5.
AOP ( ei-ou-pi )
BUKU SAKU JCI - A
RSD BALUNG - JEMBER
Oleh :
Dr.H.Rohmat Pujo Santoso
Kasi Pelayanan Medik dan Keperawatan
2016
1. JCI - A ( je-si-i-ei )
Joint Commission International
Accreditation
Suatu badan internasional yang
memberikan pengakuan apakah suatu
RS telah menjalankan sistem pelayanan
pasien dengan Standar Internasional
dengan titik berat keselamatan pasien.
2. IPSG ( ai-pi-es-ji )
International Patient Safety Goals
Sasaran Keselamatan Pasien dengan
standar internasional. Pelayanan
kesehatan tidak boleh : salah pasien ,
salah memberi instruksi , salah
menyiapkan alat , salah lokasi
pembedahan , salah perawatan
sehingga kena infeksi nosokomial ,
salah perawatan sehingga pasien jatuh
dan cedera. (SKP : Sasaran
Keselamatan Pasien)
3. ACC ( ei-si-si )
Access to Care and Continuity of Care
Suatu akses menuju ke perawatan dan
kesinambungan perawatan. Rumah
sakit memberikan pelayanan
keperawatan yang memuaskan sesuai
dengan kebutuhan pasien, dimulai dari
saat pendaftaran, saat perawatan,
perawatan lanjut sampai pemulangan
pasien. (APK : Akses ke Pelayanan
dan Kontinuitas Pelayanan)
4. PFR ( pi-ef-ar )
Patient and Family Right
Hak pasien dan keluarga pasien. Rumah
sakit berkewajiban memberikan
informasi tentang hak-hak pasien /
keluarganya. (HPK : Hak Pasien dan
Keluarga)
1
Assesment of Patients
Asesmen pasien, berhubungan dengan
pemeriksaan pasien, baik pemeriksaan
fisik, maupun pemeriksaan lain, seperti
laboratorium, radiologi, dan lain-lain.
(AP : Asesmen Pasien)
6. COP ( si-ou-pi )
Care of Patients
Berhubungan dengan perawatan .
Rumah Sakit menyediakan perawatan
sesuai kebutuhan pasien antara lain :
merencanakan perawatan ,
merencanakan perawatan lanjut, dan
lain-lain. (PP : Pelayanan Pasien)
7. ASC ( ei-es-si )
Anesthesia and Surgical Care
Berhubungan dengan perawatan
Anesthesi dan Bedah. (PAB :
Pelayanan Anastesi dan Bedah)
8. MMU ( em-em-yu )
Medication Management and Use
Menyangkut manajemen obat-obatan
yang meliputi proses pemilihan,
pengadaan, penyimpanan, peresepan,
distribusi, dan lain-lain. (MPO :
Manajemen dan Penggunaan Obat)
9. PFE ( pi-ef-i )
Patient and Family Education
Menyangkut penyuluhan kepada pasien
dan keluarganya, penyuluhan ini
meliputi ihwal penyakitnya,
pengobatannya, perawatannya,
masalah gizi/makanannya. Tujuannya
supaya pasien atau keluarganya ikut
serta dalam proses perawatan dan
penyembuhan. (PPK : Pendidikan
Pasien dan Keluarga)
10. QPS (kyu-pi-es )
Quality Improvement and Patient
Safety
Unit ini secara terus menerus
mengamati dan memperbaiki semua
bentuk pelayanan rumah sakit demi
keselamatan pasien. Bentuk pelayanan
rumah sakit yang dimaksud meliputi
unsur fisik (bangunan) dan unsur
asuhan medis maupun asuhan
perawatan. (PMKP : Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien)
11. PCI ( pi-si-ai ) MISI
Prevention and Control of Infection RSD BALUNG
Unit ini bertugas melaksanakan 1. Menyediakan sarana prasarana sesuai
identifikasi infeksi dan mengurangi dengan perkembangan teknologi
resiko penularan penyakit diantara 2. Mengembangkan Sumber Daya Manusia
sesama pasien, staf rumah sakit dan Profesional melalui Pendidikan, Pelatihan
pengunjung rumah sakit. (PPI : dan Penelitian
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) 3. Mengembangkan sistem dan prosedur
pelayanan yang efektif dan terintegrasi
12. GLD ( ji-el-di ) 4. Menerapkan sistem dan prosedur yang
Governance, Leadership and Direction didukung oleh Sistem Informasi
Menyangkut masalah kepemimpinan di Manajemen Rumah Sakit secara
semua lini yang baik, efektif dan komprehensip dan terintegrasi
bertanggung jawab semuanya dengan 5. Melaksanakan pendidikan dan pelatihan
sasaran keselamatan pasien. (TKP : secara terpadu untuk menunjang
Tata Kelola, Kepemimpinan dan pelayanan yang prima
Pengarahan)
VALUE ( NILAI )
13. FMS ( ef-em-es ) RSD BALUNG
Facility Managemnet and Safety Bekerja Profesional Demi Kemanusiaan
Rumah sakit berperan menyediakan
fasilitas yang aman untuk MOTTO ( SEMBOYAN )
mengendalikan bahaya dan risiko, RSD BALUNG
mencegah kecelakaan dan cidera. Atensi
(MFK : Manajemen Fasilitas dan Senyum
Keselamatan) Ramah
Informatif
14. SQE ( es-kyu-I )
Staff Qualification and Education KOMITMEN
Rumah sakit memerlukan tenaga/staf RSD BALUNG
yang terampil dan memenuhi Komitmen semua karyawan Rumah Sakit
syarat/kompeten. (KPS : Kualifikasi Daerah Balung untuk selalu menjaga
dan Pendidikan Staf) kekompakan , saling menghormati dan merasa
ikut memiliki Rumah Sakit
15. MCI ( em-si-ai )
Management of Communication and 17. MARS RSD BALUNG
Information
Komunikasi antara pasien/keluarganya Kami Insan Husada Melaksanakan Visi
dengan staf rumah sakit sangat Dan Misi berdasarkan Pancasila,
diperlukan untuk menjamin Bekerja profesional demi kemanusiaan
keberhasilan dan keselamatan pasien. Serta spenuh hati kami melayani
(MKI : Manajemen Komunikasi dan ATENSI SENYUM RAMAH dan
Informasi) INFORMATIF
Itulah semboyan kami yang kekal
Abadi
16. VISI MISI RSD BALUNG
Kami Insan Husada bergotong royong
demi wujudkan pelayanan masyarakat,
VISI Dengan rasa cinta ikut memiliki Rumah
RSD BALUNG Sakit Daerah Balung Tercinta
Terwujudnya Rumah Sakit Balung yang ATENSI SENYUM RAMAH dan
Prima, Profesional dan Modern dibidang INFORMATIF
Pelayanan Kesehatan Itulah semboyan kami yang kekal
Abadi

