Anamnesis para Adolescentes

Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Municipio Santiago Mario _ Turmero Edo Aragua

No. de historia:
Fecha de elaboracin:

I. DATOS GENERALES DEL ADOLESCENTE:

Edad:
Sexo:
Grado de estudio
Religin:
Convive con sus Padres: (con quin)
Cuntos hermanos tiene:
Lugar que ocupa de mayor a menor:

II. DATOS GENERALES DEL PADRE: / DATOS GENERALES DE LA MADRE:

Edad: Edad:
Sexo: Sexo:
Grado de estudio: Grado de estudio:
Ocupacin: Ocupacin:
Religin: Religin:

Vive en Pareja:
Estado Civil:
Fuente de Ingreso:
Condicin Econmica:
Seguro:

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Estudiantes: Juan Carlos Gmez Yanez C.I. V.- 14.975.727 / Vernica de los ngeles Sierra Blanco C.I. V.- 16.127.564
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III. BREVE HISTORIA EVOLUTIVA DE LA GESTACIN:
Fue planificado o deseado?: _____________
Sexo deseado por los padres: ______
Actitud emocional de los padres y parientes ante el embarazo: ____________________
______________________________________________________________________
Tipo de control (mdico: ___, partera: ____ emprico: ____).
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, ingesta de
medicamentos (cules y por qu?). Rayos X. ________________________________
______________________________________________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, caf, drogas y/o anticonceptivos, En qu periodo de la
gestacin? _____________________________________________________________
Prdidas? ______ Causas ________________________________________________
Algn hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer? ______ Causa ______________
Estado de nimo durante el embarazo _______________________________________
______________________________________________________________________
Evolucin del embarazo:
- Sntomas comunes ____________________________________________________
- Complicaciones ______________________________________________________
Exposicin a sustancias txicas ____________________________________________

IV. HISTORIA PSICOSOCIAL

Nivel socioeconmico ________________________
Nivel de estudios ____________________________
Describe Las Condiciones Fsicas De La casa _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu Alimentos Acostumbran Comer En La Familia?
_____________________________________________________________________
Menciona A Qu Dedicas Tu Tiempo Libre: __________________________________
______________________________________________________________________
Describe Tu Rutina familiar:_______________________________________________
______________________________________________________________________
Existencia de dificultades o barreras en la comunicacin familiar:
______________________________________________________________________
Trabajo domstico y cargas familiares (cuidado de hermanos, ancianos personas con
dependencia). __________________________________________________________
Actividad extraescolares (cules) __________________________________________
______________________________________________________________________
Estudia en qu jornada? (maana o tarde) __________________________
Personas con quien vive y estabilidad del lugar de residencia _____________________
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______________________________________________________________________
Corresponsabilidad en las tareas domsticas __________________________________
Cmo Es La Relacin Con Tus Padres? _____________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
Menciona Lo Que Te Gusta de Tus Padres:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Menciona Lo Que Te Disgusta De Tus Padres: ________________________________
______________________________________________________________________
Cmo Es La Relacin Con Tus Hermanos? __________________________________
Explica Por Qu ________________________________________________________
Existencia de problemas personales o familiares:
- Valoracin del apoyo familiar y posible existencia de problemas o conflictos con
familiares _____________________________________________________________
- Posible existencia de malos tratos fsicos, verbal o psicolgico ___________________
_________________________________________________________________________

V. HISTORIA MDICA Y ANTECEDENTES PERSONALES:

Estado de salud actual ___________________________________________________
Alimentacin: Buena ____ Regular _____ Mala ______ Causas __________________
_________________________________________________________________________
NUTRICION (alimentos que mayormente consumen): _______________________
_________________________________________________________________________
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento _____ convulsiones
____, mareos ____
Operaciones: si__ no___ cules? por qu? __________________________________
Consume actualmente medicamentos Cules? Por qu? _______________________
______________________________________________________________________
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros).
Resultados ____________________________________________________________
Enfermedades previas ___________________________________________________
Medicamentos consumidos _______________________________________________
______________________________________________________________________
Hipertensin ______________
Trastornos de salud mental ______________
Alergias medicamentosas _________________________________________________
Hbitos y estilo de vida (dieta, ejercicio, descanso y sueo) ______________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el
Aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros) _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Aceptacin de la familia _________________________________________________
Relacin de pareja. ______________________________________________________
______________________________________________________________________
Estructura Familiar
Caractersticas generales de las personas que viven en la casa.
Madre
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________
Padre
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________
Abuelos
Abuela Paterna
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________

