Factores de riesgo en la aparicin de multidrogo resistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar

http://rev.med.panacea.unica.edu.pe
Rev md panacea. 2014; 4(2): 31-35.
Recibido: 20 de Marzo del 2014 | Aceptado: 13 de Junio del 2014 | Publicado: 31 de Agosto del 2014
CONFICTO DE INTERES: NO DECLARADOS

ARTCULO ORIGINAL

Factores de riesgo en la aparicin de multidrogo

resistencia en pacientes con tuberculosis
pulmonar
Julio Torres-Chang1,2,a, M. Luciana Franco-Kuroki1,b, Harold Franco-Fajardo1,b, Roberto Zapata-Ortega1,b
Facultad de Medicina, Universidad Nacional San Luis Gonzaga. Ica, Per1
Hospital Regional de Ica2
Mdico especialista en neumologaa, mdico cirujanob

O bjetivo: Identicar los factores de riesgo en la aparicin de multidrogo resistencia en pacientes

con tuberculosis en el Hospital Regional de Ica, durante los aos 2006 al 2012. Materiales y mto
dos: La muestra estuvo constituida por 41 casos (tratados por tuberculosis multidrogo-resistente [TB-
Lima, Callao, Ica, Tacna, Madre de Dios,
Ucayali y Loreto son los departamentos
que han mostrado las ms altas tasas de TB
MDR]) y 82 controles (tratados por tuberculosis sensible [TB]), seleccionados mediante muestreo alea-
(9).
torio sistemtico. Resultados: Se hall tuberculosis pulmonar en 92,7% de los casos y 80,5% de los con-
troles; extrapulmonar en 22,4% de los casos y 15,9% de los controles y del tipo mixto en 2,4% en igual De esta forma, el Mycobacterium tubercu
porcentaje tanto en los casos como en los controles (p>0,05). En 32 casos (78,0%) y 16 controles (19,5%) losis sigue siendo la principal causa infecciosa
tenan antecedente de tratamiento antituberculoso (Chi2 =39.36; p=0,000; OR=14.24; IC95%=5,809-
de morbilidad y mortalidad a pesar de la
37,480). En 9 casos (22,2%) y 1 control (1,2%) se registr contacto previo con paciente diagnosticado de
TB-MDR. (Chi2=13,08; p=0,000; OR=22,2; IC95%=3,451-508,8). Conclusiones: La TB-MDR se presenta con disponibilidad de tratamiento antibitico
mayor probabilidad cuando existe el antecedente de tratamiento antituberculoso y el contacto con un barato y ecaz(11). En general, la carga
paciente que es portador de TB-MDR. mundial de TB sigue creciendo(2). Y en este
contexto, la aparicin generalizada de la TB
Palabras clave: tuberculosis pulmonar, tuberculosis resistente a mltiples medicamentos, factores de multidrogo-resistente (TB MDR, denida
riesgo (fuente: DeCS BIREME) . como: resistencia al menos a isoniacida y
rifampicina, los dos antibiticos ms im-
Autor corresponsal: Mara Luciana Franco Kuroki. Direccin: Calle los Girasoles C-12, La Angostura. Ica,
Per. Telfono: (51) 956925363. Correo electrnico: mfrancokuroki@yahoo.es portantes usados contra la TB) es un reto
adicional para los esfuerzos mundiales de
lucha contra la TB(12,13).
INTRODUCCIN
La TB MDR es un problema creciente en
La tuberculosis (TB) fue identicada como cuartos de todos los enfermos son adultos todo el mundo(14). La Organizacin Mundi-
emergencia global en el ao 1993 y es la jvenes(6). El 95% de los casos se encuentra al de la Salud seala que existe tendencia al
segunda causa de muerte producida por un en los pases de bajos y medianos ingresos aumento de casos de TB-MDR en todo el
solo agente patgeno(1). Ha sido un proble- (pases en desarrollo)(7). La tasa de mortali- mundo(15,16). A nivel mundial, el nmero
ma de la humanidad a lo largo de la historia, dad en la poblacin -sin infeccin conocida de casos de TB MDR alcanz un estimado
una de las principales causas de muerte en por el virus de la inmunodeciencia humana- de 390,000-510,000 en el ao 2008, aproxi-
todo el mundo y lo es, todava, en los pases (VIH) de 15 muertes por 100 000 habitan- madamente el 3,6% de todos los casos inci-
de ingresos bajos y medianos ingresos(2). tes3, llegando a 2,5 millones de personas dentes de TB(17).
cada ao, lo que signica perder una vida
Segn estimaciones de la Organizacin Mun- La TB MDR es ms difcil de tratar que su
cada 15 segundos(6). La incidencia de TB en
dial de la Salud (OMS), en el ao 2010, la contraparte totalmente susceptible, a
el Per se encuentra entre las ms altas de
incidencia mundial de TB fue de 128 casos menudo requiere 18-24 meses de terapia
Amrica Latina8 y es considerada como una
por 100 000 habitantes, mientras que la con cuatro a ocho medicamentos
prioridad sanitaria nacional en el Per(9).
prevalencia mundial estimada para ese ao diferentes, incluyendo inyecciones diarias
Segn la OMS para el ao 2011, en el Per se
fue de 178 casos por 100 000 habitantes(3). durante al menos 6 meses(14). Las tasas de
reportaron 34 mil casos de TB (incluyendo
En el ao 2012, 8,6 millones de personas curacin con la gama estndar de
VIH positivos), es decir una prevalencia de
enfermaron de TB y 1,3 millones murieron quimioterapia de corta duracin varan
117 por 100 000 habitantes. La tasa de inci-
por esta causa. Ms del 95% de estas muer- entre 5%18 a 60%(19). Los gastos mundiales
dencia fue de 101 por 100 000 habitantes. As
tes ocurrieron en pases de bajos y medianos en el diagnstico y tratamiento de la TB
tambin, para dicho ao se detectaron 17
ingresos(4). Cada enfermo infecta a otras 10- MDR y TB extremadamente resistente a los
754 casos nuevos con frotis positivo(10).
15 personas por ao, en promedio(5). Tres frmacos (TB-XDR) se estimaron para

