Professional Documents
Culture Documents
p.S1-S46
CONSELHO FISCAL:
Efetivos: Carlos Alberto Gomes dos Santos (ES), Marcelo Alcntara Holanda (CE),
Saulo Maia Davila Melo (SE)
Secretaria Administrativa: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Braslia -
DF, Brasil.
Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218.
Secretria: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br
Reviso de portugus, assessoria tcnica e traduo: Precise Editing
Editorao: Editora Cubo
Tiragem: 1100 exemplares
Distribuio: Gratuita para scios da SBPT e bibliotecas
Impresso em papel livre de cidos
APOIO:
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012
Prefcio.........................................................................................................................................Si
1. Viso global.............................................................................................................................. 1
Definio............................................................................................................................................. 1
Epidemiologia e impacto................................................................................................................... 1
Fisiopatogenia.................................................................................................................................... 2
Histria natural................................................................................................................................... 2
2. Diagnstico............................................................................................................................... 4
Espirometria........................................................................................................................................ 4
Verificao da hiper-responsividade das vias areas....................................................................... 5
Medidas seriadas do PFE................................................................................................................... 5
Medidas do estado alrgico............................................................................................................... 5
Diagnstico em crianas menores de cinco anos............................................................................ 5
Diagnstico diferencial...................................................................................................................... 5
3. Classificao de acordo com os nveis de controle da asma................................................... 7
Instrumentos de avaliao do controle da asma............................................................................. 7
Gravidade e nvel de controle da asma............................................................................................ 8
4. Componentes do cuidado da asma.......................................................................................... 9
Componente 1: parceria mdico-paciente....................................................................................... 9
Educao....................................................................................................................................... 9
Plano de ao escrito e individualizado............................................................................. 10
Adeso ao tratamento............................................................................................................... 10
Componente 2: identificao e controle dos fatores de risco...................................................... 11
Componente 3: avaliar, tratar e manter o controle da asma....................................................... 12
Etapa 1: medicao de resgate para o alvio dos sintomas.................................................... 12
Etapa 2: medicao de alvio mais um nico medicamento de controle.............................. 13
Etapa 3: medicao de alvio mais um ou dois medicamentos de controle......................... 13
Etapa 4: medicao de alvio mais dois ou mais medicamentos de controle....................... 13
Etapa 5: medicao de alvio mais medicao de controle adicional.................................... 13
Observaes................................................................................................................................ 13
Monitorando para manter o controle....................................................................................... 13
Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido......................................................... 14
Aumentando doses em resposta a perda do controle............................................................. 14
Componente 4: preveno e controle dos riscos futuros............................................................. 14
Prevenir instabilidade clnico-funcional................................................................................... 14
Prevenir exacerbaes................................................................................................................ 15
Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar.............................................................. 15
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento............................................................. 16
Componente 5: situaes especiais no manejo da asma.............................................................. 16
Rinite, rinossinusite e plipos nasais........................................................................................ 16
Refluxo gastroesofgico............................................................................................................ 16
Exposio ocupacional.............................................................................................................. 16
Gestao e lactao................................................................................................................... 16
Publicao Bimestral J Bras Pneumol. v.38, Suplemento 1, p.S1-S46 Abril 2012
Idoso............................................................................................................................................ 18
Cirurgia........................................................................................................................................ 18
Obesidade.................................................................................................................................... 18
Sndrome da apneia obstrutiva do sono.................................................................................. 18
Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais............................................................ 18
Aspergilose broncopulmonar alrgica....................................................................................... 19
Medicamentos e instabilidade da asma.................................................................................... 19
5. Manejo das exacerbaes....................................................................................................... 23
Exames complementares................................................................................................................. 24
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou
fatal da exacerbao de asma no adulto....................................................................................... 24
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da
exacerbao de asma em crianas com idade inferior a cinco anos............................................ 24
Manejo das exacerbaes nos servios de urgncia...................................................................... 24
Oxigenoterapia........................................................................................................................... 25
Broncodilatadores de ao rpida............................................................................................. 25
Corticoides.................................................................................................................................. 25
Drogas alternativas..................................................................................................................... 25
Brometo de ipratrpio......................................................................................................... 25
Sulfato de magnsio............................................................................................................ 25
Aminofilina........................................................................................................................... 25
Avaliao da resposta ao tratamento, critrios de alta e
de transferncia para a unidade de internao............................................................................. 26
Conduta na alta dos servios de urgncia..................................................................................... 26
Equvocos mais comuns durante o tratamento nos servios de urgncia.................................. 26
Manejo inadequado da exacerbao........................................................................................ 26
Equvocos no momento da alta................................................................................................ 27
Tratamento na unidade de internao........................................................................................... 27
Indicaes de transferncia para UTI............................................................................................. 27
Intubao endotraqueal em servios de urgncia......................................................................... 28
Realizao
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Comisso Editorial
Alvaro A. Cruz
Ana Lusa Godoy Fernandes
Emilio Pizzichini
Jussara Fiterman
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Marcus Jones
Marina Andrade Lima
Paulo Augusto Moreira Camargos
Roberto Stirbulov
Prefcio
com grande satisfao que apresentamos a nova verso das diretrizes para o manejo da asma,
elaborada integralmente com recursos prprios da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT).
As atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da
Asma - 2012 foram elaboradas para auxiliar na capacitao e na prtica clnica diria de mdicos
residentes, pneumologistas, internistas, pediatras e mdicos de famlia, entre outros, assim como
para servir como guia para as melhores prticas atuais em asma desses e de outros profissionais da
rea da sade. Temos como expectativa adicional a sua adoo pela rede de ateno bsica e por
especialistas e gestores de sade, tanto do setor pblico, como do setor privado. A SBPT entende
que a somatria dos esforos e compromissos individuais, institucionais e setoriais contribuir
para o alcance da ousada meta proposta pela Global Initiative for Asthma (GINA, Iniciativa Global
para a Asma): reduzir em 50% as hospitalizaes por asma em todas as faixas etrias em 2015.
O presente manuscrito foi desenvolvido por 42 pneumologistas e pneumopediatras que, uma
vez convidados, encaminharam para a Comisso de Asma da SBPT o contedo inicial dos diferentes
tpicos que compem esse documento. A partir desse material, o grupo de dez editores, reunidos
em quatro encontros de dois dias cada e por meio de extensa e intensa comunicao eletrnica,
desenvolveu a verso preliminar das presentes Diretrizes, as quais, por sua vez, foram disponibilizadas
para a consulta pblica. As sugestes advindas dessa consulta foram posteriormente incorporadas
ao texto final. Um processo de consenso foi baseado na reviso da literatura pertinente, sempre que
disponvel, e esse processo foi utilizado para atualizar verses anteriores das Diretrizes, assim como
para editar ou modificar aspectos relevantes do material encaminhado pelos demais colaboradores.
Em consonncia com o documento anterior da SBPT,(1) as atuais Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012 se encontram primariamente
fundamentadas nas recomendaes da GINA,(2) mas tambm se guiam pelas recomendaes do
National Asthma Education and Prevention Program(3) e dos consensos britnico(4) e canadense(5)
para o tratamento da asma, considerando que todos esses documentos baseiam-se em evidncias
similares publicadas na literatura mdica. O texto ora apresentado oferece uma viso prtica e
aprofundada dos processos envolvidos no entendimento e manejo da asma de adultos e de crianas.
Os editores
Referncias
1. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available
[Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
7:S447-74. asthgdln.pdf
2. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the 4. British Thoracic Society Scottish Intercollegiate
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Guidelines Network. British Guideline on the
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management Management of Asthma. Thorax. 2008;63 Suppl
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 4:iv1-121.
119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ 5. Lougheed MD, Lemire C, Dell SD, Ducharme FM,
GINA_Report_2010.pdf Fitzgerald JM, Leigh R,etal. Canadian Thoracic Society
3. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage Asthma Management Continuum--2010 Consensus
on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and Summary for children six years of age and over, and
Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report adults. Can Respir J. 2010;17(1):15-24.
3: guidelines for the diagnosis and management of
Si
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012
1. Viso global
Definio
Asma uma doena inflamatria crnica mdia de mortalidade no pas, entre 1998 e
das vias areas, na qual muitas clulas e 2007, foi de 1,52/100.000 habitantes (variao,
elementos celulares tm participao. A 0,851,72/100.000 habitantes), com estabilidade
inflamao crnica est associada hiper- na tendncia temporal desse perodo.
responsividade das vias areas, que leva a O nvel de controle da asma, a gravidade
episdios recorrentes de sibilos, dispneia, da doena e os recursos mdicos utilizados por
opresso torcica e tosse, particularmente asmticos brasileiros so pouco documentados.
noite ou no incio da manh. Esses episdios so Em um estudo, mostrou-se que o custo direto
uma consequncia da obstruo ao fluxo areo da asma (utilizao de servios de sade e
intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel medicaes) foi o dobro entre pacientes com
espontaneamente ou com tratamento.(1) asma no controlada que entre aqueles com
asma controlada, sendo a falta de controle
Epidemiologia e impacto da asma o maior componente relacionado
A asma uma das condies crnicas utilizao dos servios de sade. Entretanto, o
mais comuns que afeta tanto crianas quanto gasto direto relacionado s medicaes foi maior
adultos, sendo um problema mundial de entre os portadores de asma controlada, sendo
sade e acometendo cerca de 300 milhes de que 82,2% desses utilizavam regularmente
indivduos.(1) Estima-se que, no Brasil, existam corticoides inalatrios. O custo da asma aumenta
aproximadamente 20 milhes de asmticos, proporcionalmente com a gravidade da doena.
se for considerada uma prevalncia global de O custo indireto (nmero de dias perdidos de
10%.(2,3) As taxas de hospitalizao por asma em escola e trabalho) foi superior no grupo com
maiores de 20 anos diminuiram em 49% entre asma no controlada.(5)
2000 e 2010. J em 2011 foram registradas pelo Os gastos com asma grave consomem quase
DATASUS 160 mil hospitalizaes em todas 25% da renda familiar dos pacientes da classe
as idades, dado que colocou a asma como a menos favorecida, sendo que a recomendao
quarta causa de internaes (Figura 1).(4) A taxa da Organizao Mundial de Sade de que esse
Figura 1 - Internaes por asma entre janeiro de 2000 e dezembro de 2011. Dados obtidos a partir do
Ministrio da Sade do Brasil.(4)
8. Bisgaard H, Bnnelykke K. Long-term studies of the report. Allergy. 2008;63(1):5-34. Erratum in: Allergy.
natural history of asthma in childhood. J Allergy Clin 2008;63(5):630.