Abuelo Paterno
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________
Abuela Materna
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________
Abuelo Materno
Edad: _____ aos Profesin: __________________________________________
Carcter: ______________________________________________________________
Enfermedad: ___________________________________________________________

VII. DESARROLLO PERSONAL:

Hblame acerca de ti. Cmo te describes? ___________________________________

______________________________________________________________________
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Te sientes contenta o satisfecha contigo misma? Por qu s? ____ Por qu no? ___
______________________________________________________________________
Tienes Amigos?___________
Las Relaciones Con Tus Amigos Son Generalmente:
A) Estables________
B) Variantes_______
C) Conflictivas _______

Te Relaciones Mejor Con?:

A) Personas De Tu Mismo Sexo_____
B) Personas De Sexo Contrario _____
Qu te gusta de ti mismo (a) y qu te disgusta?
______________________________________________________________________
Qu clase de cosas te hacen sentir orgulloso (a) o contento (a) de ti mismo (a)?
______________________________________________________________________
Qu te hace sentir mal acerca de ti mismo (a)?
______________________________________________________________________
Puedes describir una meta importante que te hayas propuesto para ti y cmo la
lograste?______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Alguna vez has tenido una meta que te haya sido imposible llegar a cumplir? _____
Cul? ________________________________________________________________
Sobre qu tipo de cosas te gusta soar cuando ests despierto (a)?
______________________________________________________________________
Qu habilidades tienes que te hacen sentir seguro (a) de ti?
______________________________________________________________________
Hay cosas que te gustara hacer pero que temes hacer? _______
Cules? ______________________________________________________________
Por qu? _____________________________________________________________
Qu es una de las cosas ms difciles que te ha tocado hacer en tu vida? ___________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

EDUCACIN SEXUAL:
Tu mam ha hablado contigo sobre sexualidad? De qu te habla?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Con tus amistades aprendes sobre sexualidad? De qu temas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu piensas de la educacin sexual? Crees que es til? Por qu s, por qu no?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu le diras a una persona ms joven que t acerca del sexo? ____________________
______________________________________________________________________
Por qu crees que tantas adolescentes quedan embarazadas si han recibido educacin
sexual?
______________________________________________________________________
Si t fueras el/la encargado (a) de dar educacin sexual, Cmo la ensearas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Las muchachas de tu edad, qu tipo de relaciones tienen con los muchachos?
______________________________________________________________________
Qu tipo de hombres crees que quieren como novios las adolescentes?
______________________________________________________________________
Qu se les permite a otros adolescentes que a ti no?
______________________________________________________________________
Has tenido novio(a)? Por cunto tiempo? ___________________________________
Cuntame que ha sido lo ms importante para ti de esa relacin:
______________________________________________________________________
Te has dado besos? ____ Has tenido caricias sexuales? _____ Desde qu edad? ___
Han tenido relaciones sexuales? __________
Cmo empezaron a tener relaciones sexuales? Te gusta? ___ Cmo te sientes
despus de tenerlas? _____________________________________________________
Has tomado alguna vez una decisin importante para ti? ___ Cmo lo hiciste?
______________________________________________________________________
Qu o quin te ayud o influy para que t la tomaras___________________________
______________________________________________________________________
Qu piensas hacer cuando salgas del liceo o colegio?
______________________________________________________________________
Cmo piensas lograrlo?__________________________________________________
Cmo piensas que ser tu futuro? Lo ves diferente a la vida que lleva tu mam o tu
pap? Qu has pensado hacer para que tu vida sea diferente-igual o mejor que la de
ellos?
_________________________________________________________________
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______________________________________________________________________
Qu te gustara lograr en los prximos 5 aos?
______________________________________________________________________
Quieres irte a vivir o casarte con un/una joven? ____ Qu tan pronto? ____________
Quieres tener hijos? _______ Cundo? ____________________________________
Qu tipo de trabajo quisieras hacer? ________________________________________
Qu planes tienes para lograrlo? __________________________________________
Cmo te ves de aqu a 20 aos? __________________________________________
En general, Cmo quieres que sea tu vida? __________________________________
______________________________________________________________________
Qu te gustara lograr en tu vida? __________________________________________
Qu piensas de las preguntas que te hice?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Agregaras alguna pregunta? _______________________
La conversacin que tuvimos te hizo pensar sobre tu vida de una manera distinta?
Qu pensaste? _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