2
 Kami Insan Husada Melaksanakan Visi NORUM ( Nama Obat Rupa dan
Dan Misi berdasarkan Pancasila, Ucapan Mirip )
Bekerja profesional demi kemanusiaan LASA ( Look Alike Sound Alike)
Serta spenuh hati kami melayani Elektrolit Konsentrat (KCL, Kalium
ATENSI SENYUM RAMAH dan fosfat, Natrium Klorida, Magnesium
INFORMATIF sulfat)
Itulah semboyan kami yang kekal
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
Abadi
tepat pasien operasi
ATENSI SENYUM RAMAH dan
INFORMATIF Penandaan lokasi operasi (site marking)
Itulah semboyan kami yang kekal dilakukan pada :
Abadi Lateralisasi (melibatkan dua sisi, kiri &
kanan)
18. ENAM LANGKAH KESELAMATAN PASIEN Multiple struktur (seperti jari tangan
& jari kaki)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien Multiple level ( seperti pada operasi
Nama pasien tulang belakang)
Umur / Tanggal lahir Gunakan Surgical Safety Checklist :
Nomor rekam medis Check in : tempat penerimaan
Gelang identitas dengan bar-code pasien
(laki-laki biru muda, wanita pink, Sign in : sebelum tindakan
alergi merah dan resiko jatuh kuning) anestesi
Time out : sebelum tindakan insisi
Identifikasi pada saat : Sign out : sebelum meninggalkan
Sebelum diberi obat, darah atau kamar operasi
produk darah
Sebelum diambil darah, specimen 5. Pengurangan risiko infeksi terkait
untuk pemeriksaan klinis pelayanan pasien dengan Hand Hygiene
Sebelum pemberian pengobatan atau ((5 MOMEN CUCI TANGAN)) :
tindakan / prosedur 1) Before patient contack (Sebelum
Kontak dg Pasien)
2. Peningkatan komunikasi efektif 2) Before aseptic task (Sebelum
melakukan tindakan bersih/aseptik)
Kebijakan perintah lisan / telepon 3) After body fluid exposure risk (Setelah
(TULBAKON) : melakukan tindakan/terpapar cairan
Mencatat (Write back) TULIS tubuh)
Membaca ( Read back) BACA 4) After patient contack (Setelah kontak
Mengkonfirmasi (Repeat back) .. dg pasien)
KONFIRMASI 5) After contack with patient
surroundings (Setelah kontak dg
Kerangka acuan dalam pelaporan kondisi lingkungan sekitar pasien)
pasien dengan SBAR :
Situation : Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien
Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini
Assessment : Hasil pengkajian kondisi
pasien yang terkini
Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini

