UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

DIVISIN DE DISCIPLINAS CLNICAS
DEPARTAMENTO DE CLNICAS DE SALUD MENTAL
PSICOPATOLOGA DE ADULTOS PSICTICA

Trastornos psicticos La locura por

excelencia
Alice Gould: una historia de paranoia

Claudia Elizabeth Jaramillo Vargas

"Ah, qu terrible es el sino de los pobres locos, esos renglones

torcidos', esos yerros, esas faltas de ortografa del Creador, como los
llamaba el Autor de la Teora de los Nueve Mundos', ignorante de que
l era uno de los ms torcidos de todos los renglones de la caligrafa
divina!

Torcuato Luca de Tena

Mircoles, 13 de mayo de 2015

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Introduccin

A lo largo del presente escrito describo el caso de Alice Gould, la

personaje principal del libro Los renglones torcidos de dios del autor Luca de

Tena (2005/79). Comienzo con una descripcin del sntoma principal de Alice,

el delirio (una creencia falsa) y su comparacin con los hechos reales. A

continuacin detallo una hiptesis de la forma en que fue desarrollndose el

delirio y los factores que intervinieron en su gnesis. Luego explico el

diagnstico diferencial de acuerdo a los datos con que se dispone y de acuerdo

al Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSMIV-TR).

Posteriormente hago una propuesta de tratamiento de acuerdo al enfoque

cognitivo conductual, y finalizo con un anlisis de las semejanzas y diferencias

encontradas entre los autores consultados para elaborarla.

El ttulo de este documento hace referencia a la paranoia con el fin de

respetar el trmino utilizado por Luca de Tena en el diagnstico de Alice, el cual

es sinnimo del actual concepto de Trastorno delirante que incorporar a lo

largo del texto. Es Kraepelin (1863, en Berrospi, Dueas, Miralles, Molina,

Salavert, y Tiffon, 2003) quien por primera vez utiliz el trmino paranoia en el

sentido moderno para referirse un delirio de instauracin insidiosa, bien

sistematizado, que surga por un mecanismo interpretativo de evolucin

crnica, sin alucinaciones y conservndose la personalidad y la funcin volitiva.

Anterior a este autor se utilizaba la palabra paranoia para referirse a cualquier

tipo de delirio fuera acompaado de alucinaciones o no. Fue en el DSM III en

donde se introdujo el concepto de trastorno delirante.

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Desarrollo

La paciente Alice Gould, detective de 40 aos de edad, interna del

hospital psiquitrico Nuestra seora de la fuentesilla, carece de otros

sntomas adems de su idea delirante. Los resultados de las entrevistas y

pruebas psicolgicas muestran que Alice carece de problemas de lenguaje,

motores, u otros. Tiene un alto sentido de lo moralmente correcto y su

coeficiente intelectual es superior al promedio esperado. Sus relaciones

interpersonales dentro del hospital son buenas.

Segn su idea delirante en el momento del ingreso, ella cree estar en el

hospital de manera voluntaria, con papeles falsos (como la carta de solicitud

firmada por su marido, Heliodoro, sin saberlo). Ello para investigar el crimen de

la muerte del padre del reconocido mdico gastroenterlogo, el Dr. Raimundo

Garca del Olmo, por quien asegura haber sido acompaada a su ingreso. Ella

cree que el director del hospital, Samuel de Alvar, es amigo de su cliente, y su

cmplice, y que le aconsej fingir paranoia y le proporcion literatura para ello.

De acuerdo a la narracin de Alice, el Dr. Garca del Olmo es amigo de

su esposo, y una noche de fiesta le cont sobre la tragedia del asesinato de su

padre y su preocupacin al ser sospechoso del mismo ante las autoridades.

Acto seguido, le pedira que investigara el asesinato, mostrndole

posteriormente unas cartas annimas que confesaban el crimen, a partir de las

cuales Alice dedujo que el asesino sera un loco interno del psiquitrico.

Adems, cree que tiene una buena relacin con su esposo, y que l piensa que

est en Buenos Aires investigando un caso y por ello no la busca.

