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EJRCITO NACIONAL
DIRECCIN DE SANIDAD
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TABLA DE CONTENIDO
CAPTULO I
INTRODUCCIN
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1. JUSTIFICACIN ................................................................................... 5
2. OBJETIVOS .......................................................................................... 7
a. OBJETIVO GENERAL........................................................................... 7
b. OBJETIVOS ESPECFICOS ................................................................. 7
CAPTULO II
GENERALIDADES
1. MARCO LEGAL..................................................................................... 8
1.1 HISTORIA CLNICA............................................................................... 8
1.2 LEY 23 DE 1981 (CDIGO DE TICA MDICA) ................................. 18
1.3 DECRETO 3380 DE 1981 ..................................................................... 19
1.4 HISTORIA CLNICA ODONTOLGICA................................................. 19
CAPTULO III
MARCO CONCEPTUAL INSTITUCIONAL
1. VALOR Y ALCANCES DE LA HISTORIA CLNICA ............................... 20
2. CRITERIOS DE CALIDAD DE LA HISTORIA CLNICA ........................ 21
3. ACCESIBILIDAD A LA HISTORIA CLNICA .......................................... 22
4. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLNICA ................................................ 23
CAPTULO IV
NORMATIVIDAD
1. NORMATIVIDAD INTERNA SOBRE PROCEDIMIENTOS CON LA
HISTORIA CLNICA............................................................................... 24
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CAPTULO V
FORMATOS BSICOS PARA EL DILIGENCIAMIENTO
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CAPTULO VI
LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
1. LINEAMIENTOS PARA LA CREACIN DEL COMIT DE HISTORIAS
CLNICAS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD MILITAR DEL
EJRCITO NACIONAL.......................................................................... 37
CAPTULO VII
GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS
1. GUAS DE EVALUACIN DE LOS FORMATOS BSICOS DE LA
HISTORIA CLNICA............................................................................... 38
CAPTULO VIII
GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS
1. GUAS DE EVALUACIN DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 50
CAPTULO IX
FORMATO DE FRMULA DE MEDICAMENTOS
FORMATO DE FRMULA DE MEDICAMENTOS ......................................... 51
ANEXOS......................................................................................................... 53
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CAPTULO I
INTRODUCCIN
1. JUSTIFICACIN.
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Aparte de la importancia que tiene este documento como instrumento
de comunicacin para conocer los antecedentes de salud del paciente,
optimizar su atencin presente y futura, permitir la investigacin y la
docencia, debe recordarse que tambin es una herramienta fundamental
probatoria a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales
o administrativas. La Historia Clnica es tambin un elemento que
sirve como criterio de calidad del cuerpo mdico y de enfermera, de
la correcta asistencia facultativa y puede ser utilizada como prueba
tcnica. En el registro formal y nico de la atencin brindada por el
mdico, es inmodificable, debe ser legible y se constituye en una
prueba veraz, imparcial y vlida para la justicia.
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y la unificacin de criterios a nivel nacional que mediante herramientas
como este manual, buscan brindar elementos que faciliten el desarrollo
de una cultura de la calidad y la auditora interna y externa de estos
procesos.
2. OBJETIVOS.
a. Objetivo General
b. Objetivos Especficos
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5. Mejorar la calidad de la prestacin de servicios de salud.
CAPTULO II
GENERALIDADES
1. MARCO LEGAL
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EL MINISTRO DE SALUD,
CONSIDERANDO:
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RESUELVE:
CAPTULO I
DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES
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ARTCULO 2o. MBITO DE LA APLICACIN.
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conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin.
CAPTULO II
DILIGENCIAMIENTO
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ARTCULO 7o. NUMERACIN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLNICA.
Todos los folios que componen la Historia Clnica deben numerarse en forma
consecutiva, por tipos de registro, y por el responsable de diligenciamiento
de la misma.
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El prestador de servicios puede adoptar los formatos y medios de registro
que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las
instrucciones impartidas por las autoridades competentes.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, tcnico,
cientfico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atencin, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorizacin para
necropsia, declaracin de retiro voluntario y dems documentos que las
instituciones prestadoras consideren pertinentes.
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CAPTULO III
Todos los prestadores del servicio de salud, deben tener un archivo nico de
Historias Clnicas en las etapas del archivo de gestin, central e histrico,
el cual ser organizado y prestar los servicios pertinentes guardando los
principios generales establecidos en el acuerdo 07 de 1994 referente a
Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la
Nacin y dems normas que lo modifiquen o adicionen.
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ARTCULO 14.- ACCESO A LA HISTORIA CLNICA
1) El usuario.