Immunol. 2010;126(2):187-97; quiz 198-9. 12. Castro-Rodrguez JA. Assessing the risk of asthma in
9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor infants and pre-school children [Article in Spanish]. Arch
DR, Flannery EM,etal. A longitudinal, population- Bronconeumol. 2006;42(9):453-6.
based, cohort study of childhood asthma followed to
13. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood:
adulthood. N Engl J Med. 2003;349(15):1414-22.
lessons from an epidemiological approach. Paediatr
10. Covar RA, Strunk R, Zeiger RS, Wilson LA, Liu AH,
Respir Rev. 2004;5(2):155-61.
Weiss S,etal. Predictors of remitting, periodic, and
persistent childhood asthma. J Allergy Clin Immunol. 14. Stern DA, Morgan WJ, Halonen M, Wright AL, Martinez
2010;125(2):359-366.e3. FD. Wheezing and bronchial hyper-responsiveness in
11. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, Eigenmann PA, early childhood as predictors of newly diagnosed asthma
Frischer T, Gtz M,etal. Diagnosis and treatment in early adulthood: a longitudinal birth-cohort study.
of asthma in childhood: a PRACTALL consensus Lancet. 2008;372(9643):1058-64.
2. Diagnstico
O diagnstico clnico da asma sugerido aps a inalao de um broncodilatador de curta
por um ou mais sintomas, como dispneia, tosse ao. Recomendaes para a padronizao da
crnica, sibilncia, opresso ou desconforto tcnica de espirometria e sua interpretao
torcico, sobretudo noite ou nas primeiras esto publicadas em consensos especficos.(7,8)
horas da manh. As manifestaes que sugerem A resposta ao broncodilatador considerada
fortemente o diagnstico de asma so a significativa e indicativa de asma quando o VEF1
variabilidade dos sintomas, o desencadeamento aumenta, pelo menos:
de sintomas por irritantes inespecficos (como
fumaas, odores fortes e exerccio) ou por 200 mL e 12% de seu valor pr-broncodilatador(5)
aeroalrgenos (como caros e fungos), a piora OU
dos sintomas noite e a melhora espontnea ou 200 mL de seu valor pr-broncodilatador e 7%
aps o uso de medicaes especficas para asma. do valor previsto(8)
importante destacar que a asma de incio Obs. Em geral, os espirmetros disponveis calculam apenas
o valor percentual em relao ao VEF1 pr-broncodilatador.
recente em adultos pode estar relacionada com
exposies ocupacionais. importante ressaltar que o VEF1, por sua
O exame fsico do asmtico geralmente boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada
inespecfico. A presena de sibilos indicativa mais acurada para estabelecer a gravidade da
de obstruo ao fluxo areo; contudo, pode no limitao ao fluxo areo e a resposta imediata ao
ocorrer em todos os pacientes. uso de broncodilatador. Entretanto, em situaes
Embora o diagnstico clinico da asma em sua especiais, fundamental a medida dos volumes
forma clssica de apresentao no seja difcil, e da resistncia de vias areas por pletismografia.
a confirmao deve ser feita por um mtodo Uma espirometria normal no exclui o
objetivo,(1) uma vez que os sinais e sintomas da diagnstico de asma. Pacientes com sintomas
asma no so exclusivos dessa condio.(2-6) Os intermitentes ou asma controlada geralmente
testes diagnsticos disponveis na prtica clnica tm espirometria inteiramente normal antes do
incluem espirometria (antes e aps o uso de uso de broncodilatador. A repetio do exame
broncodilatador), testes de broncoprovocao aps o uso de broncodilatador nesses casos
e medidas seriadas de PFE. Em certos casos, a pode revelar uma resposta significativa em
comprovao da reversibilidade da obstruo ao alguns pacientes, devendo, por conseguinte, ser
fluxo areo pode ser demonstrada apenas com o incorporada rotina do exame na investigao da
teste teraputico com corticoide oral.(5) asma. Ademais, a espirometria essencial para a
avaliao da gravidade. Quando a histria clnica
Espirometria
caracterstica, mas a espirometria normal,
A avaliao funcional da asma, atravs da o paciente deve ser considerado como tendo
espirometria, tem trs utilidades principais: asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em
estabelecer o diagnstico; documentar a casos de dvida em relao ao diagnstico, a
gravidade da obstruo ao fluxo areo; e observao da variabilidade do PFE, a repetio
monitorar o curso da doena e as modificaes da espirometria durante um perodo sintomtico
decorrentes do tratamento. ou um teste de broncoprovocao pode
A confirmao do diagnstico de asma confirmar ou afastar a suspeita de asma. Em
usualmente feita atravs da espirometria, a casos de dvida na interpretao da espirometria
qual fornece duas medidas importantes para o (por exemplo, caso no seja comprovada a
diagnstico de limitao ao fluxo de ar das vias resposta ao broncodilatador), desejvel que
areas: VEF1 e CVF. o paciente seja encaminhado para um centro
O diagnstico de limitao ao fluxo areo de referncia no qual venha a ser avaliado de
estabelecido pela reduo da relao VEF1/CVF, e forma mais completa, se possvel, incluindo
a intensidade dessa limitao determinada pela medidas de volumes e de resistncia das vias
reduo percentual do VEF1 em relao ao seu areas por pletismografia. Essa recomendao
previsto. O diagnstico de asma confirmado particularmente vlida para uma parcela
no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de crianas (cerca de 10%) que apresenta
de ar, mas principalmente pela demonstrao de hiperinsuflao isolada e no detectada na
significativa reversibilidade, parcial ou completa, manobra de expirao forada.(9)
Referncias
1. Adelroth E, Hargreave FE, Ramsdale EH. Do physicians from: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/
need objective measurements to diagnose asthma? Am asthgdln.pdf
Rev Respir Dis. 1986;134(4):704-7. 7. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi
2. IV Brazilian Guidelines for the management of asthma R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur
[Article in Portuguese]. J Bras Pneumol. 2006;32 Suppl Respir J. 2005;26(2):319-38.