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 Sin embargo, en realidad Alice no conoce al Dr. Garca del Olmo, ni l le

pidi investigar la muerte de su padre. Su relacin con su marido es mala, y el

director tampoco est implicado en el asunto. La discrepancia entre los hechos

reales y sus creencias puede explicarse, siguiendo la propuesta de Cuevas,

Martnez y Perona (2003), como una distorsin de su cognicin, en la que a

partir de su imaginacin y de la realidad fue tejiendo un sistema delirante que

asimilaba y daba sentido a todas sus experiencias. Pero, Cmo surgi su

delirio? Por qu teji esa historia y no otra? A continuacin explico mi

hiptesis de la forma en la que surgi y fue desarrollndose la idea delirante de

Alice Gould.

Generalmente las personas que desarrollan un trastorno delirante tienen

como base una personalidad propensa, comnmente una muy sensitiva o algo

narcisista, que se hace delirante sin desestructurarse (Manschreck, 2005). Alice

cumple con ambos aspectos. Uno de los factores que influyen en la gnesis del

delirio, como menciona Berrospi, et al. (2003), es un acontecimiento adverso

ambiental. En el caso de Alice, ese acontecimiento se da en el marco de la

crisis que viva con su marido, el cual la estafaba haca tiempo mientras ella

intentaba ignorar el hecho. Sin embargo, lleg el punto en que eso deterior su

relacin al grado en que ella separ no slo las cuentas bancarias sino los

dormitorios, en un intento de conseguir estabilidad.

Pero el factor precipitante se dio cuando su marido convirti su cuarto

(que estaba al lado del de Alice) en un burdel, llevando prostitutas para pasar la

noche. Este hecho choca con el alto sentido de la moral de Alice, y ella no lo

pudo manejar. Entonces, recurri a mecanismos de defensa como la negacin

y la formacin reactiva, propuestos por las teoras dinmicas, tal como los

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describe Berrospi et al. (2003). De esta forma, Alice niega las partes de la

realidad que no le gustan al grado de dejar de verlas, y ms tarde comienza a

rellenar esos huecos con su idea delirante. Uno de sus primeros sntomas

fueron los olvidos de lo que ya haba hecho o ignorar el paso del tiempo. Como

formacin reactiva a sus deseos reprimidos de terminar con su esposo (que la

llevan a intentar envenenarlo y olvidarlo despus) surgen en ella ideas

contrarias, como creer que su relacin es buena, y que se aman.

El mecanismo de negacin le era muy til a Alice para enfrentar ese

hecho que le causaba ms conflicto del que poda manejar. As, el da que una

prostituta la invit a la cama con Heliodoro, Alice respondi con un ahora estoy

ocupada, desprovisto de toda emocin. Esto refleja como esa realidad que

quiz en un principio Alice se empeaba de manera consciente en no ver,

ahora, realmente no la vea, como mecanismo para proteger a su yo.

El siguiente incidente que evidencia la perturbacin de Alice, fue el

intentar envenenar a Heliodoro por tres veces consecutivas. Este ltimo, al

sentirse enfermo despus de ingerir los alimentos se hizo tratar por el Doctor

Donado, quien diagnostic intoxicacin. Si Alice lo hizo de manera consciente

y despus cubri esta realidad con su delirio, o si lo hizo como parte del delirio

mismo, no lo sabemos, pero el Dr. Donado comenz a visitarla para evaluarla,

con el pretexto de que visitaba a Heliodoro por sus problemas de estmago.

A partir de ah, se puede notar la evolucin del delirio de Alice, que se

desarrolla en cada visita del Dr. Donado, y tal como lo describe Bleuler (1960,

en Berrospi et al., 2003), es decir, de manera lgica, partiendo de premisas

falsas, con ideas interrelacionadas e inmutables, y sin deterioro o alteracin de

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otras funciones mentales. As, Alice se da cuenta de que es incongruente que

el Dr. Donado, que es neurlogo, est visitando a su marido con frecuencia por

problemas estomacales, y le expone a su marido que alguien ms apto para

verlo sera el Dr. Garca del Olmo, reconocido gastroenterlogo. De esta forma,

antes que aceptar que est siendo evaluada por un problema mental, comienza

a surgir su idea delirante en la cual paulatinamente entra Garca del Olmo.