2) El Equipo de Salud.
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ARTCULO 18. DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y
CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA.
CAPTULO IV
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PARGRAFO.- El comit debe estar integrado por personal del equipo de
salud. De las reuniones, se levantarn actas con copia a la direccin de la
Institucin.
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de un paciente. Es un documento privado, sometido a reserva, que
nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del
paciente o en los casos previstos por la Ley. Al respecto la Corte
Constitucional se ha pronunciado: El derecho a conocer y solicitar una
Historia Clnica, desde el anlisis constitucional, est ubicado no en el
derecho fundamental de acceso a los documentos pblicos (artculo
74 de la Constitucin) sino en el mbito del derecho a la intimidad,
derecho consagrado en el artculo 15 de la Carta, ya que se trata de
una informacin privada, que solo concierne a su titular, y excluye
del conocimiento a otras personas, as sean estas, en principios sus
propios familiares. Tambin la Resolucin 13437 de 1991 que adopta
el Declogo de los Derechos de los Pacientes dice: El paciente tiene
derecho a que todos los informes de la Historia Clnica sean tratados de
manera confidencial y secreta y que, solo con su autorizacin, puedan
ser conocidos.
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La legislacin de archivo y manejo de esta historia, estar regido por el
presente manual de manejo de Historias Clnicas, cumpliendo con los
mismos parmetros de calidad establecidos para la historia mdica.
CAPTULO III
a. Valor.
b. Alcances:
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6) Es la herramienta necesaria para soportar costos y gastos de
atencin en salud.
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e. Debe ser secuencial: en los registros de la prestacin de los
servicios deben consignarse en la secuencia cronolgica en
que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico, la
Historia Clnica es un expediente que de manera cronolgica
acumula documentos relativos a la prestacin de servicios de
salud brindados al usuario.
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b. El equipo de salud (profesional, tcnica y auxiliar del rea de la
salud que asistan al usuario, los auditores mdicos de aseguradoras
y prestadores responsables de la calidad del servicio de salud
brindado).
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CAPTULO IV
NORMATIVIDAD
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del jefe de archivo; una vez salga, responde el jefe del servicio
de destino de la Historia Clnica y/o el mdico que la solicit. Es
responsabilidad de las enfermeras de cada servicio el transporte de
las Historias Clnicas desde el archivo hasta el respectivo servicio y
viceversa (consulta externa, urgencias, hospitalizacin, etc.) y debe
existir un libro de registro y control de entrada y salida de Historias
Clnicas de cada servicio con la firma del responsable.
j. Todo paciente que por primera vez solicite los servicios de salud
en un Establecimiento de Sanidad Militar debe abrrsele su Historia
Clnica.
k. Debe existir una Historia Clnica nica a nivel nacional entre los
Establecimientos de Sanidad Militar, cuando un miembro de
la Institucin sea trasladado o su familia cambie de domicilio,
debe solicitarlo por escrito al Establecimiento de Salud Militar
fotocopia de la Historia Clnica con el fin de ser enviada al nuevo
Establecimiento de Salud Militar que tenga cobertura sobre la nueva
unidad y/o domicilio. Lo mismo para pensionados y retirados. La
copia debe ser enviada en sobre sellado, COPIA de la totalidad
de la Historia Clnica tanto mdica como odontolgica y dejar
debidamente registrado en los libros de control la salida de dicha
historia, soportada por un oficio remisorio de la misma firmado por
el Director del Establecimiento de Sanidad Militar con destino al
dispensario de la unidad asignada al paciente y su familia.
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consulta externa y/o con solicitud escrita por parte del mdico de
urgencias. En el archivo siempre debe quedar claro el servicio
donde se encuentra ubicada la historia y debe existir un libro de
registro de salida e ingreso de Historias Clnicas con la firma del
responsable.
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Mdica, para lo cual debe ser firmada por todos los integrantes de
la Junta Mdica.
CAPTULO V
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porque es el documento que formaliza la atencin de un paciente
en un Establecimiento de Sanidad Militar, permitiendo su registro
en la base de datos respectiva. Este documento contiene la
informacin bsica de identificacin del paciente, lo que nos permite
localizar a sus familiares en caso de requerirse, as mismo hacer
un seguimiento cronolgico de las atenciones que ha recibido en la
ESM. El responsable de su diligenciamiento es el jefe de archivo o
quien est delegado para realizar la apertura de la misma. A todo
paciente que reciba una atencin en el ESM se le debe abrir este
documento. Si es un paciente que asiste por primera vez al ESM
por el servicio de urgencias o consulta prioritaria se atender con
el formato de Historia Clnica de urgencias (Formato HC-018) y se
citar a consulta externa para que sea abierta su respectiva Historia
Clnica. Este formato contiene los datos bsicos de identificacin
del paciente desde el tem 1 al 20, los cuales deben ser llenados en
su totalidad. Los tem del 21 al 23 son para registrar informacin
de los padres y/o responsable del paciente. El tem busca dejar un
registro cronolgico de todas las hospitalizaciones del paciente en
el transcurso del tiempo, por lo cual debe ser diligenciado luego de
tener una hospitalizacin.