7:S447-74. 8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
3. British Thoracic Society [homepage on the Internet]. Diretrizes para teste de funo pulmonar. J Pneumol.
London: British Thoracic Society. [cited 2011 May 2002;28(3):S1-S238.
1]. British Guideline on the management of asthma. 9. Mahut B, Bokov P, Delclaux C. Abnormalities of
[Adobe Acrobat document, 147p.] Available from: plethysmographic lung volumes in asthmatic children.
http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Guidelines/ Respir Med. 2010;104(7):966-71.
AsthmaGuidelines/sign101%20Sept%202011.pdf 10. Hargreave FE, Pizzichini MM, Pizzichini E. Airway
4. Boulet LP, Becker A, Brub D, Beveridge R, Ernst P. hyperresponsiveness as a diagnostic feature of asthma.
Canadian Asthma Consensus Report, 1999. Canadian
In: Johansson SG, European Academy of Allergology
Asthma Consensus Group. CMAJ. 1999;161(11
and Clinical Immunology, editors. Progress in Allergy
Suppl):S1-61.
and Clinical Immunology, Volume 3, Stockholm:
5. Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Proceedings of the XVth International Congress
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management of Allergology and Clinical Immunology and the
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 1994 Annual Meeting of the European Academy of
119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ Allergology and Clinical Immunology, Stockholm, June
GINA_Report_2010.pdf 26-July 1, 1994. Toronto: Hogrefe & Huber Publishers;
6. National Heart, Lung, and Blood Institute [homepage 1995. p. 63-7.
on the Internet]. Bethesda: National Heart, Lung, and 11. Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar
Blood Institute. [cited 2011 Apr 1]. Expert Panel Report HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis
3: guidelines for the diagnosis and management of and management of asthma in children 5 years and
asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available younger. Pediatr Pulmonol. 2011;46(1):1-17.
Nome: Idade:
Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:
Antes do exerccio use:
QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
Avalie o nvel de controle da sua asma
Na semana passada voc teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes? Sim No
Atividade ou exerccio limitado pela asma? Sim No
Acordou noite com sintomas? Sim No
Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes? Sim No
Se voc est monitorando o seu PFE, ele est menor do que____ Sim No
Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada, e voc pode ter
que aumentar sua medicao.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente:
________________________________________ (escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______ dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave, conseguindo falar apenas frases curtas OU
Voc est com falta de ar grave, e est com medo ou preocupado OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e no estiver
melhorando.
NESSE CASO
1) Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate)
2) Tome____mg de ___________ (corticoide oral)
3) PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
4) CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA
Adaptado de Global Initiative for Asthma.(1)
Componente 2: identificao e controle das vias areas, sendo muito difcil eliminar
dos fatores de risco completamente esses contatos. O controle
ambiental e dos fatores agravantes no
Para melhorar o controle da asma, manejo da asma so auxiliares no tratamento
importante identificar e reduzir a exposio a medicamentoso, pois os doentes com asma
alrgenos e irritantes, bem como controlar os controlada tornam-se menos sensveis a esses
fatores capazes de intensificar os sintomas ou fatores (Quadros 6 e 7).(11-18) Por outro lado, a
precipitar exacerbaes de asma (etapa 1 do no valorizao das medidas que reduzem a
tratamento). exposio e os fatores agravantes resulta em
A exposio ambiental inclui alrgenos maior nmero de sintomas, exacerbaes e
inalados, exposies ocupacionais e irritantes necessidade de medicao controladora.
O exerccio fsico uma causa comum com uma interveno farmacolgica planejada
de sintomas de asma. preciso diferenciar e executada em parceria entre o mdico, o
a broncoconstrico induzida por exerccio paciente e sua famlia.
do descontrole da doena a fim de medicar O tratamento tem sido dividido em cinco
corretamente em ambas as situaes (uso de etapas, e cada paciente deve ser alocado para
2-agonista de curta ao antes do incio das uma dessas etapas de acordo com o tratamento
atividades e aumento da dose da medicao usual, atual e o seu nvel de controle (ver Parte 3),
respectivamente). Entretanto, os pacientes no devendo ser ajustado conforme as mudanas
devem evitar exerccios, pois qualquer atividade que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo
que melhore o condicionamento aerbico engloba acessar, tratar para obter o controle e
benfica para os asmticos, aumentando o monitorar para manter o controle. O Quadro 8
limiar anaerbio e reduzindo a suscetibilidade ao mostra o manejo da asma.
broncoespasmo induzido pelo exerccio. No h
nenhuma evidncia de superioridade da natao Etapa 1: medicao de resgate para o
ou de outras modalidades, devendo o paciente alvio dos sintomas
praticar a que mais lhe apraz.(19)
Na etapa 1, alm de promover a educao
Componente 3: avaliar, tratar e manter o do asmtico e o controle ambiental, utiliza-se
controle da asma apenas medicao de alvio para pacientes
que tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou
O principal objetivo no tratamento da asma dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por
alcanar e manter o controle clnico, e isso semana) de curta durao. Entre esses episdios,
pode ser obtido na maioria dos pacientes,(20,21) o paciente est assintomtico, com funo
Quadro 8 - Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de cinco anos.