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Torres-Chang J et al.
EE.UU. en $ 700 millones en el ao 2009(20).
El costo del tratamiento de una persona con
TB-XDR se estima que es de 50 a 200 veces
mayor que el tratamiento de un paciente con
TB sensible a los medicamentos(17) o $ 10 000
contra $ 100 para un caso de TB sensible(20).
Las tasas de TB MDR tambin son altas en el
Per, con una prevalencia nacional de 3% en-
tre los pacientes que nunca recibieron trata-
miento para la TB y de 12,3% a 15% entre los
pacientes tratados previamente(21,22,23,24).
Segn el Ministerio de Salud del Per
(MINSA) y la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), en el Per de todos los casos
de TB, el 10% contrae la TB MDR(15). Esta
situacin es preocupante puesto que la cifra
de infectados por el bacilo tuberculoso re-
sistente a drogas -pero que an no han desar-
rollado la enfermedad activa- es elevada, si
consideramos que cada persona que enferma
de TB sin tratamiento efectivo, contagia el
bacilo tuberculoso entre 10 a 15 personas
cada ao y que las cepas resistentes y extre-
madamente resistentes se transmiten de la
misma manera que las cepas sensibles
(25,26,27,28).
El escenario epidemiolgico en el Per, es el
de una epidemia no controlada de TB MDR/
XDR. Esta realidad nacional es la ms grave
en todo el continente americano, siendo slo
semejante a lo que sucede en pases africa-
nos, pases pobres de Asia y las ex repblicas
socialistas soviticas(29,30,31). El departa-
mento de Ica, ubicado en la costa del Per no
escapa a esta situacin. En los ltimos aos, pacientes a travs de las historias clnicas y specto al ingreso como recada > de 6 meses,
la TB sensible, en este departamento muestra
un descenso en el nmero de casos y en la
tasa de incidencia de TB(32). Sin embargo, la
situacin de la TB MDR en este departamento
es diferente a la TB sensible, ya que desde el
ao 1998 (primer paciente tratado) muestra
una tendencia creciente y en los ltimos ocu-
pa el segundo lugar a nivel nacional(32).
En este contexto, se plantea el presente estu-
dio con el objetivo de identicar los factores
de riesgo que nos ayuden a establecer ac-
tividades de prevencin que reduzcan el ries-
go de progresar a TB MDR en pacientes con
TB pulmonar.
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio de tipo caso control. La
muestra estuvo constituida por los pacientes
con TB MDR de la Provincia de Ica tratados en
el Hospital Regional de Ica (Centro de Ex-
celencia CENEX) durante los aos 2006 a
2012. El tamao de la muestra para estudios
de casos-controles no pareados que cumplan
criterios de caso y pacientes que cumplan con
la denicin de control.
Como criterio de inclusin se consider a
pacientes con los datos completos del Regis- El anlisis bivariado se realiz mediante el
tro y seguimiento de pacientes del Programa test Chi cuadrado para las variables categ-
de Control de Tuberculosis en el Hospital ricas y la prueba t de Student para las varia-
Regional de Ica. Como caso se deni a aquel bles numricas, segn corresponda. Se
paciente con diagnstico conrmado de asumi una relacin signicativa si p<0,05.
TBMDR resistente a por lo menos isoniacida y Asimismo, se emple el Odds Ratio (OR) -
rifampicina. Como control se deni a aquel calculado mediante la razn de productos
paciente con TB no MDR con aislamiento e cruzados con los datos de la tabla de contin-
identicacin de M. tuberculosis sensible a gencia 2 x 2- para determinar la relacin de
todos los antituberculosos y los casos de M. riesgo.
tuberculosis monorresistentes. Se excluyeron
Finalmente, haciendo uso del programa SPSS
a todos los pacientes con datos incompletos
21.0 para MS Windows Vista se procedi a la
en el Registro y seguimiento de pacientes del
elaboracin de la base e transferencia de los
Programa de Control de Tuberculosis del
datos, previo control de calidad. Con la ayuda