3. Peningkatan keamanan obat yang perlu

diwaspadai (higt-alert)
3
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
Riwayat jatuh
Obat dan telaah terhadap konsumsi
alkohol
Gaya jalan dan keseimbangan
Alat bantu berjalan yang digunakan
pasien
19. TANDA KEGAWAT DARURATAN
Kode Biru ( Code Blue )
Adalah kode warna untuk kegawatan
resusitasi
Periksa denyut nadi arteri besar
(biasanya arteri carotis atau arteri
femoralis)
Bila tidak teraba denyut arteri besar
maka segera lakukan C (circulation
support buatan diikuti 30 kali pijat
jantung luar ditambah 2 kali breathing
support)
Untuk 1 orang penolong rasio 30:2,
Jika 2 orang penolong gunakan rasio
15:2 (untuk anak anak)

Kode Kuning ( Code Yellow )

Adalah kode untuk kejadian luar biasa

Kode Merah ( Code Red )

Adalah kode untuk kebakaran
Dengan demikian penderita terhindar
Kode Hitam ( Code Black ) dari kekurangan oksigen baik ke otak
Adalah kode untuk ancaman maupun kejaringan lain
pembunuhan

Kode Ungu ( Code Purple )

Adalah kode untuk evakuasi

Kadu Abu - abu ( Code Grey )

Adalah kode untuk kehilangan

20. RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP) /

CARDIO PULMONARY RESUSCITATION
(CPR)

Langkah - langkah RJP

Tindakan pertama-tama adalah lakukan
A (Air Way) yaitu buka jalan napas
dengan cara angkat dagu dan tengadah
kepala (Head tilt and chin lift)

Periksa apakah penderita bernapas

atau tidak,
Bila tidak bernapas, segera lakukan
tindakan B yaitu beri napas buatan dua
kali

4
21. ENAM LANGKAH CUCI TANGAN YANG
BENAR
(Hand Rub : 20-30 Sec ; Hand Wash : 40-60 Sec)
24. STANDARD AKREDITASI RUMAH SAKIT -
I . KELOMPOK STANDAR PENILAIAN
II . KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN
22. EMPAT LANGKAH PENGGUNAAN ALAT
PEMADAM KEBAKARAN ( APAR )
III . SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
5
23. GELANG PASIEN
Laki - laki : Biru Muda ,
Perempuan : Pink
Pasien Resiko Jatuh / Cedera : Kuning
Pasien Resiko Alergi : Merah
Pasien Ancaman Pembunuhan : Hitam
JCI 2012
BERFOKUS PADA PASIEN
Bab 1. Akses Ke Pelayanan dan
Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasiien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah
(PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan
Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga
(PPK)
RUMAH SAKIT
Bab 1. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf
(KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan
Informasi (MKI)
SAKIT (SKP)
Sasaran 1. Ketepatan Identifikasi
Pasien
Sasaran 2. Peningkatan Komunikasi
yang Efektif
Sasaran 3. Peningkatan Keamanan
Obat Yang Perlu Diwaspadai
Sasaran 4. Kepastian Tepat Lokasi ,
Tepat Prosedur , Tepat Pasien Operasi
Sasaran 5. Pengurangan Risiko Infeksi
Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran 6. Pengurangan Risiko Pasien
Jatuh
IV. SASARAN MILLENIUM DEVELOPMENT Hari Pertama
GOALS (MDGs) Waktu Surveior Surveior Medis Surveior
Manajemen (MD) Keperawatan
Sasaran 1. Penurunan Angka Kematian
(MJ) (PW)
Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu 08.00 - 8.30 Pembukaan pertemuan
Sasaran 2. Penurunan Angka Kesakitan Perkenalan
HIV / AIDS Penjelasan jadwal acara survei (Ketua
Sasaran 3. Penurunan Angka Kesakitan Tim Surveior)
TB 08.30 - 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan
Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RSD Balung tentang
25. INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH Program PMKP & MDGs)
Dihadiri Semua surveior
SAKIT - JCI 2012
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
STANDAR ELEMEN 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan
PENILAIAN memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup
( EP ) (Masing masing sejumlah 5 RM)
2. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi
I. KELOMPOK STANDAR 161 436 dan tindakan hari ini dan memilihnya, disiapkan
PELAYANAN BERFOKUS untuk Telusur pasien
PADA PASIEN 09.45 -12.00 Telaah Telaah dokumen Telaah
dokumen APK, AP, PP, dokumen
II. KELOMPOK STANDAR 153 569 MPO, PMKP, PAB, MKI, KPS* HPK, SKP,
MANAJEMEN RUMAH SAKIT MFK, TKP, PPI, PPK,
KPS, MKI* MDGs, KPS*,
III. SASARAN KESELAMATAN 6 24 MKI*.
PASIEN RUMAH SAKIT
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait :
Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
IV. SASARAN MILLENIUM 3 19
DEVELOPMENT GOALS
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
TOTAL : 323 1048 13.30 -15.30 Telusur Telusur Individu Telusur MDGs
Sistem APK, AP, PP, Telusur HPK,
Manajemen PAB PPK, SKP,
Data PPI
26. KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG
08.00 -08.45 Klarifikasi dan masukan
PENINGKATAN MUTU , KESELAMATAN (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS
PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh untuk klarifikasi)
Diwakilkan) 08.45 - 09.00 REHAT KOPI
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup 09.00- 12.00 Telusur Telusur Individu Telusur HPK,
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik MFK APK, AP, PP, PPK, SKP,
Terbuka PAB PPI
6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 12.00 - 13.00 ISHOMA
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik 13.00 - 14.30 Telusur Telusur APK, Telusur
Klinis / ClinicalPathways, Risk MFK AP, PP, PAB HPK, PPK,
Manajemen Dan IKP (Insiden SKP, PPI
Keselamatan Pasien) 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
9. Wawancara Pimpinan FMEA, Panduan Praktik Klinis / Clinical
10. Exit Conference Pathway (Alur Klinis), Risk Managemen
(Manajemen Risiko), Insiden Keselamatan
Pasien, dll
27. JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI Dihadiri oleh seluruh Surveior
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG 15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan
TANGGAL , .. mengambil secara sampling masing masing
sejumlah 6 (untuk tenaga medis 4 orang dan
tenaga profesi kesehatan lainnya 2 orang), total
18 file untuk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