NVEL DO CONTROLE AO
CONTROLADA Manter o tratamento e identificar a menor
dose para manter o controle
PARCIALMENTE CONTROLADA Considerar aumentar a dose para atingir o controle
NO CONTROLADA Aumentar etapas at conseguir controle
EXACERBAO Tratar como exacerbao
ETAPAS DO TRATAMENTOa
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL
BD de curta ao BD de curta ao por demanda
por demanda
Selecione uma Selecione uma das Selecione uma das Adicionar um ou mais
Opes de das opes abaixo opes abaixo opes abaixo em relao etapa 4
medicamentos Dose baixa Dose baixa de Dose moderada ou Corticoide oral na dose
controladores de CI CI + LABA alta de CI + LABA mais baixa possvel
para as etapas Antileucotrienos Dose mdia ou alta Dose moderada ou alta Tratamento com
2 a 5b de CI de CI + LABA + anti-IgE
Dose baixa de CI + antileucotrienos
antileucotrienos
Dose baixa de CI + Dose moderada ou alta
teofilina de liberao de CI + LABA +
lenta teofilina de liberao
lenta
BD: broncodilatador; CI: corticoide inalatrio; e LABA: long-acting beta agonist (b2-agonista de ao prolongada). aOs
apndices I e II discriminam a equipotncia de medicamentos e de medicaes controladoras; os medicamentos de resgate
so comentados na Parte 5. bAs opes preferenciais para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.
atuais como tambm em risco futuro, a medida e sensibilidade aspirina, melhorando com o
da funo pulmonar oferece informaes uso de corticoides tpicos.
complementares quelas obtidas pelos sintomas
e marcadores biolgicos. Nesse sentido, o VEF1 Refluxo gastroesofgico
pr-broncodilatador, expresso como percentual
A prevalncia de refluxo gastroesofgico
do previsto, com valor baixo ou no estvel em
em asmticos maior do que na populao
longo prazo um fator independente importante
em geral.(63) A associao entre asma e refluxo
para predizer a ocorrncia de exacerbaes.
gastroesofgico j foi amplamente descrita na
Estudos atuais tambm identificam a
literatura, mas no est claro se h uma relao
ocorrncia de exacerbaes como um fator causal entre as duas condies.(63-65)
importante na perda longitudinal do VEF1. Em pacientes com asma no controlada, a
Uma exacerbao grave em asmticos leves prevalncia de refluxo gastroesofgico tende
pode implicar na perda longitudinal de perto a ser ainda maior. Entretanto, no existem
de 5% do VEF1 em um perodo de trs anos. evidncias de que o tratamento com inibidores
Adicionalmente, asmticos com obstruo de bomba de prton tenha um impacto sobre a
fixa ao fluxo areo tm perda anual do VEF1 melhora do controle da asma.(66-69)
significativamente superior queles com resposta
broncodilatadora, em nveis comparveis aos Exposio ocupacional
pacientes com DPOC.(60)
O trabalho envolve, com frequncia,
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do exposio a fatores de risco para asma.(70) A
tratamento asma relacionada ao trabalho aquela causada
ou agravada por agentes ou condies prprias
Recomenda-se que os pacientes sejam do ambiente de trabalho. Todo caso de asma
mantidos, aps a obteno do controle, iniciado ou agravado na idade adulta deve
com quantidades mnimas de medicao levantar a suspeita de uma possvel causa
controladora.(61) Isso particularmente verdadeiro ocupacional.(71,72) A melhora dos sintomas em
para o uso de corticoides inalatrios e para cursos perodos de afastamento do trabalho, em finais
de corticoide sistmico durante exacerbaes de semana ou nas frias sugestiva de asma
ou para o controle de asmticos muito graves relacionada ao trabalho.(71) Sempre que possvel,
no nvel 5 de tratamento. Mais recentemente,
o diagnstico deve ser feito com medidas
preocupaes tambm tm surgido quanto ao
objetivas, como curvas seriadas de PFE ou testes
uso de broncodilatadores de ao prolongada,
de broncoprovocao.(71,72)
que esto contraindicados para o uso isolado
A conduta ideal o afastamento precoce
na asma. Nesse sentido, esses devem ser usados
com cautela, principalmente em crianas. O da exposio,(72) com o objetivo de prevenir
reconhecimento de potenciais efeitos adversos alteraes clnico-funcionais irreversveis.
deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos Sintomas e alteraes de funo pulmonar podem
que manejam asma e deve sempre ser discutido persistir transitria ou permanentemente aps
com seus pacientes. esse afastamento. O tratamento farmacolgico
para a asma ocupacional o mesmo utilizado
Componente 5: situaes especiais no para outras formas dessa doena. Pacientes
manejo da asma com diagnstico de asma ocupacional esto
incapacitados para exercer atividades nas quais
esto expostos ao agente causador.
Rinite, rinossinusite e plipos nasais
Gestao e lactao
Doenas de vias areas superiores esto
presentes na maioria dos pacientes com asma A asma a doena pulmonar mais comum
e podem dificultar seu controle. Em geral, o nas gestantes, com prevalncia de 8-13%,(73,74)
tratamento da rinite melhora os sintomas da influenciando e sendo significativamente
asma.(28,62) Tanto a sinusite aguda quanto a influenciada pela gravidez.(75) Durante a
crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. gestao, aproximadamente um tero das
Os plipos nasais esto associados asma, rinite mulheres asmticas piora, um tero se mantm
Quadro 10 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de teratognese de acordo com a classificao
da Food and Drugs Administration.