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de acuerdo a G (Gestaciones), P (Partos), A (Abortos), C (Cesreas),
V (Nacidos Vivos), FUP (Fecha del ltimo parto), FUR (Fecha de
la ltima regla); en el aparte de mtodo de planificacin se debe
hacer referencia a la actual. En referencia a los antecedentes de
vacunacin del tem 14, se debe responder si el esquema est
completo o incompleto. Los antecedentes familiares relacionados
con el tem 15, sern diligenciados con una X, realizando la
anotacin respectiva en la casilla de observaciones. En el tem
16 que hace referencia al examen fsico se registrarn todos los
datos relacionados, incluyendo los signos vitales y la exploracin
fsica completa como los hallazgos positivos del examen fsico
por sistemas, dejando especificado con la palabra (negativo) si
no hay hallazgos de relevancia en algunos de los sistemas. En el
tem 17 se registrarn las impresiones diagnsticas de acuerdo
a su importancia, utilizando en forma adicional los cdigos que
corresponden al CIE-10, sin usar siglas. En el tem 18 se debe
relacionar el plan de tratamiento, dejando claramente consignado
el tratamiento prescrito, los exmenes solicitados, las remisiones,
interconsultas y recomendaciones. Finalmente, el documento debe
registrar el nombre claro del profesional que atendi, su firma y
sello con el registro respectivo.
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hospitalizado, Interpretacin (Corresponde a la interpretacin clnica
de los sntomas, signos y exmenes revisados) y finalmente el Plan
de tratamiento instaurado de acuerdo a los nuevos hallazgos. Toda
hoja de evolucin debe tener: firma, posfirma y registro mdico.
En caso de expedir una incapacidad, esta debe quedar registrada
en el plan de tratamiento, registrando el tipo de incapacidad y das
de incapacidad, dejando el original para el paciente, una copia en
la Historia Clnica y en caso de ser militar activo entregar en la
seccin de personal para ser enviada a Medicina Laboral de la
DISAN del Ejrcito, as mismo debe registrar los paraclnicos y
ayudas diagnsticas solicitadas como el nmero de la frmula y los
medicamentos prescritos durante la consulta o nueva formulacin
del paciente hospitalizado.
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f. Control de Signos Vitales Formato HC 006: este formato debe
ser diligenciado por la enfermera (o) de turno en pacientes
hospitalizados, en observacin o ciruga ambulatoria y contiene 3
partes: una primera seccin de identificacin del paciente (nombres,
apellidos, nmero de Historia Clnica y nmero de cama); la segunda
seccin corresponde a la graficacin de los signos vitales tensin
arterial (lapicero negro), temperatura (lapicero rojo), frecuencia
cardiaca (lapicero azul) y frecuencia respiratoria (lapicero verde);
la M(maana), T(tarde), y la N (noche) corresponden a los turnos
de enfermera. Una tercera seccin dedicada al control estricto de
signos vitales en intervalos de tiempos cortos de acuerdo a las
rdenes del profesional tratante, debe incluir el nombre y firma de
la enfermera responsable.
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y posteriormente cuadros que permiten registrar los resultados
de laboratorio clnico de diferentes exmenes en el paso del
tiempo de forma que permita un anlisis retrospectivo. Se utilizar
para transcribir los resultados de consulta externa y se dejar
en la contraportada de la historia en este caso. Para pacientes
hospitalizados, en observacin o atencin de urgencias se adjuntar
como parte integrante de la respectiva atencin.
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En la consulta pre-anestsica se le debe informar al paciente sobre
los riesgos anestsicos del procedimiento y luego se proceder a la
firma por parte del anestesilogo, dejando el documento dentro de
la Historia Clnica. Sin cumplir este requisito no se podr realizar
el procedimiento quirgico, excepto en los casos de extrema
urgencia que la vida del paciente dependa del mismo y exista
incapacidad para obtener el consentimiento informado.
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tem 12 Antecedentes del embarazo y parto anterior.
tem 13 Registro del trabajo de parto con fecha y hora.
tem 14 Forma de terminacin del trabajo de parto, fecha,
hora del nacimiento y complicaciones.
