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FISIOPATOLOGA DEL SHOCK

Klgo. Eduardo Tognarelli G.

UCI Hospital Militar de Stgo.

DEFINICIN
CLSICA
Respuesta orgnica al trauma agudo

ACTUAL
Reduccin marcada y sostenida de la perfusin
Ksular con hipoxia consecuente y dao progresivo
celular.

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FISIOLOGA
El Shock compromete la correcta perfusin
Ksular y puede generar dao celular por
alteraciones metablicas secundarias a la
hipoxia e isquemia.
El ujo sanguneo que se perfunde a nivel
Ksular es directamente proporcional al dbito
cardaco (GC) e inversamente proporcional a
la resistencia vascular sistmica (RVS).

Hipoxia Celular

Injuria de
Reperfusin

Vasoconstriccin Liberacin de Mala perfusin Trombosis

local radicales superxido
superoxido regional

Dao Celular
Directo
Activacin de Neutrfilos Citokinas Proinflamatorias

Dao Celular Disfuncin orgnica Muerte

Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine ( 2007)

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FISIOLOGA
Mecanismos de control de la perfusin y la presin arterial
ACTIVACIN DEL SISTEMA AUTNOMO

LIBERACIN DE METABOLITOS VASODILATADORES ( ADENOSINA)

ACTIVACIN DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA

LIBERACIN DE EPINEFRINA Y NOREPINEFRINA

LIBERACIN DE VASOPRESINA

LIBERACIN DE CICINAS Y PROSTAGLANDINAS

MECANISMOS QUE CONTROLAN EL BALANCE DE AGUA Y ELECTROLITOS

Circuito hemodinmico

RVP

POAP

Gasto
Cardaco

RVS

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CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

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SHOCK HIPOVOLMICO

El de mayor frecuencia. Casi todas las formas de Shock
incluyen algn componente hipovolmico como resultado de
la cada de la precarga y es siempre la primera consideracin
en la resucitacin del paciente con hipoperfusin
Hallazgos clnicos
Piel fra y hmeda, taquipnea y taquicardia
Respuesta simpKca
Constriccin arterial y restriccin circulatoria visceral, piel y msculos
Venoconstricin para aumentar el retorno venoso y acKvacin del
sistema renina angiotensina
Angiotensina II vasoconstrictor y promotor de la retencin de sodio y
agua.
Vasopresina (pituitaria posterior) vasoconstrictor y retenedor de sodio

SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia externa
TraumaKsmos
Sangrado gastrointesKnal
Hemorragia interna
Hematomas
Hemotrax
Hemoperitoneos
Prdidas plasmKcas
Quemaduras
Prdidas de uidos y electrolitos
Diarreas y vmitos
AsciKs

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CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

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SHOCK CARDIOGNICO
Producido por falla primaria de bomba:
IAM con prdida de miocardio (40% VI)
Reduccin de la contracKlidad (Miocardiopaia)
Obstruccin del ujo ventricular (estenosis y diseccin
arKca)
Llene ventricular anormal (mixoma atrial o est. Mitral)
Falla valvular aguda ( rejurgitacin arKca o mitral)
Arritmias
Defectos ventriculoseptal
Es frecuentemente una consecuencia directa e
indirecta de infarto miocrdico.

SHOCK CARDIOGNICO
Infarto al miocardio
Arritmias
Miocardiopaias
Insuciencia mitral
CIV, etc.

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SHOCK CARDIOGNICO
Perl hemodinmico ipico:
Dbito cardaco
PAOP
Hipotensin sistmica
Disfuncin diastlica precarga
Hallazgos clnicos de sobrecarga de volumen
Edema pulmonar y perifrico
Hepatomegalia
En Shock cardiognico por Arritmias FC
ventricular con de la precarga GC

CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

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CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

SHOCK OBSTRUCTIVO
Causado por una obstruccin mecnica al dbito cardaco
normal.
Tamponamiento cardaco es la causa ms frecuente
Distensin venosa yugular
Brusca cada de la curva de presin venosa por del llene diastlico
Pulso paradjico y uctuaciones de la presin con la respiracin.
Ultrasonograla para diagnsKco
TEP colapso venoso Dbito cardaco (GC)
Obstruccin del rbol arterial pulmonar
Hipertensin pulmonar (mediadores secundarios)
PVC con PAOP normal
Embolia area venosa obstruccin arterial pulmonar
completa

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SHOCK OBSTRUCTIVO
Tamponamiento pericrdico
Neumotrax
PericardiKs constricKva
Estenosis mitral o arKca, etc.

