You are on page 1of 38

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN ILEUS PARALITIK


RUANG 1202 LANTAI 12 BLOK D RUMAH SAKIT RSUD KOJA
JAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN ILEUS PARALITIK


RUANG 1202 LANTAI 12 BLOK D
RUMAH SAKIT RSUD KOJA
JAKARTA

Disusun Oleh Kelompok I :


Mimin Mintarsih (14016)
Rahel (14024)
Ratna Budi Sari (14026)
Rita Widiyastuti (14027)
Yolanda AnggiKusuma (14042)

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM


JAKARTA
2015/2016
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.D DENGAN ILEUS PARALITIK
RUANG 1202 LANTAI 12 BLOK D
RUMAH SAKIT RSUD KOJA
JAKARTA

Disusun Oleh Kelompok I :


Mimin Mintarsih (14016)
Rahel (14024)
Ratna Budi Sari (14026)
Rita Widiyastuti (14027)
Yolanda AnggiKusuma (14042)

AKADEMI KEPERAWATAN HARUM


JAKARTA
2015/2016

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur Alhamdulillah atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat, Rahmat dan KaruniaNya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan judul
Asuhan Keperawatan klien dengan Pre Ileus Paralitik.
Penulis menyusun laporan kasus ini dalam rangka memenuhi persyaratan tugas Keperawatan
Medikal Bedah II pada program diploma III dibidang Keperawatan Akademi Keperawatan
Harum Jakarta tahun ajaran 2015-2016.
Dalam menyusun laporan kasus ini, penulis menyelesaikan makalah dengan bimbingan,
pengarahan, dan bantuan dari berbagai pihak, akhirnya makalah ini dapat diselesaikan tepat
pada waktunya untuk itu dalam kesempatan ini penulis dengan segala rendah hati
mengucapkan terimakasih kepada:
1. Ibu Rusmawati Sitorus, S.Pd. S.Kep. M.A. Selaku Direktur Akademi Keperawatan Harum
Jakarta dan Selaku Pembimbing Akademik
2. Bapak Ns. Ragil Supriyono, M.Kep. Selaku wali kelas tingkat II
3. Bapak Ns. Denny Haryanto, S.Kep. Selaku Koordinator KMB 2
4. Kepala Ruangan Perawatan RSUD Koja Lantai 12 Blok D dan seluruh staff perawatan
RSUD Koja Jakarta yang telah membantu dalam proses pendidikan.
5. Klien dan keluarga Tn. D yang telah membantu dalam penyelesaian kasus ini.
6. Rekan-rekan semua angkatan ke XVI Akademi Keperawatan Harum Jakarta
Semoga jasa dan budi baik orang-orang yang telah membantu penulis dibalas oleh Tuhan
Yang Maha Esa.

Segala kemampuan dan upaya yang telah penulis lakukan semaksimal mungkin penulis akan
lebih maksimal lagi dalam menyusun makalah sehingga penulis dengan senang hati
menerima segala bentuk saran dan kritik yang bersifat membangun demi peningkatan laporan
kasus ini. Penulis berharap agar laporan kasus ini bermanfaat bagi semua para pembaca pada
umumnya dan tenaga keperawatan pada khususnya.
DAFTAR ISI
Kata Pengantar .......................................................................................................... i
Daftar Isi .................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 1
A. Latar Belakang .......................................................................................................... 1
B. Tujuan Penulisan ...................................................................................................... 3
C. Ruang Lingkup Penulisan................................................................................... 4
D. Metode Penulisan ...................................................................................................... 4
E. Sistematika Penulisan ............................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN TEORITIS ................................................................................ 5
A. Pengertian.................................................................................................................. 5
B. Etiologi...................................................................................................................... 5
C. Patofisiologi............................................................................................................... 6
D. Pathway. 7
E. Komplikasi................................................................................................................. 7
F. Pemeriksaan Penunjang............................................................................................. 8

II. Asuhan Keperawatan............................................................................................. 8


1. Pengkajian ................................................................................................................. 8
2. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................. 9
3. Rencana Keperawatan .............................................................................................. 9
4. Pelaksanaan Keperawatan.........................................................................................11
5. Evaluasi Keperawatan...............................................................................................11
BAB III TINJAUAN KASUS....................................................................................12
A. Pengkajian..................................................................................................................12
B. Analisa Data.............................................................................................................. 20
C. Diagnosa.................................................................................................................... 23
D. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan.................................................... 23
BAB IV PEMBAHASAN.......................................................................................... 41
A. Pengkajian.................................................................................................................. 41
B. Diagnosa Keperawatan.............................................................................................. 42
C. Perencanaan Keperawatan......................................................................................... 43
D. Pelaksanaan Keperawatan.......................................................................................... 44
E. Evaluasi Keperawatan................................................................................................ 44
BAB V PENUTUP..................................................................................................... 45
A. Kesimpulan................................................................................................................ 0
B. Saran.......................................................................................................................... 0
Daftar Pustaka
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dewasa ini di zaman modern dengan adanya peningkatan derajat ekonomi yang juga terjadi
pada masyarakat sangat berpengaruh terhadap gaya hidup sehari-hari, misalnya pola aktifitas
dan pekerjaan, namun tanpa disadari bahaya yang mengancam kesehatan juga tidak dapat di
hindari (Sjamsuhidayat, 2005).

Ileus paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama. (Iin Inayah, 2004)

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usia di diagnosis ileus. Di Amerika
diperkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya. Di Indonesia tercatat
ada 7.059 kasus ileus paralitik dan obstruktif tanpa hernia yang di rawat inap dan 7.024
pasien rawat jalan (Departemen Kesehatan RI, 2010).

Laparatomi pada ileus merupakan jenis pembedahan darurat abdomen yang paling sering
dilakukan di Negara-negara barat. Ileus dapat terjadi pada setiap usia, perbandingan antara
pria dan wanita mempunyai kemungkinan yang sama untuk menderita penyakit ini. Namun
penyakit ini sering dijumpai pada dewa samu dan antara umur 20-30 tahun (Smeltzer, 2002).

Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai,
merupakan 60-70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akut abdomen
yang bukan appendicitis akut. Penyabab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah
adhesi/streng.

Ileus paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralysis
dan peristaltic usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contoh
nya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes melitus atau gangguan
neurologis seperti penyakit Parkinson. (Mansjoer, 2011)

Setiap tahunnya 1 dari 1000 penduduk dari segala usiadi diagnose ileus (Davidson, 2006). I
Amerika di perkirakan sekitar 300.000-400.000 menderita ileus setiap tahunnya (Jeekel,
2003). Di Indonesia tercatat ada 7.059 kasus ileus aralitik dan obstruktif tanpa hernia yang
dirawat inap dan 7.024 pasien rawat jalan pada tahun 2004 menurut Bank data Departemen
Kesehatan Indonesia.
Ada 4 hal yang tetap menarik untuk diketahui/diselidiki tentang obstruksi ileus, ialah :
1. Makin meningkatnya keterdapatan obstruksi ileus.
2. Diagnosa obstruksi ileus sebenarnya mudah dan bersifat universil;
tetapi untuk mengetahui proses patologik yang sebenarnya di dalamrongga abdomen
tetap merupakan hal yang sulit.
3. Bahaya strangulasi yang amat ditakuti sering tidak disertai gambaran klinik
4. khas yang dapat mendukungnya.
Untuk dapat melaksanakan penanggulangan penderita obstruksi ileus dengan
Cara yang sebaik baiknya, diperlukan konsultasi antara disiplin yang bekerja
dalam satu tim dengan tujuan untuk mencapai 4 keuntungan :
1. Bila penderita harus dioperasi, maka operasi dijalankan pada saat keadaan umum penderita
optimal.
2. Dapat mencegah strangulasi yang terlambat.
3. Mencegah laparotominegatif.
4. Penderita mendapat tindakan operatif yang sesuai dengan penyebab
5. obstruksinya.

