ARTIGO ARTICLE
Avaliao da assistncia pr-natal
Escolstica Rejane Ferreira Moura
Francisco Holanda Jr. 1
Maria Socorro Pereira Rodrigues 2
1 Secretaria Estadual
da Sade do Cear.
Av. Pessoa Anta s/n,
Fortaleza, CE
60060-430, Brasil.
escolpaz@yahoo.com.br
2 Departamento de
Enfermagem, Universidade
Federal do Cear. view of patient records, free observations, and searches in the information systems. Despite the
Rua Alexandre Barana 1115,
Fortaleza, CE
60430-160, Brasil.
1791
oferecida em uma microrregio de sade
do Cear, Brasil
Evaluation of prenatal care in a micro-regional
health system in the State of Cear, Brazil
1
Abstract This article presents an analysis of prenatal care provided in a micro-regional health
system in the State of Cear, Brazil. The objectives were to analyze the population covered by the
Family Health Program (FHP) teams; to evaluate data from the Basic Health Care Information
System and the Live Birth Information System; and to establish a profile of medical and nursing
services provided during prenatal care. Data were collected from the fourth health micro-region
in the town of Baturit and the Cear State Health Department in May-June 2001, through re-
excellent population coverage by FHP teams, resulting in improved access, increased numbers of
prenatal visits, improved vaccine coverage, and early diagnosis of complications of pregnancies,
the impact of these measures need to be assessed in terms of the real improvement in the womens
quality of life. A protocol also needs to be followed by doctors and nurses throughout the course
of prenatal care, besides guaranteeing medical consultations as an integral part of the program.
Key words Prenatal Care; Familys Health Program; Evaluation
Resumo O estudo apresenta uma anlise situacional da ateno pr-natal oferecida em uma
microrregio de sade do Cear. Os objetivos foram analisar a cobertura da populao da mi-
crorregio assistida por equipes do Programa Sade da Famlia (PSF); avaliar as informaes do
Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos
(SINASC); e conhecer a dinmica da oferta das consultas mdicas e de enfermagem durante o
pr-natal. Os dados foram colhidos na 4 a microrregio de sade do Cear (Baturit) e na Secre-
taria Estadual de Sade do Cear (SES-CE), nos meses de maio e junho de 2001, por meio de re-
viso de pronturios, observao livre e busca nos sistemas de informaes. Os resultados reve-
laram que, apesar da excelente cobertura da populao por equipes de PSF, resultando em me-
lhoria de acesso, aumento do nmero de consultas pr-natais, melhor cobertura vacinal e cap-
tao precoce das gestantes, h que se avaliar o impacto dessas aes para a real melhoria na
qualidade de vida dessas mulheres; h, tambm, que se estabelecer um protocolo a ser seguido
por mdicos e enfermeiros no decorrer da assistncia pr-natal, bem como ser garantida a con-
sulta mdica nessa ao.
Palavras-chave Cuidado Pr-Natal; Programa Sade da Famlia; Avaliao
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
1792 MOURA, E. R. F.; HOLANDA JR., F. & RODRIGUES, M. S. P.
Introduo
A reduo das taxas de morbidade e mortali-
dade materna e perinatal dependem, signifi-
cativamente, da avaliao da assistncia pr-
natal, uma vez que a qualidade dessa assistn-
cia tem relao estreita com os nveis de sade
de mes e conceptos.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) es-
timou que, em 1990, cerca de 585.000 mulheres
morreram em todo o mundo, devido a compli-
caes ligadas ao ciclo gravdico-puerperal e
que 95% dessas mortes ocorreram em pases
pobres. A disparidade existente entre as Razes
de Mortalidade Materna dos pases pobres e ri-
cos fica evidente na regio das Amricas, quan-
do se comparam as Razes de Mortalidade do
Canad e Estados Unidos, onde ocorrem me-
nos de 9 bitos para cada 100 mil nascidos vi-
vos, com pases como Bolvia, Peru e Haiti que
chegam a mais de 200 bitos. Entretanto, ou-
tros pases em desenvolvimento, como Chile,
Cuba, Costa Rica e Uruguai, apresentam Ra-
zes de Mortalidade Materna em torno de 40
por 100 mil nascidos vivos; portanto, nmeros
bem inferiores, demonstrando que a morte ma-
terna pode ser reduzida com determinao po-
ltica e garantia de servios de sade popula-
o, incluindo, especialmente, a assistncia
pr-natal de qualidade (MS, 2002).