Aumento de la presin pericrdica

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CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

CLASIFICACIN

SHOCK HIPOVOLMICO
SHOCK CARDIOGNICO
SHOCK OBSTRUCTIVO
SHOCK DISTRIBUTIVO

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SHOCK DISTRIBUTIVO
DisKntas enfermedades con un patrn hemodinmico comn ( GC e
hipotensin)
Patrn Hiperdinmico
Analaxis
Lesin medular
Disfuncin hepKca severa
Shock spKco (patrn inicial)
Resistencia vascular
Presin de llene cardaco normal a bajo
GC con Alteraciones en la extraccin de Oxgeno zonas con excesivo ujo
sanguneo con demandas metablicas normales y zonas con demandas
metablicas hipoperfundidas.
Shock spKco (patrn tardo) Depresin miocrdica
FE
Disfuncin ventricular derecha SHOCK CARDIOGNICO
Dilatacin ventricular izquierda

SHOCK SPTICO
Mal distribucin de los sustratos entregados
En la mayora de los Shock, la enfermedad inicial reduce el GC y la
saturacin de O2 de gases venosos mixtos
En el Shock spKco el GC y la SatO2 venosos mixtos estn elevados.
Dcit de O2 Ksular a pesar de adecuada entrega sistmica de O2.
Datos sugieren que los trastornos en el uso de sustratos ocurre a nivel
celular por vas metablicas mitocondriales.

Inicio de secuencia inmunolgica compleja

Citoquinas inamatorias
Factores bacterianos DAO CELULAR
AcKvacin del complemento y coagulacin

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SHOCK ANAFILCTICO
Otro Kpo de shock distribuKvo
Causa comn
Medicamentos, medios de contrastes, venenos de
insectos, alimentos, etc.
Reaccin severa rpida despus de la
exposicin al agente agresor
Reaccin dermatolgica y proceso respiratorio
obstrucKvo
Shock por depresin miocrdica.

SHOCK NEUROGNICO
Disfuncin autonmica por dao espinal sobre
el nivel torxico.
Clnica:
Hipotensin, bradicardia
Fro y piel seca
Hipotensin DVA
Bradicardia Atropina

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SHOCK DISTRIBUTIVO
SpKco
AnalcKco
Neurognico
Por drogas vasodilatadoras
Insuciencia adrenal aguda, etc.

SHOCK NORMAL SHOCK

HIPOVOLMICO CARDIOGNICO

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Diagns)co SHOCK:
Parmetros Hemodinmicos
Tipo de Gasto Resistencia Presin de Saturacin
Shock Cardaco vascular enclavamient Venosa Mixta
(GC) Sistmica o de art. o Central
(RVS) Pulm. (POAP) (SvO2)
HIPOVOLMICO

CARDIOGNICO

DISTRIBUTIVO

OBSTRUCTIVO

MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL

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MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL

SIGNOS VITALES
CONSIDERADOS COMO EL INICIO DEL
DIAGNSTICO DE SHOCK
LA NORMALIZACIN DE LA FC, PA, DU Y SatO2
NO DETERMINAN SUPERACIN DEL SHOCK
EL DIAGNSTICO DE SHOCK EST
RELACIONADO CON LA PERFUSIN DEL
RGANO FINAL

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SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDACA
Taquicardia > frecuencia
Bradicardia

PRESIN ARTERIAL
Hipertensin infrecuente
Hipotensin PAM = [PAS + 2(PAD)] / 3

Normotensin
Se debe lograr precozmente
PAM para reducir errores de medicin

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA Ayuda a denir causa y pronsKco.

DEBITO URINARIO (DU)

Inadecuado ujo sanguneo renal DU
Recuperacin del DU Orienta sobre el xito de las medidas de
resucitacin

OXIMETRA DE PULSO
Mtodo no invasivo de monitoreo conKnuo de la
Saturacin de O2 (SpO2)

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Contenido de oxgeno

CaO2 =(1.34 Hb SaO2) + PaO2 x 0.003

Contenido arterial Contenido de oxgeno en Contenido de oxgeno disuelto
de oxgeno la Hemoglobina en el plasma

15 g/dl x 1 (100% SaO2) 100 mmHg x 0.003 (ml O2 x mmHg)