Categoria Interpretao Drogas
A Estudos controlados mostram risco ausente
B Nenhuma evidncia de risco em humanos, Terbutalina, brometo de ipratrpio, budesonida e
mas trabalhos mostrando risco em animais de montelucaste
experimentao
C Risco no pode ser excludo. O benefcio Epinefrina, salbutamol, salmeterol, formoterol,
materno deve ser pesado com o possvel risco teofilina, dipropionato de beclometasona, ciclesonida,
para o feto dipropionato de fluticasona e mometasona
D Evidncia de risco para o feto
X Contraindicado na gravidez
Sem classificao Prednisona
por sua vez, tm mais dificuldade de aderir ao 119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/
tratamento e manter o controle da asma.(100) A GINA_Report_2010.pdf
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
baixa percepo dos sintomas, a no adeso ao Sociedade Brasileira de Pediatria. Sociedade Brasileira
tratamento e a falta de controle da doena esto de Alergia e Imunopatologia. I Consenso Brasileiro
mais presentes nos que tm predominantemente de Educao em Asma. J Pneumol. 1996;22(Suppl
depresso. Asmticos graves tm mais distrbios 1):1-24.
emocionais do que aqueles com asma leve 3. de Oliveira MA, Bruno VF, Ballini LS, BritoJardim
JR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
ou moderada.(101-103) Recomenda-se que, em program for asthma control in adults. J Asthma.
pacientes com asma de difcil controle, esses 1997;34(5):395-403.
fatores sejam adequadamente valorizados. 4. Cabral AL, Carvalho WA, Chinen M, Barbiroto RM,
Boueri FM, Martins MA. Are International Asthma
Aspergilose broncopulmonar alrgica Guidelines effective for low-income Brazilian children
with asthma? Eur Respir J. 1998;12(1):35-40.
A aspergilose broncopulmonar alrgica 5. de Oliveira MA, Faresin SM, Bruno VF, de Bittencourt
deve ser investigada em pacientes com asma AR, Fernandes AL. Evaluation of an educational
programme for socially deprived asthma patients. Eur
corticodependente e com bronquiectasias Respir J. 1999;14(4):908-14.
centrais ou infiltrados pulmonares, naqueles 6. Cowie RL, Underwood MF, Mack S. The impact of
com teste cutneo positivo para Aspergillus sp. asthma management guideline dissemination on the
ou naqueles com dosagem de IgE total superior a control of asthma in the community. Can Respir J.
1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus sp. no 2001;8 Suppl A:41A-5A.
7. Peterson MW, Strommer-Pace L, Dayton C. Asthma
sangue.(104) Aproximadamente 25% dos asmticos patient education: current utilization in pulmonary
reagem positivamente ao teste cutneo imediato training programs. J Asthma. 2001;38(3):261-7.
contra Aspergillus sp., indicando sensibilizao, 8. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma:
mas no necessariamente a doena.(105) an evidence-based review of the key components.
O tratamento da aspergilose broncopulmonar Thorax. 2004;59(2):94-9.
9. Coutts JA, Gibson NA, Paton JY. Measuring compliance
alrgica guiado e monitorado atravs do nvel with inhaled medication in asthma. Arch Dis Child.
de controle da asma, infiltrados radiolgicos, 1992;67(3):332-3.
funo pulmonar e nveis de IgE. Recomenda-se 10. Vieira JE, Cukier A, Stelmach R, Kasahara DI, Gannam
iniciar o tratamento com 0,50-0,75 mg/kg/dia S, Warth M. Comparison of knowledge on asthma:
de prednisona, com reduo gradual da dose a doctors completing internal medicine residency and
doctors completing medical school. Sao Paulo Med J.
cada 6 semanas.(106) O tempo total de tratamento 2001;119(3):101-4.
de 6-12 meses. Uma reviso sistemtica 11. Mannino DM, Homa DM, Redd SC. Involuntary
sobre o uso de itraconazol (200 mg 12/12 h) smoking and asthma severity in children: data from
mostrou uma queda de pelo menos 25% nos the Third National Health and Nutrition Examination
nveis de IgE, com melhora clnica e reduo nas Survey. Chest. 2002;122(2):409-15.
12. Fernandes AL, Stelmach R, Algranti E. Occupational
exacerbaes, mas sem repercusses na funo asthma [Article in Portuguese]. J Bras Pneumol.
pulmonar.(106) 2006;32 Suppl 2:S27-34.
13. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of
Medicamentos e instabilidade da asma measures to change the indoor environment in
the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA
At 28% dos adultos com asma, mas update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy.
raramente crianas, sofrem de exacerbaes em 2005;60(9):1112-5.
14. Gtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML.
resposta aspirina e a outros anti-inflamatrios House dust mite control measures for asthma. Cochrane
no esteroides.(107) Outros medicamentos Database Syst Rev. 2004;(4):CD001187.
tambm podem causar broncoespasmo, 15. Morgan WJ, Crain EF, Gruchalla RS, OConnor GT,
como, por exemplo, os beta-bloqueadores.(108) Kattan M, Evans R 3rd, et al. Results of a home-based
environmental intervention among urban children with
Recomenda-se evitar completamente as drogas asthma. N Engl J Med. 2004;351(11):1068-80.
que causam os sintomas. 16. Wood RA, Johnson EF, Van Natta ML, Chen PH,
Eggleston PA. A placebo-controlled trial of a HEPA air
Referncias cleaner in the treatment of cat allergy. Am J Respir Crit
Care Med. 1998;158(1):115-20.
1. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the 17. Woodcock A, Forster L, Matthews E, Martin J, Letley L,
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Vickers M, et al. Control of exposure to mite allergen
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and allergen-impermeable bed covers for adults with
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, asthma. N Engl J Med. 2003;349(3):225-36.