No Cear, a Razo de Mortalidade Materna
no trinio 1998, 1999 e 2000 foi de 93,3, 82,8
e 75/100 mil nascidos vivos, respectivamente.
No que se refere s causas obsttricas diretas
do bito materno, que so essencialmente
prevenveis e que compreendem, sobretudo, a
doena hipertensiva especfica da gravidez
(DHEG), as hemorragias, os abortos, as embo-
lias e as infeces puerperais, houve uma gra-
dual reduo nos ltimos 3 anos, passando de
61,5%, em 1996, para 57,5%, em 1999 (SES-CE,
2001). Portanto, o bito materno vem sendo
enfrentado no Cear de forma a se determinar
uma curva descendente no nmero de casos.
Mesmo assim, esses dados ainda so preocu-
pantes, tendo em vista que a Razo de Mortali-
dade Materna aceitvel pela OMS de dez bi-
tos por 100 mil nascidos vivos (WHO, 1985).
Quanto mortalidade perinatal, a OMS es-
timou para 1996 uma taxa de 53/1.000 nascidos
vivos. Embora no Brasil a mortalidade infantil
esteja em declnio, no perodo de 1990 a 1995,
as causas perinatais responderam por mais de
50% dos bitos em menores de 01 ano (Lago,
1999). No Cear, a mortalidade perinatal, em
1999, chegou a responder por 41% da mortali-
dade infantil, com 1.682 bitos (SES-CE, 2000a).
Logo, no mbito internacional, nacional e esta-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
dual, as causas perinatais do bito infantil re-
presentam um grande desafio para os servios
de assistncia gestante e ao recm-nascido.
Voltando ao aspecto da avaliao da assis-
tncia pr-natal, pelo menos trs indicadores
de resultados no Pas confirmam problemas
nessa rea: o primeiro referente alta inci-
dncia de sfilis congnita (24/1.000 nascidos
vivos no SUS), cujo diagnstico e tratamento
tm 100% de possibilidade de realizao na as-
sistncia pr-natal mediante um simples exa-
me de sangue o VDRL (Venereal Disease Re-
search Laboratory) e da aplicao da penicilina
benzatina, elementos esses que devem estar
disponveis no nvel primrio de ateno (MS,
1999); o segundo corresponde a DHEG, que re-
presenta a principal causa dos bitos mater-
nos, podendo ser diagnosticada pela mensura-
o sistemtica da presso arterial associada
identificao dos sinais e sintomas clnicos,
bem como exame complementar para dosa-
gem de proteinria, elementos que tambm
devem estar disponveis na ateno primria
(MS, 2000b); e o terceiro que 37% das gestan-
tes, no Brasil, no foram vacinadas contra o t-
tano, precauo que deve ser garantida a toda
e qualquer mulher antes mesmo da concepo
(MS, 2000a; SES-CE, 2000b).
Diante do exposto, fica evidenciada a exis-
tncia de problemas na qualidade do pr-na-
tal, que associada significativa insero de
mdicos e enfermeiros nessa rea do cuidado,
em decorrncia, particularmente, da implanta-
o das equipes do Programa Sade da Famlia
(PSF), decidiu-se pela realizao do presente
estudo, que trata de uma anlise situacional da
ateno pr-natal oferecida em uma microrre-
gio de sade do Cear, enfocando o nvel pri-
mrio da ateno. No referido estudo, foram
estabelecidos os seguintes objetivos: (1) anali-
sar a cobertura da populao da microrregio
por equipes de PSF; (2) avaliar as informaes
do Sistema de Informao da Ateno Bsica
(SIAB) e do Sistema de Informao sobre Nas-
cidos Vivos (SINASC); e (3) identificar a din-
mica da oferta das consultas mdicas e de en-
fermagem no pr-natal.