6
 Hari Ketiga 29. KELULUSAN AKREDITASI RUMAH SAKIT

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

I. KETENTUAN PENILAIAN
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS
untuk klarifikasi) 1. Penilaian akreditasi rumah sakit dilakukan
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan melalui evaluasi penerapan Standar
(TKP) Akreditasi Rumah Sakit KARS yang terdiri
10.00-11.15 Telusur Lanjutan dari 4 kelompok standar
(MKI)
a. Standar Pelayanan Berfokus pada
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30-13.00 Telusur KPS
Pasien, terdapat 7 bab
MJ : KPS teknisian medis & non klinis b. Standar Manajemen Rumah Sakit,
MD : KPS Medis terdapat 6 bab
PW : KPS Keperawatan c. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah
13.00-14.00 ISHOMA Sakit, merupakan 1 bab
14.00-15.00 Penyusunan Laporan d. Sasaran Milenium Development Goals,
15.00-16.00 Exit Conference
Penutupan
merupakan 1 bab
2. Penilaian suatu Bab ditentukan oleh
28. PEMBAGIAN TUGAS SURVEIYOR penilaian pencapaian (semua) Standar
pada bab tersebut, dan menghasilkan nilai
persentase bagi bab tersebut.
3. Penilaian suatu Standar dilaksanakan
melalui penilaian terpenuhinya Elemen
Penilaian (EP), menghasilkan nilai
persentase bagi standar tersebut.
4. Penilaian suatu EP dinyatakan sebagai :
a. Tercapai Penuh (TP), diberikan skor 10
b. Tercapai Sebagian (TS), diberikan skor 5
c. Tidak Tercapai (TT), diberikan skor 0
d. Tidak Dapat Diterapkan (TDD), tidak
masuk dalam proses penilaian dan
perhitungan

5. Penentuan Skor 10 (Sepuluh)

a. Temuan tunggal negatif tidak
menghalangi nilai tercapai penuh
dari minimal 5 telusur pasien/
pimpinan/ staf
b. Nilai 80% - 100% dari temuan atau yang
dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen (misalnya, 8 dari 10)
dipenuhi
c. Data mundur tercapai penuh adalah
sebagai berikut :
i. Untuk survei awal : selama 4
bulan kebelakang
ii. Survei lanjutan : Selama 12
bulan kebelakang

6. Penentuan Skor 5 (Lima)

a. Jika 20% - 79% (misalnya , 2 sampai 8
dari 10) dari temuan atau yang dicatat
dalam wawancara, observasi dan
dokumen
b. Bukti pelaksanaan hanya dapat
ditemukan di sebagian daerah / unit
kerja yang seharusnya dilaksanakan
7
 c. Regulasi tidak dilaksanakan secara survei ulang secepat-cepatnya setelah 4
penuh/lengkap bulan dari tanggal survei pertama.
d. Kebijakan/proses sudah
ditetapkan dan dilaksanakan tetapi
tidak dapat dipertahankan
e. Data mundur sbb :
i. Untuk survei awal : 1 sampai 3
bulan mundur
ii. Untuk survei lanjutan : 5 sampai
11 bulan mundur

