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MINISTRIO DA SADE
DA SADE
9 788533 423602
sade
sade dasdas mulheres
mulheres
BrasliaBraslia
DF DF
2016 2016
INSTITUTO SRIO-LIBANS DE ENSINO E PESQUISA
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade.
Protocolos da Ateno Bsica : Sade das Mulheres / Ministrio da Sade, Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa Braslia : Ministrio
da Sade, 2016.
230 p. : il.
ISBN 978-85-334-2360-2
1. Ateno Bsica. 2. Protocolos. 3. Sade da Mulher. I. Ttulo. II. Instituto Srio-Libans de Ensino e Pesquisa.
CDU 613.99
LISTA DE QUADROS
INTRODUO............................................................................................................................................................................11
1 OS PROTOCOLOS DA ATENO BSICA E A ATENO INTEGRAL SADE
DAS MULHERES NA ATENO BSICA............................................................................................. 11
2 LINHAS ORIENTADORAS DESTA PUBLICAO............................................................................ 13
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 18
PARTE 1 ATENO AOS PROBLEMAS/QUEIXAS MAIS COMUNS EM SADE DAS MULHERES.......21
1 PROBLEMAS RELACIONADOS MENSTRUAO ..................................................................... 21
1.1 Sangramento uterino anormal.......................................................................................................... 21
1.1.1 Padres de sangramento e manejo das diferentes causas de sangramento uterino................. 22
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 26
1.2 Atraso menstrual e amenorreias....................................................................................................... 27
1.2.1 Atraso menstrual............................................................................................................................ 27
1.2.2 Ausncia de menstruao, descartada gestao......................................................................... 28
1.2.3 Amenorreia secundria sem causa evidente na avaliao clnica inicial.................................. 29
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 32
1.3 Sintomas pr-menstruais.................................................................................................................. 33
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 34
2 LESO ANOGENITAL......................................................................................................................... 35
2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital............................................................................... 35
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 38
3 CORRIMENTO VAGINAL E CERVICITES......................................................................................... 39
3.1 Corrimento vaginal e cervicites......................................................................................................... 39
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite................................................ 40
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 43
4 PROBLEMAS NA MAMA..................................................................................................................... 44
4.1 Mastalgia........................................................................................................................................... 44
4.2 Descarga papilar .............................................................................................................................. 45
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 46
5 DOR PLVICA .................................................................................................................................... 47
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica................................................................................................ 47
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 54
6 AVALIAO DE ACHADOS EM ULTRASSONOGRAFIA PLVICA ............................................... 55
6.1 Imagens anexais............................................................................................................................... 55
6.2 Miomas.............................................................................................................................................. 56
6.3 Outros achados frequentes.............................................................................................................. 57
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 58
7 QUEIXAS URINRIAS........................................................................................................................ 59
7.1 Perda urinria.................................................................................................................................... 59
REFERNCIAS....................................................................................................................................... 60
7.2 Dor e aumento da frequncia........................................................................................................... 61
REFERNCIAS ...................................................................................................................................... 62
PARTE 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,
PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO...................................................................................63
1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO .................................................... 63
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco............................................... 64
1.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 128
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 129
2 ATENO MULHER NO PUERPRIO ....................................................................................... 131
2.1 Quadro-sntese de ateno mulher no puerprio....................................................................... 132
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 136
3 PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL....... 137
3.1 Quadro-sntese de promoo do aleitamento materno................................................................. 140
3.2 Saiba Mais....................................................................................................................................... 148
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 149
PARTE 3 PLANEJAMENTO REPRODUTIVO............................................................................................................151
1 INTRODUO................................................................................................................................... 151
3 FLUXOGRAMAS................................................................................................................................ 155
4 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 161
5 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 169
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 170
PARTE 4 PREVENO DE CNCER DE COLO DO TERO..............................................................................173
1 INTRODUO................................................................................................................................... 173
2 QUADRO-SNTESE NA PREVENAO DO CNCER DE COLO DO TERO.............................. 174
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 185
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 186
PARTE 5 PREVENO DO CNCER DE MAMA.....................................................................................................187
1 INTRODUO................................................................................................................................... 187
2 SAIBA MAIS ...................................................................................................................................... 193
REFERNCIAS..................................................................................................................................... 194
PARTE 6 ATENO S MULHERES NO CLIMATRIO.........................................................................................197
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 197
3 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 209
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 210
PARTE 7 ATENO S MULHERES EM SITUAO DE
VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/INTRAFAMILIAR.....................................................................................213
1 INTRODUO .................................................................................................................................. 213
2 QUADRO-SNTESE PARA ATENO S MULHERES EM
SITUAO DE VIOLNCIA SEXUAL E/OU DOMSTICA/FAMILIAR NO MBITO DA AB............ 218
3 INFORMAES COMPLEMENTARES........................................................................................... 226
3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia....................................................... 226
4 SAIBA MAIS....................................................................................................................................... 227
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 228
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
INTRODUO
Para que a Ateno Bsica (AB) possa cumprir seu papel na Rede de Ateno Sade,
fundamental que a populao reconhea que as unidades bsicas de sade (UBS) esto prximas a
seu domiclio e podem resolver grande parte de suas necessidades em sade. Para isso, gestores e
trabalhadores possuem a tarefa de organizar os servios de modo que eles sejam, de fato, acessveis
e resolutivos s necessidades da populao. Por meio do acolhimento, compreendido como uma
escuta atenta e qualificada, que considera as demandas trazidas pelo usurio, a equipe de sade
define as ofertas da UBS para o cuidado e estabelece critrios que definem as necessidades de
encaminhamento desse usurio para outro ponto da Rede de Ateno Sade.
Nesse sentido, o presente documento, que tem abrangncia nacional, pode ser adotado
na ntegra ou adaptado pelos gestores estaduais e municipais conforme as necessidades e
particularidades regionais. Deve, ainda, ser utilizado de forma complementar a outras publicaes
do DAB, como os Cadernos de Ateno Bsica e os Protocolos de Encaminhamento da Ateno
Bsica para a Ateno Especializada, num contexto de integrao, em que cada publicao tem
sua funcionalidade e contribui para maximizar o potencial de ao do profissional de sade nas
variadas situaes que se apresentam no cotidiano da AB.
Desse modo, os protocolos devem ter flexibilidade para reconhecer um leque maior
de modelagens de equipes para as diferentes populaes e possveis adequaes s distintas
realidades do Brasil. Seu propsito no abarcar todas as possibilidades de arranjos e prticas de
cuidado em sade, nem nos demais nveis de ateno, mas trazer ofertas para o fortalecimento da
Ateno Bsica como importante ponto de ateno de coordenao do cuidado e porta de entrada
preferencial no sistema , que opera dentro de um arranjo maior de Redes de Ateno Sade, a
fim de ampliar o acesso, melhorar a qualidade dos servios, os resultados sanitrios e a satisfao
dos usurios, com uso racional dos recursos do SUS.
Cada protocolo aborda um tema clnico e elaborado com base em diversos saberes, a
fim de garantir um cuidado integral sob a tica da clnica ampliada, considerando que aspectos
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MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Nesse contexto, o Protocolo da Ateno Bsica: Sade das Mulheres contempla desde
temas como pr-natal, puerprio e aleitamento materno, at planejamento reprodutivo, climatrio e
ateno s mulheres em situao de violncia domstica e sexual. Contempla, ainda, a abordagem
dos problemas/queixas e a preveno dos cnceres que mais acometem a populao feminina.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Partindo de tais objetivos e pressupostos, o Ministrio da Sade firmou parceria com uma
instituio de excelncia, cuja trajetria reconhecida no campo de formao de profissionais de
sade e no desenvolvimento de projetos de apoio ao SUS: o Hospital Srio-Libans (HSL). Com
recursos da filantropia, o Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) do HSL desenvolveu o processo de
produo dos Protocolos da Ateno Bsica juntamente com o Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade, ao longo de 2014.
Por meio dessa parceria, foram realizadas diversas oficinas de trabalho com um coletivo
de trabalhadoras(es) de diferentes ncleos profissionais e notria experincia e saber na Ateno
Bsica. Tais oficinas foram orientadas por metodologias ativas de ensino-aprendizagem, com o
objetivo de facilitar a emerso dos temas a serem trabalhados na publicao e a criao de formato
que pudesse dialogar mais significativamente com a lgica da Ateno Bsica. A continuidade do
desenvolvimento dos temas se deu nos momentos de disperso, embasada pela produo prvia
do Ministrio da Sade voltada para a Ateno Bsica e para a rea temtica do protocolo.
Cabe ressaltar que as referncias bibliogrficas que serviram de base para a produo desta
publicao so obras que versam sobre prticas e saberes j consolidados no mbito da Ateno Bsica,
isto , tratam do cuidado em sade neste nvel de ateno considerando a perspectiva do usurio, da
pessoa que busca o cuidado e no de agravos ou uma tecnologia , contemplando o trabalho em
equipe e a organizao do processo de trabalho sob a tica da integralidade e demais princpios da
Ateno Bsica. Sendo assim, o contedo dos Cadernos de Ateno Bsica (CABs) serviu como ponto
de partida para a elaborao deste material. Agregam-se aos CABs as diretrizes de polticas de sade,
com destaque para a PNAB e a PNAISM, alm de manuais, diretrizes, normas e notas tcnicas, leis,
portarias e outras publicaes do MS. Alm disso, foram utilizados estudos e consensos de bases de
dados nacionais e internacionais de reconhecido valor para a Ateno Bsica.
Aps a elaborao, foi realizada a etapa de validao interna, que consistiu em um processo de
discusso do material por um conjunto de especialistas profissionais, gestores(as), professores(as)
em sade da famlia, medicina de famlia e comunidade (MFC), ginecologia e obstetrcia. Nesta
etapa promoveu-se a anlise tcnica dos protocolos a fim de garantir o aprimoramento do material
elaborado pela equipe de produo.
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MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
No cotidiano dos servios, a integralidade se expressa pela ateno sade dos usurios,
sob a tica da clnica ampliada, com a oferta de cuidado (e com a) pessoa, e no apenas a seu
adoecimento. Isso inclui tambm a prestao de cuidados abrangentes, que compreendem desde
a promoo da sade, a preveno primria, o rastreamento e a deteco precoce de doenas
at a cura, a reabilitao e os cuidados paliativos, alm da preveno de intervenes e danos
desnecessrios, a denominada preveno quaternria.3, 5 Isto , o alcance da integralidade na
Ateno Bsica pressupe a superao da restrio do cuidado s mulheres a aes programticas
por meio do desenvolvimento de aes abrangentes de sade e de acordo com as necessidades
de sade das usurias.
Nesse sentido, com o intuito de contribuir com a consolidao dos princpios do SUS, o
primeiro captulo dos Protocolos da Ateno Bsica: Sade das Mulheres, intitulado Ateno aos
Problemas/Queixas mais Comuns em Sade das Mulheres, apresenta os principais motivadores de
contato espontneo das usurias com os servios de sade que usualmente no esto contemplados
nas aes programticas j consolidadas (tambm abordadas na sequncia do material).
Por sua vez, os captulos subsequentes abordam os seguintes temas: ateno s mulheres
no pr-natal de baixo risco, no puerprio e promoo do aleitamento materno; planejamento
reprodutivo; preveno dos cnceres do colo do tero e de mama; ateno s mulheres no
climatrio; e ateno s mulheres em situao de violncia. Estes captulos foram estruturados
em cinco blocos principais: introduo, quadro-sntese, quadros explicativos, textos/informaes
complementares e saiba mais.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
da sade desta populao. Estas aes esto agrupadas na avaliao global (entrevista e exame
fsico geral e especfico) e no plano de cuidados de forma ampliada, incluindo aes de avaliao
dos problemas (exames complementares), abordagem medicamentosa e no medicamentosa,
atividades de educao em sade, acompanhamento e vigilncia em sade, a depender do tema
em questo.
a melhoria do acesso das usurias aos servios de sade, modificando a forma tradicional
de entrada por filas e a ordem de chegada;
a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem da usuria para alm
da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar
o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade.
Ainda no detalhamento da categoria Acolhimento com escuta qualificada, foi utilizado como
referencial o conceito de motivos de consulta (MC) da Classificao Internacional de Ateno
Primria (CIAP) incorporado pelo Ministrio da Sade (MS) no Pronturio Clnico do Cidado
(PEC) do Sistema e-SUS da Ateno Bsica (e-SUS AB) , adaptado nos Protocolos da Ateno
Bsica como motivos de(o) contato.8, 9 Em analogia ao conceito de MC, o motivo de contato se
refere a qualquer razo, fator ou motivao que leve a um encontro entre profissional de sade e
usurio, com nfase na demanda apresentada pelo usurio ao servio de sade, nas necessidades
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ENSINO E PESQUISA
apresentadas pelas pessoas que buscam cuidado: poder se tratar de sintomas ou queixas
[...], doenas conhecidas [...], pedidos de exames de diagnstico ou preventivos [...], pedido de
tratamento [...], conhecer os resultados de testes, ou por razes administrativas [...].8
De forma geral, as categorias dos quadros-sntese, dispostas nas linhas, foram inspiradas nas
notas de evoluo (Subjetivo, Objetivo, Avaliao e Plano SOAP), do modelo de Registro Clnico
Orientado para o Problema (RCOP) ou Pronturio Orientado para o Problema e para a Evidncia
(Pope) , tambm adotado pelo Ministrio da Sade no PEC do e-SUS AB.9, 10 O SOAP um modelo
de registro em sade adequado para o cuidado na Ateno Bsica e para as diferentes prticas
profissionais, cuja estrutura reflete a complexidade dos cuidados bsicos de sade (favorecendo a
continuidade, a integralidade e a coordenao do cuidado), com destaque para suas categorias de
problemas e avaliao (no restritas s categorias de doena e diagnstico, respectivamente),
bem como de plano de cuidados (em suas dimenses de propedutica, teraputica, educativa e de
seguimento/acompanhamento).10, 11
Nos quadros-sntese dos Protocolos da AB, so utilizados trs termos ao denotar quem faz
(ltima coluna dos quadros), isto , as categorias profissionais responsveis pela realizao das
aes do ponto de vista tcnico e legal: equipe multiprofissional, enfermeiro(a)/mdico(a) e mdico(a).
A equipe multiprofissional contempla todos os profissionais das equipes de Ateno Bsica (como a
equipe mnima: agentes comunitrios de sade, tcnicos em enfermagem, enfermeiros e mdicos)
e dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), a depender da realidade de cada regio e
servio de sade, dos profissionais presentes nas equipes (e seus saberes-prticas) e da forma de
organizao do processo de trabalho que contemple as especificidades e singularidades de cada
territrio.3, 13, 14
Por fim, os quadros e textos de leitura complementar foram includos para apoiar a
compreenso do tema abordado no captulo, de forma um pouco mais detalhada, ainda que breve. E
a seo Saiba mais traz alguns hiperlinks, que podem ser acessados para agregar conhecimentos
ao tema abordado no captulo, alm de informaes relevantes que tangenciam ou atravessam o
lcus da AB encontradas em documentos do Ministrio da Sade.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Este material deve ser entendido como oferta do Departamento de Ateno Bsica do
Ministrio da Sade para os profissionais e gestores da AB e importante que esteja atrelado
a outras iniciativas para potencializar e qualificar o cuidado na Ateno Bsica pelos trs entes
federativos (governo federal, unidades da federao e municpios).
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ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Equipes de Ateno Bsica (EAB). Braslia, 2012. Disponvel
em: <http://goo.gl/T7Y6I9>. Acesso em: 12 dez. 2014.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF). Braslia, 2012.
Disponvel em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_nasf.php>. Acesso em: 12 dez. 2014.
8 BRASIL. Ministrio da Sade. Sistema e-SUS Ateno Bsica: manual de uso do Sistema
com Pronturio Eletrnico do Cidado PEC verso 1.3. Braslia, 2014. Disponvel em: <http://
goo.gl/Cv8Mo5>. Acesso em 12 dez. 2014.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Considerar abortamento
Atentar para violncia sexual
Ver abordagem do teste de Teste de gravidez* Encaminhar para
gravidez positivo no Enfermeiro(a)/ servio de emergncia
Fluxograma 2 Atraso mdico(a)
menstrual e amenorreias e no
Captulo 2, sobre Pr-Natal
Negativo No respondeu
No
Respondeu
Avaliar padro de
sangramento
Mdico
No Sim
Sangramento iniciou
aps insero de DIU Orientar
de cobre ou h histria Uso de
sugestiva de anticoncepcional
coagulopatia?** hormonal e
Investigar e manejar
como para sangramento de
amenorreia escape?
Sim No secundria
Ver Fluxograma 4. No Sim
Ver protocolo de
Manejo Manejo clnico
Planejamento
conforme por trs meses
Reprodutivo
Quadro 1 (Quadros 1 e 5)
Evidncia de
Solicitar cervicite, cncer de
ultrassonografia No Boa colo uterino, plipo
e encaminhar resposta? cervical ou ectopia?
para
ginecologista Sim No
Sim
Proceder Encaminhar para
Manter e conforme histeroscopia
observar Quadro 3
* Para mais informaes sobre o teste de gravidez, ver Fluxograma 2 Atraso menstrual e amenorreias.
** Sangramento uterino aumentado desde a menarca OU histria familiar de coagulopatia OU mltiplas manifestaes hemorrgicas.
*** Patologias da vagina no foram includas no fluxograma, por no serem de origem uterina. Incluem trauma, vaginose, vaginite atrfica
e carcinoma.
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ENSINO E PESQUISA
Orientar.
Se necessrio, associar AINE
Mais intenso nos primeiros trs meses
nos primeiros meses durante o
DIU de cobre aps a insero, acompanhado de
sangramento menstrual.
dismenorreia.
Se persistente, considerar
remover o DIU.
Notas:
* Outras causas possveis, mas que geralmente se manifestam como sangramento intermenstrual, so: plipos endometriais, hiperplasia ou carcinoma de
endomtrio, endometrite e doena inflamatria plvica.
** Se boa resposta ao tratamento farmacolgico, no h relevncia clnica em diferenciar entre miomatose e adenomiose.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Nota: * Se no se encaixar de forma evidente em um desses diagnsticos, considerar tambm as causas de sangramento intermenstrual.
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ENSINO E PESQUISA
Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Nota: * Embora no estudado adequadamente, podem-se associar diferentes opes farmacolgicas para o controle do sangramento uterino.
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ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 JAMES, A. H. et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with
and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel.
European Journal of Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, v. 158, n. 2, p. 124-134,
2011.