Metodologia
Trata-se de estudo predominantemente quan-
titativo, de carter descritivo. Os dados foram
colhidos nos meses de maio e junho de 2001,
na 4 a microrregio de sade do Cear (Baturi-
t) e na Secretaria Estadual de Sade do Cear
(SES-CE), tendo como fonte as informaes ge-
radas na Clula de Organizao da Ateno Pri-

mria (CEOAP); as produzidas pelo SIAB; as
constantes do SINASC; as resultantes da obser-
vao livre com anotaes em dirio de cam-
po; e as decorrentes da reviso de 48 prontu-
rios, sendo seis de cada um dos municpios da
pesquisa, o que corresponde aos registros de
oito equipes de PSF. Vale acrescentar que os
pronturios foram selecionados por funcion-
rios do Servio de Arquivo Mdico (SAME), obe-
decendo ao critrio de conter um acompanha-
mento pr-natal a ser concludo no perodo da
pesquisa. Destes pronturios, foi extrada, to
somente, a informao da quantidade de con-
sultas e se foram realizadas por mdico ou en-
fermeiro. A microrregio de Baturit com-
posta pelos Municpios de Aratuba, Mulungu,
Itapina, Pacoti, Aracoiaba, Baturit, Guarami-
ranga e Capistrano. Com uma populao de
126.288 habitantes, estima-se que nessa mi-
crorregio 2.526 gestantes/ano estejam a de-
mandar cuidados pr-natais e dessas, 2.147 de-
vem ter suas necessidades atendidas pela atua-
o das equipes de PSF.
A pesquisa foi aprovada pelo Comit de ti-
ca em Pesquisa (COMEPE), do Complexo Hos-
pitalar da Universidade Federal do Cear, na
conformidade das normas que regulamentam a
pesquisa com seres humanos, resoluo no.
196/96, do Conselho Nacional de Sade Minis-
trio da Sade. Foi financiada pela Fundao
Cearense de Amparo Pesquisa (FUNCAP), sob
a forma de bolsa de demanda social. Contou-se,
ademais, para sua execuo, com o apoio da
Secretaria de Sade do Estado do Cear.
Tabela 1
Cobertura da populao pelo Programa Sade da Famlia (PSF),
nos municpios da microrregio de Baturit, Cear, Brasil, junho de 2001.
Municpios Populao n de agentes
de sade
Aratuba 12.655 27
Mulungu 8.608 18
Guaramiranga 5.771 14
Pacoti 12.261 26
Baturit 30.979 52
Itapina 15.528 35
Capistrano 15.444 35
Aracoiaba 25.042 53
Microrregio 126.288 260
Fonte: Secretaria Estadual de Sade, Clula de Organizao da Ateno Primria, IBGE (2000).
AVALIAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL 1793
Anlise e discusso dos resultados
Os resultados esto apresentados em quatro
categorias: cobertura da populao pelo PSF;
assistncia pr-natal segundo informaes do
SIAB; assistncia pr-natal conforme informa-
es do SINASC; e dinmica da oferta das con-
sultas mdicas e de enfermagem no pr-natal.
Cobertura da populao pelo PSF
Nessa categoria apresenta-se a cobertura de
PSF nos municpios da microrregio de Baturi-
t, procedida de uma anlise da necessidade de
equipes de PSF, bem como do nmero de agen-
tes comunitrios de sade, com vistas a aten-
der s necessidades de sade da populao.
Conforme as diretrizes do PSF, a cobertura
a proporo da populao (famlias cadastra-
das) no modelo de ateno PSF com relao
populao geral do municpio (MS, 1997). Nes-
se sentido, as equipes de PSF so compostas
por um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e seis agentes comunitrios de
sade, com a responsabilidade de acompanhar
cerca de mil famlias (2.400 a 4.500 pessoas;
3.450 pessoas em mdia) por equipe (MS, 1998).
Comparando esse parmetro exposto com a
realidade pesquisada, apresenta-se, a seguir,
na Tabela 1, dados reveladores de que a cober-
tura da populao, por equipes de PSF, supe-
rior a 100% em quatro municpios da microrre-
gio pesquisada, ou seja, Aratuba, Mulungu,
Guaramiranga e Pacoti; outros dois munic-
pios, Capistrano e Aracoiaba, apresentam uma
Necessidade Equipes Cobertura
de equipes funcionando atual%
de PSF/3.450
pessoas
4 4 109
2 3 120
1 2 120
4 4 113
9 6 67
4 3 67
4 4 90
7 7 96
35 33 97,62
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
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cobertura igual ou superior a 90%; apenas os
municpios de Baturit e Itapina apresen-
taram dficit de cobertura. Constata-se, ento,
nessa microrregio, uma excelente cobertu-
ra da populao por equipes de PSF (97,6%),
enquanto a mdia estadual est em torno de
58,8% (julho de 2001). Observa-se, ainda, na
mesma Tabela 1 que o nmero de agentes de
sade satisfatrio, em todos os municpios,
cuja proporo de 06 agentes por equipe, me-
ta estipulada nas normas bsicas do PSF (MS,
1998). Esses resultados, por sinal animado-
res, instigam a uma reflexo por parte de to-
dos os envolvidos no PSF: levando em conta
que a avaliao de impacto deve fazer parte do
processo de implantao e acompanhamento
do programa, quais os benefcios trazidos s
populaes cobertas e quais mudanas ocorre-
ram a partir da implantao do programa?