Hospital Regional de Ica que se encuentren
de este programa se hizo el anlisis descripti-
en el periodo 2006-2012
vo de todas las variables, obteniendo
Se utiliz un muestreo aleatorio sistemico, frecuencias simples y proporciones.
de manera que se conformarn los grupos de
RESULTADOS
casos y de controles conforme se realiz has-
ta completar una relacin de 2:1, es decir, 2 Del total, 41 casos con TB-MDR y 82 controles
controles por 1 caso. diagnosticados portadores del bacilo sensi-
ble, la tuberculosis pulmonar estuvo presente
La recoleccin de informacin se realiz me-
en 92,7% de los casos y 80,5% de los controles;
diante el siguiente procedimiento: 1) au-
mientras que la tuberculosis extrapulmonar
torizacin del Hospital Regional de Ica para la
se present en 2,4% de los casos y 15,9% de los
ejecucin del proyecto (Revisin por el Comi-
controles. Asimismo, la tuberculosis mixta
t Institucional de tica e Investigacin); 2)
fue registrada en 2,4% de los casos y en igual
identicacin de casos TB MDR y elaboracin
porcentaje de los controles.
del marco muestral; 3) autorizacin de la
DIRESA Ica y Red de Salud Ica para la En relacin a la condicin de ingreso, se ob-
ejecucin del estudio; 4) coordinacin con el serv que 80,5% de los controles era nuevo
CNEX, los establecimientos de salud y levan- mientras que en los casos esta condicin se
tamiento de informacin de casos y con- present en 22,0%. En relacin al ingreso co-
troles. En los establecimientos de salud selec- mo recadas < de 6 meses, se obtuvo que los
cionados se recolectaron los datos de los casos fueron 19.5 % y los controles 4.9%. Re-
chas de control del programa, preservn- se hall en 34.1% de los casos y 11.0% de los
dose el anonimato de los mismos utilizando controles. Como abandono recuperado, se
un cdigo de identicacin para cada regis- encontr un 12,2% en los casos y 3,7% de los
tro, conocido slo por los investigadores. controles. Slo en los casos se observ el
ingreso como fracasos (12,2%). Se hall rela-
En este estudio se utiliz la cha de recolec-
cin estadsticamente signicativa entre el
cin de informacin empleada en el CENEX.
tipo de ingreso y la presencia de multidrogo-
Esta incluy variables referidas a: carac-
resistencia (Figura 1).
tersticas socio-demogrcas, antecedentes
personales y familiares- patolgicos y clnicos, En 5 de los casos (12,2%) y 3 de los controles
hallndose asociacin signicativa cuando (3,7%) se hall presencia de comorbilidad por
existe antecedente de tratamiento antituber- diabetes mellitus. No se hall relacin es-
culoso previo y el contacto con un paciente tadsticamente signicativa entre la multi-
TB MDR drogo-resistencia y la comorbilidad por diabe-
tes mellitus (p>0,05).
Se realiz un anlisis descriptivo de todas las
variables, obteniendo frecuencias simples y En 32 de los casos (78,0%) y 16 de los con-
proporciones. Se determin con 95% de nivel troles (19,5%) hubo antecedente de trata-
de conanza para dos colas (1-), 80% de po- miento antituberculoso. Se hall relacin
tencia (probabilidad de deteccin), dos con- estadsticamente signicativa entre la multi-
troles por caso. De esta forma, la muestra drogo-resistencia y antecedente de trata-
estuvo constituida por 41 casos (pacientes miento antituberculoso (p<0,05). Los pa-
tratados por TB MDR) y 82 controles (casos cientes antes tratados tenan 14 veces ms
tratados por TB sensible) que pertenecan a oportunidad de tener tuberculosis multi-
la jurisdiccin del establecimiento de salud y drogoresistente en comparacin con los pa-
diagnosticados en el mismo ao del caso TB cientes cuya condicin de ingreso era como
MDR ndice; seleccionada mediante muestreo nuevo (Tabla 1).
aleatorio sistemtico
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Factores de riesgo en la aparicin de multidrogo resistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar

dad de afectar a la poblacin sana sin antece-

dentes de tratamiento previo.
Se observ que los pacientes antes tratados
tuvieron 13 veces ms riesgo de tener TB-
MDR que aquellos que no tenan antecedente
de tratamiento antituberculoso. Este hallazgo
en nuestro estudio es similar a lo reportado
por Faustini A y col.(26) en su estudio de
metaanlisis en pases europeos, donde des-
taca que el riesgo de TB MDR fue 10,23 veces
mayor en los tratados con anterioridad que
en los casos no tratados. El trabajo presenta-
do por Del Ro y col(29), revel tambin rela-
cin estadsticamente signicativa con el
riesgo de contraer TBMDR (OR: 6,91; P:
1 Condicin de ingreso segun diagnostico.
Figura 1.
00000001), coincidiendo con Chiang y col(27),
donde tambin encontr que los tratamien-
tos anteriores anti-TB aumentaron la proba-
Riesgo de multidrogoresistencia segn antecedente de tratamiento an
TABLA 1 bilidad de la MDR cinco veces (OR 5,41).
tituberculoso.

Antecedente de Casos Controles De igual forma se observa que cuando existe

tratamiento p OR IC 95% contacto con un paciente portador de TB-
antituberculoso N (%) N (%) MDR, el riesgo es 21 veces superior que cuan-
do no existe este tipo de contacto. Este ha-
Antes tratado 32(78,0) 16(19,5) llazgo es similar a lo reportado en las investi-
<0,05 14,24 5,809-37,480 gaciones de Del Ro y col(29), sin embargo,
Nuevo 9(22,0) 66(80,5) en sus investigaciones, sealan que tener
contacto extradomiciliario supone un riesgo
14 veces mayor para presentar TB MDR (OR:
Riesgo de multidrogo Resistencia segun presencia de contacto con paciente 12,49; p=0,000005)
TABLA 2
TB MDR.
Casos Controles
En el trabajo presentado, en relacin a carac-
Contacto con
paciente TB p OR IC 95% tersticas tales como embarazo, hepatitis B,
MDR N (%) N (%) VIH\SIDA, pacientes que reciben tratamiento
TARGA, Enfermedad heptica, artritis y cirro-
Presente 9(22,0) 1(1,2) sis no se registraron pacientes tanto en casos
<0,05 22,2 3,451-508,8 ni como controles. Cabe mencionar, que en
Ausente 32(78,0) 81(98,8) los registros del formato de la cha de reco-
leccin, no se hace mencin al consumo de
En 7 de los casos (17,1%) y 8 de los controles drogo resistencia y la presencia de consumo alcohol, el que s ha sido considerado en
(9,8%) existi contacto con paciente diagnos- pasado o actual de drogas (p>0,05). otros estudios, como el de Chiang y col(27),
ticado de tuberculosis. No se hall relacin donde el abuso de alcohol (OR 1,6) fue tam-
DISCUSIN bin un factor de riesgo independiente para
estadsticamente signicativa entre la multi-
drogo-resistencia y el contacto con paciente la MDR-TB debido a su impacto en el trata-
La presentacin pulmonar es la ms frecuen-
diagnosticado de tuberculosis (p>0,05). miento de la tuberculosis, hallazgo que die-
te en los casos de tuberculosis. En nuestro
re del presentado por del Ro y col(29), donde
estudio, por cada diez casos de tuberculosis
En 9 de los casos (22,2%) de los casos y 1 de no hall asociacin de esta variable como
pulmonar, 9 fueron pacientes multidrogo-
los controles (1,2%) existi contacto con pa- factor de riesgo. No se hall relacin estads-
resistentes y 8 sensibles.
ciente diagnosticado de tuberculosis multi- ticamente signicativa en relacin a la comor-
drogo-resistente. Se hall relacin es- Podemos observar, tambin, que la mayora bilidad por Diabetes Mellitus, lo que diere
tadsticamente signicativa entre la multi- de los casos de TB sensible ingresan como del trabajo publicado por Del Ro y Col (29),
drogo-resistencia y el contacto con paciente nuevos (ocho de cada diez) a diferencia de la donde si destaca la asociacin entre esta
diagnosticado de tuberculosis multidrogo- TB-MDR, en donde podemos observar que el variable como factor de riesgo para desarro-
resistente (p>0,05). En los pacientes que paciente ingresa habiendo tenido tratamien- llar TBMDR (OR: 3, 72; P=0,05). Aunque no se
manifestaron contacto con paciente TB-MDR to antituberculoso previo (siete a ocho de hall relacin signicativa en relacin al espa-
el riesgo de multidrogo-resistencia es 22 cada diez). Esta relacin muy signicativa- es cio de reclusin, otros estudios dieren en
veces el registrado en los pacientes que no un patrn que se relaciona con lo reportado considerar que si puede estar implicado como
tuvieron este tipo de contacto (Tabla 2). en la literatura(28,29); sin embargo, tambin factor de riesgo, siendo el caso de las investi-
se observa que dos de cada diez pacientes TB gaciones realizadas por Casal Romn y col
En 4 de los casos (9,8%) y 4 de los controles
-MDR ingresan como nuevos, es decir, sin (34), en cuyo estudio, evidencio que los pa-
(4,9%) haba presencia de consumo pasado o
diagnstico o tratamiento previo, lo que nos cientes residentes en un asilo 4,14 ms proba-
actual de drogas. No se hall relacin es-
lleva a pensar que el bacilo resistente est bilidad de desarrollar TBMDR, en el trabajo
tadsticamente signicativa entre la multi-
circulando en el medio ambiente con capaci- presentado tampoco se hallaron tanto casos
como controles como trabajadores o estu-