18. Barnett AG, Williams GM, Schwartz J, Neller AH, 33. Lfdahl CG, Reiss TF, Leff JA, Israel E, Noonan MJ, Finn
Best TL, Petroeschevsky AL, et al. Air pollution and AF, et al. Randomised, placebo controlled trial of effect
child respiratory health: a case-crossover study in of a leukotriene receptor antagonist, montelukast, on
Australia and New Zealand. Am J Respir Crit Care Med. tapering inhaled corticosteroids in asthmatic patients.
2005;171(11):1272-8. BMJ. 1999;319(7202):87-90.
19. Neder JA, Nery LE, Silva AC, Cabral AL, Fernandes AL. 34. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett
Short-term effects of aerobic training in the clinical A, Rickard K, et al. Fluticasone propionate/salmeterol
management of moderate to severe asthma in children. combination provides more effective asthma control
Thorax. 1999;54(3):202-6. than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast.
20. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, J Allergy Clin Immunol. 2000;106(6):1088-95.
Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined 35. Price DB, Hernandez D, Magyar P, Fiterman J, Beeh
asthma control be achieved? The Gaining Optimal KM, James IG, et al. Randomised controlled trial of
Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. montelukast plus inhaled budesonide versus double
2004;170(8):836-44. dose inhaled budesonide in adult patients with asthma.
21. Bateman ED, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark Thorax. 2003;58(3):211-6.
TJ, Pedersen SE. The correlation between asthma 36. Vaquerizo MJ, Casan P, Castillo J, Perpia M, Sanchis
control and health status: the GOAL study. Eur Respir J, Sobradillo V, et al. Effect of montelukast added to
J. 2007;29(1):56-62. inhaled budesonide on control of mild to moderate
22. Using beta 2-stimulants in asthma. Drug Ther Bull. asthma. Thorax. 2003;58(3):204-10.
1997;35(1):1-4. 37. Bjermer L, Bisgaard H, Bousquet J, Fabbri LM, Greening
23. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, AP, Haahtela T, et al. Montelukast and fluticasone
Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo compared with salmeterol and fluticasone in protecting
for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. against asthma exacerbation in adults: one year,
2005;(1):CD002738. double blind, randomised, comparative trial. BMJ.
24. OByrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, 2003;327(7420):891.
Peterson S, Sears MR, et al. Measuring asthma control: 38. Ringdal N, Eliraz A, Pruzinec R, Weber HH, Mulder PG,
a comparison of three classification systems. Eur Respir Akveld M, et al. The salmeterol/fluticasone combination
J. 2010;36(2):269-76. is more effective than fluticasone plus oral montelukast
25. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor in asthma. Respir Med. 2003;97(3):234-41.
antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations 39. Virchow JC Jr, Prasse A, Naya I, Summerton L, Harris
in patients with mild to moderate asthma: an A. Zafirlukast improves asthma control in patients
integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax. receiving high-dose inhaled corticosteroids. Am J
2000;55(6):478-83. Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1):578-85.
26. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, 40. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF,
Johnson M, Edwards L, et al. Low-dose inhaled OConnor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose
fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the inhaled budesonide plus theophylline and high-dose
treatment of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol. inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J
2000;105(6 Pt 1):1123-9. Med. 1997;337(20):1412-8.
27. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma 41. Mash B, Bheekie A, Jones PW. Inhaled vs oral steroids
with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl for adults with chronic asthma. Cochrane Database Syst
J Med. 1999;340(3):197-206. Rev. 2000;(2):CD002160.
28. Pauwels RA, Lfdahl CG, Postma DS, Tattersfield 42. Bousquet J, Wenzel S, Holgate S, Lumry W, Freeman P,
AE, OByrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled Fox H. Predicting response to omalizumab, an anti-IgE
formoterol and budesonide on exacerbations of antibody, in patients with allergic asthma. Chest.
asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing 2004;125(4):1378-86.
Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J 43. Busse W, Corren J, Lanier BQ, McAlary M, Fowler-
Med. 1997;337(20):1405-11. Taylor A, Cioppa GD, et al. Omalizumab, anti-IgE
29. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in recombinant humanized monoclonal antibody, for
asthma: an evidence-based approach. Med J Aust. the treatment of severe allergic asthma. J Allergy Clin
2003;178(5):223-5. Immunol. 2001;108(2):184-90.
30. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack 44. Djukanovi R, Wilson SJ, Kraft M, Jarjour NN, Steel
RM, Chinchilli VM, et al. Significant variability in M, Chung KF, et al. Effects of treatment with anti-
response to inhaled corticosteroids for persistent immunoglobulin E antibody omalizumab on airway
asthma. J Allergy Clin Immunol. 2002;109(3):410-8. inflammation in allergic asthma. Am J Respir Crit Care
31. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet Med. 2004;170(6):583-93.
JC, Peszek I, et al. Montelukast added to inhaled 45. Holgate ST, Chuchalin AG, Hbert J, Ltvall J,
beclomethasone in treatment of asthma. Montelukast/ Persson GB, Chung KF, et al. Efficacy and safety of
Beclomethasone Additivity Group. Am J Respir Crit a recombinant anti-immunoglobulin E antibody
Care Med. 1999;160(6):1862-8. (omalizumab) in severe allergic asthma. Clin Exp
32. Fish JE, Israel E, Murray JJ, Emmett A, Boone R, Yancey Allergy. 2004;34(4):632-8.
SW, et al. Salmeterol powder provides significantly 46. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hbert J,
better benefit than montelukast in asthmatic patients Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on
receiving concomitant inhaled corticosteroid therapy. therapy in patients with severe persistent asthma who
Chest. 2001;120(2):423-30. are inadequately controlled despite best available
therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol.