4 BIRNBAUM, S. L. Approach to the woman with abnormal vaginal bleeding. In: GOROLL, A. H.;
MULLEY JR, A. G. Primary care medicine: office evaluation and management of the adult
patient. 7th ed. Hanover: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
5 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.
6 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health series)
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Sim
Aguardar at No Atraso
completar sete dias menstrual BCF
ou antecipar B-HCG presentes?
sete dias?
srico No
Sim Sim
Sim Gravidez
Positivo?
confirmada
Seguir Fluxograma
3 para ausncia de No
menstruao,
descartada No
gestao. Ver Persiste suspeita
tambm captulo 3, de gestao?
sobre Gravidez
Planejamento desejada?
Reprodutivo. Sim
No
H risco de
abortamento
inseguro?
Sim
1. Orientar situaes em que o aborto permitido por lei e sobre possibilidade de adoo.
2. Aconselhar a mulher a conversar com pessoa de confiana e, se gestao em fase inicial,
oferecer-se ao cuidado, mediao de conflitos, verificar vulnerabilidades sociais e
familiares.
3. Orientar sobre riscos de prticas inseguras de interrupo da gravidez (hemorragia,
infeco, perfurao uterina, infertilidade, morte).
4. Marcar retorno para reavaliao.
5. Se ocorrer abortamento, assegurar planejamento reprodutivo para evitar nova gestao
indesejada.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
* O teste rpido pode ser realizado dentro ou fora da unidade de sade. O acesso livre, e a entrega do insumo pode ser
feita mulher adulta, jovem, adolescente ou parceria sexual. Deve-se realizar aconselhamento pr e ps-teste
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Ausncia de
menstruao,
descartada
gestao
No
Considerar suspender e
Uso atual ou recente de Sim observar por pelo menos
anticoncepcional oral? seis meses. Oferecer
Mdico(a) mtodo contraceptivo no
hormonal .
Mdico(a)
No
Monitorar.
Se menstruao Menstruou
Observar por trs
irregular, ver a seis meses.
fluxograma de
Sangramento
Uterino Anormal No menstruou
Amenorreia
secundria:
seguir Fluxograma 4
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Solicitar dosagem de
prolactina e TSH
Mdico(a)
Hipotireoidismo ou hipertireoidismo
Sangramento
aps teste da No
progesterona?* Explicado por
medicamento
ou outra causa
Sim Sangramento aps reversvel?
teste do
estrognio mais
progesterona?** Sim No
No
Sim
Manejar Encaminhar para
conforme ginecologista ou
Quadro 6 endocrinologista
Mdico(a) Mdico(a)
Fator uterino
(especialmente
sndrome de
Asherman)
Sinais de Dosagem
hiperandrogenismo?*** de FSH
Aumentado Normal ou
diminudo
Sim No
Falncia TC ou RNM
ovariana do SNC
Sndrome dos Provavelmente
ovrios policsticos. amenorreia
Ver Quadro 6. hipotalmica Leso Normal
Mdico(a) (psicognica). Ver
Quadro 6.
Mdico(a) Encaminhar para Amenorreia hipotalmica grave:
> 40 neurocirurgio avaliar encaminhamento conforme
Mdico(a) situao clnica
anos?
Mdico(a)
Sim No
Notas:
* Acetato de medroxiprogesterona, 5 a 10 mg/dia, durante 5 a 10 dias, por via oral. Se houver sangramento entre 3 e
10 dias aps o trmino da medicao, isso indica que a paciente tem secreo estrognica adequada e no apresenta
obstruo do trato genital. Portanto, o hipogonadismo normogonadotrfico e a alterao apenas na pulsatilidade.
** Etinilestradiol, 30 ug, + levonorgestrel por 21 dias. Se no houver sangramento aps o trmino da medicao, isso
sugere fortemente obstruo do trato genital.
*** Acne, pele oleosa, calvcie de padro masculino, hirsutismo.
Observao: geralmente se sugere observar por seis meses antes de se iniciar esse fluxograma diagnstico. Pode-se
antecipar a aplicao do fluxograma se histria prvia de amenorreia ou de sangramento uterino irregular.
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
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REFERNCIAS
3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.
4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series)
32
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Os sintomas ocorrem No
consistentemente na fase
ltea do ciclo menstrual?*
Considerar outros
Sim problemas/diagnsticos de origem
fsica ou psiquitrica.
Explorar e abordar o contexto da
Sintomas mulher, situaes estressantes e outros
tpicos? fatores que possam estar
desencadeando os sintomas.
Mdico(a)
Afetivos: Somticos:
depresso dor mamria
exploses de raiva distenso
irritabilidade abdominal
confuso cefaleia No
isolamento social edema de
fadiga extremidades
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Sim
Sim
Construir com a paciente um modelo explicativo baseado no conceito de limiar para aparecimento dos sintomas e
particularizar para a situao da paciente elucidada na anamnese. Fatores estressantes reduzem o limiar para o
aparecimento dos sintomas.
Oferecer intervenes focadas nos fatores estressantes identificados e na promoo de hbitos de vida saudveis,
incluindo exerccio fsico, outras prticas corporais e de relaxamento, bem como prticas integrativas e
complementares. O objetivo aumentar o limiar para o aparecimento dos sintomas.
Ressignificar a menstruao como evento fisiolgico e natural na vida da mulher
Se constatada potencial situao de violncia, proceder conforme fluxograma de Ateno a Mulheres em Situao de
Violncia.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
No
Sintomas muito
No
intensos requerendo Orientar e monitorar
manejo especfico?
Mdico(a)
Sim
Cefaleia associada menstruao: migrnea sem aura o diagnstico mais frequente. Considerar uso cclico de AINEs
ou triptanos (trs dias antes at trs dias depois da menstruao). Considerar profilaxia.
Sintomas depressivos: intensificar abordagem psicossocial e no farmacolgica. Considerar iniciar ISRS (Nvel C). Os
ISRS podem ser usados de forma contnua ou apenas na fase ltea. Essa ltima opo possui menor eficcia, porm
maior tolerabilidade.
Edema de membros inferiores: intensificar aconselhamento para exerccio fsico. Considerar prescrever
espironolactona, 100 mg ao dia, durante a fase ltea, em casos com edema muito acentuado e refratrios
intensificao do exerccio fsico.
Mdico(a)
33
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd ed. Chastwood: Elsevier, 2011.
2 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens health
series.)
34
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
2 LESO ANOGENITAL
2.1 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital
Fluxograma 6 Avaliao inicial da queixa de leso anogenital
EXAME FSICO
Caracterizar melhor a localizao, o tamanho, o nmero de leses e
a distribuio.
Avaliar sinais associados: eritema, edema, secreo, outras leses
associadas.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
* O diagnstico de corrimento necessita da avaliao do contedo vaginal (teste de pH, teste de aminas e microscopia) e, se no houver disponibilidade
destes recursos, o tratamento ter de se basear nas caractersticas do corrimento, mas ressalte-se que a predio baixa e as chances de erro aumentam.
35
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continua
36
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
Mculas,
Descartadas verruga vulgar e as
manchas,
dermatoses eritematodescamativas
ppulas e Encaminhar ao dermatologista ou ao ginecologista
listadas no item anterior, o
placas, de para diagnstico diferencial e eventual bipsia. O
diagnstico diferencial extenso, Mdico(a)
diferentes lquen plano e o lquen escleroso se beneficiam de
destacando-se lquen plano,
coloraes, acompanhamento especializado a longo prazo.
lquen escleroso e as neoplasias
com ou sem
intraepiteliais vulvares.
atrofia
o ingurgitamento e
extravasamento de plexos
vasculares na submucosa do
canal anal. Os principais fatores
de risco so constipao, esforo
evacuatrio prolongado e gestao. Casos leves de hemorroida interna respondem
Se proximal linha pectnea, a bem dieta rica em fibras e lquido e reduo do
hemorroida denominada interna; esforo evacuatrio. Devem-se estimular banhos
se distal, externa; se ambos de assento pelo menos 3x/dia e desestimular o uso
estiverem presentes, denominada de papel higinico. Em casos de sangramento em
mista. As hemorroidas internas no pacientes acima dos 50 anos, considerar encaminhar
Hemorroidas Mdico(a)
costumam ser dolorosas, geralmente para investigao de cncer de clon e reto. Em
se manifestando clinicamente por caso de trombo hemorroidrio, possvel realizar
sangramento e/ou prolapso, quando a trombectomia na Ateno Bsica. Caso o mdico
se exteriorizam. A hemorroida no esteja apto a realiz-la, pode-se fazer manejo
externa se apresenta como ndulo expectante com analgesia ou encaminhar a paciente
palpvel distal linha pectnea. Na para servio de emergncia.
hemorroida externa, o principal
motivo de consulta quando ocorre
a formao de trombo, que se
manifesta com dor intensa e ndulo
doloroso de colorao azulada.
Nota * O(A) enfermeiro(a) devidamente capacitado, e mediante o estabelecimento de protocolo institucional local, poder executar o tratamento das leses
condilomatosas com cido tricloroactico a 80%-90% em soluo alcolica, nas situaes clnicas em que haja previso do uso deste produto. 9
37
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 DAMIN, D.C. Problemas orificiais. In: DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas
de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
2 NAUD, P.; MATOS, J. C.; MAGNO, V. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, B. B.
et al. Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2013.
3 MAZZA, D. Women health in general practice. 2nd edition. Chastwood: Elsevier, 2011.
4 RYDEN, J.; BLUMENTHAL, P. D. Practical gynecology: a guide for the primary care
physician. 2nd edition. Philadelphia: American College of Physicians, 2009. (ACP Womens
health series)
38
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
EXAME FSICO
Exame do abdome: sinais de peritonite, massa abdominal, dor palpao de
hipogstrio.
Exame ginecolgico.
Exame especular: observar caractersticas do colo/sinais de cervicite; coletar
material para teste de aminas e, se disponvel, microscopia a fresco.
Toque vaginal: dor mobilizao do colo (cervicite); dor mobilizao do tero
e anexos (DIP ou sinais de endometrite/pelveperitonite secundria a
aborto/parto).
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim Microscopia
disponvel No Considerar causas
na fisiolgicas.
consulta? No infecciosa.
Se visualizado
Clue-cells Teste pH ou
Hifas ou KOH
Microrganismos e/ou ausncia miclios e disponveis??
flagelados de lactobacillos Lactobacilos
esporos de
mveis
leveduras No
Sim
VAGINOSE FLORA
TRICOMONASE CANDIDASE VAGINAL
BACTERIANA
NORMAL
Tratar as
vaginoses/vulvovaginites mais
comuns conforme Quadro-
Sntese para tratamento de
corrimento*
Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de
corrimento.
Aconselhar, oferecer sorologia HIV, sfilis, hepatites B e C se
disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao
tratamento, notificar se IST, convocar e tratar parceiros e Se pH vaginal > 4,5 e/ou teste KOH (+): tratar vaginose bacteriana
agendar retorno. e tricomonase.
Se pH < 4,5 e corrimento grumoso ou eritema vulvar: tratar
candidase
Se o teste de pH for normal (4-5) e o teste do KOH (-): possvel
causa fisiolgica e/ou no infecciosa.
Tratar conforme o Quadro-Sntese para tratamento de corrimento.
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
39
3.2 Quadro-sntese para tratamento de corrimento vaginal e cervicite1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
40
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Exame de
microscopia a fresco Orientar sobre a
No exame especular,
sem alteraes fisiologia normal
mostra ausncia de
inflamatrias, nmero da vagina e as
Mucorreia Fisiolgico inflamao vaginal - - - -
de leuccitos normais. relaes com a
e muco claro e
idade e oscilaes
lmpido. O pH normal, entre hormonais.
4,0 e 4,5.
Prurido vaginal;
Exame de Ducha vaginal
Sndrome de Queimao com bicarbonato
microscopia a fresco: O tratamento dirigido no
crescimento vaginal; (4 xcaras gua
aumento no nmero de sentido de reduzir o nmero de
Vaginose excessivo do Dispareunia; lactobacilos e escassez morna com 1-2 lactobacilos elevando-se o pH
- - -
citoltica lactobacillus de leuccitos; colheres de sopa vaginal.
ou citlise de Disria terminal; de bicarbonato de
Dderlein Corrimento branco Evidncia de citlise; sdio), 2x/ semana,
abundante (piora na O pH entre 3,5 e 4,5. a cada 2 semanas.
fase ltea).
A candidase recorrente
(quatro ou mais episdios
em um ano) necessita de
cultura para cndida, visando
identificao de cepas no
albicans, que so resistentes
A primeira escolha a via vaginal:
aos tratamentos habituais
Miconazol creme a 2% um aplicador (5 g)
reforar medidas higinicas,
noite, ao deitar-se, por 7 dias; OU
Miconazol creme a 2% investigar doenas
Secreo vaginal Orientar medidas Clotrimazol creme a 1% um aplicador (5 g)
um aplicador (5 g) imunossupressoras.
branca, grumosa pH vaginal < 4,5; higinicas: noite, ao deitar-se, por 7 dias; ou vulos 100
aderida parede mg um aplicao noite, ao deitar-se, dose noite, ao deitar-se, por 7
ENSINO E PESQUISA
continua
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
41
concluso
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER
42
Agente Caractersticas Teste de apoio Tratamento
Orientaes Alternativa Gestante/nutrizes Observaes
etiolgico clnicas diagnstico medicamentoso
Secreo Via oral
vaginal amarelo- Fornecer (independentemente
da idade gestacional e Orientar quanto ao efeito
esverdeada, bolhosa No exame a informaes Metronidazol, 2 g, VO, dose nica; OU
nutrizes): antabuse e o uso de lcool com
e ftida. fresco, presena de sobre as IST e Metronidazol, de 400 a 500 mg, VO, a cada todas as trs drogas no fazer
Outros sintomas: protozorio mvel e sua preveno. 12 horas, por sete dias; OU Metronidazol, 2 g, VO, uso de bebida alcolica antes,
Trichomonas prurido intenso, leuccitos abundantes; dose nica; OU
Tricomonase Ofertar testes Metronidazol, 250 mg, VO, a cada 8 horas, durante e aps o tratamento
vaginalis edema de vulva, Teste das aminas Metronidazol, 250 mg,
para HIV, sfilis, por sete dias; OU TODOS os parceiros devem
dispareunia, colo negativo ou fracamente VO, a cada 8 horas, por
hepatite B, Secnidazol, 2 g, VO, dose nica; OU ser tratados com dose nica
com petquias e em positivo; sete dias; OU
gonorreia e Tinidazol, 2 g, VO, dose nica Ateno: 50% dos casos so
framboesa. pH vaginal > 4,5. Metronidazol, de 400 a
clamdia (quando assintomticos
Menos frequente: 500 mg, via oral, a cada
disria. disponveis). 12 horas, por sete dias
Devido ao grande Cefotaxima 1.000 mg,
Ofertar Primeira escolha:
As cervicites so nmero de mulheres IM, dose nica; OU
preservativos e Ceftriaxona, 500 mg IM,
assintomticas em assintomticas e a Ofloxacina, 400 mg,
gel lubrificante. dose nica
torno de 70% a 80% baixa sensibilidade Ciprofloxacina, dose nica; OU
dos casos. das manifestaes Ofertar 500 mg, VO, Cefixima, 400 mg,
clnicas nas cervicites, vacinao contra dose nica (no Segunda escolha:
dose nica; OU Espectrinomicina, 2 g
Neisseria Nos sintomticos: na ausncia de Hepatite B. recomendado para
Gonorreia Espectrinomicina, 2 g IM, dose nica OU
gonorrhoeae - Queixas laboratrio, a principal menores de 18 IM, dose nica; OU TODOS os parceiros dos
Ofertar profilaxia Ampicilina 2 ou 3 g +
mais frequentes: estratgia de manejo anos); OU Ampicilina, 2 ou 3 g + ltimos 60 dias devem ser
ps-exposio Probenecida, 1 g, VO,
corrimento vaginal, das cervicites por Ceftriaxona, 500 Probenecida, 1 g, VO, tratados com dose nica
sexual para o dose nica OU
sangramento clamdia e gonorreia mg IM, dose nica. dose nica; OU Devido possibilidade de
HIV, quando Cefixima, 400 mg, dose
intermenstrual o tratamento das Tianfenicol, 2,5 g, VO, coinfeco e desenvolvimento
indicado. nica
ou ps-coito, parcerias sexuais de duas doses, a cada 12 da doena infecciosa plvica,
dispareunia e homens portadores de Convocar e tratar horas. justifica-se o tratamento
disria. uretrite.8 as parcerias combinado de clamdia e
sexuais. Eritromicina estearato, Primeira escolha: gonorreia em TODOS os casos.
- Achados ao O diagnstico 500 mg, VO, a cada 6 Azitromicina, 1 g, VO, As principais complicaes
ENSINO E PESQUISA
exame fsico: laboratorial da horas, por 7 dias; OU dose nica. da cervicite por clamdia e
sangramento ao cervicite causada por Notificao das Eritromicina estearato,
C. trachomatis dever gonorreia, quando no tratadas,
toque da esptula IST, conforme a Azitromicina, 1 500 mg, VO, a cada 12 Segunda escolha: incluem: doena inflamatria
ou swab, material ser feito por biologia Portaria n 1.271, horas, por 14 dias; OU
g, VO, dose nica; Amoxiciclina, 500 mg, plvica (DIP), infertilidade,
mucopurulento molecular e/ou cultura. de 6 de junho de
Chlamydia OU Ofloxacina, 200 mg, VO, a cada 8 horas, por 7 gravidez ectpica e dor plvica
Clamdia no orifcio externo Para diagnstico da 2014. As demais,
trachomatis Doxiciclina, 100 VO, a cada 12 horas, dias; OU crnica.
do colo e dor cervicite gonoccica, se considerado mg, VO, 2x/dia, por 7 dias; OU Eritromicina estearato,
mobilizao do colo proceder cultura conveniente, por 7 a 10 dias. Ofloxacina, 400 mg, 500 mg, VO, a cada seis
uterino. em meio seletivo, a notificar de
VO, 1x, por 7 dias OU horas, por 7 dias OU
partir de amostras acordo com a lista
Tetraciclina, 500 mg, Eritromicina estearato,
endocervicais e estabelecida nos
VO, a cada 6 horas, por 500 mg, VO, a cada 12
uretrais.8 estados/municpios.
7 dias. horas, por 14 dias.