Procurou-se traar uma analogia com o sis-
tema de PSF existente em Cuba, pas cujo PSF
tem uma ressonncia mundial, com suas equi-
pes compostas por um mdico e um auxiliar
de enfermagem, co-responsveis pela sade de
120 a 140 famlias, o que corresponde a 600/700
pessoas (Ordoez, 1995, apud Andrade, 1998).
Apesar de no existir uma equivalncia entre
as equipes do Brasil e de Cuba, possvel infe-
rir que h um contingente bem mais elevado
de pessoas a serem assistidas, por equipe, no
Brasil. Os profissionais de sade da microrre-
gio de Baturit, instados a falar sobre esta par-
ticularidade, foram unnimes em considerar
bastante elevado o contingente de pessoas sob
responsabilidade de cada equipe de PSF. No
entanto, quando solicitados a emitir uma posi-
o sobre a existncia de demanda reprimida
de gestantes, no relataram existncia dessa
problemtica, fato que pode estar associado
tanto ao esforo e eficincia do trabalho dessas
equipes, quanto a uma priorizao do atendi-
mento dessa populao-alvo dentro das aes
do PSF, bem como queda da taxa de fecundi-
dade em nosso Estado. Esta realidade parece
favorecer a organizao da demanda ao aten-
dimento pr-natal, vale dizer, que os profissio-
nais (mdicos e enfermeiros) no tenham um
nmero to elevado de consultas no tempo de-
terminado para o atendimento, possibilitando
um contato mais longo com as gestantes. In-
clusive, o MS afirma que, em mbito nacional,
de um modo geral, as consultas de pr-natal
so muito rpidas, impedindo uma escuta ade-
quada das queixas da cliente e a identificao
dos sinais de alerta, representando um srio
obstculo prestao do servio com boa qua-
lidade (MS, 2000a).
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Assistncia pr-natal
segundo informaes do SIAB
Nesta categoria, a anlise foi direcionada a 04
segmentos: gravidez abaixo dos vinte anos;
gestantes acompanhadas por agentes comuni-
trios de sade; gestantes com consultas em
dia; captao das gestantes ao servio de sade
no 1 o trimestre de gestao; e cobertura de va-
cinao antitetnica. Vale ressaltar que o SIAB
fornece informaes relativas, to somente, s
gestantes cadastradas, uma vez que o sistema
alimentado pelas equipes de PSF. Porm, con-
siderando que na MR de Baturit a cobertura
de PSF de 97,6%, esta anlise torna-se bas-
tante prxima do universo total de gestantes
da microrregio.
Na Tabela 2, apresentada a seguir, verifica-
se que 23,4% das mulheres grvidas cadastra-
das nos servios de sade, na MR de Baturit,
tm menos de 20 anos de idade, com pouca di-
ferena entre os municpios pesquisados, ex-
ceo de Mulungu, com 59,3% dessas ocorrn-
cias envolvendo mulheres com menos de 20
anos. Sobre esta questo Daz & Daz (1999)
afirmam que a falta de informao correta, as-
sociada aos fatores sociais que, por um lado,
estimulam a vida sexual das adolescentes e por
outro lado respondem por sua condenao,
juntando-se falta de acesso a servios ade-
quados nessa faixa etria, levam uma grande
parte dos adolescentes a iniciar sua vida sexual
sem praticar a anticoncepo, resultando, qua-
se sempre, em gravidez precoce e indesejada.
Os mesmos autores consideram que qualquer
esforo para melhorar o atendimento em sa-
de reprodutiva dos adolescentes deve incluir,
necessariamente, a participao da comunida-
de, com especial destaque dos pais e professo-
res. Portanto, no contexto do PSF, h que se de-
senvolver estratgias mais coerentes com a
realidade dos adolescentes, que podem ser fa-
vorecidos pelo carter do envolvimento da es-
cola, da famlia e da comunidade, consideran-
do a interao entre adolescentes, pais, profes-
sores e profissionais da sade; e do sistema so-
cial, englobando as relaes do adolescente,
com o seu universo comunitrio (escola, igre-
jas, clubes, associaes etc.).