20,1 ml de O2/100 ml sangre 0,3 ml de O2/100 ml sangre

MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL

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Catter de Swan-Ganz

Catter de Swan-Ganz

HSK10

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MONITORIZACIN

VARIABLES HEMODINMICAS
FLUJO SANGUNEO Y VARIABLES DERIVADAS DEL
FLUJO
El catter de arteria pulmonar es usado para calcular
variables de ujo como el GC y volumen del laKdo para
diagnsKco y terapia
Junto con las variables de presin permiten calcular
resistencia vascular y trabajo del VI y VD.
Son indexadas segn rea de supercie corporal (ASC)
para obtener valores de referencia con signicancia clnica

ndice cardaco (IC)

ndice de volumen sistlico (SVI) CI = Gasto cardaco/ASC
SVI = CI/FC

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VARIABLES HEMODINMICAS
NDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTMICA
Circuito vascular = Circuito elctrico
Ley de Ohm
IRVS (dynesseccm-5) = (PAM-PVC) (79.9) / IC
RESISTENCIA VASCULAR
ELEVADA SHOCK OBTRUCTIVO, HIPOVOLMICO Y SPTICO TARDO
COMPENSTORIA POR REDUCCIN DE LA PRESIN DE PERFUSIN SISTMICA
CONTRIBUYE A LA DISFUNCIN ORGNICA CUANDO LA PRESIN DE PERFUSIN NO
PUEDE SUPERARLA
CON MAL DISTRIBUCIN DEL FLUJO SANGUNEO A PESAR DE PRESIN SISTEMICA
NORMAL
SHOCK SEPTICO
DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE
ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL GC
DISMINUDA SHOCK DISTRIBUTIVO, VASODILATADORES Y TERAPIA
ANTIHIPERTENSIVA

Resistance = voltage difference/current

Vascular resistance = pressure change/total blood flow

MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL

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VARIABLES VOLUMTRICAS
En los aos 80s aparecen un nuevo Kpo de catteres
de arteria pulmonar los catteres volumtricos.
Calculan la fraccin de eyeccin del ventrculo
derecho (RVEF)
Medicin directa de contracKbilidad del VD y postcarga
Puede ser usado para calcular el ndice de volumen
ventricular derecho de n de distole (RVEDVI)
EsKma el volumen intravascular

RVEDVI = SVI/RVEF

MONITORIZACIN
SIGNOS VITALES
MONITORIZACIN HEMODINMICA
VARIABLES VOLUMTRICAS
TRANSPORTE DE OXGENO
MONITORIZACIN DEL PH INTRAMUCOSAL

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TRANSPORTE DE OXGENO
El reconocimiento de la importancia del aporte (D02)
y consumo de O2 (V02) en disKntos estados de Shock
ha hecho frecuente la monitorizacin de parmetros
de transporte de O2.
En el paciente crKco el transporte de O2 debe ser el
necesario para saKsfacer las necesidades a nivel
celular
El trasporte de O2 representa el balance entre el
aporte y las demandas.

BOMBA
CARDIOPULMONAR
GC
IC PAP
ITVI PAOP
ITVD
RVP
FE

RVS
CIRCULACIN
PERIFRICA

PERFUSIN TISULAR Lactato

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PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
PRECARGA
Aporte de volumen ( Solucin salina)
Coloides ( en casos jusKcados)
CONTRACTIBILIDAD
Tratamiento de dolor y ansiedad (Taquicardia)
Atropina Shock neurognico
Dopamina precursor de norepinefrina (NE)
Dosis renal (0 a 3 g pr kg por minuto) ltracin glomerular
ContracKlidad y FC (5 a 10 g pr kg por minuto) receptores
Presin arterial (> 10 g pr kg por minuto) receptores
Dobutamina catecolamina sintKca 1 receptores
Efecto intropo (+) con poco efecto en demanda de O2 miocrdico
Efecto vasodilatador Postcarga.
Norepinefrina catecolamina natural receptores
Potente vasoconstrictor
Milrrinona No catecolamina intropo (+)

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
Disminucin de la Postcarga (especialmente en HTA)
Nitroprusiato de sodio vasodilatador arterial y venoso
Nitroglicerina capacitancia venosa y resistencia
arterial
Baln de contrapulsacin
Disminucin mecnica de la postcarga
Mejora perfusin coronaria
Vasoconstriccin Perifrica
Norepinefrina y vasopresina a bajas dosis es el tratamiento
de primera lnea

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Shock: Uso de Drogas Vasoac)vas

Presin
Perfusin Dbito
Arterial Tisular Cardaco

Vasopresores Intropos

Vasopresores: Mecanismos de Accin

DROGA -1 -2 -1

Dopamina ++ + +

Noradrenalina ++ 0 +++

Fenilefrina 0 0 +++

Adrenalina +++ ++ +++

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DROGAS VASOACTIVAS
VASOPRESORES
HIPOTENSORES
INTROPOS
CRONTROPOS
MIXTOS
ANTIARRTMICOS

SISTEMA NEVIOSO

CENTRAL PERIFRICO

SIMPTICO PARASIMPTICO

FRMACOS NEUROTRANSMISOR
ADRENRGICOS ACH

ESTIMULAN
RECEPTORES
ADRENERGICOS

NEUROTRANSMISOR
NOREPINEFRINA

Aa
TIROSINA
esencial

Dihidroxifenilalanina
O DOPA

DOPAMINA

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DROGAS VASOACTIVAS
Fibras nerviosas procedentes del Vago y de los
troncos SimpKcos inervan el corazn.