REFERNCIAS
2 BRASIL. Ministerio da Saude. HIV/aids, hepatites e outras DST. Brasilia, 2006. (Caderno de
Atencao Basica, n. 18)
3 NAUD, P et al. Secreo vaginal e prurido vulvar. In: DUNCAN, Bruce B;SCHIMIDT, Maria
Ines;GIUGLIANI, Elsa R. J.Medicina ambulatorial: condutas de ateno primria baseadas
em evidncias. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 460-464.
4 U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Centers for Disease Control and
Prevention. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Atlanta, 2010.
(Morbidity and Mortality Weekly Report MMWR, v. 59, n. RR-12). Disponvel em: <http://
www.cdc.gov/std/treatment/2010/STD-Treatment-2010-RR5912.pdf>. Acesso em: 1 set. 2014.
5 MENEZES, R. A. Corrimento vaginal. In: GUSSO, G.; LOPES, J.M.C. (Org.). Tratado de
medicina de famlia e comunidade: princpios, formao e prtica. Porto Alegre: Artmed,
2012. p.1019-1026.
6 SOUTH AFRICA. The National Department of Health. Primary Care 101 Guideline 2013/14.
Symptom-based integrated approach to the adult in primary care. Cape Town, 2013.
43
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
4 PROBLEMAS NA MAMA
4.1 Mastalgia
Fluxograma 8 Mastalgia
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA
Ateno aos SINAIS DE ALERTA Sinais de alerta
Equipe multiprofissional - dor torcica aguda
- dor e outros sintomas de patologias graves e
agudas como infarto, embolia pulmonar,
disseco aguda de aorta ou outras patologias
ENTREVISTA: graves e agudas:
1,5
dor: unilateral/bilateral, relao com a menstruao, tempo de dor, progresso; o dor no trax, de forte intensidade, em
mudanas no aspecto da mama, ndulos, linfonodomegalia axilar ou aperto, localizao mal definida (podendo
supraclavicular irradiar para braos, pescoo ou ombros),
idade, histria de amamentao corrente ou passada, uso de medicao, histria com mais de 15 minutos de durao ou dor
2, 3, 4, 5
de trauma, febre; perfurante localizada, sbita e de forte
histria ginecolgica. intensidade ou dor como se algo estivesse
Enfermeiro(a)/mdico(a) sendo rasgado, irradiada para pescoo ou
para regio posterior do trax
o tontura
EXAME FSICO GERAL: o desmaio
dor na mama ou gradil costal;3, 4, 5 o dispneia
exame completo das mamas (ECM);2, 3 o sudorese
exame ginecolgico. o nusea
Enfermeiro(a)/mdico(a) o tosse com expectorao sanguinolenta
o diferena de pulso entre os dois braos1
Sim No
ECM normal? Avaliao mdica
Sim No
Dor
bilateral Dor na mama de localizao especfica/pontual
e sem histria de trauma: investigar com
ultrassonografia (< 30 anos) e mamografia +
USG se necessrio (>30 anos).2, 3
No Dor na mama de localizao especfica/pontual
Cclica,
relacionada com histria de trauma: recomendao de
menstruao? observao, suporte adequado, calor local,
medicao analgsica, se ausncia de melhora
em uma semana, conduta acima.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim No
44
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
ENTREVISTA:
secreo: bilateral ou unilateral, multi ou uniductal, aparncia, persistncia espontnea, mancha a
roupa;
idade, alteraes na mama ou na axila, uso de medicao, gestao corrente e passada e
lactao;
sintomas visuais, dores de cabea, irregularidade menstrual ou amenorreia, alterao no apetite
ou tolerncia temperatura;
histria de trauma ou cirurgia;
histria ginecolgica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No
ECM* normal? Avaliao
(exceto por mdica
descarga)
Presena de
descarga No
espontnea? 2, 3, 4, 5, 6,
7
Provavelmente benigna.
Aparncia da secreo Orientar no estimular
descarga.
Reavaliar em 2 a 3
Serosa (gua de rocha); Leite ou Amarelada, esverdeada, meses.
Sanguinolenta; colostro amarronzada ou Se muito incmodo,
Serossanguinolenta; acinzentada7 mastologia.
2, 3, 4, 7
Purpera ou
3, 4
gestante?
Investigao para CA de Mama
3, Se houver dvida,
7,
ver protocolo de Preveno do teste rpido.
Cncer de Mama. Sim
Encaminhar mastologia caso a
investigao no possa ser
realizada. Uso de alguma
2, 3, 4, 5,
Enfermeiro(a)/Mdico(a) medicao.
6
Fisiolgico2, 3, 4 (Quadro 1)
Tranquilizar a paciente.
Se gestao recm-
descoberta, acolher
Ver protocolo de Atraso
Menstrual de Avaliar Alteraes menstruais,
Amenorreias e protocolo possibilidade de ou reduo da libido,
de Pr-Natal. suspender ou alterao do apetite
2, 3 4
Enfermeiro(a)/mdico(a) medicao. ou tolerncia
3
Mdico(a) temperatura.
LISTA 13 Medicamentos com alto risco de causar aumento da prolactina: Causas de descarga:3,4
Antipsicticos: Fisiolgicas ou patolgicas no mamrias:
- Tpicos: haloperdol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno. - descarga leitosa ou aquosa bilateral;
- Atpicos: risperidona, aminosulpirida, molindona, zotepine. - idioptica 40%-50%, galactorreia 20%-30%, medicao 10%-45%,
Antidepressivos tricclicos: amitriptilina, demipramina, clomipramina, associada irregularidade menstrual: sndrome anovulatrias 1%-2%,
amoxapina. leses de sela trcica 1% a 2%.
ISRS: sertralina, fluoxetina, paroxetina, i-mao, pargilina, clogilina.
Outros psicotrcpicos: buspirona e alprazolam. Patolgicas da mama:
- papiloma intraductal (44% dos casos): 45-50 anos de idade, 95%
Antiemticos: metoclopramida e domperidona. uniductal e unilateral, 20% a 50% dos casos tm derrame
Anti-hipertensivos: metildopa, reserpina, verapamil. serossanguinolento;3, 4
Opiceos: morfina. - pode ser multifocal e conter hiperplasia e clulas atpicas, aumentando
Antagonistas H2: cimetidina e ranitidina. risco de CA de mama nesses casos;
3,
Outros: fenfluramina, fisostigmina, quimioterpicos. - ectasia ductal (15%-20% dos casos): > 50 anos, secreo opalescente;
4
Obs.: anticoncepcionais orais no causam aumento significativo, mas a presena
de estrognio aumenta a sensibilidade aos estmulos fsicos de suco. - cncer de mama (10% a 15% dos casos): normalmente associado
massa e unilateral.
45
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 MAYO CLINIC. Chest pain: first aid. Scottsdale: Mayo Clinic, [s.d.]. Disponvel em: <http://
goo.gl/CjIjUb>. Acesso em: 13 out. 2014.
2 SALZMAN, B.; FLEEGLE, S.; TULLY, A. S. Common breast problems. American Family
Physician, Leawood, v. 86, n. 4, p. 343-349, Aug. 2012.
3 MAZZA, D. Womens health in general practice. 2. ed. Chatswood: Elsevier, 2011. cap. 11:
Breast problems.
46
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
5 DOR PLVICA
5.1 Dor plvica: aguda, crnica e cclica
Fluxograma 10 Dor plvica
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA QUALIFICADA - atraso menstrual,
Ateno aos SINAIS DE ALERTA amenorreia ou gravidez
Equipe multiprofissional confirmada
- parto ou abortamento
recentes
- febre, calafrio, hipotenso,
taquicardia, taquipneia
Mulher com queixa de dor em andar inferior do abdome - distenso ou rigidez
- Avaliao do problema e definio do padro da dor abdominal, sinais de
irritao peritoneal
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
- histria de violncia sexual
Investigar:
Constipao intestinal? Vida sexual
insatisfatria? Cirurgias ou
patologias plvicas? Fluxo
Teste de gravidez* menstrual alterado? Dismenorreia?
Enfermeiro(a)/Mdico Negativo Violncia sexual, domstica,
(a) intrafamiliar? Conflitos/traumas?
Histria de aborto?
Ansiedade/depresso? Baixo nvel
sociocultural?
Considerar CAUSAS Enfermeiro(a)/Mdico(a)
GINECOLGICAS:
Positivo 1) doena inflamatria
plvica;
2) dismenorreia (atentar
para possibilidade de
Considerar: endometriose); Considerar: Considerar CAUSAS NO
1) gestao ectpica; 3) toro/ruptura de CAUSAS GINECOLGICAS:
2) abortamento; cisto ovariano; GINECOLGICAS 1) constipao intestinal;
3) gravidez com 4) endometrite ps- 1) endometriose 2) sndrome do intestino
complicao; parto/aborto; 2) aderncias plvicas irritvel;
4) cisto de corpo lteo; 5) neoplasias malignas.** Mdico(a) 3) sndrome da bexiga
5) toro de ovrio. dolorosa;
Mdico(a) CAUSAS NO 4) lombalgia/sndrome
GINECOLGICAS miofascial;
1) apendicite 5) histria de violncia.
2) infeco/litase urinria Mdico(a)
3) constipao e outras
doenas intestinais
- Atentar para sinais de 4) vasculopatia
alerta. abdominal
- Encaminhar para 5) violncia sexual
urgncia/ emergncia. 6) neoplasias malignas*
- Solicitar ultrassom. Mdico(a)
Mdico(a)
Quadros 9 e 10
Quadro 8
* Sobre Teste Rpido de Gravidez, ver a Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
** Perda ponderal, comprometimento do estado geral, sangramento urogenital ou gastrintestinal.
47
Quadro 8 Dor plvica aguda: como identificar e como manejar as principais causas ginecolgicas e no ginecolgicas
48
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
continua
continuao
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
49
continua
concluso
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
50
- Quadro de abdome agudo, com irritao peritoneal.
- Dor iniciada em regio epigstrica/periumbilical e - Encaminhar para servio de referncia em cirurgia
Causas no evolui para dor localizada em fossa ilaca direita. geral.
Apendicite Mdico (a)
ginecolgicas
- Alterao de ritmo intestinal; nuseas/vmitos
- Comprometimento do estado geral, febre.
- Hidratao, sintomticos;
- Disria, polaciria, poliria. - Antibioticoterapia. Enfermeiro (a)/Mdico (a)
Infeco/litase - Hematria. - Ver fluxograma 14, de Queixas
urinria - Dor lombar associada. Urinrias
Exames complementares:
- Comprometimento do estado geral. - Hemograma, EAS, urocultura, considerar realizao de
tomografia na presena de hematria
abdominal
aorta abdominal, trombose/isquemia mesentrica).
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
Quadro 9 Dor plvica crnica: como identificar e como manejar as principais causas
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
- Anti-inflamatrios no hormonais (crises de dor):
piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
horas; ibuprofeno, 600mg; ou diclofenaco, 50 mg de 8/8
- Piora cclica da dor, principalmente no perodo
horas iniciar 2 a 3 dias antes da menstruao e piroxican
perimenstrual.
20 mg ou nimesulida 100 mg de 12/12 horas.
- Histria de infertilidade. - Supresso da menstruao: anticoncepcional combinado
- Histria familiar de endometriose. oral (etiniestradiol, 30 mcg + levonorgestrel, 150
mcg) uso contnuo, sem pausa entre as cartelas;
Endometriose - Dor irradiada para regio lombossacra ou Mdico (a)
anticoncepcional injetvel com progestgeno isolado
nus.
mensal ou trimestral; ou noretisterona (progestgeno) oral
- Alteraes intestinais cclicas (diarreia e/ou 10 mg/dia contnuo.
constipao, mudana na consistncia das
- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento
fezes no perodo perimenstrual).
de dor plvica crnica.
- Sangramento cclico nas fezes e na urina.
- Ultrassom transvaginal com ou sem preparo intestinal;
ultrassom de parede abdominal se houver suspeita de
endometrioma.
Causas
ginecolgicas
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
51
continua
concluso
52
CAUSA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ
Constipao
- Ver Quadro 8 Dor plvica aguda. - Mdico (a)
intestinal
- Desconforto abdominal ou dor plvica por pelo
- Alimentao saudvel, rica em fibras e lquidos.
menos 12 semanas (no necessariamente
consecutivas) nos ltimos 12 meses, - Abordagem ampla identificao de fatores
Sndrome desencadeantes.
que apresenta pelo menos dois dos trs
do intestino Mdico (a)
aspectos: alvio com defecao; aparecimento - Controle dos sintomas: dor, diarreia, constipao.
irritvel
associado com mudanas na frequncia de
- Ver Quadro 10 Consideraes gerais sobre o tratamento
evacuao; aparecimento associado com
de dor plvica crnica.
mudanas na forma e consistncia das fezes.
- Analgsicos: dipirona ou paracetamol 500 mg at de 6 em
6 horas.
- Dor, presso ou desconforto plvico
Causas no Sndrome associados com urgncia e aumento da - Ver Quadro 3: consideraes gerais sobre dor plvica
ginecolgicas da Bexiga frequncia diurna e noturna, na ausncia de crnica. Mdico (a)
dolorosa infeco urinria comprovada ou alguma outra - Considerar encaminhamento para servio de referncia.
doena vesical bvia.
- De acordo com o quadro clinico global, excluir outras
causas de dor plvica.
- Anti-inflamatrios no hormonais por at 5 a 7 dias
(piroxicam, 20-40 mg por dia; nimesulida, 100 mg de 12/12
ENSINO E PESQUISA
situaes de violncia domstica, intrafamiliar, sexual (que podem ser crnicas e estar camufladas ver captulo
7);
vida sexual insatisfatria, anorgasmia (inclusive relaes sexuais consentidas por convenes sociais, tabus,
crenas);
situaes de vulnerabilidade social e emocional (por exemplo, dependncia econmica e/ou afetiva);
Casusticas de laparoscopia em mulheres com dor plvica crnica: 1/3 pelve normal, 1/3 endometriose e 1/3
aderncias plvicas.
Em 1/3 dos casos, diagnostica a endometriose que no tratada s com cirurgia (exceto com a retirada de
ambos os ovrios, que so importantes na funo endcrina idade reprodutiva), visto que muitas leses so
microscpicas e nem so visibilizadas laparoscopia.
A lise de aderncias plvicas (outro 1/3 dos casos) no modifica o prognstico em relao DPC.
- Antidepressivos:
Tricclicos: amitriptilina 25-50 mg/noite, quando se identifica um componente emocional e/ou conflituoso
com parceiro ou familiares ou quando no tem causa aparente (evitar em pacientes com sobrepeso e/ou com
obstipao crnica relevante).
Inibidores da recaptao de serotonina: fluoxetina 20 mg/dia, para mulheres com tendncia depressiva,
ansiosas, com conflitos familiares. Indicados em pacientes com sobrepeso e obstipadas crnicas
- Em casos refratrios a outras condutas, utiliza-se:
Anticonvulsivantes: (gabapentina 300 mg, 2-3x dia; carbamazepina 200 mg, 2x dia, pregabalina 75-150
mg/dia). Utilizados quando se suspeita de dor neuroptica ou dor sem causa aparente.
Opioide (codena 15-30 mg/dose a cada 4-6h; tramadol 50 mg a cada 4-6h ou 100 mg a cada 8-12h). Uso
eventual e com cautela em mulheres com dor reagudizada.
53
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 ABERCROMBIE, P. D.; LEARMAN, L. A. Providing holistic care for women with chronic pelvic
pain. J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs., Malden, n. 41, p. 668-679, 2012.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. HIV/Aids, hepatites e outras DST. Braslia, 2006. (Cadernos
de Ateno Bsica, n. 18).
5 DEUS, J. M. et al. Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital.
Revista Dor, So Paulo, v. 15, n. 3, p. 191-197, jul./set. 2014
6 HOWARD, F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet
Gynecol, v. 46, n. 4, p. 749-766, 2003.
7 JARRELL, J. F. et al. Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain. J
Obstet Gynaecol Can, Vancouver, v. 27, n. 9, p. 869-910, 2005.
9 NOGUEIRA, A. A.; REIS, F. J. C.; POLI NETO, O. B. Abordagem da dor plvica crnica em
mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet, Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, p. 733-740, 2006.
10 ORTIZ, D. D. Chronic pelvic pain in women. American Family Physician, Leawood, v. 77,
n. 11, p. 1.535-1.542, 2008.
12 YUNKER, A. et al. Systematic review of therapies for noncyclic chronic pelvic pain in
women. Obstet Gynecol Surv, San Francisco, v. 67, n. 7, p. 417-425, 2012.
54
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
ALERTA
Considerar GESTAO ECTPICA em mulheres em
idade frtil.
Ultrassonografia com massa anexial Solicitar teste de gravidez se necessrio.
Aspectos avaliados: tamanho, caracterstica Enfermeiro(a)/mdico(a)
(slida, cstica, mista), complexidade (septaes
grossas, projees slidas), presena ou ausncia
de lquido livre na cavidade (ascite) ALERTA
Enfermeiro(a)/mdico(a) Sempre que houver imagem descrita como CISTO
COMPLEXO, a mulher deve ser encaminhada
GINECOLOLOGIA.
Se disponvel, j solicitar CA- 125.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
CISTOS FUNCIONAIS
No Ocorrem em mulheres em idade frtil.
MLTIPLOS Cisto simples.
CISTOS Imagem anecoica, de paredes finas sem separao
OVARIANOS ou debris.
Cisto de corpo lteo.
Imagem cstica de paredes mais espessas e
irregularidades, sem septaes.
Ambos podem se tornar hemorrgicos; nesses
casos, so descritos como cisto com debris ou com
Ovrio policstico ou multipolicsticos finas traves.
Este achado de forma isolada no diagnstico
da sndrome do ovrio policstico (SOP),
podendo estar presente em mulheres em idade
frtil sem alteraes.
Critrios de diagnstico para SOP (dois dos trs CISTO
No
critrios a seguir devem estar presentes): FUNCIONAL?
1) anovulao crnica (oligo ou amenorreia);
2) hiperandroginismo (acne, pilificao de
distribuio andrognica);
3) imagem compatvel com ovrio policstico na
ultrassonografia (12 ou mais folculos de 2 a 9 Sim
mm ou volume ovariano > 10cm3).
Mdico(a)
Sim No
55
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
6.2 Miomas4, 5
Fluxograma 12 Miomas
ATENO
ACOLHIMENTO COM No existe indicao de
ESCUTA QUALIFICADA ultrassonografia de rastreamento,
Equipe multiprofissional logo este exame no deve ser
solicitado como rotina em mulheres
sem queixas.
SEGUIMENTO CLNICO
No so necessrias outras
Paciente No ultrassonografias.
sintomtica? Mais de 50% dos miomas so
assintomticos.