Conforme o apresentado anteriormente, po-
de-se visualizar, na Tabela 2, que 92,2% das
gestantes cadastradas no pr-natal receberam
a visita do agente de sade no ms em estudo,
enquanto 84,8% receberam consulta mdica
ou de enfermagem. No entanto, diferenas de
cobertura so observadas entre os municpios
da microrregio de Baturit, visto que no Mu-
nicpio de Baturit, 74,9% das gestantes cadas-
 AVALIAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL 1795

Tabela 2

Assistncia pr-natal na microrregio Baturit, Cear, Brasil. Indicadores do Sistema de Informao

da Ateno Bsica, abril de 2001.

Municpios Gestantes Menores Acompanhada Consultas Incio 1 o Vacina em dia

cadastradas de 20 anos dos agentes pr-natal ms trimestre
de sade
n % n % n % n % n %

Aratuba 132 39 29,5 125 94,7 122 92,4 74 56,0 123 93,2
Mulungu 59 35 59,3 57 96,6 44 74,5 40 67,8 54 91,5
Guaramiranga 56 12 21,4 55 98,2 48 85,7 41 73,2 51 92,7
Pacoti 90 19 21,1 88 97,8 83 92,2 59 65,5 84 93,3
Baturit 255 46 18,0 191 74,9 177 69,4 116 45,5 190 74,5
Itapina 140 29 20,7 137 97,8 131 95,6 80 58,3 137 97,8
Capistrano 129 24 18,6 129 100 121 93,8 108 83,7 129 100
Aracoiaba 162 35 21,6 161 99,3 142 88,2 77 47,8 147 91,3
Microrregio 1.023 239 23,4 943 92,2 868 84,8 595 58,16 915 89,5

Fonte: Secretaria Estadual de Sade, Ncleo de Epidemiologia, Clula de Informao em Sade, Sistema de Informao da Ateno Bsica.

tradas foram visitadas pelo agente de sade e ingressaram no pr-natal no 1 o trimestre da

69,4% receberam consulta mdica ou de enfer-
magem, fato concordante com o dficit de co-
bertura da populao por equipes de PSF, apre-
sentada na Tabela 1; em Mulungu, a cobertura
de consulta/ms tambm se mostrou baixa,
comparada dos demais municpios. Esses re-
sultados, comparados com a taxa de 60% de
cobertura de pr-natal do ano de 1994, quando
teve incio a implantao do PSF, demonstra
um crescimento ascendente de cobertura de
gestantes, por aes de sade, no pr-natal.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
(PNDS BENFAM, 1996), realizada no Brasil,
revelou que, aproximadamente, 13% das mu-
lheres que tiveram filhos nos ltimos cinco
anos que antecederam a pesquisa, no realiza-
ram nenhuma consulta pr-natal. Essa percen-
tagem foi de 9% nas regies urbanas e 32% no
meio rural.
Quanto chegada da gestante ao servio de
pr-natal, ainda no 1 o trimestre de gravidez, a
Tabela 2 apresenta uma mdia de 58,2% na mi-
crorregio, indicando a necessidade de inten-
sificao da captao precoce das gestantes na
comunidade, a fim de garantir tempo hbil pa-
ra a implementao das possveis intervenes
de sade, aspecto que faz da captao precoce
estratgia bsica, essencial garantia da quali-
dade da assistncia pr-natal (MS, 2000a). En-
tretanto, merecem destaque os Municpios de
Capistrano e Guaramiranga, nos quais a capta-
o precoce das gestantes mostrou-se acima
dos 70%. A PNDS-1996 revelou que 73% das
gestantes da rea urbana e 46% da rea rural
gestao.
Com relao vacinao contra o ttano, a
mesma tabela revela coberturas em torno de
90%, com os Municpios de Capistrano e Ita-
pina na liderana, chegando, praticamente, a
100% de cobertura; o Municpio de Baturit,
todavia, ainda apresenta uma cobertura de
74,5%, sugerindo que este fato possa, tambm,
estar associado ao dficit no nmero de equi-
pes de PSF, de visitas pelo agente de sade e de
oferta de consultas por profissional. O MS e a
SES-CE enfatizam que preciso garantir a me-
ta de 100% de vacinao com o toxide tetni-
co para mulheres em idade reprodutiva com o
fito de garantir a erradicao do ttano neo-
natal. Os casos de ttano neonatal, no Cear,
foram reduzidos consideravelmente nos lti-
mos quatro anos. Em 1996 e 1997 foram notifi-
cados 11 casos; em 1998, nove casos; em 1999,
trs casos e em 2000, apenas um caso (SES-CE,
2000b).