7. Penentuan Skor 0 (Nol)

a. Jika < 19% dari temuan atau yang
dicatat dalam wawancara, observasi
dan dokumen
b. Bukti pelaksanaan tidak dapat ditemukan
di daerah / unit kerja dimana harus
dilaksanakan
c. Regulasi tidak dilaksanakan
d. Kebijakan/proses tidak dilaksanakan
e. Data mundur sbb :
i. Untuk survei awal : kurang 1 bulan
mundur
ii. Untuk survei lanjutan : kurang 5
bulan mundur
Nilai adalah persentase pencapaian
DALAM STANDAR , BAB , GROUP =
DALAM PERSEN (%)
Skor adalah angka nominal pencapaian
pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5,
0)

II. KELULUSAN

Penetapan Status Akreditasi Reguler yang

meliputi 15 Bab Ditetapkan :
1. Berdasarkan capaian bab dengan
nilai 80% dengan kelipatan 4 bab dan
tidak ada bab dengan nilai 20 %
ditetapkan dengan status akreditasi
sebagai berikut :
Tingkat DASAR dengan capaian 4 Bab
Tingkat MADYA dengan capaian 8 Bab
Tingkat UTAMA dengan capaian 12 Bab
Tingkat PARIPURNA dengan capaian 15
Bab
2. Bila belum tercapai nilai 80%, dan
nilai 60%, rumah sakit dapat mengajukan
survei ulang terhadap bab yang belum
mencapai nilai 80%, dalam waktu
secepat-cepatnya 3 bulan dan selambat-
lambatnya 6 bulan
3. Untuk rumah sakit yang tidak terakreditasi
karena tidak mencapai minimal 4 Bab
dengan nilai 80%, dapat mengajukan