Tranquilizar a paciente (enfatizar a
benignidade do mioma: no cncer).
Sim Orientar quanto aos possveis sintomas.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
DOR PLVICA
SANGRAMENTO UTERINO
AUMENTADO Sempre considerar e investigar
outras causas mais frequentes, pois INFERTILIDADE
Geralmente determinado por pouco usual miomas serem a
miomas raramente so causas de
miomas submucosos ou causa de infertilidade.
ocasionalmente por intramurais dor plvica. Ver Fluxograma de Dor
Plvica. Sempre considerar e investigar
com componente intracavitrio. causas mais frequentes:
Grandes miomas podem,
Outras causas para o - anovulao;
ocasionalmente, provocar sintomas
sangramento devem ser avaliadas - endometriose;
no caso de sangramentos no de compresso, causando ento:
- dor plvica; - aderncias plvicas.
compatveis com miomas, como: Apenas algumas localizaes
- aumento da frequncia
- sangramentos intermenstruais; podem justificar infertilidade:
urinria;
- sangramentos ps- - submucosos
menopausa; - sensao de esvaziamento
completo da bexiga; - intramurais com componente
- sangramentos de padro intracavitrio
- constipao intestinal.
anovulatrio. Mdico(a)
Ver Fluxograma de Sangramento
Uterino Anormal
Mdico(a) Mdico(a)
Manejo clnico
(Quadro 1 do protocolo sobre
Sangramento uterino anormal)
Manter
Sime
observar
56
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Enfermeiro(a)/mdico(a)
CISTO DE NABOTH
Imagem cstica adjacente ao canal endometrial. Representa o bloqueio da drenagem de uma glndula endocer-
vical e o consequente acmulo de secreo mucoide. No tem significado clnico.
Tranquilizar a paciente.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Este achado normal em mulheres assintomticas e pode ser observado em todas as fases do ciclo menstrual,
ocorrendo mais frequentemente no perodo perimenstrual e periovulatrio.
Sua ocorrncia de forma isolada no apresenta significado clnico.
Mdico(a)
57
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
2 LE, T. et al. Initial evaluation and referral guidelines for management of pelvic/ovarian masses.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul.
2009.
3 LEVINE, D. et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at
US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement. Radiology, Oak
Brook, v. 256, n. 3, p. 943-954, Sep. 2010.
4 DIVAKAR, H. Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice & Research Clinical Obstetrics
& Gynaecology, Philadelphia, v. 22, n. 4, p. 643-654, Aug. 2008.
5 EVANS, P.; BRUNSELL, S. Uterine fibroid tumors: diagnosis and treatment. Journal of
Obstetrics and Gynaecology Canada, Vancouver, v. 31, n. 7, p. 668-680, Jul. 2009.
7 DAVIS, J. A.; GOSINK, B. B. Fluid in the female pelvis: cyclic patterns. Journal of Ultrasound
in Medicine, Philadelphia, v. 5, n. 2, p. 75-79, Feb. 1986.
58
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
7 QUEIXAS URINRIAS
7.1 Perda urinria
Fluxograma 13 Perda urinria
ENTREVISTA
- Verificar incio dos sintomas, durao, frequncia de perdas, gravidade, hbito intestinal, fatores precipitantes,
sintomas associados, como urgncia miccional, frequncia urinria, noctria, hesitncia, esvaziamento
incompleto, disria.
- Avaliar o impacto sobre a qualidade de vida.
- Identificar fatores contribuintes: obesidade, status hormonal, histria obsttrica, tabagismo, ingesto hdrica,
atividade fsica e sexual, uso de medicamentos, cirurgia plvica prvia.
- Investigar possveis causas: infeces do trato urinrio, neoplasia vesical, litase urinria vesical, obstruo
infravesical, fatores emocionais e sinais que possam sugerir doenas neurolgicas.
EXAME FSICO
- Excluir comprometimento neurolgico.
- Avaliar o suporte plvico e excluir outras anormalidades plvicas.
- Avaliar abdome, dorso e pelve na busca por massas plvicas, com ateno integridade do perneo e fora
muscular.
- Avaliar as paredes vaginais e o colo do tero, em busca de sinais de deprivao estrognica, fstula, cicatrizes e
distopias plvicas.
- O toque retal testa a fora da parede vaginal posterior, a presena de retocele, enterocele, e o tnus do
esfncter anal.
Mdico(a)
No
Classificar o
tipo de
incontinncia
urinria (IU)
Mdico(a)
59
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
1 ABRAMS, P. et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourology and Urodynamics, Sheffield, v. 21, p. 167-178, 2002.
60
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Apresenta
algumas das Sim
consideraes* Encaminhar para avaliao mdica
* Mdico(a)
Enfermeiro(a) /
Mdico(a)
ITU complicada
No Havendo recursos adequados,
algumas pessoas podem ser
tratadas ambulatorialmente.
Nesse caso:
ITU no complicada iniciar tratamento emprico
Iniciar uso de antibitico de forma Apresenta conforme box abaixo.
emprica (a escolha deve estar No sintomas Sim colher amostra de urina para
direcionada para cobertura de sistmicos*** realizao de cultura.
germes comuns, conforme box Enfermeiro(a) reavaliar em 24 horas e, se houver
abaixo). /Mdico(a) melhora clnica evidente, manter o
Enfermeiro(a)/Mdico(a) tratamento ambulatorial.
se sinais precoce de sepse ou
- Se gestante, ver Fluxograma 2 no protocolo caso no ocorra melhora,
de Pr-Natal. encaminhar para avaliao e
- Urocultura de controle no necessria para tratamento hospitalar.
ITU com resoluo clnica. Mdico(a)
- Se os sintomas persistirem aps 48h a 72h
de tratamento ou recorrncia em poucas
semanas, devem ser reavaliados e
classificados como ITU complicada. Urocultura
deve ser repetida e tratamento emprico
iniciado com droga de outra classe.
61
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
3 BELO HORIZONTE. Protocolos de Ateno Sade: Infeco Urinria. Belo Horizonte: SMS/
BH, 2012.
62
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, alm das transformaes no corpo h uma importante transio
existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de sade investirem em estratgias de educao e cuidado em sade, visando
o bem-estar da mulher e da criana, assim como a incluso do pai e/ou parceiro (quando houver) e
famlia, desde que esse seja o desejo da mulher.
Alm das questes de sade, a gestante precisa ser orientada sobre questes referentes a
seus direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestao indesejada
(ver Quadro-Sntese do captulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual),
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher
de forma acolhedora, singular e integral, com ateno para a deteco precoce de problemas. No
caso de gravidez decorrente de violncia sexual, ver o captulo Ateno s Mulheres em Situao
63
1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6
64
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
antecedentes familiares.
Exame fsico geral e especfico [gineco-obsttrico] (ver Quadro 2):
ateno para as alteraes da presso arterial Enfermeiro(a)/
Plano de cuidado
avaliar o estado nutricional (peso, altura e clculo do IMC) e do ganho de peso gestacional mdico(a)
ateno para as alteraes na altura do fundo uterino
continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
continuao
65
continuao
66
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
Avaliao do risco gestacional (ver Quadro 6):
fatores de risco indicativos de realizao do pr-natal de baixo risco;
fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pr-natal de alto risco;
sinais indicativos de encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica.
Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:
preenchimento do carto da gestante; Enfermeiro(a)/mdico(a)
preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informao j na primeira consulta de pr-natal.
Identificao e manejo das queixas e intercorrncias do pr-natal (ver Quadros 7 e 8):
conforme fluxogramas e quadros especficos;
estabilizao e encaminhamento das situaes de urgncia, quando necessrio.
Observar a utilizao de medicao na gestao (ver Quadro 9)
Verificar o grau de segurana na gestao e na lactao.
Encaminhamento para servio de referncia:
manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Ateno Bsica;
solicitar contrarreferncia para manter as informaes a respeito da evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados
gestante;
realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita domiciliar mensal do ACS.
ENSINO E PESQUISA
hepatite B; mdico(a)
influenza.
continua
continuao
Educao em sade
Oferecer orientaes educativas individuais ou coletivas (que podem ter a participao tambm do pai/parceiro e da famlia da gestante) acerca dos temas:
d) Sexo na gestao:
- Abordar a possibilidade de mudanas no desejo e na disposio sexual devido a fatores psicoafetivos, biolgicos, conjugais e culturais durante a gravidez. Se
a mulher desejar, as relaes sexuais at o momento do parto podem facilitar o nascimento do beb. S h contraindicao na presena de placenta prvia
e alto risco de prematuridade, sendo as medidas de proteo contra IST indicadas para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na presena
de sangramento ou perda de lquido.
- A gestante deve evitar permanecer em p ou sentada por muito tempo. Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
- Ao se deitar, a posio mais indicada em decbito lateral esquerdo, por diminuir a compresso sobre a aorta e a cava, favorecendo a circulao sangunea.
O uso de um travesseiro preenchendo o espao entre a cabea e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, est indicado. Antes de se levantar, importante
realizar atividades com as mos e ps para ativar a circulao.
- Ao conduzir veculos, a gestante deve posicionar o cinto de segurana sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possveis leses sobre o tero
em caso de acidentes. Para trajetos longos, indicado realizar paradas para movimentao, alongamento e alvio da presso sobre a bexiga.
67
pois o seu consumo pode estar associado ao aumento do risco de aborto.
continua
continuao
68
O QUE FAZER? COMO FAZER? QUEM FAZ?
h) Preparo para o parto:
- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:
o O parto um momento intenso que marca para sempre a vida da mulher e da criana;
o Esclarecer as vantagens do parto normal: rpida recuperao da mulher, menor risco de complicaes, favorecimento
do contato pele a pele e o estabelecimento de vinculo entre me e recm-nascido, alm de facilitar a amamentao na
primeira hora de vida; sinais de trabalho de parto (contraes de treinamento, tampo mucoso, mudana progressiva no
ritmo e na intensidade das contraes);
o processo fisiolgico do trabalho de parto;
a) Prdromos (pr-parto)/Fase latente: podem durar dias ou semanas. A durao e a intensidade das
contraes costumam variar bastante, pode haver perda do tampo mucoso (s vezes, com rajas de
sangue) e sensao dolorosa nas costas. Nessa fase, a mulher pode procurar posies confortveis,
tomar um banho morno, repousar; ainda cedo para se dirigir ao servio de sade.
b) Fase ativa: caracterizada pelas contraes rtmicas e regulares, com intervalo de 3 a 5 minutos e
durao de cerca de 60 segundos. So essas contraes as responsveis pela dilatao do colo
uterino e pela descida do beb no canal de parto. Elas podem vir acompanhadas de dor lombar e em
baixo ventre. Essa a fase ideal para se dirigir a um servio de sade.
c) Transio: perodo intermedirio entre a fase ativa e a dilatao total (10 cm) e o perodo expulsivo
propriamente dito. As contraes costumam ficar mais intensas e podem ocorrer em intervalos
menores. Pode ser o perodo mais desafiador do trabalho de parto, com ocorrncia de sensao de
exausto, nuseas e vmitos, entre outros.
ENSINO E PESQUISA
d) Expulsivo: conforme o beb desce pelo canal de parto, comum a sensao de presso cada vez
maior na vagina e no reto, associada aos puxos espontneos (vontade incontrolvel de fazer fora).
A distenso mxima do perneo, que ocorre quando a cabea do beb coroar, pode vir acompanhada
de uma sensao de ardncia de intensidade varivel.
e) Expulso da placenta: acontece, em mdia, de 5 a 30 minutos depois do nascimento do beb. As
contraes so mais leves e espaadas. Podem ser necessrios procedimentos, algumas vezes
desconfortveis, para acelerar o desprendimento da placenta e evitar hemorragias.
o mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, livre movimentao e deambulao, preferncia por posies
verticalizadas, livre expresso das emoes, liberdade para se alimentar e para ingerir lquidos durante o trabalho de
parto.
continua
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
concluso
69
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Sim
Presena de risco
gestacional
No Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim
Sim
70
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Quadro 1 Entrevista2
QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Nuseas e vmitos; Tontura;
Obstipao e flatulncia; Dor mamria;
Sintomas urinrios; Dor lombar;
Presena de sintomas e Todas as
queixas consultas Salivao excessiva; Alteraes no padro de sono;
Pirose; Dor e edema de membros
Corrimento (que pode ou no inferiores;
ser fisiolgico). Dor plvica.
Primeira
consulta; Relacionamento familiar e
nas demais Presena de companheiro; conjugal para identificar relaes
Rede familiar e social consultas, conflituosas;
verificar Rede social utilizada.
se houve Histria de violncia.
mudanas
Primeira
consulta;
nas demais Tipo de atividade fsica; Deslocamento para trabalho ou
Atividade fsica consultas, Grau de esforo; curso;
verificar Periodicidade. Lazer.
se houve
mudana
Histria de desnutrio,
sobrepeso, obesidade,
cirurgia baritrica, transtornos
Primeira alimentares, carncias Peso e altura antes da gestao;
Histria nutricional
consulta nutricionais, histrico de Hbito alimentar.
criana com baixo peso ao
nascer, uso de substncias
txicas para o beb.
71
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso
QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
Diabete, hipertenso,
cardiopatias;
Doenas autoimunes, doenas
Trombose venosa;
respiratrias (asma, DPOC),
Alergias, transfuso doenas hepticas, tireoidopatias,
de sangue, cirurgias, doena renal, infeco urinria, IST,
medicamentos de uso tuberculose, hansenase, malria,
Primeira eventual ou contnuo rubola, sfilis, outras doenas
consulta (prescritos ou no pela equipe infecciosas;
de sade, fitoterpicos e
Transtornos mentais, epilepsia,
outros);
neoplasias, desnutrio, excesso de
Cirurgias prvias (mama, peso, cirurgia baritrica;
abdominal, plvica);
Avaliar sinais de depresso.
Hemopatias (inclusive doena
falciforme e talassemia).
Histria de aleitamento em
Primeira outras gestaes, tempo,
Desejo de amamentar.
consulta intercorrncias ou desmame
precoce.
Primeira
Imunizao Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, trplice viral.
consulta
Doenas hereditrias;
Gemelaridade; Pr-eclmpsia;
Diabetes; Hipertenso;
Primeira Hansenase; Tuberculose;
Antecedentes familiares
consulta Transtorno mental; Cncer de mama ou ovrio;
Doena neurolgica; Deficincia e malformaes;
Grau de parentesco com o pai Parceiro com IST ou HIV/aids.
do beb.
72
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Exame bucal
Dentes; Encaminhar todas as
Verificar alteraes de cor da gestantes para avaliao
mucosa, hidratao, esmalte Lngua;
Primeira consulta odontolgica, pelo menos
dentrio, cries, presena Gengiva; uma vez, durante a
de leses, sangramento, Palato. gestao.
inflamao e infeco
continua
73
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
74
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Realizar orientaes
especficas;
Regio cervical
Primeira consulta Avaliao mdica na
Palpao de tireoide.
presena de achados
anormais.
Mamas
Inspeo esttica e dinmica, avaliando simetria, Realizar orientaes
alteraes do contorno, abaulamento ou especficas.
espessamento da pele, colorao, textura, circulao Para as condutas nos
Primeira consulta
venosa, tipo de mamilo. achados anormais, ver
Palpao de mamas, regio supraclavicular e captulo de Preveno do
axilar em busca de alteraes de textura, ndulos, cncer de mama.
abaulamentos, entre outros.
Realizar orientaes
Primeira consulta Trax especficas.
2 trimestre Avaliao pulmonar. Avaliao mdica na
3 trimestre Avaliao cardaca. presena de achados
anormais.
continua
75
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
Realizar colpocitopatologia
oportuna, de acordo com a
necessidade (ver o captulo
Preveno de Cncer de
De acordo com Colo do tero).
a necessidade, No h contraindicao no
Exame especular
orientados pela histria uso da escova endocervical,
e queixas da gestante no havendo mudanas na
coleta da gestante.
No h restrio quanto
idade gestacional para a
coleta da citologia.
Toque bimanual
De acordo com Avaliar condies do colo uterino (permeabilidade). Realizar orientaes
a necessidade,
Sensibilidade movimentao uterina e anexos. especficas e avaliao
orientados pela histria
mdica, se necessrio.
e queixas da gestante Volume uterino (regularidade e compatibilidade com
a amenorreia).
continua
76
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
77
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso
78
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
79
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
Ver Fluxograma 3.
Urocultura negativa: < 100.000
unidades formadoras de colnias
por mL (UFC/mL).
Antibiograma: indica os
antibiticos que podem ser
utilizados no tratamento.
Ausncia: < 10 mg/dl (valor
normal).
80
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
81
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
continua
82
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
83
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Dever sempre ser baseada na 1 USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;
Quanto maior o tempo de gestao, maior a margem de erro no clculo da IG pelo USG
em comparao com a DUM confivel. O desvio esperado no clculo pelo USG em
torno de 8% em relao DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo
da idade gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias,
1 trimestre quanto maior a IG). Se a DUM estiver dentro da variao esperada, consider-la para
clculo; se a diferena for maior, considerar a USG. No recalcular durante a gravidez.
3 trimestre Em caso de suspeita da alterao do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da
AFU est diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta til na avaliao.
84
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Anormal em qualquer
Sangramento vaginal poca da gravidez Avaliao mdica imediata.
(ver Quadro 8).
Cefaleia
Esses sintomas,
Escotomas visuais principalmente no final da
gestao, podem sugerir Avaliao mdica e avaliao da PA imediata.
Epigastralgia pr-eclmpsia (ver Quadro
8).
Edema excessivo
85
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes
fsicos, qumicos e biolgicos, estresse.
Macrossomia fetal.
Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
Infeco urinria.
Anemia.
continua
86
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Cardiopatias.
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras ISTs (condiloma).
Hansenase.
Tuberculose.
Isoimunizao Rh.
Esterilidade/infertilidade.
Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo
prematura da gestao, morte fetal intrauterina, sndrome HELLP, eclmpsia, internao da me em UTI).
continua
87
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ENSINO E PESQUISA
continuao
Polidrmnio ou oligodrmnio.
Gemelaridade.
Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional).
NIC III.
Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referncia para avaliao).
Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras IST (infeces sexualmente transmissveis, como o condiloma), quando no h
suporte na unidade bsica.
continua
88
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliao mdica.
Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90 (medida aps um mnimo de cinco minutos de repouso, na
posio sentada) e associada proteinria.
Pode-se usar o teste rpido de proteinria. Edema no mais considerado critrio diagnstico.
Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital,
epigastralgia ou dor intensa no hipocndrio direito.