Assistncia pr-natal
conforme informaes do SINASC
Esta categoria advm das informaes apre-
sentadas no SINASC, em que se avaliou o n-
mero de consultas realizadas, por gestantes,
com base no nmero de nascidos vivos por
municpio de residncia. Analisando os dados
do SINASC, apresentados na Tabela 3, a seguir,
identifica-se que 108 (62,4%) das gestantes no-
tificadas no sistema, no ms de junho de 2001,

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003

1796 MOURA, E. R. F.; HOLANDA JR., F. & RODRIGUES, M. S. P.
Tabela 3
Nmero de consultas pr-natais, por gestantes, na Microrregio de Baturit, Cear, Brasil, junho de 2001.
Indicadores do Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos.
Municpios Nmero de consultas
Nenhuma 1-3 4-6
Aratuba 0 0 15
Mulungu 0 1 6 1
Guaramiranga 0 0 2 3
Pacoti 1 2 10
Baturit 0 9 31
Itapina 0 4 12
Capistrano 0 5 16
Aracoiaba 2 7 16
Microrregio 3 28 108
Fonte: Secretaria Estadual de Sade do Cear, Ncleo de Epidemiologia,
Clula de Informao em Sade. Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos.
receberam de 4 a 6 consultas no decorrer da
gestao, e 31 (18%) receberam 07 ou mais
consultas, que o nmero ideal de consultas
para garantia de uma boa ateno durante o
pr-natal; 28 (16%) haviam sido consultadas
pelo menos 3 vezes. Somente 3 (2%) das ges-
tantes no haviam realizado qualquer consul-
ta. Esses dados comparados aos da PNDS-1996
(BENFAM, 1996), em que 13% das gestantes no
haviam realizado qualquer consulta, e compa-
rados aos dados do SIA e SIH/SUS, cuja mdia
de consultas por gestante, em 1998, estava em
torno de trs, leva a reconhecer avanos signi-
ficativos no nmero de consultas pr-natais/
gestante na microrregio de Baturit, estando
cada vez menor o nmero de gestantes sem
acompanhamento. Rehen (1999) constatou es-
sa mesma realidade em nvel nacional, ressal-
tando que no perodo de 1994 a 1998 as consul-
tas de pr-natal quadruplicaram.
No entanto, de acordo com a pesquisa j re-
ferida entre as gestantes que realizaram pr-
natal, 75% tiveram mais de quatro consultas e
50% realizaram at mais de seis consultas, vale
dizer, o nmero mnimo adequado e esperado.
Por conseguinte, importante observar que os
dados da PNDS-1996 (BENFAM, 1996) contras-
tam com a informao disponvel no Sistema
de Informao Ambulatorial e Sistema de In-
formao Hospitalar (SIA e SIH/SUS), que a-
presentou uma mdia de trs consultas de pr-
natal por parto, em 1998. preciso considerar
que as duas fontes de dados diferem quanto ao
seu universo. Na PNDS trabalhou-se com a po-
pulao geral, e a prpria gestante informava o
nmero de consultas; no segundo caso, o uni-
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
7 e mais No informado Ignorado Total
6 0 0 21
0 1 9
0 0 5
2 1 0 16
3 0 0 43
4 0 0 20
2 0 0 23
10 0 1 36
31 1 2 173
verso pesquisado foi composto por usurias do
SUS, tendo se trabalhado com o registro do
procedimento declarado pelo municpio, isto
, a razo entre o nmero de consultas e o n-
mero de partos.
Mendes (1998), a respeito das informaes
do SIAB e SINASC, cita que a implementao
de sistemas nacionais de informao tem sido
crucial e que mudanas positivas j so perce-
bidas por intermdio do acompanhamento
desses indicadores bsicos.
Dinmica da oferta das consultas
mdicas e de enfermagem no pr-natal
A presente categoria destaca a rotina dos muni-
cpios com relao oferta das consultas mdi-
cas e de enfermagem no pr-natal, identifica-
das e analisadas com base nos dados colhidos
por reviso de pronturios e observao livre
(informaes registradas no dirio de campo).
