FAKTA INTEGRITAS

SEBAGAI PENGURUS/ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN

KABUPATEN ROKAN HULU PERIODE 2017-2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...........................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................
Agama : ...........................................................................
Utusan Organisasi : ...........................................................................

Sebagai Pengurus/Anggota Dewan Pendidikan Kabupaten Rokan Hulu Periode 2017-

2021, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Menjalankan fungsi dan tugasnya sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 17
Tahun 2010 dan peraturan atau ketentuan lainnya, antara lain sebagai berikut :
a. Melaksanakan fungsinya dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan pendidikan
dengan memberikan pertimbangan, arahan dan dukungan tenaga, sarana dan
prasarana, serta pengawasan pendidikan di Wilayah Kabupaten Rokan Hulu,
secara mandiri dan profesional.
b. Melaksanakan tugasnya dalam menghimpun, menganalisis, dan memberikan
rekomondasi kepada Bupati baik berupa keluhan, saran, kritik, dan aspirasi
masyarakat terhadap penyelenggaraan dan pelayanan pendidikan di wilayah
Kabupaten Rokan Hulu.
2. Secara perseorangan maupun kolektif tidak menjalankan fungsi dan tugasnya untuk
kepentingan pribadi ataupun kepentingan tertentu diluar kepentingan pembangunan
pendidikan di wilayah Kabupaten Rokan Hulu.
3. Bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Dewan Pendidikan apabila menjadi
tersangka dan atau terdakwa dalam perkara tindak pidana korupsi dan atau pidana
umum lannya.
4. Sebagai perseorangan maupun kolektif tidak akan melibatkan atas nama
kepengurusan Dewan Pendidikan Kabupaten Rokan Hulu untuk kegiatan Politik
Praktis.

Demikian pernyataan dan fakta integritas ini saya buat, apabila dikemudian hari saya tidak
memenuhi ketentuan di atas, saya bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan,
teguran tertulis, atau pemberhentian sebegai pengurus Dewan Pendidikan Kabupaten
Rokan Hulu serta bentuk lainnya sesuai peraturan yang berlaku.

Pasir Pengaraian, Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6.000,-

(..........................................)