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogsticos, edema localizado
e/ou varicosidade aparente).
Situaes que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de
asma etc.
Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas
de forma persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao
da apresentao fetal.
Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
Oligodrmnio.
bito fetal.
89
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90
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continuao
91
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continuao
92
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continuao
93
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continuao
94
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continuao
95
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ENSINO E PESQUISA
concluso
96
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ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
- queda do estado geral
- sinais de desidratao
- sinais de distrbios
metablicos
Investigar causas
Enfermeiro(a)/mdico(a) Orientar:
1. Fazer alimentao fracionada, pelo menos trs refeies
e dois lanches por dia;
2. Alimentar-se logo ao acordar;
3. Evitar jejum prolongado;
4. Variar refeies conforme a tolerncia individual;
5. Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
6. Dar preferncia a alimentos pastosos e secos (po,
Confirmada torradas, bolachas);
hipermese No
7. Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
gravdica* 8. Evitar doces com grande concentrao de acar;
Enfermeiro(a)/ 9. Evitar alimentos com odor forte;
mdico(a) 10. Manter boa ingesto de gua e outros lquidos;
11. Apoio psicoterpico, se necessrio;
* Hipermese gravdica: caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de cloro,
perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).
97
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ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional
Gestante com
queixas urinrias
ITU no complicada
No No Iniciar uso de antibitico de
forma emprica, sendo que a
escolha deve estar
direcionada para cobertura
de germes comuns e pode
ser modificada aps a
identificao do agente e a
Bacteriria assintomtica determinao de sua
O tratamento deve ser susceptibilidade.
guiado, sempre que Mdico(a)
Urocultura Sim possvel, pelo teste de
positiva sensibilidade do agente
Enfermeiro(a observado no antibiograma
)/mdico(a) (ver Quadro 9).
Enfermeiro(a)/mdico(a)
98
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM
- dor em baixo ventre de
ESCUTA QUALIFICADA E
intensidade, durao e
ENTREVISTA
ritmo aumentados,
Equipe multiprofissional
sugerindo contraes
uterinas
- sangramento vaginal
- sintomas sistmicos
- sinais de abdome agudo
Gestante com queixas de
dor abdominal e clicas
Investigar causas
Presena de Verificar se a gestante no est
sinais de Sim apresentando contraes
alerta? uterinas. Ver Fluxograma 3 e
Enfermeiro(a)/ Fluxograma 9
mdicos(a) Mdico(a)
No
99
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Gestante apresentando
quadro de edema
No
100
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
101
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continuao
Caractersticas:
Histria de atraso menstrual com
teste positivo para gravidez;
Perda sangunea uterina e
dor plvica intermitente, na
fase inicial, evoluindo para dor
contnua e intensa, dor plvica
intermitente;
Encaminhar a gestante
USG aps 5 semana de gestao
Gravidez ectpica para um hospital de Mdico(a)
no demonstrando gravidez referncia obsttrica.
tpica.
Sinais de alerta: sinais de
irritao peritoneal e repercusses
hemodinmicas que podem ser
discretas, apenas com lipotmia,
at quadros graves com choque
hipovolmico, na dependncia
do volume de sangramento
intracavitrio.
continua
102
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
103
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ENSINO E PESQUISA
continuao
Caractersticas:
Aparecimento de dor abdominal
sbita, com intensidade varivel;
Sangramento vaginal que pode
variar de sangramento discreto
a volumoso, muitas vezes
incompatvel com o quadro de
hipotenso (ou choque) materno;
pode ocorrer sangramento
oculto quando no h
exteriorizao do sangramento;
pode evoluir para quadro grave
caracterizado por atonia uterina
(tero de Couvelaire);
Causa importante de sangramento
no 3 trimestre. Na suspeita diagnstica,
Descolamento encaminhar a gestante,
Realizao do exame obsttrico: Enfermeiro(a)/
prematuro da placenta como emergncia, ao
mdico(a)
(DPP) Na fase inicial, ocorre taqui- hospital de referncia
hipersistolia (contraes muito obsttrica.
frequentes [> cinco em dez
minutos] e intensas), seguida de
hipertonia uterina e alterao dos
batimentos cardacos fetais;
tero, em geral, encontra-se
hipertnico, doloroso, sensvel s
manobras palpatrias;
Os batimentos cardacos fetais
podem estar alterados ou
ausentes;
Comprometimento varivel das
condies gerais maternas,
desde palidez de pele e mucosas
at choque e distrbios da
coagulao sangunea.
continua
104
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Caractersticas:
Sangramento vaginal, sbito, de
cor vermelho-vivo, de quantidade
varivel, indolor. episdica,
recorrente e progressiva.
Realizao do exame obsttrico:
Revela volume e tono uterinos
normais e frequentemente
apresentao fetal anmala;
Habitualmente, os batimentos
cardacos fetais esto mantidos;
O exame especular revela
presena de sangramento
proveniente da cavidade uterina Referenciar a gestante Enfermeiro(a)/
Placenta prvia
e, na suspeita clnica, deve- para o alto risco. mdico(a)
se evitar a realizao de toque
vaginal.
Realizao de exame
ultrassonogrfico, se possvel:
Visualizao de placenta em
localizao baixa, confirmando o
diagnstico;
Frequentemente, as placentas no
incio da gestao encontram-se
localizadas na poro inferior do
tero. Entretanto, somente 10%
das placentas baixas no segundo
trimestre permanecem prvias no
termo.
Caractersticas:
O TPP frequentemente est
relacionado a infeces urinrias
e vaginais, principalmente
vaginose bacteriana;
Para a vaginose bacteriana, pode
Solicitar avaliao
ser feita a abordagem sindrmica especializada, quando
ou a realizao do exame de possvel.
bacterioscopia da secreo
vaginal onde estiver disponvel; O trabalho de parto
Trabalho de parto prematuro constitui Enfermeiro(a)/
Na suspeita de infeco urinria, situao de risco
prematuro (TPP) mdico(a)
tratar conforme Fluxograma 3 e gestacional, portanto
solicitar urina tipo I e urocultura; a gestante deve ser
encaminhada para um
Na presena de contraes
centro ou maternidade de
uterinas rtmicas e regulares,
referncia.
porm sem modificao cervical,
caracteriza-se o falso trabalho
de parto prematuro. Tais casos
costumam evoluir bem apenas
com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de
base.
continua
105
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
106
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Na hipertenso arterial:
A metildopa a droga
preferida por ser a mais
bem estudada e por
no haver evidncia de
efeitos deletrios para
o feto (750-2.000 mg/
dia);
107
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concluso
Polidrmnio;
Oligoidrmnio; Ver
Alteraes do lquido
Ver Fluxograma 10. Fluxograma
amnitico
Amniorrexe prematura; 10
108
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional
No
Sim No
A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao
nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro.
Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
Administrar longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico.
Profiltico: 1 comprimido (indicada suplementao diria a partir do conhecimento da gravidez
at o terceiro ms aps parto).
Tratamento: quatro a seis comprimidos.
Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, doena falciforme, entre
outros, avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
109
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Enfermeiro(a)/mdico(a)
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para
um centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser
hospitalizadas e submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.
110
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Preveno primria
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de trs em
IgG (-) e IgM (-)? trs meses e no momento do
Enfermeiro(a)/mdico(a)
parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No
Gestante IgG (+) e IgM Gestante IgG (+) e IgM Gestante IgG (-) e IgM
(-) (+) (+)
111
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
No
No
No
112
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional
Sim Sim
O diagnstico clnico,
sendo o exame especular o
Clinicamente, a altura Clinicamente, a altura principal mtodo
uterina inferior quela uterina superior quela diagnstico que, realizado
esperada para a idade esperada para a idade sob assepsia, evidenciar a
gestacional estimada, gestacional estimada, presena de lquido
associada diminuio da associada diminuio da amnitico fluindo pelo canal
movimentao fetal e fcil movimentao fetal e cervical.
percepo das pequenas dificuldade de palpar
partes fetais palpao partes fetais e na ausculta. Enfermeiro(a)/mdico(a)
obsttrica. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Nas gestaes a termo,
encaminhar a gestante
Polidrmnio para a maternidade
Oligodrmnio
Nas gestaes pr-termo,
Mdico(a) Mdico(a) com maior risco de
complicaes maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeio e confirmao gestante imediatamente
Suspeio e confirmao
diagnsticas: para a maternidade
diagnsticas:
Encaminhar incumbida do
Encaminhar imediatamente atendimento s gestaes
ao pr-natal de alto risco. imediatamente ao pr-
de alto risco
natal de alto risco.
Mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)
113
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA Na presena de DMG, avaliar:
Equipe multiprofissional
presena de macrossomia fetal;
polidrmnio;
malformaes cardacas.
No
Manifestao do DMG:
idade de 35 anos ou mais;
sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual;
deposio central excessiva de gordura corporal;
baixa estatura ( 1,50 m);
crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou
neonatal, macrossomia (peso 4,5 kg) ou DMG;
histria familiar de DM em parentes de 1 grau;
sndrome de ovrios policsticos.
Recomendaes
Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel, com exerccios fsicos e com
suspenso do fumo.
Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitaro usar insulina, principalmente as de ao
rpida e intermediria, caso as medidas no farmacolgicas no controlem o DMG.
Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves.
O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que j faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes orais.
Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicmico
apropriado mtodo ideal de controle.
114
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Quadro de
convulses Sim Eclmpsia
Enfermeiro(a)/ Referenciar urgncia obsttrica
Mdico(a) Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Ver tambm Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnstico e manejo das sndromes hipertensivas.
As gestantes negras requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica,
diabetes e morte materna na populao negra.
Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.
115
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional
O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas
etapas de testagem (etapas 1 e 2).
Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode
ocorrer em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes.
Diagnstico com testes rpidos: a possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante
ao servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no
SUS, das gestantes que vivem com HIV.
Nos casos de gestantes j sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em servio de pr-natal de alto risco e Servio de Atendimento
Especializado (SAE) e atentar para a preveno de transmisso vertical. Para mais
informaes, ver o captulo Planejamento Reprodutivo.
O TR se destina a todas as gestantes.
As gestantes HIV positivas devero ser orientadas a no amamentar (para mais informaes,
ver seo sobre Promoo do aleitamento materno).
116
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
117
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao
Cpsula (500
Infeco urinria mg) 500 mg, 6/6 horas
Cefalexina B B
Bacteriria Suspenso oral (por 7 dias)
(50 mg/ml)
Infeco urinria P para soluo 2-4 g/dia, EV
Ceftriaxona Cervicite injetvel (250, 500 B B
e 1.000 mg) (de 7 a 10 dias)
Septicemia
Vaginose
bacteriana
Abortamento 300-600 mg/dia (VO,
infectado IM ou EV) (de 7 a 10
Cpsula (75 e 150 dias)
Clindamicina Infeco B B
mg)
puerperal Creme vaginal 2%, 1x/
Embolia dia (por 7 dias)
pulmonar
Corioamnionite
Comprimido (2 e
5 mg)
Diazepam Depresso 2-10 mg, 2-4x/dia D B
Soluo injetvel
(5 mg/ml)
Comprimido (40 e
Dimeticona Flatulncia 40-80 mg, 4x/dia B B
120 mg)
Comprimido
(500 mg)
Analgsico; Soluo oral
Dipirona 500 mg, 1-4x/dia B B
Antitrmico. (500 mg/ml)
Soluo injetvel
(500 mg/ml)
Cpsula (500
mg)
Comprimido 250-500 mg, 6/6 horas
Eritromicina Antibioticoterapia D/B B
(500 mg) (de 7 a 10 dias)
Suspenso oral
(25 mg/ml)
Infeco fetal por Comprimido (500 3 g/dia (at o trmino da
Espiramicina B B
toxoplasmose mg) gravidez)
Comprimido (100
Fenitona Epilepsia 100 mg, 3x/dia D B
mg)
Comprimido
(100 mg)
Soluo oral 100-200 mg, dose nica
Fenobarbital Epilepsia D D
gotas (40 mg/ml) diria
Soluo injetvel
(100 mg/ml)
Comprimido (25
e 40 mg) 20-80 mg, dose nica
Furosemida Diurtico D D
Soluo injetvel diria
(10 mg/ml)
continua
118
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao
Abortamento
infectado Soluo injetvel
(10 e 40 mg/ml)
Infeco 240 ml/dia (EV ou IM)
Gentamicina puerperal Soluo injetvel D B
(de 7 a 10 dias)
(50 e 250 mg/
Corioamnionite
ml)
Septicemia
Uma ampola diluda em
20 ml de gua destilada,
Hipertenso Soluo injetvel administrar 5 ml da
Hidralazina C B
arterial (20 mg/ml) soluo EV.
Repetir a critrio mdico.
Comprimido
mastigvel (200
Hidrxido de mg)
Pirose 300-600 mg, 4-6x/dia C B
alumnio Suspenso oral
(35,6 mg + 37
mg/ml)
119
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso
GRAU DE
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA SEGURANA
Gestao Lactao
Comprimido
Analgsico (500 mg)
Paracetamol 500 mg, 1-4x/dia B/D B
Antitrmico Soluo oral
(100 mg/ml)
P para soluo At 2.400.000 UI (IM)
Penicilina
Sfilis injetvel (600.000 com intervalo de uma B B
benzatina
e 1.200.000 UI) semana
25 mg, 8/8 horas (por
trs dias), seguidos
Toxoplasmose de 25 mg, 12/12 horas
Comprimido (25
Pirimetamina (durante trs semanas, C D
Feto infectado mg)
com intervalo de trs
semanas, at o termo da
gestao)
Hipertenso
arterial Comprimido (40 e
Propranolol 20-80 mg/dia C/D B
80 mg/ml)
Hipertireoidismo
Hansenase 600 mg, dose nica
Rifampicina Cpsula (300 mg) C B
Tuberculose diria
Comprimido
(400 + 80 mg)
800 mg de SMZ+ 160
Sulfametoxazol Soluo injetvel
Antibioticoterapia mg de TMP, 12/12 horas C/D D
+ trimetoprim (80 + 16 mg/ml)
(de 7 a 10 dias)
Suspenso oral
(40 + 8 mg/ml)
Ataque: 4 g, em 10
Sulfato de min (EV);
Soluo injetvel
magnsio a Eclmpsia B B
(500 mg/ml) Manuteno: 2 g/hora
50%
(EV).
200 mg, dose nica
Comprimido (40
mg) (a partir do
Ferro elementar Anemia conhecimento da C/D B
Soluo oral (25
gravidez at 3 ms ps-
mg/ml)
parto)
Comprimido
(500 mg) 50 mg/kg/dia
Tiabendazol Estrongiloidase C B
Suspenso oral (dois dias seguidos)
(50 mg/ml)
Legenda:
A: Estudos controlados no mostraram riscos.
B: Sem evidncia de riscos em humanos.
C: O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico.
D: H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos da administrao em grvidas/lactantes justificam a utilizao.
X: Contraindicados na gestao/lactao.
120
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Conforme o nmero de
doses faltantes, sendo uma
Esquema Completar
de dTpa, preferencialmente
incompleto esquema
entre a 27 e 36 semana de
gestao
Reforo preferencialmente
Vacinao Uma dose
entre a 27 e 36 semana de
completa dTpa
gestao
121
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ENSINO E PESQUISA
Fgado
Gema de ovo
Vegetais folhosos
Prematuridade, verdes (espinafre,
retardo do couve, beldroega, As necessidades de vitamina A so facilmente
crescimento bertalha e mostarda) alcanadas na alimentao.
intrauterino,
Vitamina A baixo peso, Vegetais amarelos A suplementao deste micronutriente no deve
descolamento (abbora e cenoura) ser indicada na gestao, salvo em situaes
placentrio, especficas (como no ps-parto imediato em reas
Frutas amarelo- endmicas para deficincia de vitamina A).
mortalidade
alaranjadas (manga,
materna
caju, goiaba, mamo
e caqui)
leos e frutas
oleaginosas (buriti,
pupunha, dend e
pequi)
Atum
122
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
123
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Apresentao plvica
Duas ou mais cesreas anteriores
HIV/aids
124
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
125
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126
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
127
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Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pr-natal de risco habitual, leia o
Caderno de Ateno Bsica no 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco: http://189.28.128.100/dab/
docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf
Sobre suplementao de cido flico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementao Diria de Ferro
e cido Flico em Gestantes: www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf
Sobre a avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno de Ateno
Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 74 a 80, e o Caderno de Ateno Bsi-
ca n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena Crnica: Obesidade, pginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e http://bvsms.saude.gov.br/
bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesidade_cab38.pdf
Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso, leia Orientaes para a coleta e anlise de
dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar
e Nutricional SISVAN: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_da-
dos_antropometricos.pdf
Sobre os dez passos para uma alimentao adequada e saudvel, leia o Guia alimentar para a popu-
lao brasileira, pginas 125 a 128: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/
Guia-Alimentar-para-a-pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf
Sobre ateno no pr-natal e puerprio, leia o Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio SES-SP, pgi-
nas 203 a 229: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante
-e-a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf
Sobre educao em sade no pr-natal, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-
Natal de Baixo Risco, pginas 146 a 148: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_aten-
cao_basica_32_prenatal.pdf
Sobre segurana alimentar e nutricional, leia a publicao O direito humano alimentao adequada
e o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional: http://www.mds.gov.br/segurancaalimen-
tar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-030413.pdf/download
Sobre o acompanhamento de mulheres em gestao de alto risco, consulte o Manual tcnico de ges-
tao de alto risco do Ministrio da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecni-
co_gestacao_alto_risco.pdf
Sobre doena falciforme, consulte: Doena Falciforme: Condutas Bsicas Para o Tratamento: http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/doenca_falciforme_condutas_basicas.pdf
128
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
REFERNCIAS
2 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica n. 32). Disponvel em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em:
12 mar. 2015.
4 BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
2014. Disponvel em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.
129
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
18 BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico para implantao da vacina adsorvida difteria,
ttano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto dTpa. Braslia, 2014.