Terapi ileus
obstruksi biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta
Tergantung atas jenis dan lama ileus obstruktif. Operasi dilakukan secepat yang
layak dilakukan dengan memperhatikan keadaan keseluruhan pasien (Sabiston, 1995).

B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :
1. Tujuan umum
Untuk memenuhi salah satu syarat dalam tugas seminar mata kuliah Keperawatan Medikal
Bedah dan perolehnya pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien
dengan Ileus Paralitik.
2. Tujuan Khusus
Diharapkan mahasiswa/i mampu :
a. Mampu melakukan pengkajian pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik
b. Mampu menentukan masalah keperawatan pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik
c. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik
d. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik
e. Mampu melakukan evaluasi pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik
f. Mampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat pada teori dan praktik.
g. Mampu mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat serta mencari solusi dan
alternatif pemecahan masalah pada klien dengan Ileus Paralitik
h. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Tn.D dengan Ileus Paralitik

C. Ruang Lingkup
Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan disesuaikan dengan tempat praktek, maka hal
ini penulis membatasi lingkup bahasannya pada satu kasus yaitu asuhan keperawatan pada
klien Tn.D dengan Ileus Paralitik di RSUD KOJA Ruang 1202, mulai tanggal 25 Januari
2016 sampai dengan 28 Januari 2016.

D. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif yaitu metode studi pepustakaan.
Dalam metode deskriptif pendekatan yang digunakan adalah studi kasus dimana peserta
didik mengelola satu kasus menggunakan proses keperawatan. Sedangkan studi kepustakaan
yaitu dengan membaca bahan ilmiah yang berhubungan dengan judul makalah yang diambil
dari bermacam-macam sumber.

E. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penulisan makalah ini yaitu terdiri dari 5 bab :
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I : Pendahuluan, bagian ini terdiri dari latar belakang, tujuan,
ruang lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan
BAB II : Tinjauan Teoritis.
BAB III : Tinjauan kasus, bagian ini terdiri dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Penutup meliputi kesimpulan dan saran.
Daftar Pustaka
BAB II
TINJAUAN TEORISTIS
I. Konsep Dasar
A. Definisi
Ileus paralitik adalah istilah gawat abdomen atau gawat perut menggambarkan keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama. (Iin Inayah, 2004)

Ileus paralitik adalah obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralysis
dan peristaltic usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. Contoh
nya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes melitus atau gangguan
neurologis seperti penyakit Parkinson. (Mansjoer, 2011)

Ileus Paralitik adalah keadaan abdomen akut berupa kembung distensi usus karena usus tidak
bergerak (mengalami motilitas), pasien tidak dapat buang air besar. (Person, 2006)

Dari ketiga definisi diatas dapat disimpulkan bahwa ileus paralitik adalah istilah gawat
abdomen atau gawat perut yang yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama karena usus tidak dapat bergerak (mengalami motilitas) dan menyebabkan
pasien tidak dapat buang air besar. (Syamsuhidayat, 2005)

B. Etiologi
Walaupun predisiposisi ileus biasanya terjadi akibat pascabedah abdomen, tetapi ada faktor
predisposisi lain yang mendukung peningkatan risiko terjadinya ileus, di antaranya (Behm,
2003) sebagai berikut.

1. Sepsis
2. Obat-obatan (misalnya: opioid, antasid,coumarin, amitriptyline, chlorpromazine).
3. Gangguan elektrolit dan metabolik (misalnya hipokalemia, hipomagnesemia, hipernatremia,
anemia, atau hiposmolalitas).
4. Infark miokard
5. Pneumonia
6. Trauma (misalnya: patah tulang iga, cedera spina).
7. Bilier dan ginjal kolik.
8. Cedera kepala dan prosedur bedah saraf.
9. Inflamasi intraabdomen dan peritonitis.
10. Hematoma retroperitonel.

C. Patofisiologi
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang
apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau fungsional. Perbedaan
utamanya pada obstruksi paralitik dimana paralitik dihambat dari permulaan, sedangkan pada
obstruksi mekanis peristaltic mula-mula diperkuat, kemudian intermiten, dan akhirnya hilang.

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan tegang oleh cairan dan gas 170% dari gas
yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intra lumen, yang menurunkan pengaliran air dan
natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena itu sekitar 8 liter cairan disekresi kedalam
saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbs dapat mengakibatkan penimbunan intra
sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan cairan dan elektrolit
adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia,
insufisiensi ginjal, syok-hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan,
asidosis metabolic dan kematian bila tidak dikoreksi.

D. Pathway

--
c

E. Komplikasi
1. Peritonitis karena absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau
infeksi yang hebat pada intra abdomen.
2. Perforasi dikarenakan obstruksi yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen.
3. Sepsis, infeksi akibat dari peritonitis, yang tidak tertangani dengan baik dan cepat.
4. Syok hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.
(Brunner and Suddarth, 2001, hal 1122).
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen.
2. Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu, volvulus,
hernia).
3. Pemeriksaan sinar x: Untuk menunjukan kuantitas abnormal dari gas atau cairan dalam usus.
4. Pemeriksaan laboratorium (misalnya pemeriksaan elektrolit dan jumlah darah lengkap) akan
menunjukan gambaran dehidrasi dan kehilangan volume plasma dan kemungkinan infeksi.
5. Pemeriksaan radiogram abdomen sangat penting untuk menegakkan diagnosa obstruksi usus.
(Doengoes, 2000)

I. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
Merupakan tahap awal dari pendekatan proses keperawatan dan dilakukan secara sistemik
mencakup aspek bio, psiko, sosio dan spiritual. Langkah awal dari pengkajian ini adalah
pengumpulan data yang diperoleh dari hasil wawancara dari klien atau keluarga, observasi
pemeriksaan fisik, konsultasi dengan anggota tim kesehatan lainnya dan meninjau kembali
catatan medis ataupun catatan keperawatan. Pengkajian fisik dilakukan dengan cara inspeksi,
palpasi, perkusi, dan auskultasi.
Adapun lingkup pengkajian yang dilakukan pada pasien ileus paralitik adalah sebagai
berikut:
1. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, alamat, status
perkawinan, suku bangsa.
2. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang meliputiapa yang dirasakan kliensaat pengkajian
b. Riwayat kesehatan masa lalu meliputi penyakit yang diderita, apakah sebelumnya pernah
sakit yang sama
c. Riwayat kesehatn keluarga meliputi apakah dari keluarga ada yang menderita penyakit yang
sama
3. Riwayat Psikososial dan Spritual meliputi pola interaksi, pola pertahanan diri, pola kognitif,
pola emosi dan hasil kepercayan klien.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, demam, dan atau diforesis.
2. Nyeri berhubungan dengan distensi, kekakuan
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan

C. Rencana Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, demam, dan atau diforesis.
Tujuan: Kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria Hasil: Tanda-tanda vital normal, masukan dan keluaran seimbang.
Intervensi:
a. Pantau tanda-tanda vital dan observasi tingkat kesadaran dan gejala syok
b. Pantau cairan parentral dengan elektrolit, antibiotik, dan vitamin
c. Pantau selang terhadap masuknya cairan setiap jam
d. Ukur masukan dan haluaran sampai adekuat
e. Observasi feses pertama terhadap warna, konsistensi, jumlah: hindari konstipasi
2. Nyeri berhubungan dengan distensi, kekakuan
Tujuan: Rasa nyeri teratasi atau terkontrol
Kriteria Hasil: Menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan relaks
Intervensi:
a. Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman
b. Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri
c. Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping analgesic
d. Berikan periode istirahat terencana
e. Berikan dan anjurkan tindakan alternative penghilang nyeri
f. Kaji dan anjurkan melakukan latihan tentang gerak pasif atau pasif setiap 4 jam
3. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan
Tujuan: Pola napas menjadi efektif
Kriteria Hasil: Pasien menunjukkan kemampuan melakukan latihan pernapasan, pernapasan
yang dalam dan perlahan.
Intervensi:
a. Kaji statusn pernapasan, observasi terhadap menelan, pernapasan cepat
b. Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat
c. Pantau terapi oksigen atau spirometer insentif
d. Kaji dan anjurkan pasien untuk membalik dan batuk setiap 4 jam dan napas dalam setiap
jam
e. Auskultasi dada terhadap bunyi napas setiap 4 jam
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan
Tujuan: Ansietas teratasi
Kriteria Hasil: Pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini
Intervensi:
a. Kaji prilaku koping baru dan anjurkan penggunaan penampilan yang berhasil
b. Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stress
c. Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat
d. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit,
tindakan dan prognosis.
e. dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut: berikan
penanganan

D. Penatalaksanan
1. Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
2. Terapi Nat, kt, komponen darah
3. Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial
4. Dekstrosa dan air untuk mem[erbaiki kekurangan cairan intraseluler
5. Implementasikan pengobatan untuk syok dan peritonitis
6. Hiperalimentasi untuk mengoreksi difisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik
atau infeksi
7. Reaksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung
8. Ostomi - barrel ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko
9. Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekomprei usus dengan
reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.

E. Evaluasi
Hasil yang diharpkan
1. Sedikit mengalami nyeri
2. Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
3. Memperoleh pemahaman dan pengetahuan tentang proses penyakitnya
4. Mendapatkan nutrisi yang optimal
5. Tidak mengalami komplikasi

BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama klien Tn.D tanggal masuk 21 Januari 2016, jenis kelamin Laki-laki umur 37 tahun
status sudah menikah agama islam suku bangsa Betawi dan bahasa yang digunakan bahasa
indonesia klien sudah bekerja, alamat klien Jln Bendungan Melayu, sumber biaya BPJS,
sumber informasi di dapat dari klien dan keluarga.

2. Resume
Tn D (37 th), datang ke IGD RSUD Koja pada tanggal 21 Januari 2016 jam 12.55 WIB
dengan keluhan nyeri perut kiri bawah, belum BAB 14 hari, tidak bisa flatus demam, nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter didapatkan diagnosa Ileus
Paralitik. Berdasarkan hasil pengkajian didapatkan data, klien mengatakan nyeri perut bagian
kiri bawah, klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, klien tampak meringis kesakitan ,
skala nyeri klien 7, kesadaran compos metis, TD: 110/80mmHg, N: 80x/menit, RR:
22x/menit, S: 38,5C. Dari data yang diatas didapatkan diagnosa keperawatan yaitu:
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit, gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan distensi abdomen, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat dan gangguan eliminasi
fekal (konstipasi) berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal. Untuk masalah
tersebut diatas dilakukan tindakan keperawatan adalah mengkaji tanda-tanda vital klien,
tehnik relaksasi, tehnik distraksi, kolaborasi diberikan infus RL 20 tetesx/menit.
Hasil Lab: tanggal 21 Januari 2016 Hb 12,4 gr/dl, leukosit 23,0 u/l, trombosit 546.000 ribu,
hematokrit 36,0 %. Setelah dilakukan tindakan keperawatan didapatkan evaluasi yaitu, klien
mengatakan belum bisa BAB selama 14 hari, belum bisa flatus dan klien mengatakan
masih terasa nyeri diperut bagian kiri bawah, klien tampak lebih tenang. TTV klien TD:
110/80mmHg, N: 80x/menit, S: 38,5C, RR: 22x/menit.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama: Klien mengatakan tidak bisa BAB selama 14 hari, nyeri perut kiri bawah
seperti ditusuk-tusuk. Faktor pencetus yaitu makan pedas timbulnya bertahap, lamanya
keluhan 3 minggu, upaya klien untuk mengatasi berobat ke Klinik.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak mempunyai riwayat alergi dan klien tidak pernah mengalami kecelakaan, klien
tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, dan di dalam keluarga tidak ada penyakit
keturunan dan klien pernah memakai obat-obatan yaitu promag.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram)


Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah
: Tinggal serumah
: Klien dengan Ileus Paralitik