8
30. PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDITASI RS
1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan
Persepsi Tentang Standar Akreditasi
Pemahaman Dan Implementasi Standar
Dan Cara Penilaiannya
2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim
Akreditasi Dengan Pokjanya
3. Mengembangkan Dan Menyusun
Dokumen, Panduan, Tools, dll
4. Pelatihan - pelatihan : Workshop Standar
Akreditasi Baru Kars : Patient Safety,
Clinical Governance dll
5. Bimbingan Kars
6. Penyempurnaan Implementasi
7. Survei Simulasi Kars
8. Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei
Simulasi
9. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi
(Instrumen, Aplikasi Survei, Dll)
10. Pelaksanaan Survei Akreditasi
31. PELAKSANAAN SURVEI
Mengisi, Melengkapi dan Mengirim Aplikasi
Survei ke Kars
Kars menetapkan Tim Surveior
Kontak Ketua Tim Surveior
Pelaksanaan Survei
32. TUGAS KETUA TIM SURVEI
Membaca aplikasi permohonan survei yang
dikirim RS
Menyusun rencana survei dan membagi
tugas ke anggota tim survei
Melakukan koordinasi dengan PIC
Akreditasi RS yang akan disurvei untuk
membahas rencana pelaksanaan survei
akreditasi di RS tersebut
Menetapkan daerah dan jenis pelayanan
yang dicakup dalam telaah dan
mengharuskan keberadaan staf yang
terlibat disetiap kegiatan survei
Melaporkan hasil survei ke Kars
33. TUGAS ANGGOTA TIM
Membaca aplikasi permohonan survei yang
dikirim RS
Membuat sekenario survei/telusur sesuai
bidang tugasnya
Melakukan survei dengan metodologi
telusur dan sesuai jadwal survei yang telah
disepakati dengan RS
Membuat laporan survei
9
34. I. PEMBUKAAN PERTEMUAN
Perkenalan :
- Staff
- Pimpinan RS
Review Jadwal survei
Diskusi kegiatan survei yang penting
- Pasien & sistem telusur
- Proses untuk meminta file staf
untuk di review
- Brifing harian
Proses skoring surveior
APA YANG BERLANGSUNG ?
Ketua Tim memperkenalkan surveior
Pimpinan RS memperkenalkan pejabat
terkait
Acara dibahas dan dikoreksi untuk
disepakati
Surveior menjawab pertanyaan atas acara
survei
Surveior menjelaskan penggunaan metoda
telusur selama kegiatan survei
Surveior pada waktu melakukan kegiatan
telusur akan mengikuti acara survei yang
telah ditetapkan secara disiplin
Surveior dapat memperoleh informasi
melalui berbagai cara
Surveior akan menjelaskan konsep
pendalaman (drilling down) sebagai teknik/
pendekatan untuk memperoleh keterangan
informasi tentang proses & outcome
Jangan sampai adapersepsi bahwa
pendekatan inibersifat pribadi, atau
memberi arti bahwa ini merupakan indikasi
adanya temuan ketidak patuhan terhadap
standar
Surveior menjelaskan keterlibatan staf
pada rekam medis
Surveior menjelaskan keterlibatan staf
pada wawancara tentang kualifikasi staf
dan pendidikan
Surveior menjelaskan maksud keterlibatan
pimpinan RS dalam mata acara brifing
harian
Surveior akan mengajukan pertanyaan
pertanyaan dan minta penjelasan selama
proses survei
Surveior minta staf RS menyediakan ruang
surveior, tempat para surveior dapat
bertemu sebagai satu kelompok ;
sebaiknya diruangan yang sama dengan
ruangan tempat dokumen disediakan
untuk ditelaah
 Staf RS memberitahu surveior dimana
makan siang disediakan
Selama survei, staf RS akan memberi
informasi untuk memastikan bahwa
surveior memperhatikan kebiasaan dan
budaya yang berlaku di RS agar tidak
mempengaruhi dampak pada acara survei,
misalnya bila survei dilaksanakan hari
Jumat, maka jadwal acara disesuaikan
dengan kondisi tersebut
Staf RS akan memperkenalkan anggota staf
yang akan memberi bantuan kepada
surveior sepanjang hari. Staf ini biasanya
merupakan pejabat di rumah sakit atau
Ketua Tim Akreditasi RS
35. II. PERTEMUAN PMKP & MDGs
Overview struktur organisasi RS, Pelayanan
RS & Kegiatan
Presentasi Direktur RS tentang Struktur RS
& metode untuk Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien & MDGs
Surveior akan memberikan pertanyaan
sesuai keperluan untuk klarifikasi informasi
atau untuk minta tambahan informasi
untuk digunakan pada waktu selanjutnya
Presentasi Direktur RS tentang struktur &
metode program PMKP menjelaskan
tentang :
- Alur informasi mutu & keselamatan
melalui struktur organisasi komite
mutu RS
- Pemilihan indikator mutu dan
keselamatan
- Indikator yang diprioritaskan untuk
dikumpulkan datanya
- Data dikumpulkan, dijumlah dan
dianalisa
- Temuan dari analisa data dipergunakan
untuk perencanaan perbaikan
- RS bisa memilih mempresentasikan
contoh peningkatan mutu yang sudah
dilakukan untuk menunjukkan
metodologi & perbaikan yang terus
menerus
36. III. PERENCANAAN SURVEI
Tujuan : Dalam pertemuan, surveior
membahas data dan informasi tentang RS
dan agenda survei. Surveior juga memilih
pasien pasien / dokter
Surveior semua surveior
Data yang harus disipakan RS :
- Daftar unit/instalasi di RS
10
- Daftar pasien rawat inap Nama, DX,
umur, tgl MRS, DPJP & unit/instalasi
- Daftar dari jadwal operasi hari itu,
termasuk operasi di kamar operasi, day
surgery, endoskopi/kolonoskopi
37. IV. TELAAH DOKUMEN
Tujuan : untuk meneliti standar yang
mengharuskan adanya bukti tertulis,
seperti program kewaspadaan bencana
atau dokumen hak pasien.
- Sebagai tambahan , acara ini dapat
memberi informasi pada surveior
tentang struktur organisasi RS dan
manajemennya
Peserta dari RS :
Staf yang mengetahui dan memahami
tentang dokumen yang akan ditelaah dan
mampu menjawab pertanyaan dari
surveior
Surveior : SEMUA dalam waktu yang
bersamaan
- Surveior dapat meminta RS untuk
menugaskan orang orang tertentu agar
menghadiri dan ikut dalam telaah
dokumen
- Acara akan diselenggarakan dalam
bentuk wawancara pada staf tentang
dokumen
- Dokumen sebaiknya sudah tertata rapi
sesuai bab dan standar
- Waktu : kurang lebih 2 jam (mulai dan
berhenti bersama)
TELAAH DOKUMEN
Dokumen yang harus tersedia bagai
surveior sebagai berikut :
- Monitor Mutu
- Rencana Organisasi
- Kebijakan, prosedur, dokumen tertulis
bylaws
- Notulen rapat dari komite komite
penting dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun tentang Peningkatan Kinerja,
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
Keselamatan, Rapat Pimpinan, Sistem
Pengobatan
- Daftar pasien yang menerima layanan
pada waktu survei dilakukan
- Daftar operasi dan atau tindakan invasif
yang direncanakan hari itu, termasuk
operasi dikamar operasi, day surgery,
endoskopi/kolonoskopi
- Peta RS yang masih berlaku
 - Contoh (sampel) dari formulir rekam MATERI :
medik Semua
- Sebagai tambahan RS juga harus Minta Peragaan (demo) :
menyediakan untuk Tim Surveior daftar - Cara Cuci Tangan ( hand wash / hand
peraturan perundangan dibidang rub )
kesehatan yang berlaku lokal dan - Cara penggunaan APAR (Alat Pemadam
nasional Api Ringan)
- Basic Life Support (BLS) Resusitasi
38. V. TELUSUR PASIEN Jantung Paru (RJP) / Cardio Pulmonary
Perangkat komponen agar dapat kerja Resuscitation (CPR)
bersama sama menuju sasaran yang OBSERVASI DI RUANG PASIEN
ditetapkan ini adalah sistem analisis
Evaluasi bagaimana & bagaimana KEGIATAN :
sebaiknya sistem RS berfungsi Observasi di Ruang Pasien
Menunjukkan hubungan timbal balik dari SASARAN :
elemen elemen - LINGKUNGAN : Tata ruang, Sarana cuci
tangan (wastafel, hand rub), Lantai
PROSES TELUSUR (Keramik terkelupas), Langit langit
(Bekas bocor, cat berjamur), Tempat
KEGIATAN : tidur, Kamar mandi (Kunci, Licin?)
Observasi (termasuk dalam perjalanan ke - PROSES : Cara cuci tangan, Pemberian
lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam dan penyimpanan obat, Penggunaan
Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, APD, Cara kerja petugas kebersihan
Review Rekam Medis Tertutup MATERI :
SASARAN : Staf Pelaksana di Lapangan - MFK, PPI, MKI, SKP, PMKP
- DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga
- Perawat yg menangani pasien OBSERVASI LAPANGAN : SAMBIL BERJALAN
- Perawat Kepala Ruangan KEGIATAN :
- Farmasi Observasi dalam perjalanan menuju Ruang
- Dietisen Pasien
- Pasien / Keluarga
SASARAN :
PASIEN : - LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar
- Daftar pasien diminta setiap hari Mandi, Railling, Pintu Darurat,
- High volume , Pasien & pelayanan Kebersihan lantai, Tempat Cuci,
resiko tinggi , Multi service, Unggulan Fasilitas cuci tangan, Kantin, Fire Safety
MATERI : - PROSES : Cara cuci tangan, Pemberian
- SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB, MPO, PPK, obat, Penggunaan APD, Cara kerja
PMKP, PPI, MFK, KPS, MKI, MDGs petugas kebersihan
MATERI :
WAWANCARA - MFK, PPI, SKP