130
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
O ps-parto um momento muito delicado para a mulher, pois envolve o cuidado do beb e
as mudanas fsicas e emocionais, no cotidiano e nas relaes sociais. Deve-se dar especial ateno
s condies psquicas e sociais da mulher neste momento, pois uma das caractersticas marcantes
desse perodo a ansiedade despertada com a chegada do beb, o que pode ocasionar sintomas
depressivos. preciso continuar apoiando e protegendo essa mulher. Alm das frustraes devido
s expectativas que podem ter sido criadas em relao experincia da maternidade confrontadas
com a realidade vivida, muitas vezes a famlia no est preparada ou organizada para tudo que se
apresenta nesse momento. comum observar nas mulheres, durante o puerprio, sentimentos de
ambivalncia (medo, frustrao, ansiedade, incapacidade), que podem surgir durante os primeiros
momentos da me com o beb. So frequentes os episdios de tristeza que, ocasionados pela
mudana hormonal brusca logo aps o parto, podem perdurar por algumas semanas, devendo ser
compreendidos pela famlia e pela sociedade para no culpabilizar essa mulher. um momento
muito esperado por ela, mas, apesar disso, ela pode no se sentir bem. Esse estado depressivo
mais brando conhecido comobaby bluesoublues puerperal, ocorre em 70% a 90% das mulheres e
transitrio, no incapacitante e est associado s mudanas cotidianas que exigem adaptaes
, e s perdas vividas pela mulher nessa fase de transio.
Os profissionais da Ateno Bsica devem estar atentos e preparados para apoiar a mulher
e sua famlia, para reconhecer condies de risco e vulnerabilidade fsica, psquica e social, e
para utilizar os recursos das redes de sade e intersetorial para lidar com os possveis problemas
surgidos nessa fase.
131
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
132
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
133
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
continua
134
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
Abordagem medicamentosa e
encaminhamentos puerprio imediato
e tardio
135
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
REFERNCIAS
136
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
A Organizao Mundial da Sade (OMS), o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
e o Ministrio da Sade (MS) recomendam que a amamentao seja exclusiva nos primeiros 6 meses
de vida e, a partir dos 6 meses e at 2 anos de idade, ela seja complementada com a introduo de
alimentos slidos/semisslidos de qualidade e em tempo oportuno. Esse procedimento resulta em
inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as etapas da vida.
Existem fatores que podem levar ao desmame precoce, como a introduo de gua, chs
e outros leites, que tambm esto associados ao aumento da morbimortalidade infantil. Alguns
utenslios oferecidos criana podem trazer riscos para a continuidade da amamentao, como
137
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
as chupetas e mamadeiras. Seu uso est associado confuso de bicos, gerada pela diferena
marcante entre a maneira de sugar na mama e na mamadeira, que pode comprometer, ainda, a
produo de leite, pois as crianas que usam chupeta comumente so amamentadas com menos
frequncia. Outras condies precisam ser observadas, como o trmino da licena maternidade
aos 4 meses de vida da criana, o que pode gerar insegurana na me quanto continuidade da
amamentao exclusiva. Nesse contexto, importante que o profissional de sade oriente a mulher
sobre como manter a amamentao mesmo aps o retorno ao trabalho. Com foco na qualidade e
integralidade do cuidado, importante registrar em pronturio o tipo de alimentao que a criana
tem recebido, utilizando-se as definies de aleitamento materno adotadas pela Organizao
Mundial da Sade (OMS), relacionadas a seguir.15
Aleitamento materno exclusivo: quando a criana recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros lquidos ou slidos, com
exceo de gotas ou xaropes contendo vitaminas, sais de reidratao oral, suplementos
minerais ou medicamentos.
Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criana recebe leite materno e outros
tipos de leite. Se necessrio, o cuidado com a amamentao dever ser compartilhado
com os outros pontos da rede de ateno sade, como maternidades, bancos de leite,
servios especializados, cabendo Ateno Bsica o acompanhamento e a coordenao
do cuidado em rede.
Ao completarem 6 meses de idade (180 dias), as crianas precisam receber outros alimentos
para complementar as necessidades de energia e micronutrientes, que j no so mais supridas
apenas pelo leite materno. No entanto, o leite materno continua sendo uma importante fonte de
nutrientes e de fatores imunolgicos, que protegem a criana de doenas aps os 6 meses de idade.
O termo alimentao complementar usado para descrever as prticas alimentares do perodo de
6 a 23,9 meses, quando as crianas recebem, alm do leite materno, outros alimentos slidos,
semisslidos e lquidos, incluindo outros leites.
138
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
139
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ENSINO E PESQUISA
Avaliar:
140
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
3) Na pega correta, a boca do beb deve estar bem aberta, o lbio inferior
fica virado para fora, a arola fica visvel acima da boca do beb e o
queixo toca na mama.
Equipe multiprofissional
Ateno para os sinais que so indicativos de tcnica inadequada
de amamentao: bochechas do beb encovadas a cada
suco; rudos da lngua; mama aparentando estar esticada ou
deformada durante a mamada; mamilos com estrias vermelhas
ou reas esbranquiadas ou achatadas quando o beb solta a
mama; dor na amamentao.
Para a mulher:
Realizar banhos de sol nas mamas por 15 minutos (at as 10 horas Equipe multiprofissional
da manh ou aps as 16 horas) ou banhos de luz com lmpadas de
40 watts, a cerca de um palmo de distncia;
141
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
O consumo de lquidos, incluindo gua, deve ser de, pelo menos, 2 Equipe multiprofissional
litros ao dia;
142
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
143
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144
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
145
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
continuao
146
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
No suspender o aleitamento.
147
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Sobre a megadose de vitamina A que deve ser administrada purpera antes da alta da
maternidade, em reas endmicas para a deficincia de vitamina A, consulte o Manual de
Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementao de Vitamina A do Ministrio
da Sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_programa_nacional_
vitamina_a_2edicao.pdf
Sobre nutrio infantil, consulte o Caderno de Ateno Bsica, n 23, Sade da Criana.
Tambm no CAB 23, consulte sobre a quimioprofilaxia para crianas contra a tuberculose
na seo Situaes em que h restries ao aleitamento materno: http://189.28.128.100/
nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.pdf
Sobre orientaes sobre amamentao dicas para dar o melhor alimento para seu beb:
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/saude/servicos/amamentacao/index.
php?p=1499
148
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed., rev. Braslia,
2013. (Caderno de Ateno Bsica, n 32). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
6 BRASIL. Ministrio da Sade. Gestao de alto risco: manual. 5. ed. Braslia, 2012. (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
9 WORLD HEALTH ORGANIZATION. Indicators for assessing infant and young child
feeding practices: conclusions of a consensus meeting held 68 November 2007 in
Washington D.C., USA. Disponvel em: <http://www.who.int/nutrition/publications/iycf_
indicators_for_peer_review.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.
149
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
1 INTRODUO
A sade sexual1 significa para os indivduos a vivncia livre, agradvel, prazerosa e segura,
por meio de abordagens positivas da sexualidade humana e respeito mtuo nas relaes sexuais,
valorizao da identidade e das experincias individuais, das relaes interpessoais e da vida,
independentemente de orientao sexual e identidades de gnero. Mulheres lsbicas e bissexuais
tm direito ao planejamento da vida sexual e reprodutiva, s tecnologias reprodutivas, ao aborto
legal e assistncia humanizada durante a gestao, o parto e o puerprio.
A sade reprodutiva implica que a pessoa possa ter uma vida sexual segura e satisfatria,
tendo autonomia para se reproduzir e a liberdade de decidir sobre quando e quantas vezes deve
faz-lo. 1 Devem, portanto, ser ofertados a homens e mulheres adultos, jovens e adolescentes
informao, acesso e escolha a mtodos eficientes, seguros, permissveis, aceitveis e no
contrrios Lei n 9.263/1996, alm da oferta de outros mtodos de regulao da fecundidade e o
direito ao acesso a servios apropriados de sade para o pr-natal, o parto e o puerprio.2, 3
151
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Plano de cuidados
continua
152
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Abordagem de casais soro discordantes:
Orientar para os cuidados preventivos, prestar
esclarecimentos sobre os tratamentos disponveis e
sobre as medidas para o controle da infeco materna
e para a reduo da transmisso vertical do HIV.
Acompanhar conjuntamente com o servio de ateno
especializada (SAE).
Enfermeiro(a)/ mdico(a)
Escolha do mtodo anticoncepcional:
Orientar sobre os mtodos anticoncepcionais
existentes e disponveis na Ateno Bsica.
Informar a eficcia de cada mtodo, sua forma de uso
e possveis efeitos adversos.
Orientar sobre suas contraindicaes diante de certos
antecedentes clnicos e/ou ginecolgicos.
Reforar a importncia do retorno para
acompanhamento clnico conforme mtodo em uso e
disponibilidade da usuria.
Recomendar mtodos de acordo com adequao e
escolha informada da usuria, considerando fatores
individuais e contexto de vida dos usurios(as) no
momento da escolha do mtodo.
Escolha do mtodo contraceptivo de emergncia:
Informar sobre a forma de uso (ver quadro 5) e
indicaes (relao sexual sem uso de preservativo
ou falha do mtodo em uso. Inclui tambm a indicao
em casos de violncia sexual ver captulo 7, sobre
Ateno s Mulheres em Situao de Violncia).
Ofertar o mtodo sempre que necessrio, uma vez
que um direito da usuria. Mulheres que mantenham
relaes sexuais ocasionalmente podem optar pelo
contraceptivo de emergncia sem que isso lhe acarrete
qualquer dificuldade de acesso ao mtodo.
continua
153
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
concluso
Equipe multiprofissional
Responsabilizao da figura masculina na anticoncepo:
Estimular a participao do casal no momento da
escolha do mtodo.
Estimular a participao masculina nos demais
momentos alm da escolha do mtodo, como durante
o acompanhamento de pr-natal e na sade da
criana.
Orientar sobre direitos sexuais e reprodutivos para
alm do controle de natalidade.
Abordagem da usuria ou do casal em possibilidade ou
confirmao de gravidez indesejada:
Propor planejamento reprodutivo em caso de exame
negativo de gravidez com orientao para incio de
mtodo anticoncepcional. Em caso de confirmao
e acompanhamento da gestao, propor mtodos
para posterior adeso (ver sobre teste de gravidez
no captulo 1, seo 1.2 Atraso menstrual e
amenorreias).
Orientar sobre as consequncias e fatores relacionados
a um abortamento inseguro: clnicas no equipadas e
profissionais no capacitados; mtodo empregado;
idade gestacional.
Conversar e orientar acerca dos mtodos que colocam
a vida da mulher em maior risco: 1) insero de uma
substncia ou objeto (uma raiz, um galho, um cateter)
no tero; 2) dilatao e curetagem feitas de forma
incorreta por profissional no capacitado; 3) ingesto
de preparados caseiros; 4) aplicao de fora externa.
Informar e orientar para as principais consequncias
de abortamento inseguro e acionar os demais
membros da equipe ou servios de sade
especializados, quando necessrio. A saber:
bito materno; hemorragia; septicemia; peritonite;
traumatismo do colo do tero e dos rgos abdominais
etc.
Acolher e acompanhar de forma humanizada a mulher
com histrico de abortamento.
154
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
3 FLUXOGRAMAS
ACOLHIMENTO
COM Condies
Avaliao econmicas.
ESCUTA clnica
QUALIFICADA Enfermeiro(a) Estado de sade
Equipe Situao 1 A /mdico(a) e condies
multiprofissional mulher, o homem clnicas
ou o casal correlacionadas.
manifesta o Aspiraes
Relao de desejo de iniciar reprodutivas.
cuidado e uso de Problematizao Caractersticas
construo anticoncepo. dos mtodos da personalidade
de confiana disponveis da mulher e/ou
Equipe dos parceiros e
Situao 2 A multiprofissional parceiras.
mulher, o homem Fatores culturais
ou o casal e religiosos.
manifesta o
Outros fatores,
Abordagem desejo de trocar Escolha da como medo,
em sade mulher, do dvidas e
sobre direitos Situao 3 A homem ou vergonha.
sexuais e mulher, o homem casal
ou o casal
manifesta o
desejo de
interromper o
uso de Orientaes e
abordagem de Escolha e
Importante: dvidas oferta do
- Priorizar a deciso da Equipe mtodo
mulher de iniciar ou no o Situao 4 A
multiprofissional Enfermeiro(a)
uso do mtodo mulher, o homem /mdico(a)
anticoncepcional (no ou o casal
apenas no incio da vida manifesta o no
sexual).
- Levar em considerao
desejo ou a no
que, muitas vezes, a escolha demanda em
do mtodo por parte da iniciar uso de Manter vnculo para
mulher resultado dos anticoncepo. reavaliao do uso do
processos sociais e mtodo escolhido.
histricos permeados de Volte quando quiser.
sensaes, emoes,
recordaes e fantasias
Encoraje a mulher, o
vividas por ela. homem ou o casal para que
se sinta vontade para
Para mais informaes: retornar quando quiser
Ver os quadros da sesso por exemplo, caso tenha
Informaes problemas, dvidas ou
Complementares e os links queira usar outro mtodo;
disponveis na sesso Saiba caso ela tenha alguma
Mais.
alterao na sade; ou se a
mulher achar que pode
estar grvida.
155
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Observaes legais:
ACOLHIMENTO COM - A regulamentao da
ESCUTA esterilizao feminina e masculina
QUALIFICADA feita pela Lei n 9.623/96
Equipe Orientar outros (Planejamento Familiar).
multiprofissional mtodos - No se pode fazer a
anticoncepcionais. esterilizao por outro
Relao de Equipe procedimento que no a LT e a
cuidado e vasectomia.
construo de multiprofissional
- No se pode realizar a
confiana laqueadura tubria (LT) nos
perodos ps-parto ou aborto,
Abordagem exceto nos casos de comprovada
em sade No necessidade, por cesarianas
sobre direitos
sexuais e
planejamento
reprodutivo,
orientando
sobre todos os
Homem ou
mulher com Sim
capacidade civil Aguardar prazo de
plena que 60 dias entre a
tenha: expresso do
1) Idade maior desejo da
que 25 anos; esterilizao e a
Orientar sobre a OU realizao.
dificuldade de 2) Pelo menos
reversibilidade dois filhos
do mtodo de vivos. Esterilizao
esterilizao. masculina
Equipe Orientar sobre o (vasectomia)
multiprofissional preenchimento de Servio de
documento que
referncia
expresse a vontade do
indivduo contendo
informaes sobre o
procedimento (e riscos,
Orientar sobre a Esteriliza
efeitos colaterais,
dificuldade de o feminina
dificuldade de reverso
reverso dos (laqueadura
e opes de
Se houver dvida, mtodos definitivos tubria
contracepo
orientar sobre outros no momento da LT)
reversvel). Esse
mtodos escolha do mtodo. Servio de
contraceptivos (ver A LT e a vasectomia referncia
quadros de 1 a 6 e possuem baixa taxa
fluxogramas de 4 a 6). de reversibilidade
Equipe cirrgica (na
multiprofissional laqueadura tubria, o
sucesso da
reversibilidade pode
chegar a 30% dos
casos).
156
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Exames complementares
Ocorrncia de duas ou passveis de serem solicitados na
Equipe mais interrupes Ateno Bsica quando
multiprofissional: gestacionais disponveis ou quando o servio
- Orientao subsequentes. especializado no de fcil
nutricional de Enfermeiro(a)/Mdico(a): acesso:
diminuio do - Administrao preventiva de 1) Para a mulher: dosagens
ndice de massa cido flico (400g ou 0,4 hormonais (FSH para
corporal para mg, VO/dia, pelo menos 30 avaliao de menopausa
mulheres com dias antes da concepo). precoce ver captulo
sobrepeso e Mulheres com histria de Ateno s Mulheres no
obesidade e distrbio de tubo neural Assistncia Climatrio e seo 1.2 no
estmulo a devem usar dose diria de preconcepcional captulo Ateno aos
hbitos 4mg, iniciadas pelo menos 30 para pessoas que Problemas/Queixas mais
saudveis dias antes da concepo. vivem com o HIV: Comuns em Sade das
(atividade fsica, - Investigao para - Visar s metas de Mulheres), TSH, T4 livre e
cessao do toxoplasmose, sfilis e rubola recuperao dos prolactina).
tabagismo e de e hepatite B/C para o casal nveis de linfcitos T- 2) Para o homem: espermograma
lcool e outras (prover a imunizao prvia CD4+ e reduo da (se exame normal, solicitar
drogas etc.). gestao, tanto para a mulher carga viral de HIV histerossalpingograa para a
- Orientao quanto para o homem). circulante (nveis parceira. Se exame anormal,
quanto ao uso - Oferecer a realizao do indetectveis) repetir aps um ms; mantido
de teste anti-HIV para o casal. - Proporcionar o exame alterado, encaminhar
medicamentos. Para outras IST, ofertar acesso a servios ao especialista urologia ou
- Avaliao das tratamento sindrmico. especializados e a andrologia).
condies de - Realizao de colpocitologia tcnicas de
trabalho, visando onctica, de acordo com o assistncia para a
os riscos nos protocolo vigente. concepo em Sobre a adoo:
casos de - Bom controle das condies casais HIV+ Qualquer pessoa com mais de 18
exposio a clnicas preexistentes, como o (soroconcordantes anos pode adotar,
txicos diabetes, hipertenso arterial, ou independentemente do estado
ambientais. epilepsia e HIV/aids sorodiscordantes) e civil. Para quem optar pela
- Ensinar a (acompanhamento para a medidas para a adoo, orientar sobre o Cadastro
calcular o preveno de transmisso preveno da Nacional de Adoo (que conta
perodo vertical). transmisso vertical com o preenchimento de
ovulatrio do - Suspender quaisquer do HIV (uso de informaes e documentos
ciclo (orientar mtodos anticoncepcionais antirretrovirais na pessoais, antecedentes criminais e
para o registro em uso e avaliar a prtica gestao, uso de judiciais), a ser feito em qualquer
sistemtico das sexual do casal (frequncia de AZT no parto e para Vara da Infncia e Juventude ou
datas das relaes sexuais, prtica de o recm-nascido no frum mais prximo.
menstruaes; sexo vaginal com ejaculao exposto e a inibio
estimular para na vagina, uso lubricantes e da amamentao)
que o intervalo de duchas aps a relao
entre as etc.).
gestaes seja
de, no mnimo,
dois anos).
157
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Quais os efeitos
Como utilizar? colaterais/adversos mais
comuns?
AOC: iniciar
preferencialmente entre o 1 e AOC e Alteraes da menstruao,
o 5 dia do ciclo menstrual. MINI nuseas ou tonturas, alteraes
Manter o intervalo de sete PLULA do peso (AOC), alteraes de
dias entre as cartelas, no humor ou no desejo sexual, acne
caso do AOC monofsico. (AOC), cefaleia comum (AOC),
Miniplula: ingerir 1 dores de cabea com enxaqueca,
comprimido ao dia sem sensibilidade dos seios, dor aguda
intervalo entre as cartelas. na parte inferior do abdmen
(miniplula) etc. Ver mais
informaes no quadro 6.