: Keturunan
: Meninggal

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menjadi faktor risiko
e. Riwayat Psikososial dan Spritual
Orang yang terdekat dengan klien adalah istri dan anaknya, pola komunikasi baik dan terarah,
pembuat keputusan dalam keluarga adalah istri, klien mengatakan kurang aktif dalam
kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit terhadap keluarga yaitu cemas dan sedih,
masalah yang mempengaruhi klien saat ini adalah kondisi kesehatannya klien tidak bisa
melakukan aktivitas seperti biasanya. Mekanisme koping terhadap masalah yang digunakan
adalah klien diem, persepsi klien terhadap penyakitnya saat ini klien memikirkan kelanjutan
pengobatan, harapan setelah menjalani pengobatan adalah sembuh, dan perubahan yang di
rasakan setelah sakit adalah klien merasa takut penyakitnya tidak bisa sembuh . Tidak ada
sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau
kepercayaan yang di lakukan klien adalah shalat dan berdoa. Kondisi lingkungan yang
mempengaruhi kesehatan tidak ada.
f. Pola kebiasaan sehari-hari di rumah
1) Pola Nutrisi
Frekuensi makan sebelum sakit 3 kali sehari, nafsu makan klien kurang karena mual, porsi
makan yang dihabiskan 1 porsi, semua makanan disukai oleh klien, klien tidak ada alergi,
klien minum obat diet dan tidak menggunakan alat bantu makan. Selama di rumah sakit
frekuensi makan klien 3 kali sehari nafsu makan klien kurang karena mual, klien hanya
minum susu dan makan roti, semua makanan klien suka, klien tidak ada alergi makanan dan
tidak ada makanan pantangan tidak ada makanan pantangan, klien mendapatkan diet susu
cair, dan klien tidak menggunakan alat bantu makan.
2) Pola Eliminasi
a) BAK
Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 5 kali sehari warna kuning
jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat bantu BAK. Pola
eliminasi BAK klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning
jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK (kateter, dll).
b) BAB
Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak BAB selama 14
hari, dan selama di Rumah Sakit 1 kali BAB , klien mengeluh nyeri perut kiri bawah.
c) Pola Personal Hygiene
Kebiasaan klien sebelum masuk Rumah Sakit mandi 2 kali sehari waktunya pagi dan sore
hari menggunakan sabun mandi, oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi setelah makan
klien mencuci rambut 2 kali dalam seminggu menggunakan sampho. Sedangkan selama di
Rumah Sakit
Klien mandi satu kali pada waktu pagi hari, oral hygiene 2 kali pada waktu pagi dan waktu
yang tidak ditentukan (sebelum tidur/sore), dan selama di rumah sakit klien belum pernah
mencuci rambut.
d) Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum klien masuk rumah sakit klien jarang tidur siang, lama tidur malam adalah 6 jam
dan kebiasaan belum tidur adalah berdoa. Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama
kurang lebih 2 jam, tidur malem 5 sampai 6 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah berdoa.
e) Pola Aktivitas dan Latihan
Kegiatan klien dalam sehari-hari adalah bekerja, klien tidak berolahraga, klien tidak ada
keluhan saat beraktifitas, tetapi setelah di rumah sakit klien mengatakan mengalami kesulitan
dalam beraktifitas karena pemasangan infusan pada tangan kirinya.
f) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Pola kebiasaan klien, klien merokok sebanyak 1 bungkus dan tidak minum-minuman
keras/Nabza.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan klien 58 kg, berat badan sebelum sakit 62 kg,. Tinggi badan 170 cm, tekanan
darah 110/70mmHg, nadi: 80x/menit, frekuensi nafas: 22x/menit, suhu: 38,5C, keadaan
umum klien ringan, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva merah
muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata,
fungsi pengihatan baik, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak memakai kaca mata maupun
lensa mata kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
c. Sistem Pendengaran
Daun telinga klien normal, tidak ada serumen dalam telinganya, kondisi telinga tengah
normal, tidak ada cairan dalam telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus,
dan fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan di telinga, dan klien tidak
menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem Wicara
Klien tidak mengalami gangguan bicara.
e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas klien bersih, klien tidak sesak nafas, klien tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, frekuensi nafas 22x/menit, irama teratur, kedalaman dangkal, klien batuk tidak
produktif, pernafsan spontan, tidak ada sputum, saat dilakukan palpasi dada simitris,
pergerakan normal dan tidak ada benjolan, saat diperkusi tidak ada ronchi, suara nafas
vasikuler, klien mengtakan tidak merasakan nyeri saat bernafas, dan tidak menggunakan otot
bantu nafas.
f. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 80x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah
110/70mmHg, tidak ada distensi vena jugularis pada sisi kanan dan kiri, temperatur kulit
hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler 3 dtk, tidak ada edema. Pada sirkulasi jantung
kecepatan denyut apical 85x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, dan tidak
ada sakit dada.
g. Sistem Hematologi
Klien terdapat gangguan hematologi, klien tampak pucat, tetapi tidak ada perdarahan
h. Sistem Saraf Pusat
Klien mengatakan tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis, nilai
GCS E: 4, M: 6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien
merasakan kesemutan pada kali, pada pemeriksaan refleks fisiologis normal, dan refleks
patologis tidak ada.
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut: gigi tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, lidah kotor, silifa normal, klien tidak muntah, klien mengatakan nyeri pada daerah
perut, skla nyeri klien 7, lokasi nyeri di perut kiri bawah , karakteristik nyeri seperti ditusuk-
tusuk, bising usus 3, klien tidak diare, klien konstipasi 14 hari, hepar tidak teraba dan
abdomen mengalami kembung.
j. Sistem Endokrin
Saat di lakukan pemeriksaan fisik tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau
keton, tidak ada luka gangren.
k. Sistem Urogenital
Balance cairan: intake 1000 cc (Infus 500cc, Minum 500cc) output 1036 cc (Urine 700cc,
keringat 100cc, BAB 200cc IWL 36 cc), intake 1000ml/24 jam- 1036ml/24 jam. Balance
cairan (1000cc - 1036cc = -36cc), pola berkemih tidak ada distensi, warna kuning jernih.
l. Sistem Integumen
Turgor kulit tidak elastis, temperatur hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit baik, tidak ada
kelainan kulit, kondisi kulit pemasangan infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan
rambut tekstur baik, rambut bersih.
m. Sistem Muskuloskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena pemasangan infus disebelah di tangan
sebelah kiri, tidak ada nyeri sendi maupun nyeri kulit, klien tidak mengalami fraktur, tidak
ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelaianan struktur tulang belakang, keadaan tonus
otot hipotoni, kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kanan 5, kaki kiri 5.
n. Data Penunjang
Pada tanggal 21 Januari 2016 di dapatkan hasil laboratorium hematologi hemoglobin:
12,4gr/dl (p:13-16, w: 12-14), leukosit 23.0u/l (5000-10.000), trombosit 546.000/mm
(150.000 - 400.000/mm), hematokrit 36% (p: 45-55%, w: 40 - 50). Kimia klinik elektrolit
natrium 130 mEq/L (135 - 147), kalium 3,81 mEq/L (3,5 - 5,0), klorida 94 (96 - 108) mEq/L.
Hematologi ureum 27,0 mg/dL (16,6 48,5), kreatinin 0,63 mg/dL (0,67 1,17), glukosa
sewaktu 120 mg/dL.

o. Penatalaksanaan
Therapy infus: RL 20 tetes x/menit
Therapy injeksi: Ranitidin 1x25 gram
Cetorolak L/P
OMZ 2x1 amp
Ondansentron 1x1 amp
Clybotik 3x250 gram
Mesopanem 3x1 amp
Yal/pagi 1x1

DATA FOKUS
Data Subjektif
Pre Operasi: Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri bawah, klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk, klien mengatakan tidak bisa BAB selama 14 hari, klien mengatakan
tidak bisa flatus, klien mengatakan badannya demam, klien mengatakan kepalanya pusing,
klien mengatakan lemas, mengatakan sulit untuk BAB, klien mengatakan demam sudah 2
hari, klien mengatkan setelah diberikan obat yal BAB 1x dan feses klien cair (berwarna
hitam), klien mengatkan perutnya keras (kembung).

Data Objektif
Pre Operasi: wajah klien menahan sakit, skala nyeri 7, nyeri tekan pada area kiri bawah,
klien gelisah, klien lemas, klien pucat, klien meringis kesakitan, klien memegangi perutnya,
suhu tubuh klien teraba demam (38,5), turgor kulit klien tidak elastis, mukosa bibir klien
kering, skala nyeri klien 7, klien susah untuk BAB, feses klien berwarna hitam dan cair,
perut klien teraba kembung.. Tekanan darah 110/70mmHg, nadi 80x/menit, suhu 38,5C,
pernafasan 22x/menit. Hasil LAB tanggal 21 Januari 2016 Hb 12,4 gr/dl, leukosit 23,0 u/l,
trombosit 546.000 ribu, hematokrit 36,0 vol%.

