Como se alimentava fora de casa, comia o que tinha em restauran-
tes beira da estrada. No fazia atividade fsica regular pelo mesmo motivo.
Em suas palavras, nunca teve tempo para se cuidar, era casado e seu papel
era ser o provedor da famlia. Agora tem que seguir as ordens da esposa, do
mdico e at do cachorro.... Sua diverso a TV.
Rita, dona-de-casa, viveu toda sua vida em funo dos filhos, nunca trabalhou
fora. Cuida dos netos para que suas filhas possam trabalhar. Elas so trs filhas
e nenhuma teve sorte no casamento, todas se divorciaram. A filha mais velha
(Adriana, nascida em 1971) a nica que mora em outra casa, que conseguiu
comprar, com o filho de 12 anos. As outras filhas (Luciana 1974 e Fabiana
1976) e trs netos trs meninos de nove, sete e quatro anos, sendo os
mais novos os de Fabiana, moram com ela. Pouco se falam, pois todas chegam
cansadas do trabalho e logo adormecem. Segundo Rita, ela atende a todas as
necessidades do lar lava, passa, cozinha. Tem se sentido perdida, no sabe
bem como lidar com o dinheiro, sempre foi o papel do marido. Sente-se muito
cansada, pois seu marido se nega a tomar a medicao e comer com pouco
58
sal. Est irritada e dorme muito mal. Ao conversar com o marido sobre a ne-
cessidade de fazer dieta, ele responde que quem sabe da vida dele ele, e
no o mdico. Rita religiosa, quase uma beata, segundo seu marido; ela vai
ao culto de sua Igreja toda semana. As irms de Rita a auxiliam sempre que
podem. Mrio no as respeita, acha que Marilda e Adelaide, as cunhadas, se
intrometem muito na vida do casal. Rita se irrita com o comentrio e diz que
as irms e a Igreja so os elementos que a ajudam em sua rotina. O casal no
frequenta clubes ou outras associaes. Os pais de ambos morreram de pro-
blemas no corao.
Em qual estgio do ciclo de vida eles esto entrando? Quais tarefas devem ser cum-
pridas nesse estgio? Que situaes diferentes esto ocorrendo nessa etapa?
Seo 4
Ferramentas de abordagem familiar
60
Genograma
Como toda ferramenta, esta tambm tem sua aplicabilidade. Pode ser uti-
lizada por todos os membros da equipe, mas no deve ser feita como uma tare-
fa sem objetivo.
As situaes indicadas para sua utilizao so:
1. Sintomas inespecficos.
2. Utilizao excessiva dos servios de sade.
3. Doena crnica.
4. Isolamento.
5. Problemas emocionais graves.
6. Situaes de risco familiar, por violncia domstica ou drogadio.
7. Mudanas no ciclo de vida.
8. Resistncia ao tratamento ou dificuldade para aceitar o diagnstico.
9. Alterao nos papis familiares, por eventos agudos.
O genograma mostra sua me Ester (1931 80 anos), com quem mora e tem
relao prxima. Ester tem deficincia auditiva (DEFAUD) e diabetes (DIA). O pai
de Marcos (1932 - 2009) faleceu com 77 anos.
3. Sandra est casada com Fernando (1965 46 anos), com quem tem re-
lao muito estreita, e dois filhos pequenos, Ricardo (2004 7 anos) e Cludia
(2005 8 anos).
4. Ktia ex-mulher de Fernando, com quem teve os filhos Fernanda (1990
21 anos) e Felipe (1991 20 anos).
Ecomapa
Atividade 3
F.I.R.O.
(Fundamental Interpersonal Relations
Orientations) Orientaes Fundamentais
nas Relaes Interpessoais
nante um exerce o poder sobre toda a famlia; reativo ocorre reao con-
trria a algum que deseja exercer o papel de dominncia; colaborativo com-
partilhamento de poder entre os membros da famlia.
Intimidade: como os membros da famlia se unem para compartilhar entre
si os sentimentos.
P.R.A.C.T.I.C.E
(Problem, Roles, Affect, Communication,
Time, Illness, Copying, Ecology)
Problema, Papis, Afeto, Comunicao,
Tempo, Doena, Lida, Ecologia
Estrutura do P.R.A.C.T.I.C.E.