158
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Como utilizar?
- Se trimestral, a
cada trs meses Quais os efeitos colaterais/adversos mais
(13 semanas). Se AI comuns?
mensal, a cada TRISMESTRAL Alteraes da menstruao, alteraes do
quatro semanas e MENSAL peso (AI mensal), alteraes de humor ou no
(30 dias); desejo sexual (AI trimestral), cefaleia comum,
- O AI trimestral dores de cabea com enxaqueca, sensibilidade
pode ser adiantado dos seios (AI mensal) etc. Ver mais
ou atrasado em at informaes no Quadro 6.
duas semanas; o AI
mensal pode ser
adiantado ou
atrasado em at 7
dias.
Se aps gestao:
- Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
parcialmente para AI trimestral: se no houve retorno da
menstruao, iniciar a qualquer momento se h certeza
razovel de que no est grvida. Mtodo de apoio por 7
dias.
O que orientar? - Amamentando de forma exclusiva ou quase ou
- Para maior Quando parcialmente para AI mensal: atrase a primeira injeo at
eficcia, comear? completar seis semanas depois do parto ou quando o leite
importante aplicar - A usuria no for mais o alimento principal do beb o que ocorrer
no intervalo pode primeiro.
correto. comear o - Aps aborto (espontneo ou no): imediatamente. Se mais
- No caso do AI uso a que sete dias, iniciar desde que haja certeza razovel de que
trimestral, o qualquer no est grvida (mtodo de apoio por sete dias)
retorno momento se - No amamentando: 1) para AI trimestral, se menos de
fertilidade houver quatro semanas, iniciar a qualquer momento (sem
gradual, mas pode certeza necessidade de mtodo de apoio); 2) para AI mensal, se
apresentar alguma razovel de menos de quatro semanas do parto, iniciar a qualquer
demora. que no est momento a partir do 21 do parto; 3) para ambos AI, se mais
- No protege grvida. que quatro semanas do parto, iniciar a qualquer momento
contra doenas Utilizar desde que com certeza razovel de que no est grvida.
sexualmente mtodo de Se a menstruao tiver retornado, comear tal como
transmissveis apoio por mulheres que apresentam ciclos menstruais.
(IST). sete dias.
159
MINISTRIO DA SADE / INSTITUTO SRIO-LIBANS DE
ENSINO E PESQUISA
Quando indicar?
- Para toda e qualquer mulher,
independentemente se adolescente ou
adulta, que preencha os critrios de
elegibilidade para anticoncepo o DIU
de cobre.
- Mulheres que tenham risco de contrair
ou estejam infectadas com o HIV, ou
que tenham aids e que estejam em
terapia antirretroviral (ARV) e estejam
clinicamente bem podem colocar o DIU
com segurana. As usurias de DIU com
aids devem ser reavaliadas sempre que
surgirem sintomas adversos, como dor
plvica ou corrimento, na unidade
bsica (monitorizao para doena Quais os efeitos colaterais/adversos
inflamatria plvica). mais comuns?
Alteraes da menstruao, dor aguda
na parte inferior do abdmen, clicas e
dor, possibilidade de anemia,
possibilidade de perfurao uterina etc.
Ver mais informaes no Quadro 6.
O que orientar?
- Possui alta eficcia.
- Proteo de longo prazo contra
gravidez (duradouro).
- A mulher retorna rapidamente DIU DE
fertilidade quando retirado o dispositivo. COBRE
- No protege contra doenas Se aps gestao:
sexualmente transmissveis (IST). - Logo aps o parto: a qualquer
momento at 48 horas depois de dar
luz (exigir um profissional com
treinamento especfico em insero ps-
parto). Se j se passaram mais de 48
horas aps o parto, retarde a insero
do DIU por quatro semanas ou mais.
- Aps quatro semanas do parto: ela
poder colocar o DIU a qualquer
momento desde que haja certeza
Quando colocar? razovel de que no est grvida. Se a
menstruao tiver retornado, ela poder
- Se apresenta ciclos menstruais: a colocar o DIU como aconselhado para
qualquer momento do ms. Caso se mulheres que apresentem ciclos
passaram mais de 12 dias do incio da menstruais.
menstruao, poder colocar o DIU a - Aps aborto (espontneo ou no):
qualquer momento desde que se imediatamente se houver certeza
certifique a no possibilidade de razovel de que no est grvida e no
gravidez. No h necessidade de houver infeco. No h necessidade
mtodo de apoio. de um mtodo de apoio.
- Se est mudando de outro mtodo: a - Se houver infeco, trate-a ou
qualquer momento se estiver usando o encaminhe a usuria e ajude-a a
outro mtodo de forma consistente e escolher outro mtodo. Se ela ainda
correta ou ainda se houver certeza quiser colocar o DIU, ele poder ser
razovel de que no est grvida. No inserido aps a infeco ter
h necessidade de mtodo de apoio. desaparecido completamente. A
- Aps tomar AHE: o DIU pode ser insero de DIU aps aborto no
inserido imediatamente aps o uso. segundo trimestre exige treinamento
especfico. Caso no haja algum com
este treinamento, retarde a insero por
Nota * A insero de DIU pode ser realizada por mdico(a) e enfermeiro(a). O enfermeiro, aps treinamento e cumprindo
o disposto na Resoluo COFEN n 358/2009, est apto a realizar consulta clnica e a prescrever e inserir o DIU como
aes intraconsulta.14
160
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
4 INFORMAES COMPLEMENTARES
PODE SER
CATEGORIA AVALIAO CLNICA
USADO?
Categoria 1 Pode ser usado em qualquer circunstncia.
SIM
Categoria 2 Uso permitido, em geral.
O uso geralmente no recomendado. Exceo feita
Categoria 3 para quando outros mtodos indicados no estejam
disponveis ou no sejam aceitveis. NO
161
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concluso
ANTICONCEPCIONAL
ANTICON- INJETVEL
DIU DE MTODOS DE
CEPCIONAL MINIPLULA
Combinado Progestgeno COBRE BARREIRA**
CONDIO ATUAL ORAL*
(mensal) (trimestral)
HAS com PAS>160 e
4 4 3 2 1 1
PAD>=100 mmHg
HAS + portadora de
4 4 3 2 1 1
doena vascular
Histria atual de TEP/
4 4 3 3 1 1
TVP
Histrico TEP/
TVP + uso atual de 4 4 2 2 1 1
anticoagulante oral
Histria prvia de
4 4 2 2 1 1
TEP/TVP
2 (introduo
do mtodo)
Isquemia cardaca
4 4 3 3 1 1
(prvia ou atual)
(manuteno
do mtodo)
2 (introduo
do mtodo)
AVC (prvio ou atual) 4 4 3 3 1 1
(manuteno
do mtodo)
Dislipidemias 2/3 2/3 2 2 1
Diabetes h mais
de 20 anos OU com
doena vascular 3/4 3 2 1
(nefro, retino ou 1
neuropatias)
2 (introduo 1 (introduo
2 (introduo
do mtodo) do mtodo)
Enxaqueca sem aura do mtodo)
3 2 2 1 1
(<35 anos) 3 (manuteno
(manuteno (manuteno
do mtodo)
do mtodo) do mtodo)
3 (introduo 2 (introduo 2 (introduo
3 (introduo
do mtodo) do mtodo) do mtodo)
Enxaqueca sem aura do mtodo)
4 3 3 1
(>= 35 anos) 4 (manuteno 1
(manuteno (manuteno (manuteno
do mtodo)
do mtodo) do mtodo) do mtodo)
2 (introduo 2 (introduo
do mtodo) do mtodo)
4 (introduo 4 (introduo
Enxaqueca com aura 3 3 1 1
do mtodo) do mtodo)
(manuteno (manuteno
do mtodo) do mtodo)
Cncer (CA) de mama
4 4 4 4 1
atual
Histrico de CA de
mama ausncia de 3 3 3 3 1
evidncia por 5 anos
Uso atual de
3 2 1 3 1
anticonvulsivantes**
162
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
C Ainda no h riscos demonstrados para o feto, para a mulher ou para a evoluo da gestao nesses casos quando usados
acidentalmente durante a gravidez, MAS ainda no est definida a relao entre o uso do acetato de medroxiprogesterona na gravidez
e os efeitos sobre o feto.
D O DIU de cobre categoria 1 se: a) For introduzido em menos de 48 horas do parto, com ou sem aleitamento, desde que no haja
infeco puerperal (cat. 4); b) For introduzido aps quatro semanas do parto.
E O DIU de cobre categoria 3 se introduzido entre 48 horas e quatro semanas aps o parto.
F Categoria 4 para colocao de DIU de cobre em casos de DIP atual, cervicite purulenta, clamdia ou gonorreia.
G Em quaisquer casos, inclusive DIP atual, o DIU de cobre categoria 2, se o caso for continuao do mtodo (usuria desenvolveu
a condio durante sua utilizao), ou se forem outras IST que no as listadas na letra.
Notas:
* Anticoncepcionais com dose menor ou igual a 35 mcg de etinilestradiol.
** Diafragma, preservativo masculino, feminino e espermicida.
*** Anticonvulsivantes: fenitona, carbamazepina, topiramato, oxcarbazepina, barbitricos, primidona. No entra nessa lista o cido
valproico.
163
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TEMPORRIOS (REVERSVEIS)
Mtodos de barreira
Mtodos hormonais
Via de
Tipos Apresentao
administrao
Combinado (monofsico) AOC Etinilestradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg
Hormonais orais Miniplulas Noretisterona 0,35 mg
Plula anticoncepcional de emergncia (AHE) Levonorgestrel 0,75 mg
Enantato de norestisterona 50 mg + valerato de
Mensais (combinado)
estradiol 5 mg
Hormonais
injetveis
Trimestrais (progestgeno) Acetato de medroxiprogesterona 150 mg
164
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
1,5 mg de levonorgestrel,
Caso haja vmitos at uma hora aps a ingesto dos
dose nica, via oral
Levonorgestrel comprimidos, repetir a dose aps uso de um antiemtico e
(preferencialmente*)
(comprimidos de de se alimentar
0,75) OU
165
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continuao
COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?
166
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?
AOC
Recomendar uso de suti firme (inclusive durante
Miniplula atividade fsica). Orientar uso de compressas
Sensibilidade dos seios
quentes ou frias. Sugira um analgsico.
Injetvel mensal Considerar solues localmente disponveis.
(combinado)
Ficar atento a sinais de gravidez ectpica. Ficar
atento a sinais de doena inflamatria plvica
(DIP) e iniciar o tratamento imediatamente
Miniplula se confirmada a hiptese. Realizar exames
abdominais e plvicos. Iniciar o tratamento
Dor aguda na parte inferior
DIU de cobre rapidamente. No h necessidade de retirar o DIU
do abdmen
caso a mulher queira continuar a us-lo (exceto
ACE em caso de doena inflamatria plvica ver
captulo 1, sobre as queixas mais comuns). Caso
deseje retirar, realizar a retirada aps incio do
tratamento.
comum que a mulher sinta um pouco de clicas
e dor um ou dois dias aps a colocao do DIU.
As clicas tambm so comuns nos primeiros
trs a seis meses de uso do DIU, particularmente
durante a menstruao. De modo geral, no algo
prejudicial e normalmente diminui com o tempo.
Sugerir um analgsico, de preferncia um anti-
inflamatrio no esteroidal ou hioscina. Se ela
tambm tiver menstruao intensa ou prolongada,
no dever utilizar aspirina (pode aumentar o
sangramento).
DIU de cobre
Se as clicas continuarem e ocorrerem fora da
Clicas e dor menstruao:
167
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concluso
COMUM EM QUAIS
SITUAO O QUE FAZER?
MTODOS?
168
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
5 SAIBA MAIS
169
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REFERNCIAS
1 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia, 2010. (Caderno
de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>.
5 CARVALHO, Marta Lcia O.; PIROTTA, Katia Cibelle Machado; SCHOR Neia. Apoio: a forma
predominante de participao masculina na regulao da fecundidade do casal. Sade e
Sociedade, So Paulo, v. 9, n. 1-2, jan./dez. 2000. Disponvel em: <http://www.scielo.br/pdf/
sausoc/v9n1-2/05.pdf>.
10 HIV: science and stigma. The Lancet, v. 384, n. 9.939, p. 207, 2014. Disponvel em: <http://
www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61193-4/fulltext>. Acesso em: 10
dez. 2014.
170
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
13 BEYRER, C. et al. An action agenda for HIV and sex workers. The Lancet, v. 385, n. 9.964,
p.287-301, 17. jan. 2015.
171
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
1 INTRODUO
No Brasil, o cncer de colo do tero, tambm chamado de cncer cervical, o quarto tipo
de cncer mais comum entre as mulheres. Com exceo do cncer de pele, esse tumor o
que apresenta maior potencial de preveno e cura quando diagnosticado precocemente.
Atingir alta cobertura no rastreamento da populao definida como alvo o componente mais
importante para que se obtenha significativa reduo da incidncia e da mortalidade por cncer de
colo do tero. Estima-se que 12% a 20% das brasileiras entre 25 e 64 anos nunca realizaram o
exame citopatolgico, que a principal estratgia de rastreamento do cncer de colo do tero e de
suas leses precursoras.
Entre as razes que levam a uma baixa cobertura no rastreamento do cncer de colo do
tero encontra-se a dificuldade de acesso e acolhimento enfrentado pelas mulheres, seja pela
rigidez na agenda das equipes, que nem sempre est aberta disponibilidade da mulher, ou ainda
por no acolher singularidades. Mulheres com deficincia, lsbicas, bissexuais, transexuais (ver
Saiba Mais), negras (ver Saiba Mais), indgenas, ciganas, mulheres do campo, floresta e guas
(ver Saiba Mais), em situao de rua, profissionais do sexo e mulheres privadas de liberdade,
todos estes segmentos populacionais especficos demandam adequaes para acessar o servio,
j que barreiras arquitetnicas, culturais, ambientais ou atitudinais (resistncia, discriminao ou
despreparo dos profissionais) podem afast-las do servio. Um pblico que exige ateno das
equipes de sade a mulher com identidade lsbica. Esse grupo de mulheres pode ser vulnervel ao
cncer do colo uterino pela crena errnea delas e dos(as) profissionais de sade na impossibilidade
de infeco pelo HPV na prtica sexual entre mulheres. Assim, a coleta do exame de preveno do
cncer do colo uterino pode equivocadamente deixar de ser ofertado a elas, com perda da janela de
oportunidade para o diagnstico precoce.
O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram
atividade sexual, a cada trs anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames
devem seguir at os 64 anos de idade (ver Saiba Mais). O detalhamento das recomendaes de
rastreamento est disposto no quadro-sntese e nos quadros complementares deste captulo.
Conhecer as indicaes de acordo com faixa etria e condies clnicas importante para qualificar o
cuidado e evitar o rastreamento em mulheres fora do preconizado e da periodicidade recomendada,
evitando intervenes desnecessrias.
A Ateno Bsica, em especial a Estratgia Sade da Famlia (ESF), tem importante papel na
ampliao do rastreamento e monitoramento da populao adscrita, realizando busca ativa dessas
mulheres, de modo a impactar positivamente na reduo da morbimortalidade por essa doena.
173
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174
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
175
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continuao
176
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Consulta de retorno
Interpretao do resultado do exame citopatolgico e
conduta (vide Quadros 3, 4 e 5 deste captulo).
Orientao sobre periodicidade de realizao do
exame citopatolgico: os dois primeiros exames
devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os
resultados forem normais, o exame deve ser feito a
cada trs anos.
O incio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para
as mulheres que j tiveram atividade sexual.
Os exames devem seguir at os 64 anos de idade
e, naquelas sem histria prvia de leses pr-
neoplsicas, devem ser interrompidos quando, aps
esta idade, as mulheres tiverem pelo menos dois
exames negativos consecutivos nos ltimos cinco
anos.
As mulheres com histria de leses pr-neoplsicas
retornam ao rastreio trienal ao apresentarem dois
exames de controle citolgicos semestrais normais
Plano de cuidados Enfermeiro(a)/mdico(a)
aps tratamento das leses precursoras na unidade
de referncia.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que
nunca realizaram o exame citopatolgico, deve-se
realizar dois exames com intervalo de um a trs anos.
Se ambos os exames forem negativos, elas podem
ser dispensadas de exames adicionais.
Comunicao da alterao detectada no exame
para a mulher e realizao de apoio emocional
e esclarecimento de suas dvidas. Abordar, a
depender do resultado, sobre a necessidade de
acompanhamento por meio de exame citopatolgico,
colposcopia ou outros procedimentos. comum
a remisso espontnea de leses intraepiteliais
escamosas de baixo grau, identificada na
colpocitologia de controle (vide Quadro 5).
Garantia da continuidade do cuidado em momento
oportuno e encaminhamento para servios de
referncia em diagnstico e/ou tratamento do cncer
de colo do tero, conforme necessidade.
continua
177
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ENSINO E PESQUISA
continuao
178
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
Educao em sade
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre o
objetivo do exame e sua importncia.
Orientao individual e coletiva de mulheres sobre
aos fatores de risco para o cncer de colo do tero:
tabagismo, idade, infeo por HPV.
Orientao individual e coletiva sobre sexo seguro e
preveno do cncer de colo do tero.
Orientao individual e coletiva quanto
periodicidade, recomendaes do exame e cuidados a
serem tomados antes da coleta, evitando a realizao
de exames intravaginais, utilizao de lubrificantes,
espermicidas ou medicamentos vaginais, ou
manuteno de relaes sexuais com preservativos
nas 48 horas anteriores ao exame citopatolgico.
179
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180
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continua
181
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concluso
182
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Candida sp.
Seguir a rotina de rastreamento citolgico.
Citologia com clulas endometriais Avaliar a cavidade endometrial, confirmando se o exame no foi
normais fora do perodo menstrual ou realizado prximo ao perodo menstrual. Essa avaliao deve
aps a menopausa ser preferencialmente atravs de histeroscopia. Na dificuldade
de acesso a esse mtodo, avaliar o eco endometrial atravs de
ultrassonografia transvaginal.
183
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Atipias de significado
indeterminado
Encaminhamento para
No se pode afastar leso colposcopia.*
de alto grau.
Provavelmente no
neoplsica.
Provavelmente no
De origem neoplsica. Encaminhamento para
indefinida. No se pode afastar leso colposcopia.*
de alto grau.
Repetio da citologia em seis
meses:
* Ver Saiba Mais para acompanhamento das mulheres encaminhadas para colposcopia.