B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. Pre operasi Peningkatan suhu Proses penyakit
Ds: tubuh
1. klien mengatakan badannya
demam sudah 2 hari
2. klien mengatakan badannya
lemas
4. klien mengatakan kepalanya
pusing
Do:
1. suhu tubuh klien teraba demam
(38,5C)
2. klien lemas
3. klien pucat
4. TTV klien TD: 110/80 mmHg,
S: 38,5C, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
5. hasil laboratorium
Hb: 12,4 g/dL ( )

Ht: 36.0 vol% ( )

L: 23,0 uL ( )

T: 546/uL ( )

2. Pre operasi Nyeri Distensi


Ds: Abdomen
1. klien mengatakan nyeri dibagian
perut kiri bawah
2. klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
Do:
1. klien meringis kesakitan
2. klien lemas
3. klien terlihat memegangi
perutnya
4. skala nyeri klien 7
5. TTV klien TD: 110/80 mmHg,
S: 38,5C, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
3. Pre operasi Gangguan Intake tidak
Ds: keseimbangan adekuat
1. klien mengatakan lemas cairan dan
2. klien mengatakan kepalanya elektrolit kurang
pusing dari kebutuhan
3. klien mengatakan BAB baru 1x, tubuh
konsistensi cair
Do:
1. klien lemas
2. turgor kulit klien tidak elastis
3. mukosa bibir klien tidak
lembab/kering
4. TTV klien TD: 110/80 mmHg, S:
38,5C, N: 80 x/menit, RR: 22
x/menit
6. Hasil Laboralatorium
Natrium: 130 mEq/dl ( )

Kalium: 3,81 mEq/dl ( N )


klorida 94 mEq/dl ( )

7. intake:
Infus 500
Minum 500
+
1000
Output:
Urine 700
Keringat 100
BAB 200
+
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output
36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake output
1000 1036 = -36 cc
4. Pre operasi Gangguan Menurunnya
Ds: eliminasi fekal mobilitas
1. klien mengatakan belum BAB (konstipasi) intestinal
14 hari
2. klien mengatakan sukit untuk
BAB
3. Klien mengatakan setelah
diberikan obat yal BAB 1x dan
feses klien cair (berwarna hitam)
4. klien mengatakan perutnya keras
(kembung)
Do:
1. klien sulit untuk BAB
2. feses klien berwarna hitam dan
cair
3. perut klien teraba keras
4. bising usus klien 3

C. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
2. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
4. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal

D. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi


Pre operasi
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
Data Subjektif:
Klien mengatakan badannya demam sudah 2 hari
Klien mengatakan badannya lemas
Klien mengatakan kepalanya pusing
Data Objektif:
Suhu tubuh klien teraba demam (38,5C)
Klien lemas, pucat
TTV klien:
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Pernafasan: 22x/menit
Suhu: 38,5C
Hasil laboratorium
Hemoglobin 12,4 g/dL ( )

Hematokrit 36.0 vol% ( )

Leukosit 23,0 uL ( )

Trombosit 546/uL.( )
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 1x24 jam diharapkan masalah
gangguan peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) Suhu tubuh klien dalam batas normal suhu dewasa 36,5 - 37C
2) Klien terlihat lebih tenang
3) Tidak ada perubahan warna pada kulit
4) Hasil Lab dalam batas norma (Hb: 13,5 18,0 g/dl, Ht: 42,0 52,0 vol%, T: 163 337/ul, L:
4,00 10,50/ul)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Kaji tanda-tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
2) Lakukan kompres hangat
Rasional: untuk menurunkan suhu tubuh klien
3) Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 2500 ml/hari
Rasional: untuk mencegah dehidrasi
4) Anjurkan klien untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
Rasional: untuk mengurangi adanya peningkatan suhu tubuh
Implementasi
Selasa, 26 Januari 2016
a. 09.00 WIB Mengkaji tanda-tanda vital
Respon:Tekanan Darah 96/80 mmHg
Nadi: 88 x/menit
Suhu: 37C
Pernafasan: 23 x/menit
b. 09.30 WIB Melakukan kompres hangat di dahi
Respon: Klien sudah diberikan kompres hangat di dahi
c. 09.50 WIB Menganjurkan klien untuk banyak minum 1500-2500 ml/hari
Respon: Klien mau minum air sebanyak 800 ml.
d. 10.00 WIB Menganjurkan klien untuk tidak menggunakan selimut dan pakaian tebal
Respon: Klien terlihat tidak menggunakan pakaian tebal.
Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.00 WIB)
S: Klien mengatakan demamnya sudah turun, klien mengatakan tidak demam lagi
O: Badan klien teraba tidak demam, suhu tubuh klien 37C.
A: Tujuan tercapai, masalah peningkatan suhu tubuh teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-4
2. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri dibagian perut kiri bawah
Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Klien mengatakan perutnya kembung
Data Objektif:
Klien meringis kesakitan
Klien lemas
Klien memegangi perutnya
Skala nyeri klien 7
TTV klien
Tekanan darah 110/80 mmHg
Suhu 38,5C
Nadi 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24 jam diharapkan masalah
nyeri berhubungan dengan distensi abdonmen dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) Klien tidak merasa nyeri lagi
2) Klien terlihat lebih rileks
3) Klien dapat melakukan teknik relaksasi
4) Skala nyeri klien (0-3)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman
Rasional: agar klien menjadi lebih rileks
2) Anjurkan klien teknik nafas dalam
Rasional: mengalihkan rasa nyeri klien dan mengurangi ketegangan
3) Kaji TTV klien (Tekanan darah, suhu, nadi, pernafasan)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
4) Kaji karakteristik nyeri misalnya: tajam konstan, ditusuk-tusuk atau seperti di cubit
Rasional: membantu dalam mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan
Kolaborasi
5) Berikan terapi obat ranitidine
Rasional: untuk menghilangkan rasa nyeri klien.
Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD: 96/80 mmHg, S: 37c, N: 88x/menit, RR: 23x/menit

b. 10.15 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman


Respon: Klien sudah diberikan posisi semi fowler
c. 10.30 WIB Mengajarkan klien tehnik napas dalam
Respon: Klien sudah diajrkan tehnik napas dalam
d. 10.45 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 7 seperti ditusuk-tusuk
e. 11.00 WIB Memberikan terapi obat ranitidine
Respon: Klien sudah diberikan obat ranitidine
Rabu, 27 Januari 2016
a. 09.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD: 90/40mmHg, N: 83x/menit, RR: 20x/menit, S: 36C
b. 09.10 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman
Respon: Klien sudah diberikan posisi semi fowler
c. 09.20 WIB Mengajarkan klien tehnik napas dalam
Respon: Klien mau melakukan tehnik napas dalam
d. 09.30 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 5 kadang hilang timbul

Kamis, 28 Januari 2016


a. 09.00 WIB Mengkaji TTV klien
Respon: TD: 100/90 mmHg, S: 36,3C, N: 81 x/menit, RR: 19 x/menit.
b. 09.15 WIB Mempertahankan tirah baring pada posisi nyaman
Respon: Posisi klien nyaman dengan semi fowler
c. 09.30 WIB Mengajarkan klien teknik nafas dalam
Respon: Klien masih mau untuk di ajarkan teknik nafas dalam
d. 09.45 WIB Mengkaji karakteristik nyeri klien
Respon: Skala nyeri klien 2
e. 10.00 Memberikan terapi obat ranitidine
Respon: Klien sudah diberikan obat ranitidine.
Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.15 WIB)
S: Klien mengatakan perutnya nyeri dibagian bawah, klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-
tusuk.
O: Klien terlihat meringis kesakitan, klien terlihat memegangi perutnya dengan skala nyeri klien
6.
A: Tujuan belum tercapai, masalah nyeri berhubungan dengan distensi belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
Rabu, 27 Januari 2016 (12.15 WIB)
S: Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, klien mengatakan sudah mulai nyaman
O: Klien terlihat mulai nyaman, skala nyeri klien 4
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
Kamis, 28 Januari 2016 (12.30 WIB)
S: Klien mengatakan nyerinya sudah sangat berkurang, klien mengatakan tidak cemas/gelisah
lagi, klien mengatakan sudah nyaman karna nyerinya sudah berkurang/hilang.
O: Klien terlihat lebih relaks, posisi klien semi fowler, skala nyeri klien 2.
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi
belum teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-4

3. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh


berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
Data Subjektif:
Klien mengatakan lemas
Klien mengatakan kepalanya pusing
Klien mengatakan bab baru 1 kali, konsistensi cair
Data Objektif:
Klien lemas
Klien pucat
Turgor kulit klien tidak elastis
Mukosa bibir klien tidak lembab/kering
TTV klien
Tekanan darah 110/80 mmHg
Suhu 38,5C
Nadi 80 x/menit
Pernafasan 22 x/menit
Intake
Infus 500
Minum 500 +
1000
Output:
Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake output = 1000 1036 = -36 cc
Hasil Lab
Natrium: 130 mEq/dl, ( )

Kalium: 3,81 mEq/dl ( N )


Klorida 94 mEq/dl ( )

Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24 jam diharapkan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan output yang berlebihan dapat teratarasi
Kriteria Hasil:
1) Mukosa bibir klien lembab
2) Turgor kulit klien kembali elastis
3) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Observasi tanda-tanda dehidrasi (mukosa bibir dan turgor kulit)
Rasional : untuk mengetahui tingkat dehidrasi
2) Ukur tanda-tanda vital klien (tanda-tanda vital, sushu, nadi, pernapasan)
Rasional : untuk mengetahui keadaan dehidrasi dapat menyebabkan hipotensi,
edema dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah.
3) Monitor intake dan output cairan
Rasional: mengidentifikasi keseimbangan cairan
4) Anjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500 ml/hari
Rasional : memenuhi kebutuhan cairan klien
Kolaborasi
5) Pemberian cairan intravena
Rasional: untuk mempertahankan cairan

Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 11.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 96/80 mmhg, N: 88x/menit, S: 37C RR: 23x/menit
b. 11.10 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien masih kering, turgor kulit klien kurang elastis
c. 11.15 WIB Memonitor intake dan ouput klien
Respon: Intake Infus 500
Minum 600 +
1100
Output: Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan: Intake output = 1000 1036 = -36 cc
d. 11.30 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500ml/hari
Respon: Klien mampu minum air 600ml/hari
e. 11.45 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (asering 500ml/hari, 20tts/menit)

Rabu, 27 januari 2016


a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 90/40 mmhg, N: 83x/menit S: 36C RR: 20x/menit
b. 10.15 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien masih kering, turgor kulit klien kurang elastis
c. 10.30 WIB Memonitor intake dan output klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 850 +
1350
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950= 986
Balance Cairan: Intake output = 1350 986 = 364 cc
d. 10.45 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500-2500ml/hari
Respon: Klien mau minum 850ml/hari
e. 11.00 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (asering 500ml/hari, 20tts/menit)
Kamis, 28 januari 2016
a. 10.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 100/90 mmhg, N: 81x/menit, S: 36,3C RR: 19x/menit
b. 10.10 WIB Mengobservasi tanda-tanda dehidrasi klien
Respon: Mukosa bibir klien mulai terlihat lembab, turgor kulit klien sudah elastis
c. 10.30 WIB Memonitor intake dan ouput klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 1000 +
1500
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950 = 986
Balance Cairan: Intake output = 1500 986 = 514cc
d. 10.40 WIB Menganjurkan klien untuk minum air mineral 1500 - 2500ml/hari
Respon: Klien mengatakan minum air mineral 1000ml/hari
e. 11.00 WIB Memberikan cairan intravena
Respon: Klien sudah diberikan cairan intravena (RL 500ml/hari, 18tts/menit)

Evaluasi
Tanggal 26 Januari 2016 (13.30 WIB)
S: Klien mengatakan lemas, klien mengatakan kepalanya pusing, klien mengatakan BAB cair.
O: Klien terlihat lemas, klien terlihat pucat, turgor kulit klien tidak elastis, mukosa bibir klien
terlihat kering.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit belum teratasi
P: Lanjutkan inervensi 1-5

Rabu, 27 januari 2016 (12.30 WIB)


S: Klien mengatakan masih lemas, klien mengatakan kepalanya masih pusing.
O: Klien terlihat masih pucat, mukosa bibir klien masih terlihat lembab.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5

Kamis, 28 januari 2016 (12.45)


S: Klien mengatakan minumnya sudah mulai banyak, klien mengatakan minumnya 500ml/hari,
klien mengatakan lemasnya sudah hilang.
O: Klien terlihat lebih segar, intake klien (minum 1000ml/hari), intake dan output klien balance.
A: Tujuan tercapai, masalah gangguan cairan dan elektrolit teratasi
P: Pertahankan intervensi 1-5

4. Gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal


Data Subjektif:
Klien mengatakan belum BAB 14 hari
Klien mengatakan sulit untuk BAB
Klien mengatakan setelah diberikan obat Yall BAB 1x dan fesesnya cair (berwarna hitam)
Klien mengatakan perutnya keras (kembung)
Data Objektif:
Klien terlihat sulit untuk BAB
Feses klien berwarna hitam dan konsistensinya cair
Perut klien teraba keras
Bising usus klien 3x/menit
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. D selama 3x24 jam diharapkan masalah
gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan dengan mobilitas intestinal dapat teratasi.
Kriteria Hasil:
1) BAB klien kembali normal (3x.hari)
2) Perut klien tidak keras/kembung lagi
3) Feses klien setengah padat, berwarna kuning, berbau khas feses
4) TTV klien kembali normal
5) Bising usus klien dalam batas normal (9-12x/menit)
Rencana Tindakan
Mandiri
1) Kaji TTV klien (TD,S,N,RR)
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien
2) Anjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Rasional: untuk merangsang paristaltik sebelum defekasi
3) Anjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, buah apel, pir, pisang,
oat dan gandum)
Rasional: membantu klien mengatasi masalah susah BAB
4) Auskultasi bising usus klien
Rasional: untuk mengetahui bising usus biasanya meningkat pada saat konstipasi
5) Monitor intake dan output klien
Rasional: membantu mengidentifikasi dehisrasi dan kekurangan nutrisi
Kolaborasi
6) Pemberian therapy obat Yall (Dulcolax) setiap pagi
Rasional: membantu mencahar feses atau mengeluarkan feses
7) Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman
Rasional: agar klien menjadi lebih rileks
Implementasi
Selasa, 26 januari 2016
a. 12.00 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 96/80 mmhg, N: 88x/menit, S: 37C RR: 23x/menit
b. 12.10 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien mengatakan belum minum jus tetapi sudah minum air hangat
c. 12.25 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, pir,
pisang pepaya)
Respon: Klien mau makan buah pisang
d. 12.30 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respons: Bising usus klien 3x/menit