Aplicando o P.R.A.C.T.I.C.E
R Papis (roles)
Mrio era o provedor, aquele que exercia o controle da famlia, agora sabe
que nada mais pode fazer e tem que obedecer s ordens da esposa. Rita era a
me da famlia, aquela que exercia o cuidado, agora ela assumiu mais um papel,
que o do controle econmico e do cuidado de um doente. Sofia a filha que
mais ajuda a me. Sempre que pode, compra algum presente para a me, alm
de ajud-la nas tarefas da casa.
A Afeto (affect)
Mrio nunca foi muito afetuoso, sempre ausente nas decises familiares,
nunca teve tempo. Rita sempre foi cuidadosa com sua prole, mas tambm no
podia ser muito carinhosa com as filhas, ela tinha que exercer o papel de pai e
me, j que acreditava que somente assim suas filhas iriam obedecer-lhe. Sofia
acredita ser carinhosa com a me, sente muita raiva das irms acha que elas
abusam da bondade da me.
C Comunicao (communication)
Rita sente que sua autoridade como dona da casa est ameaada pela pre-
sena constante do marido, que agora quer mandar em casa, como se ela no
soubesse administr-la. No consegue discutir algo com seu marido, que um
cabea-dura e logo perde a pacincia. Quando isto ocorre, ela vai cuidar dos
seus afazeres e deixa o marido resmungando sozinho. Mrio acha que deve ser
obedecido em suas vontades, afinal ele o homem da casa. Acha que Rita no
soube criar as filhas, todas elas se perderam, de uma forma ou de outra. Ele era
mais feliz quando podia ficar fora de casa. Sabe que sua mulher tem dificuldade
em estar com ele em casa. Mas um direito seu estar ali. Sofia no consegue
falar com o pai, ele muito bravo.
T Tempo (time)
Agora nessa famlia est ocorrendo uma mudana no ciclo de vida, cujo pai
at ento mais jovem e provedor ausente da casa volta ao lar doente, enve-
lhecendo e sem condies de sustentar a famlia.
I Doena (illness)
As doenas que acometeram a famlia foram as corriqueiras, nunca cuida-
ram de uma pessoa com doena mais grave. As internaes foram motivadas
pelos partos das filhas. Rita sente-se perdida, est tentando seguir todas as
orientaes do mdico, do fisioterapeuta, do fonoaudilogo, do farmacutico.
Rita nunca teve muita ajuda das filhas, conforma-se com isto: quem gosta de
ficar perto de uma pessoa doente?
C Lidando com o estresse (copying)
Nessa famlia as pessoas lidam com o estresse da mesma forma, cada qual
se isolando e resolvendo seus afazeres. Mrio est lidando com o estresse com
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atitudes de rebeldia.
E Ecologia (ecology)
Rita tem recursos sociais importantes: a religio e sua famlia ampliada.
Agora voc comeou a conhecer a famlia e sua dinmica. Como pode per-
ceber, uma famlia com mltiplos problemas, o que faz com que sejam ne-
cessrias vrias intervenes para que ela possa melhorar. Vamos nos ater nesse
instante no motivo que nos levou a aplicar o PRACTICE nessa famlia e construir
junto a ela intervenes possveis para melhorar a adeso de Mrio ao trata-
mento necessrio.
74
A.P.G.A.R FAMILIAR
(Adaptation, Partnership, Growth, Affection,
Resolve) Adaptao, Participao,
Crescimento, Afeio, Resoluo
Questionrio A.P.G.A.R.
1) Estou satisfeito com a ateno que recebo da minha famlia quando algo
est me incomodando?
2) Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia discute as questes
de interesse comum e compartilha comigo a resoluo dos problemas?
3) Sinto que minha famlia aceita meus desejos de iniciar novas atividades
ou de realizar mudanas no meu estilo de vida?
4) Estou satisfeito com a maneira com que minha famlia expressa afeio e
reage em relao aos meus sentimentos de raiva, tristeza e amor?
75
Atividade 4
Frum
O Sr. Pereira, 54 anos de idade, fora ficando cada vez mais deprimido como resul-
tado de graves e progressivas complicaes de seu diabetes tipo I, nos ltimos cinco
anos. Essas complicaes incluam amputao de perna e insuficincia renal que
atualmente exigia dilise em casa quatro vezes por semana. Durante 30 anos o Sr.