EXPLORACIN, DESCRIPCIN DEL ADOLESCENTE:

______ Edad aparente y cronolgica ______Afectividad:

No difiere (se coloca 1) Normal (1)
Se observa de menor edad (2) Angustiado (2)
Se observa de mayor edad (3) Deprimido (3)
Enojado (4)
Agresivo (5)
Lbil (6)
Temeroso (7)

______Integridad fsica: ______Tono de voz:

Integro (1) No habla (1)
Falta miembro superior (2) Normal (2)
Falta miembro inferior (3) Bajo (3)
Defecto visual (4) Alto (4)
Defecto auditivo (5)
Defecto facial (6)

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______Actitud general: ______Presentacin Personal
Libre (1) Bien (1)
Forzada (2) Descuidado limpio (2)
Sugerida (3) Descuidado sucio (3)
Tensin (4) Muy descuidado (4)

______Actividad General ______ Forma de Lenguaje:

Normal (1) Coherente (1)
Hiperactivo (2) Incoherente (2)
Pasivo (3)

______Cooperatividad: ______ Contenido del Lenguaje:

Coopera espontneamente (1) Normal para su edad (1)
Coopera forzadamente (2) Prolijo (2)
No coopera (3) Perseverante (3)
Se resiste a cooperar (4) Pobre para su edad (4)
Fantasioso en exceso (5)

______Memoria: ______Relaciones con el medio:

Normal (1) Se relaciona adecuadamente (1)
Fallas Leves (2) Coopera muy bien (2)
Fallas marcadas (3) No coopera, lo hace pasivamente (3)
Coopera forzadamente (4)
Se resiste a cooperar (5)

______Alteraciones de la conciencia: ______Orientacin:

No hay (1) Normal (1)
Somnoliento (2) Desviacin Parcial (2)
Dormido (3) Desviacin Parcial Persona (3)
Hiperactivo (4) Desviacin Parcial Lugar (4)

Antecedentes Teraputicos:
Utilice 1 = Si / 2 = No Especificar en cada caso, anote lugar, fecha y duracin:

Recibe tratamiento actualmente. Especificar:

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________

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Ha estado alguna vez internado. Especificar:
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________

Ha recibido tratamiento psiquitrico. Especificar:

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________

Ha recibido tratamiento psicolgico. Especificar:

_______________________________________________________________________________
___________________________________________

Ha recibido tratamiento mdico. Especificar:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________

Especificar si estos terminaron, continan o se abandonaron:

________________________________________________________________________________________
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GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.

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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ENLACE LATINOAMERICO DE UNIVERSIDADES

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha __________________________
Sexo____ / Edad____

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida,

respecto al ejercicio acadmico que el/los estudiantes me ha(n) invitado a
participar, con el objetivo de realizar una investigacin sobre la materia de
psicologa evolutiva respecto al desarrollo de la adolescencia y la forma en que se
utilizarn los resultados; por consiguiente, declaro que acto consecuente, libre y
voluntariamente como colaborador(a) y permitiendo la entrevista y evaluaciones
pertinentes a mi representado, contribuyendo a ste procedimiento de forma
activa. Soy conocedor(a) de que se respetar la buena fe, la confiabilidad e
intimidad de la informacin por m suministrada. Autorizo la utilizacin con fines
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docentes y la publicacin con fines cientficos de los datos y de los resultados
obtenidos durante la investigacin, siempre que se preserve la confidencialidad de
los datos de todas las personas involucradas.

_________________________________
Firma

Nota: con el fin de preservar la confidencialidad del participante, se agradece

encarecidamente que la firma sea ilegible.

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