184
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
3 SAIBA MAIS
Sobre o posicionamento do Inca sobre a Resoluo n 381/2011 do Cofen, que dispe sobre a
coleta de material para realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enferma-
gem: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/progra-
ma_nacional_controle_cancer_colo_utero/notas_tecnicas
Sobre as condutas para acompanhamento de mulheres que foram encaminhadas para colposco-
pia: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/rastreamento_cancer_colo_utero.pdf
Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais Travestis e Transe-
xuais: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
Sobre a Poltica Nacional de Sade Integral das Populaes do Campo e da Floresta: http://bvs-
ms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_populacoes_campo.pdf
185
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REFERNCIAS
7 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Ofcio 717/2011
Gabinete INCA. Resoluo COFEN n 381/2011, sobre coleta de material para
realizao do exame citopatolgico por auxiliares e tcnicos de enfermagem/Instituto
Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
186
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
1 INTRODUO
O cncer de mama o que mais acomete mulheres em todo o mundo, constituindo a maior
causa de morte por cncer nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o segundo tipo mais incidente
na populao feminina.1 O Pas ainda apresenta falhas na abordagem dessa importante morbidade
e seu diagnstico e tratamento muitas vezes no so realizados em tempo oportuno, gerando menor
sobrevida (em cinco anos) das pessoas diagnosticadas, em comparao com pases desenvolvidos
(50%-60% contra 85%).2
Preveno primria: intervm sobre fatores de risco modificveis para o cncer de mama, ou
seja, estimula a manuteno do peso das pacientes em uma faixa saudvel e a prtica de
atividades fsicas e aconselha a reduo do consumo de lcool e cessao do tabagismo.9,
10, 11
Preveno quaternria:13 evita aes com benefcios incertos para a paciente e a protege de
aes potencialmente danosas, no solicitando mamografia de rastreamento na populao
187
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menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; no estimula
o rastreamento;4, 5, 8 realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informaes
claras quanto aos benefcios e riscos da ao e compartilhando as decises com a usuria
(Ver Quadro 2).
So considerados fatores de risco para cncer de mama: envelhecimento (idade > 50 anos),
fatores relacionados vida reprodutiva da mulher (menarca precoce, nuliparidade ou primeira gravidez
aps os 30 anos), histria pregressa ou familiar de cncer de mama, uso de lcool, tabaco (o tabaco
um fator com limitada evidncia de aumento do risco de cncer de mama em humanos mas merece
ateno), excesso de peso, sedentarismo, exposio radiao ionizante, terapia de reposio hormonal
(estrognio-progesterona).4, 11
188
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Entrevista
Idade;
ndice de Massa Corporal (IMC);
Antecedentes pessoais obsttricos (menarca,
nuliparidade ou primeira gravidez acima de 30
anos);
Antecedentes pessoais e familiares patolgicos Equipe multiprofissional
(histria pregressa e/ou familiar de cncer de
mama);
Histria de exposio radiao ionizante
(teraputica ou ocupacional);
Queixas mamrias, por exemplo: mastalgia,
ndulo mamrio, alteraes do mamilo, descarga
Avaliao global papilar, assimetria da mama ou retrao da pele
(ver captulo 1, seo 4 Problemas na mama).
189
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concluso
190
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
191
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Assim, defende que submeter-se ao rastreamento seja uma deciso informada individual e
disponibiliza folhetos em diversos idiomas em linguagem acessvel para possibilitar a reflexo.
192
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
2 SAIBA MAIS
Sobre aes da Ateno Bsica para controle dos cnceres de colo do tero e de
mama: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cab13.pdf
193
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REFERNCIAS
1 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Cncer de mama: deteco precoce. Rio de
Janeiro, [s.d.]. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_
programas/site/home/nobrasil/programa_controle_cancer_mama>.
3 BRASIL. Ministrio da Sade. Rastreamento. Braslia, 2010. (Caderno de Ateno Bsica n 29)
5 CANCER RESEARCH UK. Be breast aware. [Conhea os seus seios]. London, 2006.
Folheto. Disponvel em: <http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/
breastaware-portuguese.pdf>. Acesso em: 11 mar. 2015.
6 HACKSHAW, A. K.; PAUL, E. A. Breast self-examination and death from breast cancer: a
meta-analysis. British Journal of Cancer, London, v. 88, n. 7, p. 1047-1053, 2003.
9 GAUDET, Mia M. et al. Active smoking and breast cancer risk: original cohort data and meta-
analysis. Journal of the National Cancer Institute, Oxford, v. 105, n. 8, p. 515-525, 17 Apr.
2013.
10 KUSHI, L. H. et al. American Cancer Society guidelines on nutrition and physical activity for
cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity.
CA: A Cancer Journal for Clinicians, Maple Shade, v. 56, n. 5, p. 254-281, Sep.-Oct. 2006.
12 BRASIL. Instituto Nacional de Cncer (INCA). Direitos sociais da pessoa com cncer.
Rio de Janeiro, 2012. On-line. Disponvel em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
orientacoes/site/home/direitos_sociais_cancer>. Acesso em: 11 mar. 2015.
194
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
16 SICKLES, E. A. et al. ACR BI-RADS Mammography. In: DORSI, C. J. et al. ACR BI-RADS
Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston: American College of Radiology;
2013.
18 MILLER, A. B. et al. Twenty-five year follow up for breast cancer incidence and mortality of
the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. British Medical
Journal, London, n. 348, p. g366, 11 Feb. 2014.
195
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
Muitas mulheres passam pelo climatrio sem queixas, mas outras podem apresentar queixas
diversificadas e com intensidades diferentes. As principais manifestaes que levam as mulheres
a procurar o servio de sade esto descritas no Quadro 1, algumas sendo transitrias e outras
permanentes. A irregularidade menstrual universal e os fogachos e suores noturnos tambm
so bastante frequentes, tpicos deste perodo. importante enfatizar que as queixas que mais
interferem na qualidade de vida da mulher no climatrio so as de ordem psicossocial e afetiva.
197
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198
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
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concluso
Nota: * O rastreamento oportunstico aquele que ocorre quando a pessoa procura o servio de sade por algum outro motivo e o
profissional de sade aproveita o momento para rastrear alguma doena ou fator de risco.8 Como o climatrio e a menopausa so fases
normais da vida, no h um conjunto de procedimentos e exames a serem realizados e o cuidado deve ser orientado s necessidades
das mulheres. No entanto, deve-se aproveitar as oportunidades de contato para revisar a necessidade de aes preventivas, observadas
as indicaes destas e as caractersticas e necessidades das mulheres que buscam cuidado nessa fase.
200
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
201
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continuao
Atentar para:
Praticar atividades fsicas na maior parte dos dias, mas nunca a partir de trs
horas antes de ir dormir.
Escolher uma atividade prazerosa diria para a hora de se deitar, como ler livro
ou tomar banho morno.
continua
202
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
concluso
203
Quadro 3 Fitoterpicos que podem ser utilizados no manejo de sintomas transitrios do climatrio1
204
FITOTERPICO INDICAO RECOMENDAO POSSVEIS EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAES
Extrato padronizado de
Ao estrognica-smile
40% a 70% de isoflavonas. Alergias, interferncia com a absoro de certos
para os sintomas do cli-
Soja (Glycinemax)* matrio. Uso: 50-180 mg/dia, que minerais (pela presena de cido ftico), consti-
devem ser divididos em pao, flatulncia, nuseas e irritao gstrica.
Melhora do perfil lipdico.
duas tomadas (12h/12h).
-
205
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Quadro 5 Abordagem farmacolgica terapia hormonal (TH) 1, 3, 6, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23
Os riscos associados ao uso da TH devem ser criteriosamente avaliados
pelo(a) mdico(a) assistente, especialmente os cardiovasculares e as
neoplasias hormnio-dependentes (vide contraindicaes), devendo a mulher
em uso de TH ser acompanhada sistematicamente na Ateno Bsica, mesmo
que a prescrio tenha sido realizada por mdico especialista. O mdico deve
estar atento s contraindicaes e aos riscos a curto, mdio e longo prazo
da TH, evitando o uso por perodo prolongado (manter pelo menor tempo
possvel) e interrompendo a TH assim que os benefcios esperados tenham
sido alcanados ou que os riscos e danos superem os benefcios.
Deve ser feita avaliao inicial criteriosa pelo(a) mdico(a) assistente com
seguimento regular com avaliao clnica e exames complementares de
acordo com a teraputica escolhida (vide avaliao clnica e acompanhamento
longitudinal, a seguir).
206
PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
continuao
Absolutas:
cncer de mama;
cncer de endomtrio;
doena heptica grave;
sangramento genital no esclarecido;
histria de tromboembolismo agudo e recorrente;
Contraindicaes terapia porfiria.
hormonal
Relativas:
hipertenso arterial no controlada;
diabetes mellitus no controlado;
endometriose;
miomatose uterina.
Avaliao inicial:
histria clnica e exame fsico detalhados, com especial ateno s
comorbidades, presso arterial e ao exame da mama;
exames laboratoriais no so obrigatrios, embora possam ser
importantes para a escolha da via de administrao e para a avaliao
do risco cardiovascular, especialmente em mulheres com comorbidades.
Considerar a solicitao de: hemograma, glicemia, perfil lipdico, funo
heptica e renal;
outros: mamografia bilateral (solicitar se o ltimo exame tiver sido h mais
de um ano), ultrassonografia transvaginal (recomendado para mulheres
Avaliao clnica e
com sangramento uterino anormal), citopatolgico do colo do tero.
acompanhamento
longitudinal
Controle aos dois-trs meses: reavaliar aderncia e efeitos adversos; observar
o padro de sangramento menstrual, aferio de presso arterial e peso.
207
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concluso
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3 SAIBA MAIS
http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/10passosAdultos.pdf
As estratgias para orientao de atividade fsica e prtica corporal esto no item 4.4
do Caderno de Ateno Bsica n 35 Estratgias para o cuidado da pessoa com
doena crnica (pgina 77 a 92):http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_
cuidado_pessoa_doenca_cronica_cab35.pdf
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REFERNCIAS
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
1 INTRODUO
A violncia contra a mulher pode ser definida como qualquer ato ou conduta baseada no
gnero que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera
pblica como na esfera privada.1 Considera-se como violncia sexual qualquer forma de atividade
sexual no consentida.2, 28 A violncia domstica/intrafamiliar ocorre entre os parceiros ntimos e
entre os membros da famlia, principalmente no ambiente da casa, mas no unicamente.26 toda
ao ou omisso que prejudique o bem-estar, a integridade fsica e/ou psicolgica, assim como a
liberdade e o direito ao pleno desenvolvimento de outro membro da famlia.8, 30 Pode ser cometida
dentro ou fora de casa por algum membro da famlia, incluindo pessoas que passam a assumir
funo parental ainda que sem laos de consanguinidade e em relao de poder outra. A
violncia domstica/intrafamiliar no se refere apenas ao espao fsico onde a violncia ocorre
mas tambm s relaes em que se constri e efetua. A violncia domstica/intrafamiliar inclui
outros membros do grupo, sem funo parental, que convivam no espao domstico. Incluem-se a
empregados (as), pessoas que convivem esporadicamente e agregados.37
Em 2001, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n 737, que institui a Poltica Nacional
de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. De acordo com a poltica, as aes do
Ministrio da Sade para enfrentamento da violncia seguem, em especial, as seguintes diretrizes:
promoo da adoo de comportamentos e de ambientes seguros e saudveis; monitorizao da
ocorrncia de acidentes e de violncias; assistncia interdisciplinar e intersetorial s vitimas de
acidentes e de violncias; entre outras. J em 2006, a Poltica Nacional de Promoo da Sade
(PNSP) foi instituda atravs da Portaria n 687, que foi revisada em 2014. A PNPS tem, como um
de seus eixos transversais, a cultura da paz e dos direitos humanos.
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Uma das maneiras de se coibir a violncia tir-la do silncio. Entre as mais importantes
polticas pblicas destacadas pelo movimento feminista brasileiro, est a criao das Delegacias
Especiais das Mulheres.4, 5, 9 Dialogando com as delegacias especiais dentro da rede de proteo s
mulheres em situao de violncia, figuram as unidades de sade e a Ateno Bsica. Elas ocupam
papel importante na luta contra todo e qualquer tipo de violncia, que podem influenciar ou causar
processos de adoecimento, derivando em questes de sade pblica.10
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PROTOCOLOS DA ATENO BSICA | Sade das Mulheres
cada caso.28 importante que sejam descritos em pronturio os dados mais completos sobre as
circunstncias da situao de violncia, colhidos em entrevista e no exame fsico (com registro e
classificao de todas as leses identificadas).28, 30 O profissional deve estar sensvel dificuldade
de a mulher conseguir se expressar verbalmente, o que significa escutar, acolher e observar as
expresses da mulher. Tambm deve atentar ao tempo particular que a mulher pode precisar para
relatar as vivncias de violncia e importncia do vnculo para a relao teraputica, respeitando
seu tempo para tomar decises sobre seu itinerrio teraputico e para construir conjuntamente seu
plano de cuidados, caso ela queira.
Pelo fato de a Ateno Bsica estar nos territrios, mais prxima do cotidiano das pessoas, tem
papel importante na identificao de situaes de violncia e, assim, nas primeiras abordagens realizadas
com as mulheres, alm da promoo do cuidado e do acesso a informaes sobre servios da rede que
possam apoi-las. Os profissionais precisam conhecer a rede intrasetorial de seu municpio para garantir
o encaminhamento adequado para outros servios e unidades das redes: Servios da Ateno Bsica
- Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), Ambulatrios Especializados, Policlnicas, Ncleos de
Preveno das Violncias e Promoo da Sade, Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), Hospitais,
Centros de Referncia de Assistncia Social (CRAS), Centros de Referncia Especializados em de
Assistncia Social (CREAS), Centro de Referncia de Ateno Sade da Mulher em Situao de
Violncia (CRAM), Casa da Mulher Brasileira, entre outros.11, 12
IMPORTANTE:
Em 2014, foram publicados importantes normativas sobre servios de Ateno Sade de Mulheres
em Situao de Violncia, entre as quais destacamos as portarias n 485 e n 618 do Ministrio da
Sade. Essas portarias tratam da organizao, funcionamento e cadastro dos servios no Sistema de
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES).
Os servios de Ateno s Pessoas em Situao de Violncia Sexual podem abranger: i) Servio de
Referncia para Ateno Integral s Mulheres em Situao de Violncia Sexual; ii) Servio de Refern-
cia para Ateno Integral a Adolescentes em Situao de Violncia Sexual; iii) Servio de Referncia
para Ateno Integral s Crianas em Situao de Violncia Sexual; iv) Servio de Referncia para
Ateno Integral aos Homens em Situao de Violncia Sexual; v) Servio de Referncia para Ateno
Integral s Pessoas Idosas em Situao de Violncia Sexual; vi) Servio de Referncia para Interrup-
o de Gravidez nos Casos Previstos em Lei; e vii) servios ambulatoriais com atendimento a pessoas
em situao de violncia sexual.
As unidades de ateno bsica (UBS) e as unidades de Sade da Famlia (USF) compem essa rede
e podem se classificar como servios com ofertas de atendimento a pessoas em situao de violncia
sexual. Uma das aes das UBS e USF consiste na realizao da anticoncepo hormonal de emer-
gncia (AHE).
importante conhecer os servios que o municpio dispe em sua rede e qual a oferta de cada um
deles para garantir o encaminhamento adequado das mulheres acolhidas.
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continua
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Atendimento humanizado:
continua
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continuao
- Depresso;
- Ansiedade;
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continuao
Plano de cuidados
Enfermeiro(a)/mdico(a)
continua
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continuao
continua
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continuao
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
continua
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continuao
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concluso
Coordenao do cuidado:
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Enfermeiro(a)/mdico(a)
Realizar quimioprolaxia
Realizar exames
complementares No Sim - No realizar quimioprolaxia.
Se violncia sexual, a - Realizar exames
exposio ao agressor complementares
Monitorar a situao de contnua?
sade da mulher, Enfermeiro(a)/Mdico(a)
agendando novo
atendimento na unidade e
respeitando caso ela no
queira retornar
Trabalhar conforme
Quadro-Sntese (Avaliao
Global e Plano de Cuidados)
Enfermeiro(a)/Mdico(a)
Vale atentar para as especificidades das seguintes populaes:
- mulheres prossionais do sexo;
- mulheres lsbicas, transexuais e transgneras;
- mulheres negras;
- crianas, adolescentes e idosas;
- populao feminina em situao de rua;
- populao feminina em privao de liberdade e demais mulheres
institucionalizadas;
- populao feminina usuria de substncias psicoativas;
- populao feminina com decincia;
- mulheres do campo, da oresta, de quilombos e de comunidades tradicionais.
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3 INFORMAES COMPLEMENTARES
3.1 Rede de atendimento s mulheres em situao de violncia33, 34, 35, 36
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4 SAIBA MAIS
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REFERNCIAS
5 BRASIL. Lei n 11.340, de 7 de agosto de 2006 (Lei Maria da Penha). Cria mecanismos
para coibir a violncia domstica e familiar contra a mulher, nos termos do 8odo art.
226 da Constituio Federal, da Conveno sobrea Eliminao de Todas as Formas de
Discriminao contra as Mulheres e da Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e
Erradicar a Violncia contra a Mulher; dispe sobre a criao dos Juizados de Violncia
Domstica e Familiar contra a Mulher; altera o Cdigo de Processo Penal, o Cdigo Penal e a
Lei de Execuo Penal; e d outras providncias. Braslia, 2006. Disponvel em: <http://www.
planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm>.
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14 BRASIL. Ministrio da Sade. Sade sexual e sade reprodutiva. Braslia; 2010. (Caderno
de Ateno Bsica, n. 26). Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/
cadernos_ab/abcad26.pdf>.
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29 OLIVEIRA, C.S.; DELZIOVO, C.R.; LACERDA, J.T. (Org.). Redes de ateno violncia.
Florianpolis: UFSC, 2014.
32 PORTO, R. T. S.; BISPO JNIOR, J. P.; LIMA, E. C. Violncia domstica e sexual no mbito
da ESF: atuao profissional e barreiras para o enfrentamento. Physis: Revista de Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, v. 24, n. 3, p. 787-807, set. 2014.
37 STRAZZA, L. et al. Vulnerabilidade infeco pelo HIV entre mulherescom alto risco de
exposio menores infratoras edetentas do estado de So Paulo, DST. Jornal brasileiro
de doenas sexualmente transmissveis, v. 17, n. 2, p.138-142, 2005.
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MINISTRIO
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9 788533 423602
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