Fibras SimpKcas Postganglionares terminan en
el NS, NAV, Fibras Mioc. Y Art. Coronarias.

Los Vasos sanguneos poseen receptores para los
neurotransmisores del Sist. Nerv. Perifrico.

TODAS LAS NEURONAS

PREGANGLIONARES
LIBERAN ACH

NEURONAS POSTGANGLIONARES
PARASIMPTICAS LIBERAN ACH

NEURONAS POSTGANGLIONARES ANATMICAMENTE

SIMPTICAS QUE TERMINAN EN LOS VASOS
SANGUNEOS MUSCULARES LIBERAN ACH

LAS DEMS NEURONAS POSTGANGLIONARES

SIMPTICAS LIBERAN NE

LOS RECEPTORESPARA LA ACH SON LOS RECEPTORES PARA LA NE SON

MUSCARNICOS O NICOTNICOS ALFA O BETA

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DROGAS VASOACTIVAS
La acKvacin de los receptores para la NE, alfa o
beta producen taquicardia, aumento de la fuerza
de contraccin y dilatacin coronaria.
La acKvacin de los receptores para la ACH
producen bradicardia y vasodilatacin.
Los vasos del msculo esquelKco estn inervados
por bras vasodilatadoras, que aunque viajan
con los nervios simpKcos, son colinrgicas.

Receptores adrenrgicos
Alfa 1

Vasoconstriccin de la
fibra
muscular lisa
vascular

Provocar un aumento
de la resistencia
vascular
perifrica

Aumento de la presin

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Receptores adrenrgicos
Alfa 2

Inhiben la formacin Pncreas: ejercen efectos

y liberacin de que
Norepinefrina mantienen la
en la clula glicemia en valores
presinptica normales

inhiben la secrecin de
insulina

aumentan la glicemia

Receptores Adrenrgicos
eta 1

Aumento de la
frecuencia
cardiaca

Fuerza de
contraccin

Aumenta el
Gasto Cardiaco

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Receptores adrenrgicos

eta 2

A nivel uterino
A nivel bronquial
provoca la relajacin
produce
de las fibras
bronco-dilatacin
musculares uterinas

DROGAS VASOACTIVAS

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DROGAS VASOACTIVAS
NOREPINEFRINA:
( Levofed)
- Adrenrgico directo, Catecolamina Natural
- Potente accin receptores Alfa y moderada en receptores Beta.
- Excelente vasoconstrictor.
- Aumenta GC, consumo O2, ujo sanguneo a rganos (excepto corazn y
cerebro).
- Dosis Mx: 0,3 gamas/Kg/ Minuto

EPINEFRINA:
( Adrenalina)
- Adrenrgico directo, Alfa 1, Beta 1 y Beta 2
- Mejor accin Beta 1
- Intropo posiKvo (+++), vasoconstrictor y crontropo posiKvo por lo que
aumenta el GC rapidamente.
- Dosis Mx: 0,2 gamas/Kg/Minuto

DROGAS VASOACTIVAS
DOPAMINA:

-Catecolamina endgena precursora inmediata de noradrenalina

- Estimula receptores adrenrgicos y dopaminrgicos
- Intropo + accin directa sobre Beta 1. Aumenta la contractilidad
miocrdica, volumen sistlico, gasto cardaco, flujo sanguneo coronario y
aporte de oxgeno al miocardio.
-Aumenta flujo renal.

-Produce taquiarritmias

-Dosis Max: Variable, alrededor de 10 gamas/Kg/Minuto.

-Adecuado para la fase inicial del Shock.

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DROGAS VASOACTIVAS
DOBUTAMINA:
- Catecolamina sintKca derivada del isoprotenerol.
- Efecto Beta 1
- Aumenta la contracKlidad el volumen sistlico, el gasto cardaco, el ujo
sanguneo coronario y consumo de oxgeno.
- Disminuye la RVS
NITROGLICERINA:
Nitrato de uso endovenoso.
AnKanginoso, vasodilatador venoso y arterial.
Efecto dosis bajas: vasodilatacin
-Disminuye retorno venoso
Efecto dosis alta: vasodilatacin arterial
-Disminuye la PAM y RVS
-Disminuye consumo de oxgeno miocrdico.

FIN

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