Pereira levou vida plenamente ativa. Ele era excelente atleta e participava de vrios
grupos de esporte, como recreao. A partir dessa idade, reduzira muito as ativi-
dades fsicas O planejamento familiar, a curto e longo prazo, jamais se centrara em
sua doena. Essa atitude otimista era reforada pelo fato de que duas pessoas na
famlia de origem do Sr. Pereira haviam tido diabetes sem complicaes. Seu nico
filho, de 26 anos de idade, sara de casa sem problema algum depois do segundo
grau. Ele casara recentemente. O Sr. e a Sra. Pereira tinham um casamento estvel,
no qual mantinham vrios interesses externos independentes. Em resumo, a fam-
lia passara facilmente pela transio para uma fase mais centrfuga do ciclo de vida
familiar. Agora, sua mulher precisou trabalhar num segundo emprego, o que exigiu
que ela abandonasse seus hobbies e envolvimentos cvicos. O filho voltou a morar
com eles para ajudar a me a cuidar do pai e da casa. O Sr. Pereira, incapacitado para
trabalhar e fazer esportes, sentia-se uma carga para todos e ficou bloqueado em seu
prprio desenvolvimento no meio da vida.
Analise a doena do Sr. Pereira quanto s suas caractersticas de incio, curso, conse-
quncias e incapacitao, relacionando-as ao impacto que est tendo no funciona-
mento familiar.
Que ferramentas de diagnstico (interprete como cada uma delas est ou no in-
dicada e o resultado esperado) e anlise voc utilizaria com a famlia do Sr. Pereira?
A sua equipe tem utilizado algumas dessas ferramentas na sua prtica diria? Como
voc avalia esse uso? Justifique suas escolhas e discuta com os seus colegas no frum.
76
Seo 5
Para se trabalhar com famlias
77
Etapas de interveno no
trabalho com famlias
Passo 2: Avaliao
O prximo passo analisar a famlia, como ela funciona, quais so suas cren-
as, como ela entende a doena ou o problema, como ela lida com eles ou com
os fatores que possam gerar estresse. Para isto, voc deve aplicar as ferramentas
que voc conheceu. A partir do reconhecimento da dinmica familiar, ser con-
strudo um plano de ao junto mesma, que respeite seus limites e crenas,
para resolver o problema. Procure respeitar a hierarquia familiar, os pais devem
ser a autoridade e no autoritrios, agindo com adequao, preferencialmente
com educao democrtica, conforme Quadro 3.
79
Passo 4: Facilitao
Este item deve ser trabalhado no grupamento familiar, a facilitao da co-
municao entre seus membros. Para que isto seja possvel, voc precisa co-
nhecer a hierarquia familiar e como se d a comunicao entre seus membros.
A fim de manter seus papis no grupo, um ou mais membros podem tentar
exercer controle da estrutura familiar, impedindo a adequada comunicao.
Isto leva a bloqueios de comunicao que podem ser a base das situaes de
estresse na famlia. Ao identificar esses bloqueios, o profissional de sade tem
condies de atuar junto famlia, facilitando os processos de comunicao.
Aps a facilitao da comunicao entre os membros da famlia, possvel
abordar temas que nela geraram a doena.
Famlia e contextos de
vulnerabilidade
Violncia
Considera-se violncia o uso intencional de fora fsica ou do poder, real
ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa ou contra um grupo
ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em
leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou priva-
o.
Para a notificao dessas situaes deve ser usada a Ficha de Notifica-
o Investigao Individual / Violncia Domstica, Sexual e/ou Outras.
Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Disponvel em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/folder/ficha_notificacao_violencia_do-
mestica.pdf>
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A me, por sua vez, tambm vive uma situao de muita confuso e am-
biguidade, diante da suspeita ou constatao de que o companheiro abusa se-
xualmente da(o) filha(o). Frequentemente nega os indcios, recusa-se a aceitar
a realidade. Vive sentimentos ambivalentes em relao a(o) filha(o): ao mesmo
tempo em que sente raiva e cime, sente-se culpada por no proteg-la(o).
difcil tambm para os profissionais, que muitas vezes no sabem como agir
diante do problema.
O abuso sexual infanto-juvenil um problema que envolve questes legais
de proteo criana e punio do agressor, teraputicas de ateno sade
fsica e mental da criana e teraputicas para o agressor. Muitos abusadores
foram vtimas de abuso. Em muitas famlias, o abuso ocorre em vrias geraes
e ocultado pela lei do silncio, sem ser denunciado. O abuso sexual intrafa-
miliar inconscientemente consentido na famlia, para manter sua homeostase
- equilbrio.
Como intervir nas situaes de violncia?