KEGIATAN : 39. VI. KLARIFIKASI & MASUKAN

Wawancara Merupakan Sesi untuk memberikan
SASARAN : feedback
- DPJP Dilaksanakan setiap pagi, kecuali hari
- Perawat yg langsung menangani pasien pertama
- Perawat Kepala Ruangan
Disiapkan oleh pimpinan senior yang
- Dokter Ruangan
berhubungan dengan kegiatan observasi
- Farmasi
sebelumnya
- Dietisen
Memperbolehkan RS untuk klarifikasi isue
- Petugas Admisi
atau menyiapkan tambahan dokumen yang
- Petugas Kebersihan
diperlukan untuk sebagai bahan
- Pasien - Keluarga
pertimbangan
- Petugas Keamanan, dll

11
40. VII. KEGIATAN SURVEI TERFOKUS
Definisi : Telusur terfokus tetapi bukan
telusur pasien
- Melakukan telaah
o Administrasi darah
o Proses edukasi pasien
o Proses admisi
- Kunjungan spesifik disuatu tempat atau
departemen/instalasi
o Klinik Luka
o Transportasi Medis

41. VIII. PEMERIKSAAN KELILING

Tempat yang berhubungan dengan :
- Fasilitas Fisik
- Keamanan
- Peralatan Medis & Peralatan Lainnya
- Limbah B3
- Keselamatan kebakaran
- Sistem utilisasi
- Keselamatan pasien & pengunjung
- Infection Control

TELUSUR LINGKUNGAN

Telaah rencana perbaikan fasilitas dan

rencana rencana keselamatan (yang
dijelaskan di MFK.2)
Surveior mengunjungi berbagai fasilitas
Surveior menelaah laporan pemeriksaan
fasilitas yang dibuat oleh RS
Surveior mengunjungi fasilitas pelayanan
pasien dan non pasien
Wawancara dengan staf terkait : tentang
pengelolaan fasilitas untuk :
- Mengurangi dan mengawasi risiko dan
bahaya
- Mencegah kecelakaan dan bahaya
- Mempertahankan kondisi aman
- Melaksanakan rencana darurat
- Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)

42. IX. KUALIFIKASI DAN

PENDIDIKAN STAF
Telaah proses untuk :
- Rekruitmen
- Orientasi
- Edukasi
- Evaluasi staf
12
 Telaah File Kepegawaian dan kredensial
staf klinis :
- Surveior akan meminta daftar pegawai
sehari sebelumnya, meminta masing
masing 5 file kepegawaian dan file
kredensial dari : staf medis, staf
keperawatan dan staf profesional
kesehatan lainnya, dan file
kepegawaian staf non klinis
- Pakai cek list