e. 12.45 WIB Memonitor intake dan output klien


Respon: Intake : Infus 500
Minum 600 +
1100
Output: Urine 700
Keringat 100
BAB 200 +
1000
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 1000 = 1036
Balance Cairan:
Intake output = 1000 1036 = -36 cc
f. 12.50 WIB Memberikan terapi obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan obat sesuai instruksi dokter setiap pagi (Dulcolax)
Rabu, 27 januari 2016
a. 11.10 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 90/40 mmhg, N: 83x/menit, S: 36C RR: 20x/menit
b. 11.20 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien minum jus pir
c. 11.30 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat (brokoli, kismis, buah
pir, pisang dan pepaya)
Respon: Klien mengatakan sudah diberikan papaya dari rumah sakit
d. 11.40 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respon: Bising usus klien 7x/menit
e. 12.00 WIB Memonitor intake dan output klien
Respon: Intake: Infus 500
Minum 850 +
1350
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950= 986
Balance Cairan: Intake output = 1350 986 = 364 cc
f. 12.05 WIB Memberikan therapy obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan obat sesuai instruksi dokter dan sudah BAB 1x/hari
Kamis, 28 januari 2016
a. 11.05 WIB Mengkaji ttv klien
Respon: TTV Klien TD : 100/90 mmhg, N: 81x/menit, S: 36,3C RR: 19x/menit
b. 11.15 WIB Menganjurkan klien untuk minum air hangat atau jus buah
Respon: Klien mengatakan minum air hangat sebanyak 1 gelas
c. 11.20 WIB Menganjurkan klien untuk makan makanan yang berserat
Respon: Klien mengatakan sudah makan buah papaya tetapi tidak habis
d. 11.30 WIB Mengauskultasi bising usus klien
Respon: Bising usus klien 9x/menit
e. 11.40 WIB Memonitor intake dan output
Respon: Intake: Infus 500
Minum 1000 +
1500
Output: Urine 600
Keringat 150
BAB 200 +
950
IWL 15 x 58 = 36
24
IWL + output = 36 + 950 = 986
Balance Cairan: Intake output = 1500 986 = 514cc
f. 12.00 WIB Memberikan therapy obat Yall (Dulcolax)
Respon: Klien sudah diberikan dulcolax dan sudah BAB juga 1x/hari

Evaluasi
Selasa, 26 Januari 2016 (13.45 WIB)
S: Klien mengatakan tadi pagi diberikan obat dulcolax, klien mengatakan sudah BAB 1x/hari,
klien mengatakan fesesnya cair dan berwarna hitam.
O: Bising usus klien 5x/menit, klien terlihat minum air hangat sebanyak 1 gelas
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya
mobilitas intestinal
P: Lanjutkan inervensi 1-6

Rabu, 27 januari 2016 (12.45 WIB)


S: Klien mengatakan setiap pagi diberikan obat dulcolax, klein mengatakan setiap diberikan
dulcolax bisa BAB.
O: Klien terlihat minum jus pir, bising usus klien meningkat 7x/menit.
A: Tujuan belum tercapai, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya
mobilitas intestinal belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-6

Kamis, 28 januari 2016 (13.00 WIB)


S: Klien mengatakan perutnya masih terasa kembung, klien mengatakan masih diberikan obat
dulcolax.
O: Perut klien teraba keras, bising usus klien 9x/menit, klien terlihat dalam posisi semi fowler.
A: Tujuan tercapai sebagaian, masalah gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan
menurunnya mobilitas intestinal teratasi sebagaian
P: Pertahankan intervensi 1-5, lanjutkan intervensi 6

BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah penulis melaksanakan Asuhan Keperawatan pada Tn. D dengan Ileus Paralitik di
ruang Bedah Non Infeksi Lantai 12 blok D di Rumah Sakit Umum Daerah Koja Jakarta Utara
dari tanggal 25 januari 2016 sampai 28 Januari 2016 maka penulis akan membahas
kesenjangan antara teori dan kasus berdasarkan proses keperawatan yaitu pengkajian,
diagnosa, perencanaaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang dilakukan dimana penulis
berusaha mengkaji klien secara menyeluruh melalui aspek bio-psiko-sosial dan spiritual.
Hasil pengkajian berupa data dasar, data khusus, data penunjang, pemeriksaan fisik,
membaca catatan medik dan catatan keperawatan.

Pada pengkajian teori dan kasus tidak terjadi kesenjangan dimana pada teori etiologi dari
ileus paralitik adalah adanya faktor dari kebiasaan hidup yang kurang baik yaitu yang berasal
dari faktor eksternal seperti yang ditemukan pada kasus Tn. D.

Pada teori dan kasus tidak terjadi kesenjangan pada tanda dan gejala yang muncul. Tanda dan
gejala yang didapatkan pada teori yaitu adanya ketegangan pada daerah perut oleh cairan dan
gas. Gejala lain yang sering dikeluhkan pasien adalah nyeri pada daerah perut kiri bawah
seperti ditusuk-tusuk dan sulit untuk BAB. Sementara pada kasus Tn. D tanda gejala yang
ditemukan lemas, sulit BAB, perut terasa kembung, nyeri pada perut daerah kiri bawah
seperti dituuk -tusuk.
Umumnya penatalaksanaan yang dilakukan pada klien sudah sesuai dengan teori tetapi klien
masih perlu diberikan pengetahuan tentang pengaturan diet, olahraga dan terapi obat lainnya
yaitu dulcolax setiap pagi untuk membantu pengeluaran feses serta meropenem sebagai
antibiotik.
Selanjutnya pada teori dan kasus terdapat kesenjangan dalam pemeriksaan diagnostik dimana
pada teori pemeriksaan yang dilakukan adalah laboratorium, rontgen abdomen,
sigmoidescopy, colonoscopy, radiogram barium, dan elektrolit karena melihhat kondisi pasien
yang belum pada tahap lebih lanjut, sehingga pemeriksaan hematologi dan elektrolit sudah
menunjukkan pasien tersebut menderita penyakit ileus paralitik.

Faktor pendukung saat melakukan pengkajian adalah tersedianya fortmat pengkajian,


terjalinnya komunikasi yang terpeutik, terjalinnya hubungan yang baik antara perawat,
pasien, dan keluarga, dan juga fasilitas alat dirumah sakit juga mendukung atau memadai.
Dan secara umum tidak terdapat faktor penghambat dalam melakukan pengkajian.

B. Diagnosa Keperawatan
Pada diagosa keperawatan terdapat kesenjangan antara teori dan kasus pada teori ada 4
diagnosa yaitu diagnosa pertama: kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,
muntah, demam dan atau diforesis. Diagnosa kedua: nyeri berhubungan dengan distensi,
kekakuan. Diagnosa ketiga: ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan distensi
abdomen dan atau kekakuan. Diagnosa keempat: ansietas berhubungan dengan krisis situasi
dan perubahan status kesehatan.

Sedangkan pada kasus Tn. D terdapat 4 diagnosa dimana dua diantaranya terdapat diagnosa
yang sama dengan teori yaitu kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat (mual, muntah, demam), nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Sementara dua diagnosa yang berbeda dengan teori yaitu peningkatan suhu tubuh
berhubungan dengan proses penyakit, gangguan eliminasi fekal (konstipasi) berhubungan
dengan menurunnya mobilitas intestinal. Dimana munculnya diagnosa ini dikarenakan
kondisi klien yang sulit untuk BAB yang disebabkan karena ketegangan pada daerah perut.
Hal itu ditandai pula dengan klien hanya bisa BAB setelah diberikan obat yal (dulcolax).
Diteori ada 2 diagnosa keperawatan yang tidak ditemukan pada kasus yaitu ketidak efektifan
pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan. Hal ini dikarenakan
klien tidak ada keluhan mengenai pernafasan dan tidak ditemukan tanda-tanda yang abnormal
pada saat pengkajian. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status
kesehatan. Hal ini dikarenakan klien tidak ada keluhan mengenai kecemasan ataupun
menunjukkan sikap yang cemas pada saat pengkajian.