Em 7 dos 8 municpios da microrregio de
Baturit, detectou-se maior freqncia no n-
mero de consultas de enfermagem, em detri-
mento do nmero de consultas mdicas (con-
sultas registradas nos pronturios). No Munic-
pio de Aratuba, porm, essa realidade foi dife-
renciada, tendo em vista que a equipe avaliada
funcionava sem enfermeira h quatro meses.
A Tabela 4, apresentada no final da descri-
o dessa categoria, traz uma sntese desses re-
sultados, enfocando, tambm, detalhes espec-
ficos, por municpios, a respeito do modo de
distribuio das consultas mdicas e de enfer-
magem.

Tabela 4
Dinmica da oferta de consultas mdicas e de enfermagem no pr-natal. Microrregio de Baturit,
Cear, junho de 2001.
Municpios Pronturios de gestantes
Nmero de Nmero
consultas de de consultas
enfermagem mdicas
Aratuba 0a1 04 a 05
Mulungu 2a4
Guaramiranga 2a7
Pacoti 4 01
Baturit 3a6 0a2
Itapina 2a5 1 Pelo menos 2 consultas so realizadas pelo mdico.
Capistrano 4a5 0a2
Aracoiaba 2a4
Reunindo elementos da observao livre,
detectou-se que, em alguns municpios, a con-
sulta pr-natal era oferecida pelo mdico, pelo
menos, duas vezes, ao longo da gestao; j em
outros, a consulta mdica era oferecida apenas
mediante o encaminhamento de enfermagem
por motivos principais de presso alta, sangra-
mento, dficit de peso da gestante, irregulari-
dade na curva de crescimento uterino e dvi-
das quanto a avaliao da idade gestacional.
Nos Municpios de Mulungu e Guaramiranga
no foram detectados registros de consulta
mdica, ficando no primeiro a casustica duvi-
dosa e, no segundo, bem determinada. Sobre
esta realidade levantamos duas condies: o
mdico no est realizando ou no est regis-
trando os dados da consulta. Cumpre ressaltar
que as duas situaes revelam sria omisso.
Contudo, queremos destacar que o sub-regis-
tro das consultas mdicas no pr-natal j vem
sendo detectado por outros autores, no pare-
cendo ser uma revelao nova nos processos
de avaliao dos servios de pr-natal. Silveira
et al. (2001) em estudo realizado nas 31 unida-
des de ateno primria sade da zona urba-
na de Pelotas, regio sul do Brasil, identificou
que o pr-natal foi adequado em somente 37%
dos registros (ndice de Kessner).
Estas observaes justificam a maior oferta
de consultas de enfermagem. Em conformida-
AVALIAO DA ASSISTNCIA PR-NATAL 1797
Casustica levantada mediante observao livre (notas de campo)
A equipe funcionava sem enfermeira. Porm, foi possvel constatar que, neste
municpio, a consulta de enfermagem era intercalada com a consulta mdica.
No foi encontrado qualquer registro da consulta mdica, nos pronturios pesquisados
e a casustica foi duvidosa.
A consulta mdica realizada mediante referncia pela enfermeira, se intercorrncias.
A consulta mdica realizada mediante referncia pela enfermeira, se intercorrncias.
Pelo menos 2 consultas so realizadas pelo mdico.
As gestantes so atendidas pelo mdico e pela enfermeira, mas quem atende mesmo
so as enfermeiras (depoimento de uma funcionria).
A consulta mdica realizada mediante referncia pela enfermeira, se intercorrncias.
de com o manual de normas tcnicas para a as-
sistncia pr-natal do MS, no item descrio
do nvel de execuo do profissional mdico,
est preconizada a realizao da consulta pr-
natal, intercalada com a procedida pela enfer-
meira (MS, 2000a:52). Corrobora-se aquilo que
diz Ministrio da Sade nesse sentido, dado
que contextualiza a ao integrada e comple-
mentar de mdicos e enfermeiros, princpio do
trabalho em equipe previsto no PSF. Para Sou-
za (2000), o PSF valoriza o trabalho em equipe
com enfoque multidisciplinar, requerendo
uma prtica pautada nos princpios de promo-
o da sade, o que favorece uma viso e uma
ao ampliada, com a incorporao de mlti-
plos saberes. Severino (1998), considera que,
em razo da complexidade e da diversidade de
demandas, na prtica, os mltiplos enfoques
concedidos pelas abordagens das vrias cin-
cias particulares so fundamentais garantia
da assistncia de qualidade, consolidada no
exerccio da multi e da interdisciplinaridade.