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el paciente; en caso de cirugas ambulatorias, tambin debe firmar el
acompaante que recibe el paciente. La parte posterior del formato
contiene el Test de Aldrete cuya puntuacin define la salida o no
de un paciente de recuperacin y que consta de cinco parmetros
fciles de evaluar. En el test de aldrete el parmetro Presion Arterial
hace referencia a los valores de presin arterial antes de la ciruga
(Pre-Qx); que si es igual da (2) puntos, si est hasta un 20% o
por debajo de este valor da (1) punto y si est superior al 20% por
arriba o por debajo de los valores antes de la ciruga, no da puntos.
La escala de dolor aunque es una valoracin subjetiva, nos ayuda
a evaluar la respuesta a los analgsicos administrados. Tambin
existe un espacio para anotar cronolgicamente los medicamentos
suministrados al paciente en la sala de recuperacin y para evaluar
la presencia o no del vmito y la tolerancia a la va oral.
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q. Historia Clnica de Urgencias Formato HC 018: este formato
debe ser diligenciado en todo caso de atencin de urgencias,
exclusivamente por el mdico tratante. La primera seccin (tem
1 al 18), debe contener los datos de identificacin en forma
completa dejando especificado la fecha y hora en que se atiende
el paciente. La segunda seccin (tem 19) es de vital importancia
en estos casos pues registra los datos del acompaante, los cuales
pueden ser requeridos en cualquier momento, para obtener ms
informacin o para notificar traslados o cambios en la condicin
del paciente. La tercera seccin (tem 20) Condicion del Paciente
Al Ingreso, debe ser llenado con X de acuerdo a lo observado en
su ingreso. En este mismo tem se debe registrar el tipo de lesin,
si es un accidente de trabajo (A/T), enfermedad profesional (EP),
enfermedad comn (EC) u otro evento. Se debe diligenciar todos
los espacios en blanco con el resultado de una buena anamnesis
y un excelente examen fsico; incluyendo la escala de Glasgow
y la escala de Cincinnati para accidentes cerebro vasculares.
Esta Historia Clnica de atencin de urgencias que no requiri
hospitalizacin ni observacin debe ser enviada al archivo, con el
fin de anexar al expediente mdico del paciente, acompaado de
todos los soportes que se generaron durante su atencin; En caso
de no tener Historia Clnica formal debe ser abierto el expediente
mdico respectivo. Cuando se genere una hospitalizacin debe
hacer parte de la misma, la cual se retornar al archivo cuando
sea deshospitalizado; si requiri observacin, al trmino de este
periodo se enviar al archivo con todos los documentos generados
durante la misma para ser anexado en el expediente mdico del
paciente.
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CAPTULO VI
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CAPTULO VII
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3) Evaluacin Formato HC 003
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Todas las notas tienen fecha y hora. 20 0
3. Las notas de evolucin estn escritas con 20 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. Las notas de evolucin incluyen como 20 0
mnimo anamnesis especfica, examen fsico
orientado, anlisis y plan.
5. Se encuentran registrados los resultados de 10 0
exmenes especiales y de laboratorio.
6. Se encuentran firmadas todas las notas de 20 0
evolucin por el mdico tratante o de turno
y es fcil obtener la informacin del nombre
completo y su registro mdico.
Subtotal 100 puntos 0
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5) Evaluacin Formato HC 005
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama. 10 0
2. Todas las notas tienen fecha y hora. 20 0
3. Las notas de enfermera estn escritas con 25 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. El contenido es coherente y lgico de acuerdo 25 0
a la patologa del paciente sin ambigedades y
sin comentarios de tipo administrativo.
5. Se encuentran firmadas todas las notas por 20 0
la enfermera de turno y es fcil obtener la
informacin acerca de la identificacin de la
enfermera responsable.
Subtotal 100 puntos 0
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7) Evaluacin Formato HC 007
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama 10 0
2. Fecha y hora de las anotaciones. 10 0
3. Los datos estn escritos con letra y nmero 20 0
legibles, sin enmendaduras, ni espacios en
blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
4. Existen los registros y clculos de lquidos 20 0
administrados.
5. Existen los registros y clculos de los lquidos 20 0
eliminados.
6. Contiene la firma y posfirma del responsable de 20 0
los registros.
Subtotal 100 puntos 0
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9) Evaluacin Formato HC 009
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y nmero de la cama 10 0
2. Fecha del registro. 10 0
3. Los registros de los resultados de laboratorio 20 0
son completos.
4. La informacin consignada es clara, legible sin 30 0
enmendaduras.
5. Coinciden los registros con los anexos de 30 0
laboratorio clnico.