Faktor pendukung dalam menentukan diagnosa keperawatan adalah data yang terkumpul
lengkap, dan tersedianya buku referensi. Sementara secara umum faktor penghambat tidak
ditemukan.

C. Perencanaan Keperawatan
Pada penetapan prioritas diagnosa keperawatan terdapat kesenjangan pada teori dan kasus.
Pada teori prioritas diagnosa pertama adalah kekurangan volume cairan berhubungan dengan
mual, muntah, demam dan atau diforesis. Sedangkan pada kasus Tn. D prioritas diagnosanya
adalah peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit. Hal ini dikarenakan
terjadinya peningkatan suhu tubuh (suhu tubuh klien 38,5C) tubuh klien teraba panas,
didukung juga oleh hasil lab klien pada leukosit yang turun. Sementara untuk diagnosa kedua
kelompok mengangkat diagnosa keperawatan yaitu nyeri berhubungan dengan distensi
abdomen. Hal ini dikarenakan klen merasakan nyeri di bagian perut kiri bawah dan rasa
nyerinya seperti ditusuk-tusuk. Seanjutnya pada diagnosa ketiga yaitu gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat. Hal ini dikarekan peningkatan output balance cairan -36 intake 1000 ml
(minum 500 dan parenteral 500). Sedangkan output 1000 ml (urien 700, keringat 100, BAB
200, IWL 36 ml). Selanjutnya pada diagnosa keempat yaitu gangguan eliminasi fekal
(konstipassi) berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal. Hal ini dikarenakan pada
klien Tn.D mengeluh sulit untuk BAB, dan klien hanya bisa BAB setelah diberikan obat yal
(dulcolax).

Pada tujuan perencanan keperawatan secara umum antara teori dan kasus sudah sesuai tetapi
kelompok menetapkan waktu 3x24 jam untuk memudahkan dalam melakukan evaluasi,
selain itu juga sesuai dengan waktu pemberian asuhan keperawatan.
Pada kriteria hasil secara umum dikasus sesuai sudah sesuai dengan teori, dimana perumusan
kriteria hasil sesuai dengan metode SMART (spesifik, measurable, actable, realita, time
limited) yaitu secara spesifik, dapat diukur, dapat dicapai, sesuai teori (kenyataan), dan batas
waktu dalam pelaksanaan keperawatan, tetapi hal ini disesuaikan juga dengan kondisi pasien.

Sementara pada perencanaan tindakan keperawatan secara umum pada teori dan kasus sudah
sesuai.

Faktor pendukung perencanaan dari tindakan keperawatan adalah adanya fasilitas ruangan
yang memadai, sementara secara umum tidak ada faktor penghambat.

D. Pelaksanaan Keperawatan
Secara umum pelaksanaan tindakan keperawatan sudah dilaksanakan berdasarkan rencana
yang telah disusun kemudian disesuaikan dengan keadaan atau kondisi klien. Dimana dalam
pelaksanaan penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dalam melaksanakan tindakan
keperawatan.

Faktor pendukung dari keperawatan adalah adanya kerjasama yang baik antara klien,
keluarga klien, penulis dan perawat ruangan dalam melakukan tindakan keperawatan dan
juga fasilitas di ruangan yang memadai.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk
menilai hasil akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi yang
dilakukan penulis berdasarkan kondisi klien dan dibuat sesuai masalah yang ada dalam
evaluasi yaitu dengan menggunakan SOAP (subyektif, obyektif, analisa, dan perencanaan).

Dari 4 diagnosa keperawatan penulis temukan pada kasus, 3 diagnosa teratasi dan 1 diagnosa
teratasi sebagian. Diagnosa keeprawatan yang sudah teratasi yaitu peningkatan suhu tubuh,
nyeri, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh. 1 diagnosa
yang teratasi sebagian yaitu diagnosa gangguan eliminasi fekal (konstipasi).

Faktor pendukung dari evaluasi keperawatan adalah perkembangan pasien berupa pasien
kooperatif, bertambahnya pengetahuan tentang penyakit klien. Sedangkan secara umum tidak
ada faktor penghambat dalam mengevaluasi keperawatan.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Setelah penulis memebahas bab demi bab (Bab I sampai IV) secara keseluruhan mengenai
Asuhan Keperawatan pada Tn.D Dengan Ileus paralitik baik dari segi tinjauan teoritis
maupun kasus, maka bab V penulis dapat menarik kesimpulan dan saran sebagai berikut :

Pada tahap pengkajian klien dengan Ileus paralitik secara umum sesuai antara teori dan kasus.
Ada 4 diagnosa yaitu: peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit, nyeri
berhubungan dengan distensi abdomen, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat, gangguan eliminasi
fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal.

Dari 4 diagnosa yang ditegakan dan hasil evaluasi tanggal 26 januari 2016 di dapatkan
evaluasi untuk yaitu : peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit masalah
teratasi di tandai dengan klien sudah tidak panas lagi, tanggal 27 januari 2016 di dapatkan
evaluasi untuk yaitu : nyeri berhubungan dengan distensi abdomen masalah teratasi di tandai
dengan klien mengatakan nyerinya sudah berkurang, tanggal 28 januari 2016 di dapatkan
evaluasi untuk yaitu : gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat masalah teratasi sebagian di tandai dengan klien mengatakan
minumnya sudah mulai banyak, tanggal 28 januari 2016 di dapatkan evaluasi untuk yaitu :
gangguan eliminasi fekal berhubungan dengan menurunnya mobilitas intestinal masalah
belum teratasi dilanjutkan oleh perawat lain di tandai dengan klien mengatakan perutnya
masih terasa kembung.
B. Saran
Sesuai dengan kesimpulan diatas maka kelompok memberikan saran sebagai berikut :
1. Untuk Klien dan Keluarga
Meningkatkan pada klien dan keluarga agar tidak makan sembarangan dan mencuci tangan
sebelum makan, dan makan makanan yang bergizi dan setelah pulang kontrol dan minumobat
sesuai dengan aturan.
2. Untuk Perawat
Perawat diharapkan dapat melakukan Asuhan Keperawatan dan dokumentasi keperawatan
yang lebih akurat dan lengkap sesuai dengan keadaan klien guna mendapatkan gambaran
yang menyeluruh tentang perkembangan kondisi klien serta tindakan yang telah dilakukan
terhadap Klien dan menindak lanjyt masalah yang belum teratasi.
3. Untuk Mahasiswa
Mahasiswa diharyuskan untuk lebih memahami teori tentang asuha keperawatan pada Klien
dengan Ileus paralitik sehingga mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan
Ileus paralitik.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth.2001. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 vol 2.


Jakarta: EGC
Effendi, Nasrul. 1998. Dasar Keperawatan Edisi 2. Jakarta: EGC
Hariana, Drs H. Arif. 2005. Resep Mengobati Penyakit Swadaya: EGC
v