El comienzo de su delirio se da de forma progresiva, caracterstica

mencionada por Berrospi, et al., (2003) al describir el trastorno delirante. Y

surge a partir de interpretaciones errneas. Alice cree que Garca del Olmo es

amigo de su esposo, aunque ni siquiera lo conoce, a partir de una

interpretacin errnea de un hecho pasado. En una fiesta platic con un amigo

en comn de ella y su esposo sobre casos sin resolver, como el del padre del

famoso Dr. Garca del Olmo. As, ella toma a ese personaje del que hablaron y

en su mente lo sita en el lugar del amigo con el que conversaba. En este error

en su discurso, adems, comenta que Garca del Olmo le encarg resolver la

investigacin del asesinato de su padre. Entonces, Alice toma el elemento de

asesinar (intento que ella misma realiz hacia su esposo) y lo utiliza de una

forma ms asimilable en la construccin de su creencia.

El siguiente error de interpretacin, y siguiente paso en la evolucin de

su delirio, lo comete al trasportar la figura de Garca del Olmo al propio Dr.

Donado. De forma que cada sesin se dirige al Dr. Donado como si fuera el

Dr. Garca del Olmo, y comentndole cada vez algo ms de la historia delirante

que construye poco a poco y congruentemente. Primero le invita a ir a su

despacho, a la siguiente sesin le habla como si la reunin se hubiera

consumado y le comenta sus avances en la investigacin de las cartas que

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cree que l le dio, segn los cuales el asesino de su padre es un loco del

psiquitrico. Con esto ltimo, y mediante el mecanismo de defensa de la

proyeccin del que hablaba Berrospi et al. (2003), extrapola su propio

desajuste mental e intento de asesinato a alguien ms.

En su discurso, se evidencia como Alice sin ser consciente de que trat

de envenenar a su marido, sugiere que un asesinato slo lo comete un loco. Y

puede verse como un grito de auxilio en el que se podra interpretar:

Aydenme! estoy enloqueciendo, no puedo con esto, casi me convierto en

una asesina. Entonces construye la idea de que Garca del Olmo la invita a

realizar su investigacin dentro del hospital psiquitrico, y posteriormente de

que el director es cmplice y le sugiri fingir paranoia para ello.

Finalmente Alice fue creando sesin tras sesin una historia en la que

confunda al Dr. Donado con Garca del Olmo, lo que le permitira a ella

ingresar al Hospital psiquitrico de una forma que no comprometiera su

concepto de s misma, que no la degradara a ser una loca. Nadie la oblig a

ingresar. Donado, estando convencido de su paranoia, firm la solicitud de

ingreso, su esposo firm la suya (fingiendo, como ella crea, que no se daba

cuenta de lo que firmaba). Y as, ella ingresa al hospital creyendo que finge

cuando en realidad s tiene el trastorno delirante. De esta forma se cumple la

afirmacin de Manschreck (2005) de que es muy poco probable que un

paciente con trastorno delirante busque ayuda psiquitrica y generalmente

llega al tratamiento a travs de caminos llenos de obstculos.

Respecto al diagnstico diferencial, y siguiendo a Berrospi, et al. (2003),

para diagnosticar el trastorno delirante, y siendo este una entidad infrecuente,

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se deben descartar primero trastornos mentales orgnicos y trastornos

psiquitricos en los que la idea delirante sea un sntoma secundario. En el caso

de Alice se descartan los trastornos mentales orgnicos al no tener problemas

endcrinos, metablicos o neurolgicos, y tampoco consumir ningn tipo de

sustancia, segn los datos con los que se cuentan.

En cuanto a los trastornos psiquitricos, se descarta que pueda tener

esquizofrenia ya que sus delirios no son extravagantes, no tiene aplanamiento

o inadecuacin afectiva, ni un pensamiento o lenguaje desorganizado. Tambin

se descartan los trastornos afectivos ya que aunque el contenido del delirio es

de contenido expansivo (yo voy a descubrir ese crimen el doctor es poco

inteligente los dems me admiran) no hay ningn signo de trastorno afectivo.

Por ltimo, no se trata de un trastorno paranoide de la personalidad ya que sus

interpretaciones s son delirantes, lo que no ocurre en dicho trastorno.

Recapitulando, y a manera diagnstica, Alice cumple con los criterios

para el diagnstico de Trastorno delirante, segn la clasificacin del DSMIV-TR.