Subtotal 100 puntos 0
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11) Evaluacin Formato HC 011
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13) Evaluacin Formato HC 013
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Datos de identificacin completos. 10 0
2. Antecedentes de la madre completos. 10 0
3. Registro del trabajo de parto completo. 10 0
4. Existe informacin sobre la forma de 5 0
terminacin del parto.
5. Existe informacin sobre los productos 10 0
gestacionales.
6. Existe informacin del tipo de alumbramiento. 5 0
7. Se encuentran registradas las observaciones 10 0
del puerperio.
8. Se encuentra registrada la revisin del neonato 5 0
en el posparto inmediato.
9. Se determin la clasificacin del riesgo 5 0
materno-infantil.
10. Los registros mdicos estn escritos con 20 0
letra legible, sin enmendaduras, ni espacios
en blanco. La redaccin y presentacin son
buenas. No fueron usadas siglas.
11. Contiene la firma, posfirma y registro mdico. 10 0
Subtotal 100 puntos
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15) Evaluacin Formato HC 015
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16) Evaluacin Formato HC 016
PARMETRO CUMPLE NO CUMPLE
1. Identificacin completa y fecha de elaboracin. 10 0
2. Hora exacta de los registros. 10 0
3. Se encuentran registrados los signos vitales 10 0
solicitados.
4. Se encuentran registrada la evaluacin de la 30 0
escala de Glasgow.
5. Se encuentra registrada la valoracin de las 10 0
pupilas.
6. Se realizaron las observaciones respectivas. 10 0
7. La periodicidad de la evaluacin coincide con lo 10 0
ordenado por el mdico.
8. Se encuentra firmada por el responsable. 10 0
Subtotal 100 puntos
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b. Los diferentes formatos susceptibles de ser evaluados sern
clasificados en 5 reas as:
Factor de
REA FORMATOS
conversin
5. Epicrisis Formato-010.
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c. Se establece un promedio por rea de acuerdo a los resultados
individuales de la evaluacin de cada formato, aproximando al
entero superior o inferior (si hay decimales). Ejemplo:
EVALUACIN EVALUACIN
REA TOTAL
PROMEDIO PROMEDIO
1. Administrativa 80 X1 80
2. Registros mdicos 81 X5 405
3. Registros de 70 X2 140
enfermera
4. Registros 90 X1.5 135
procedimientos
Quirrgicos
5. Anexos 100 X0.5 2
TOTAL 765
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e. Si por motivos lgicos y justificados algunas de las reas no estn
representadas en la Historia Clnica, el factor correspondiente ser
sumado al rea de registros mdicos. Por ejemplo, si el paciente
no ha sido sometido a ninguna ciruga y/o procedimiento invasivo
es obvio que el rea de registro de procedimientos y cirugas, no
podr ser evaluado por lo tanto su factor de conversin (1.5), ser
sumado al de registros mdicos (5), quedando ahora registros
mdicos con un factor de conversin de (6.5). Si por razones no
justificadas algn formato no se encuentra dentro de la Historia
Clnica, la correspondiente rea tendr cero (o) puntos.
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CAPTULO VIII
CALIFICACIN PUNTAJE
Excelente 900-1.000
Bueno 800-899
Deficiente 0-790
PARMETRO PUNTAJE
1. El rea destinada para el archivo es adecuada (espacio, 150
iluminacin, ventilacin, infraestructura, seguridad).
2. Existen estndares y/o archivadores que permitan la 100
organizacin de las Historias Clnicas.
3. Se encuentran organizadas las Historias Clnicas de 100
acuerdo a las normas y es fcil la consulta de una Historia
Clnica.
4. Las Historias Clnicas del archivo tienen hoja de apertura 150
diligenciada (prueba selectiva).
5. La persona encargada del archivo tiene capacitacin en 100
manejo de archivo, estadstica y/o reas afines.
6. El director del E.S.M. le da prioridad al archivo de Historias 100
Clnicas (existe algn plan de mejoramiento).
7. El libro registro de entradas y salidas de Historias Clnicas 100
se encuentra actualizado.
8. Se encuentra sistematizado el archivo de Historias Clnicas 100
y este concuerda con el archivo fsico.
9. Las Historias Clnicas se encuentran foliadas y organizadas 100
(prueba selectiva).
Total puntaje 1.000 puntos
50
CAPTULO IX
Luego del encabezado principal, debe colocarse el nombre del ESM, con
su direccin y telfono; as mismo todos los recetarios deben ir numerados
en forma consecutiva, con una numeracin propia por cada ESM y deben
constar de original y copia.
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ANEXOS