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Torres-Chang J et al.
diantes del sector salud.
Sin embargo, debido a las limitaciones del
estudio -como: mal llenado de las historias
clnicas e inadecuado archivo de estas que
condicionan la prdida de casos e infor-
macin relevante para el anlisis- no po-
dramos negar que los factores de riesgo
descritos en la literatura -en los que no
hemos hallado asociacin de riesgo- tambin
puedan estar actuando en nuestra poblacin
y condicionen la presencia de esta enferme-
dad.
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Factores de riesgo en la aparicin de multidrogo resistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar

FINANCIAMIENTO: Autonanciado
CONTRIBUCIONES DE AUTORA: JTCH, MLFK,
HFF y RZO participaron en el diseo del estu-
dio, el anlisis de los datos, revisaron crtica-
mente el artculo y aprobaron la versin nal.

Risk factors in the emergence of multidrug resistance

in patients with pulmonary tuberculosis
O bjective: To identify risk factors in the emergence of multidrug resistance in tuberculosis patients in
the Regional Hospital of Ica, during the years 2006 to 2012. Materials and Methods: The sample con-
sisted of 41 cases (treated for multidrug-resistant tuberculosis [TB-MDR]) and 82 controls (treated for
sensitive tuberculosis [TB]), selected by systematic random sampling. Results: Pulmonary tuberculosis was
found in 92.7% of cases and 80.5% of controls; extrapulmonary in 22.4% of cases and 15.9% of controls and
mixed type in 2.4% in the same proportion in both cases and controls (p> 0.05). In 32 cases (78.0%) and 16
controls (19.5%) had a history of TB treatment (Chi2 = 39.36; p = 0.000; OR = 14.24; 95% CI = 5.809 to
37.480). In 9 cases (22.2%) and control 1 (1.2%) prior contact with patients diagnosed with MDR-TB was
recorded. (Chi2 = 13.08; p = 0.000; OR = 22.2; 95% CI = 3.451 to 508.8). Conclusions: MDR-TB occurs most
likely when the history of TB treatment and contact with a patient who is a carrier of MDR-TB exists.
Keywords: tuberculosis, pulmonary, tuberculosis, multidrug-resistant, risk factors . (source: MeSH NLM)

CITA SUGERIDA.
Torres-Chang J, Franco-Kuroki ML, Franco-Fajardo H, Zapata-Ortega R. Factores de riesgo en la aparicin
de multidrogo resistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar. Rev md panacea.2014; 4 (2):31-35.

Rev md panacea. 2014 May-Ago; 4(2): 31-35. ARTCULO ORIGINAL 35