Con el criterio A, ya que desde hace ms de cuatro meses (el criterio marca un

mes como mnimo) tiene la idea delirante no extraa, al ser ella realmente

detective, de que un Doctor le encomend la investigacin para descubrir al

asesino de su padre. Con el criterio B, ya que no cumple el criterio A para

esquizofrenia pues su nico sntoma es la idea delirante y no presenta

alucinaciones de ningn tipo. Cumple con el criterio C, ya que sus relaciones

sociales no estn deterioradas de forma significativa, su comportamiento no es

extrao, y el nico impacto directo de sus ideas delirantes ha sido el conducirla

al internamiento psiquitrico.

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 Alice cumple con el criterio D para trastorno delirante ya que los

episodios afectivos que se han producido simultneamente a sus ideas

delirantes, como su estado de nimo deprimido al ser cambiada de sala del

hospital, han tenido una duracin muy breve en relacin con la duracin del

periodo delirante. Cumple con el criterio E, ya que, con la informacin con que

contamos, su idea delirante no es debida a los efectos fisiolgicos del consumo

de sustancias o de una enfermedad mdica. Adems, es de tipo no

especificado ya que su creencia delirante no encaja en ninguno de los tipos

especficos.

En lo respectivo al tratamiento, este debe incluir el de tipo farmacolgico,

siendo los antipsicticos los ms adecuados segn Berrospi, et al., (2003) y

Manschreck, (2005). Estos pueden disminuir la agitacin, temor o ansiedad que

acompaa al delirio. Los antipsicticos atpicos tienen la ventaja de tener

menos efectos secundarios, por lo que se relacionan con menor ndice de

incumplimiento, lo cual est relacionado con el menor fracaso teraputico.

Cuando estos no funcionan al paciente, la clonazapina, en la forma utilizada en

pacientes con esquizofrenia resistente al tratamiento, puede ser beneficiosa

(Buckley y cols., 1994 en Manschreck, 2005).

En cuanto al tratamiento psicolgico, la terapia cognitivo conductual

puede ser de utilidad para pacientes con trastorno delirante, aunque su

aplicacin ha sido muy escasa (Moorthead y turkington, 2001 en Manschreck,

2005). Cuevas, et al. (2003) menciona que las fases de la TCC son: a)

Establecer una buena relacin teraputica. Tener una actitud emptica ayuda a

reducir la ansiedad, los sntomas depresivos y sentimientos relacionados

(Berrospi, et al., 2003). b) Evaluacin. Se debe averiguar cundo se inici el

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trastorno, con qu experiencias de su vida relaciona el paciente su delirio, qu

significado tiene para l, qu problemas le trae o le soluciona, y cmo interfiere

en su vida cotidiana. Adems, la existencia de actitudes hostiles o de riesgo de

lesionarse a s mismo o a otros (Berrospi, et al., 2003).

c) Comprensin de la experiencia psictica. d) Tcnicas de TCC

dirigidas a los delirios, autoevaluaciones y a emociones negativas. e) El

abordaje del riesgo de recadas y de deterioro social, y estar atento al riesgo de

incumplimiento del tratamiento (Manschreck, 2005) Una consideracin

importante es que no se debe proponer cambiar la idea delirante como primer

objetivo (Berrospi, et al., 2003), y se debe evitar entrar en confrontacin directa

con el tema del delirio, ya que una caracterstica fundamental de estos

pacientes es estar completamente convencidos de su la veracidad de su idea

delirante y muchas veces son resistentes al tratamiento.

Por lo tanto, los objetivos de la terapia seran reducir convicciones de las

ideas delirantes ms disfuncionales, trabajar disfunciones emocionales

asociadas, y normalizar el funcionamiento social (Cuevas, et al., 2003). Pero en

el caso de Alice no hay disfunciones emocionales o sociales asociadas en el

presente. Sin embargo, su deseo de quedarse en el hospital psiquitrico a vivir

puede ocasionar disfuncin social en el futuro debido a la instauracin de un

miedo reintegrarse a la sociedad.

