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RPSM-294; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/saludmental
CARTA AL DIRECTOR
Procedimiento biotico para la
toma de decisiones en salud
mental
Bioethical procedure for decision-making in
mental health
Sr. Director:
La praxis psiquitrica, frecuentemente presenta dilemas
ticos que los profesionales no pueden solventar con par-
metros estrictamente clnicos. Algunos problemas pueden
derivarse del respeto a la condencialidad, el rechazo a
tratamientos, de la aplicacin de medidas coercitivas, etc.1
Aunque se han propuesto diversas metodologas2 , no se hace
referencia explcita a la actividad psiquitrica. A continua-
cin, exponemos una metodologa biotica que no es un
mtodo cientco, sino un proceso deliberativo y de ase-
soramiento, basado en valores instrumentales y valores
morales3 , cuyo criterio es la prudencia.
En primer lugar, hay que detectar los hechos. Al evaluar
la historia clnica conoceremos el diagnstico, el trata-
miento, etc., y especicaremos si es una situacin aguda
o crnica. Informaremos a los pacientes sobre los distintos
tratamientos y las probabilidades de xito. En particular, de
los frmacos y la psicoterapia, pero tambin del tratamiento
electroconvulsivo si cabe, pues, aunque frecuentemente
estigmatizado, tiene una fuerte ecacia y efectividad en
algunos cuadros clnicos4 . Un tratamiento, por tanto, cen-
trado en y para la persona, y enfocado a sus necesidades.
En segundo lugar, identicaremos los valores, deseos y
preferencias de la persona. Aunque es cierto que los pacien-
tes con enfermedades mentales graves, como la esquizofre-
nia, pueden tener dicultades para decidir por s mismos
debido a la intensidad de la psicopatologa, al deterioro cog-
nitivo, a la carencia de conciencia de enfermedad (insight),
etc., sabemos que la esquizofrenia no necesariamente da na
la competencia5 . La investigacin sobre la evaluacin de la
competencia se centra en un enfoque funcional que estudia
procesos cognitivos: razonamiento, comprensin, aprecia-
cin y eleccin6 . Si no es competente, tendremos que revisar
si tiene un documento de voluntades anticipadas7 o si hay un
representante legal. En el primer caso, debemos respetar el
documento, mientras que en el segundo hay que tomar un
juicio por representacin. Adems, no hay que presuponer
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.002
1888-9891/ 2015 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de SEP y SEPB.
Cmo citar este artculo: Ramos Pozn S. Procedimiento biotico para la toma de decisiones en salud mental. Rev Psiquiatr
Salud Ment (Barc.). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.002
que los pacientes no querrn participar en las decisio-
nes, puesto que hay detectado un perl que s quiere
hacerlo: persona joven, con alto nivel educativo, sintomato-
loga cronicada, buenas habilidades cognitivas para decidir,
insatisfaccin o desconanza ante los tratamientos y/o pro-
fesionales, y experiencias previas de ingreso involuntario8 .
En tercer lugar, todo profesional tiene unos deberes:
actuar en funcin de los protocolos o guas de buena pra-
xis debidamente analizados9 . Pero tambin obligaciones
legales: recabar el consentimiento informado, respetar la
autonoma de los pacientes competentes, etc.
Posteriormente, hay que percibir el conicto en cuestin,
el cual puede darse entre paciente-profesional, familia-
profesionales o entre profesionales. Un ejemplo puede
ser el paciente (de puerta giratoria) que voluntaria-
mente rechaza la medicacin y que en las recidivas
presenta conductas auto y/o heteroagresivas, por lo cual
se pide un tratamiento ambulatorio involuntario. Esto ha
de suponer un balance y jerarquizacin entre los principios
ticos (autonoma, benecencia, no-malecencia y justicia)
para evaluar ticamente el caso.
De ese anlisis hay que especicar cules son las posibles
actuaciones, evaluando los pros y contras de cada una, veri-
cando si se ha respetado la voluntad de los afectados y si
se aplica lo recomendado en guas y protocolos. La decisin
nal tomada ha de mostrar que tiene posibilidades reales de
conseguir el objetivo propuesto, que no hay acciones alter-
nativas moralmente preferibles y que se han minimizado los
efectos negativos. Se trata, por tanto, de deliberar sobre
los distintos cursos de accin, llegando al consenso de que
cada intervencin es apropiada, buena y justa10 .
Bibliografa
1. Gracia D, Rodrguez J (direc.). Conictos ticos en psiquiatra y
psicoterapia. Fundacin Ciencias de la Salud, 2014 [consultado
1 Oct 2015]. Disponible en: http://www.fcs.es/publicaciones/
conictos eticos psiquiatria psicoterapia.html.
2. Gracia D. Procedimientos de decisin en tica clnica. Madrid:
Triacastela; 2008.
3. Lolas F. Tendencias y necesidad clnica de los principios ticos.
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015;8:1---2.
4. Bernardo M, Urretavizcaya M. Dignicando una terapia elec-
troconvulsiva basada en la evidencia. Rev Psiquiatr Salud Ment
(Barc.). 2015;8:51---4.
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RPSM-294; No. of Pages 2 ARTICLE IN PRESS
2 CARTA AL DIRECTOR

5. Palmer BW, Jeste DV. Relationship of individual cognitive abi-
lities to specic components of decisional capacity among
middle-aged and older patients with schizophrenia. Schizophr
Bull. 2006;32:98---106.
6. Appelbaum P. Assessment of patients competence to consent
to treatment. N Engl J Med. 2007;357:1834---40.
7. Ramos Pozn S. Las voluntades anticipadas en salud mental:
hechos y valores. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2015.
Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.04.
001
8. Hamann J, Mendel R, Reiter S, Cohen R, Bhner M, Sche-
bitz M. Why do some patients with schizophrenia want to be
engaged in medical making and others do not? J Clin Psychiatry.
2011;72:1636---43.
9. Green S. Cochrane systematic reviews for the mental
health eld: Is the gold standard tarnished? Psychiatr Serv.
2013;64:65---70.
10. Lolas F. Ethics in psychiatry: A framework. World Psychiatry.
2006;5:185---7.
Sergio Ramos Pozn
Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
Correo electrnico: ramospozon@hotmail.com

Cmo citar este artculo: Ramos Pozn S. Procedimiento biotico para la toma de decisiones en salud mental. Rev Psiquiatr
Salud Ment (Barc.). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2015.10.002