Entretanto, por oportuno, relevante destacar
que no mesmo manual de normas tcnicas do
MS (Assistncia pr-natal) encontra-se a se-
guinte assertiva: conforme dado da Lei do exer-
ccio profissional da enfermagem, Decreto no.
94.406/87, o pr-natal de baixo risco pode ser
inteiramente acompanhado pela enfermeira
(MS, 2000a:18). Avalia-se o referido enunciado
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
1798 MOURA, E. R. F.; HOLANDA JR., F. & RODRIGUES, M. S. P.
como imprprio, pois o mesmo no est conti-
do na Lei do exerccio profissional da enferma-
gem, tendo em vista que esta no assegura a
realizao da assistncia pr-natal, exclusiva, definido para a atuao de ambos, de maneira
por enfermeiros. Alm disso, esse enunciado
est contraditrio orientao de intercalao sa, conscienciosa e tica, sustentada no com-
das consultas, defendida pelo prprio Minist-
rio da Sade.
Quanto realizao das consultas mdicas
acontecerem somente mediante os encami-
nhamentos advindos das consultas de enfer-
magem, pode parecer uma estratgia de otimi-
zao do trabalho mdico. Entretanto, a abor-
dagem da consulta de enfermagem, embasada
no diagnstico de enfermagem, bem distinta
da consulta mdica, cujo diagnstico mdico,
decorrente do julgamento de um conjunto de
sinais e sintomas, que determinam uma pato-
logia, inerente ao profissional mdico; conse-
qentemente, a consulta de enfermagem no
substitui a consulta mdica e vice-versa, tendo
que se considerar a importncia e a necessida-
de de atuao do mdico no acompanhamento
das gestantes. Inclusive, enfermeiras e gestan-
tes, instadas a falar sobre o assunto, foram in-
sistentes na reivindicao da consulta mdica
no pr-natal, fato que se constata nas seguin-
tes notas de campo: Eu passei mal com pres-
so baixa, ela [a enfermeira] nem me encami-
nhou, porque no tinha mdico. Quando ela
no resolve manda a gente para o doutor, mas
muitas vezes ele no vem. Eu acho que se tivesse
um mdico ali pra quando as enfermeiras no
pudessem resolver era melhor (gestante).
Falta um profissional mdico que tenha co-
nhecimento e sensibilidade sobre pr-natal pa-
ra compartilhar as dvidas que ocorrem; era
melhor se houvesse envolvimento da categoria
mdica, que o trabalho fosse realizado em equi-
pe... (enfermeira).
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003
Uma possibilidade de ao integrada de en-
fermeiros e mdicos, nessa situao especfica,
talvez fosse a determinao de protocolo bem
a ser implementado em uma relao harmonio-
promisso com a segurana do cliente e com a
resolubilidade dos seus problemas.
Consideraes finais
A populao da microrregio de Baturit est
praticamente coberta (100%) pelo PSF, o que
tem contribudo para a melhoria do acesso das
gestantes ao atendimento pr-natal, gerando
boa cobertura de acompanhamento por agen-
tes de sade e consultas, bem como excelente
cobertura por toxide tetnico; a captao pre-
coce das gestantes precisa continuar melho-
rando e o nmero de consultas por gestantes
mostrou-se satisfatrio em sua maioria. Res-
salta-se, aqui, a grande importncia da implan-
tao e utilizao dos dados do SIAB e SINASC
com o intuito de avaliar, continuamente, a as-
sistncia pr-natal.
Contudo, ainda so evidenciados obstcu-
los importantes a uma boa qualidade do pr-
natal, como: um percentual significativo de
gravidez na adolescncia, que deve ser traba-
lhado em uma etapa anterior, com a garantia
de servios de planejamento familiar; e a au-
sncia de padronizao na dinmica das con-
sultas mdicas e de enfermagem, o que merece
uma reflexo a respeito de a assistncia ser ofe-
recida por mdicos e enfermeiros, intercalan-
do consultas e adotando a prtica de intercon-
sulta, embasados por protocolo, em uma pers-
pectiva do trabalho em equipe, tendo-se a com-
preenso de que consultas mdicas e de enfer-
magem no se sobrepem.

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Recebido em 31 de maro de 2003
Verso final reapresentada em 22 de maio de 2003
Aprovado em 11 de agosto de 2003
Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 19(6):1791-1799, nov-dez, 2003