Durante la intervencin, Cuevas, et al (2003) propone seis componentes,

de los cuales para este caso aplicaran los siguientes. 1. Explicar el modelo

ABC y hacer entrenamiento en identificacin de pensamientos y evaluaciones

negativas, y de distorsiones cognitivas. 2. Hacer debate emprico de las

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creencias disfuncionales (delirantes o no) examinado las evidencias a favor y

en contra. Entrenar en distincin entre imaginacin como proceso no

necesariamente equivalente a la realidad, y realidad como aquellos eventos

slo avalados por datos empricos. 3. Entrenamiento en la tcnica de generar

nuevas alternativas a los contenidos disfuncionales, valorando el grado de

conviccin en ellas.

4. Se recomienda ayudarle a acceder a actividades ocupacionales, como

talleres, formacin profesional y empleo laboral. De esta forma ella podra

obtener fuentes de gratificacin que dependan de su esfuerzo personal y que

prevengan o reduzcan posible aislamiento social. 5. Realizar tcnicas de

encadenamiento de inferencias, con la intensin de abordar las supuestas

creencias disfuncionales del paciente. Se trabaja desde a hiptesis de que sus

creencias son verdaderas. Se trata de preguntarle al paciente que pasara

qu significara si sus creencias fueran reales. Y cada respuesta del paciente

se cuestiona de nuevo, hasta que se van identificando algunas creencias

disfuncionales bsicas o algn temor bsico, que sern objeto de modificacin

mediante la aplicacin de debates de tipo emprico, lgico o funcional.

Aunque en estos pacientes la conviccin en sus delirios es inalterable,

con terapia pueden ir efectuando reinterpretaciones, delirantes, pero ms

benignas. En el caso de Alice esto se dio de manera natural, cuando le

presentaron pruebas de que Donado no era Garca del Olmo, reinterpret que

su marido se haba aliado con un falso Garca del Olmo para quitarle sus

propiedades. De esta forma ahora ya no tena que realizar ninguna

investigacin, porque todo habra sido una trampa. Alice no admite que siempre

estuvo ante el Dr. Donado y a quien dot con la imagen de Garca del Olmo.

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 El pronstico de los trastornos delirantes crnicos es muy variable pero

pueden existir remisiones completas con o sin recadas o pudiendo cronificarse

(Berrospi, et al., 2003). Con un tratamiento adecuado hay un buen pronstico.

Segn las investigaciones de Munro y Mok (1995, en Manschreck, 2005), la

recuperacin mediante tratamiento es my elevada, con un 65 a 91%

dependiendo del frmaco usado. El pronstico de Alice es bueno, ya que en el

momento actual su idea delirante se ha modificado por una ms adaptativa, y

no provoca deterioro clnicamente significativo ni interfiere con sus relaciones

interpersonales dentro del espacio en que ella se quiere desarrollar

profesionalmente, es decir, el hospital.

Discusin

Al realizar una comparacin de los autores consultados se encontraron

varias coincidencias a partir de las cuales se pudo elaborar tanto la explicacin

del surgimiento y desarrollo del delirio de Alice como el tratamiento propuesto.

En primer lugar, tanto Berrospi, et al. (2003) como Manschreck (2005) y

Cuevas, et al (2003) coinciden en que en la gnesis del trastorno influyen tanto

factores precipitantes interpersonales (como situaciones estresantes, o

momentos de crisis, siendo en mujeres frecuentemente relacionadas con

cuestiones sexuales o maritales) como la existencia de vulnerabilidad individual

(personalidad narcisista, muy sensitiva o caractersticas paranoides).

Berrospi, et al. (2003), por un lado, explica el surgimiento y desarrollo de

los delirios caractersticos del trastorno delirante a partir de teoras

psicodinmicas, haciendo uso de conceptos como los mecanismos de defensa.

Sin embargo, a la hora de proponer un tratamiento hace mencin de que la

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terapia cognitivo conductual es la ms efectiva, e incluso alerta de que utilizar

otro tipo de tcnica puede ser arriesgado y generar desconfianza en el

paciente. A este respecto Manschreck (2005) agrega que otro tipo de terapias

como las orientadas a la introspeccin no se consideran tiles.