43. X. TELAAH REKAM MEDIK

TERTUTUP

13
 44. XI. WAWANCARA PIMPINAN
Tujuan
- Tujuan wawancara ini untuk mengkaji
komunikasi diantara pimpinan RS
dalam rangka menyelesaikan masalah
yang berhubungan dengan kinerja RS
Lokasi
- Diserahkan RS
Peserta dari RS (Terbatas)
- Direktur RS / Wakil Direktur
- Para Manajer/Kepala Bidang/ Kepala
Bagian/ Ketua Satuan Pemeriksaan
Internal RS
- Ketua Komite Medis, Komite Mutu
- Pimpinan pimpinan lainya
Surveior
- Semua surveior

Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan

pimpinan RS dalam menjalankan
pengawasan, pengelolaan dan
penatalaksanaan RS.
Standar standar yang dibahas :
- Tata Kelola, Kepemimpinan dan
Pengarahan (TKP)
- Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
- Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
- Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
- Asuhan pada Pasien (AP)
14
 - Pendidikan Pasien (PP)
- Manajemen dan Penggunaan Obat
(MPO)
- Manajemen Komunikasi dan Informasi
(MKI)
Yang dibahas :
- Struktur Organisasi
- Uraian Misi RS
- Anggaran Belanja
- Dokumen Rencana Peningkatan
Strategis (Renstra)
- Manajemen SDM
- Rencana Manajemen Informasi
- Rencana Manajemen Mutu
- Lembar Kerja Peraturan dan
Perundangan

CONTOH CONTOH PERTANYAAN

TKP.1.2 : Silahkan menjelaskan proses,

anda sebagai pimpinan menggunakannya
untuk memutuskan kebijakan dan rencana
untuk mengelola RS
TKP.1.2, EP.3 : Jelaskan strategi dan
program apa yang ditetapkan untuk
menjalankan pendidikan tenaga
profesional dan Riset ?
TKP.1.5 : Berikan contoh terbaru,
bagaimana dewan pengawas RS
mendukung dan meningkatkan manajemen
mutu dan keselamatan pasien ?
TKP.3.3 : Bagaimana melakukan monitoring
pelayanan yang diberikan pihak luar RS
yang diadakan berdasarkan kontrak ?
TKP.5.1 : Bagaimana prosesnya, secara
tertulis, identifikasi pelayanan yang
diberikan setiap departemen ?, Bagaimana
anda tahu bahwa dokumen yang ada
merupakan dokumen terkini ?

45. XII. SESI FEEDBACK

EXIT CONFERENCE
Surveior melakukan pertemuan dengan
Direktur/ Tim/ Pokja/ Karyawan
Mempresentasikan :
- Menyampaikan hal positif yang telah
dilakukan RS/staf selama survei
- Memberikan informasi awal secara
jelas tentang temuan temuan
- PPS (Perencanaan Perbaikan Strategis)
- Keputusan Kelulusan dari KARS

15
46. MENYUSUN TIM AKREDITASI DAN POKJA
Bentuk 15 Pokja sesuai Bab
Pilih para Champions untuk menjadi
penggerak dari Pokja
Jumlah orang dalam pokja tergantung
kebijakan RS
Libatkan Keyperson dan orang orang yang
Skeptis (kurang percaya/ragu) terhadap
proses
Bila perlu angkat Koordinator POKJA
Masing masing Pokja diminta melakukan
pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs)
dalam standar Akreditasi v.2012 secara
intensif & rinci
Lihat pokja dengan metode telusur
Fungsi Pokja :
- Konsultan/Edukator bagi unit
pelayanan
- Penilai dengan melakukan Telusur
(Asesmen Mandiri/Self Assesment)
Gap Analysis : Pokja meninjau,
mempelajari/ identifikasi gap struktur -
proses - output/come terhadap standar,
melakukan edukasi & diskusi dengan
unit/komite/panitia : al. Rawat Inap, Rawat
Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium,
Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja
melakukan gap analysis : delta standar dan
kenyataan.
Pokja membantu, menuntun kegiatan
perbaikan, melengkapi, menambah
kegiatan/ proses/ implementasi yang
diperlukan sesuai standar standar tersebut

47. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO,
Program.
Melengkapi, merevisi, mengembangkan
dokumen dokumen tersebut sesuai
standar akreditasi
2. Kompilasi/daftar dari semua kebijakan
dan prosedur yang dipersyaratkan yang
butuh pengembangan atau revisi
3. Edukasi bagi kebijakan baru.
Melakukan pengujian pemahaman dan
kepatuhan dalam implementasinya

16