O trabalho comea com a identificao do problema pelos profissionais ou O silncio perpetua a violncia
qualquer cidado - denncia da suspeita ou confirmao do abuso ao Conselho A famlia como lugar de proteo e
Tutelar - e encaminhamento da famlia para tratamento. A indicao terapu- cuidado , em muitos casos, um mito.
Em casos de suspeita ou confirmao
tica mais adequada nos casos de violncia aquela que lida com todo o grupo
de violncia contra crianas ou ado-
familiar, inclusive o agressor. A complexidade dos processos envolvidos na situ- lescentes, a notificao deve ser ob-
ao de violncia na famlia exige abordagem multidisciplinar que integre os rigatria e dirigida aos Conselhos Tu-
telares e/ou autoridades competentes
trs tipos de interveno: punitiva, protetora e teraputica. (Delegacia de Proteo da Criana e
O profissional deve favorecer e incitar a revelao da violncia, pois permite do Adolescente e Ministrio Pblico
retirar a vtima de situaes perturbadoras e traumatizantes e evita graves con- da Localidade), de acordo com o ar-
tigo 13 da Lei n 8.069/1990 Estatuto
sequncias sobre a sade mental. da Criana e do Adolescente (BRASIL,
1990).
Uso nocivo e dependncia de drogas lcitas e ilcitas
Muitos comportamentos, hoje, so atribudos ao uso de drogas ilcitas.
Quando algum acontecimento nos choca, pensamos que o autor do feito es-
tava sob o efeito de drogas ilcitas. Muitas vezes este o caso, mas em muitas
outras o indivduo estava sob efeito de drogas lcitas como o lcool, como os
muitos acidentes com vtimas registrados.
Dependncia qumica uma doena crnica, primria, cujo desenvolvimen-
to e manifestao so influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambi-
entais. frequentemente progressiva e fatal. Caracteriza-se por progressiva per-
da do controle, pela obsesso ao uso das substncias psicoativas e distores
da maneira de pensar, principalmente a negao. O indivduo apresenta estado
de abstinncia fisiolgica quando interrompe o uso da substncia e geralmente
ocorre adaptao do organismo ao consumo da droga, obrigando o usurio a
83
Embora a influncia dos amigos possa ser uma das razes para a pessoa
iniciar ou se manter em uso de drogas, frequente o primeiro contato com
as drogas acontecer em casa, principalmente o cigarro, o lcool ou mesmo os
remdios. muito frequente um dependente qumico ter um dos pais tambm
dependente.
Na dinmica familiar da dependncia de lcool e outras drogas, o uso da
substncia uma forma de o indivduo buscar sua independncia, distancian-
do-se de alguma disfuno que est ocorrendo naquele contexto. Mas, como
o prprio nome denuncia, o indivduo fica mais dependente da famlia, pois
ele adquire um problema, sintoma. Esse sintoma denuncia que alguma coisa
no vai bem com o sistema familiar e com o indivduo, necessitando de ajuda.
preciso ver em que etapa do ciclo de vida essa famlia est e que dificuldades
ela est enfrentando para realizar suas tarefas.
Nessa rea de problemas, tambm importante que o profissional da
ateno primria conhea a estratgia Entrevista Motivacional para lidar com o
abuso e dependncia de drogas (DIAS, 2009).
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Consideraes finais
Referncias
Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Programa Sade em Casa. Im-
plantao do Plano Diretor da Ateno Primria Sade. Oficina VI: a aborda-
gem familiar. Belo Horizonte. 2009.
Leituras recomendadas
ALVES, J.E.D. A definio de famlia convivente do IBGE: cuidados metodolgi-
cos necessrios. 2005. Disponvel em: <http://www.ie.ufrj.br/aparte/pdfs/nota-
metodologica_familiasconviventes.pdf>. Acesso em: 10 nov. 2010.
Outras referncias
ACOSTA, A. R., VITALE, M.A.A.F. (org) Famlia Redes, laos e polticas pblicas.
So Paulo: Cortez Editora, 2005.
FERRARI, M.; KALOUSTIAN, S.M. Introduo. In: KALOUSTIAN, S.M. (Org.). Famlia
brasileira a base de tudo. So Paulo: Cortez, Braslia, DF. UNICEF, 1994, p.11-5.
MINUCHIN, S.; FISHMAN, H.C. Tcnicas de terapia familiar. Porto Alegre: Artmed
Editora Ltda, 1990.
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