Continuando con el tratamiento teraputico, los tres autores

mencionados coinciden en que la terapia cognitivo conductual es la ms

adecuada, aunque admiten que existe muy poca investigacin al respecto

debido a la infrecuencia del trastorno. Berrospi, et al. (2003) no elabora ninguna

propuesta de tratamiento. Por su parte, Manschreck (2005) s elabora una

estrategia teraputica compuesta de nueve pasos, y Cuevas, et al (2003)

propone una de seis pasos, las cuales coinciden en la importancia de la

relacin teraputica, la elaboracin del diagnostico diferencial, la evaluacin de

sntomas asociados, y la importancia de llevar a la par un tratamiento

farmacolgico.

Respecto al tratamiento farmacolgico, de igual forma, tanto Berrospi, et

al. (2003) como Manschreck (2005) y Cuevas, et al (2003) coinciden que es

indispensable en los casos de trastorno delirante. Berrospi, et al. (2003)

evidencia que los antipsicticos son los psicofrmacos son el tratamiento de

eleccin, recomendando los atpicos por tener menos efectos secundarios.

Tambin propone usar antidepresivos cuando el paciente no responde a los

antipsicticos y presenta sntomas depresivos. Manschreck (2005) coincide en

que los la medicacin antipsictica puede es efectiva, y menciona la pimozida

como un bloqueador dopaminrgico ms potente y efectivo que otros

neurolpticos convencionales. Y por ltimo agrega la clozapina como

beneficiosa cuando el antipsictico no funciona.

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 Conclusiones

Alice Gould resulta un caso muy interesante, al presentar un trastorno

que es infrecuente y del cual no existe mucha investigacin, es decir, el

trastorno delirante. Hacer un diagnstico preciso de este trastorno puede

resultar una tarea compleja, debido a que el delirio es un sntoma presente en

muchos trastornos (en los llamados trastornos psicticos). Antes de poder

diagnosticar trastorno delirante habra que descartar que el delirio fuera

causado por una condicin mdica, o abuso de sustancias, y descartar

trastornos como la esquizofrenia, trastornos afectivos, hipocondra, trastorno de

personalidad paranoide, etc.

De esta manera, slo se podra diagnosticar trastorno delirante si la idea

delirante fuera el nico sntoma, y el paciente slo perdiera contacto con la

realidad en el punto que tiene que ver con su delirio. As, estos pacientes no

tienen problemas en otras reas, ni la motora ni la del lenguaje (comnmente

afectada en a esquizofrenia), y sus problemas sociales derivaran del contenido

de la idea delirante.

Por otro lado, al ser un trastorno infrecuente, hace falta mucha

investigacin sobre la eficacia de los tratamientos, y sobre todo, propuestas de

intervenciones efectivas comprobadas para tratar los sntomas. Considero que

sera importante que esas investigaciones se centraran en datos aportados por

la clnica y no por datos documentales de casos antiguos, como se centraron

las investigaciones mencionadas por los autores consultados. Tambin, sera

interesante que se hiciera investigacin sobre los mecanismos de surgimiento y

desarrollo del trastorno delirante.

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Referencias

Luca-De Tena, T. (2005/79). Los renglones torcidos de Dios. Mxico: Editorial

Planeta

Asociacin Psiquitrica Americana. (1993). DSM-IV-TR Manual Diagnstico y

Estadstico de los Trastornos Mentales. MASSON

Manschreck, T. (2005). Trastorno delirante y resistencia al tratamiento. En

Dez C.; Menchn J.; Snchez, L. y Vallejo, J. (Eds.), Patologas

resistentes en psiquiatra. (pp. 63-78). Barcelona: Ars Medica.

Cuevas, C.; Martnez, M. y Perona S. (2003). Tratamiento cognitivo-conductual

de un paciente con diagnstico de trastorno delirante. Psicothema, 13, 1,

120-126. Recuperado en http://www.psicothema.com/pdf/1033.pdf

Berrospi, M.; Dueas, R.; Miralles, M.; Molina, L.; Salavert, J. y Tiffon, M.

(2003). El trastorno delirante. Revisando los aspectos de la paranoia.

Rev Psiquiara Fac Med Barna, 30, 6, 304-313. Recuperado en

http://www.researchgate.net/profile/Luis_San/publication/237358989_El_

trastorno_delirante._Revisando_los_aspectos_de_la_paranoia/links/00b

7d51e7953bbcccd000000.pdf

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