Allergy. 2005;60(3):309-16. 2002;109(4):636-42.
47. Milgrom H, Fick RB Jr, Su JQ, Reimann JD, Bush RK, 63. Thakkar K, Boatright RO, Gilger MA, El-Serag HB.
Watrous ML, et al. Treatment of allergic asthma with Gastroesophageal reflux and asthma in children: a
monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb-E25 Study systematic review. Pediatrics. 2010;125(4):e925-30.
Group. N Engl J Med. 1999;341(26):1966-73. 64. Hancox RJ, Poulton R, Taylor DR, Greene JM,
48. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford McLachlan CR, Cowan JO, et al. Associations between
I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids respiratory symptoms, lung function and gastro-
in asthma: randomised controlled trial. BMJ. oesophageal reflux symptoms in a population-based
2003;326(7399):1115. birth cohort. Respir Res. 2006;7:142.
49. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled 65. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The
corticosteroids in adults with asthma: a systematic association between gastro-oesophageal reflux
review. Thorax. 2004;59(12):1041-5. disease and asthma: a systematic review. Gut.
50. Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose 2007;56(12):1654-64.
inhaled corticosteroid as initial starting dose for 66. Kiljander TO, Harding SM, Field SK, Stein MR, Nelson
asthma in adults and children. Cochrane Database Syst HS, Ekelund J, et al. Effects of esomeprazole 40 mg
Rev. 2004;(2):CD004109. twice daily on asthma: a randomized placebo-controlled
51. Boulet LP, Drollmann A, Magyar P, Timar M, Knight trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(10):1091-7.
A, Engelsttter R, et al. Comparative efficacy of once- 67. Kiljander TO, Junghard O, Beckman O, Lind T. Effect of
daily ciclesonide and budesonide in the treatment of esomeprazole 40 mg once or twice daily on asthma: a
persistent asthma. Respir Med. 2006;100(5):785-94. randomized, placebo-controlled study. Am J Respir Crit
52. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide Care Med. 2010;181(10):1042-8.
once versus twice-daily administration: meta-analysis. 68. American Lung Association Asthma Clinical Research
Respirology. 2004;9(4):528-34. Centers; Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M,
53. FitzGerald JM, Becker A, Sears MR, Mink S, Chung K, Holbrook JT, Leone FT, et al. Efficacy of esomeprazole
Lee J, et al. Doubling the dose of budesonide versus for treatment of poorly controlled asthma. N Engl J
maintenance treatment in asthma exacerbations. Med. 2009;360(15):1487-99.
Thorax. 2004;59(7):550-6. 69. Strdal K, Johannesdottir GB, Bentsen BS, Knudsen PK,
54. Harrison TW, Oborne J, Newton S, Tattersfield AE. Carlsen KC, Closs O, et al. Acid suppression does not
Doubling the dose of inhaled corticosteroid to prevent change respiratory symptoms in children with asthma
asthma exacerbations: randomised controlled trial. and gastro-oesophageal reflux disease. Arch Dis Child.
Lancet. 2004 ;363(9405):271-5. 2005;90(9):956-60.
55. Reddel HK, Barnes DJ; Exacerbation Advisory Panel. 70. Torn K, Blanc PD. Asthma caused by occupational
Pharmacological strategies for self-management of exposures is common - a systematic analysis of
asthma exacerbations. Eur Respir J. 2006;28(1):182-99. estimates of the population-attributable fraction. BMC
56. Bateman ED, Reddel HK, Eriksson G, Peterson S, Pulm Med. 2009;9:7.
Ostlund O, Sears MR, et al. Overall asthma control: the 71. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle
relationship between current control and future risk. J C. Evidence based guidelines for the prevention,
Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-8, 608.e1-608. identification, and management of occupational
e6. asthma. Occup Environ Med. 2005;62(5):290-9.
57. Bateman ED, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Gul N, 72. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett
Gibbs M, et al. Stability of asthma control with regular W, Bernstein D, et al. Diagnosis and management
treatment: an analysis of the Gaining Optimal Asthma of work-related asthma: American College Of Chest
controL (GOAL) study. Allergy. 2008;63(7):932-8. Physicians Consensus Statement. Chest. 2008;134(3
58. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins Suppl):1S-41S.
C, Woolcock A. Differences between asthma 73. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence
exacerbations and poor asthma control. Lancet. among pregnant and childbearing-aged women in the
1999;353(9150):364-9. United States: estimates from national health surveys.
59. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey Ann Epidemiol. 2003;13(5):317-24.
HA, Busse WW, et al. An official American Thoracic 74. Clark JM, Hulme E, Devendrakumar V, Turner MA,
Society/European Respiratory Society statement: Baker PN, Sibley CP, et al. Effect of maternal asthma
asthma control and exacerbations: standardizing on birthweight and neonatal outcome in a British
endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. inner-city population. Paediatr Perinat Epidemiol.
Am J Respir Crit Care Med. 2009;180(1):59-99. 2007;21(2):154-62.
60. Contoli M, Baraldo S, Marku B, Casolari P, Marwick JA, 75. Murphy VE, Namazy JA, Powell H, Schatz M,
Turato G, et al. Fixed airflow obstruction due to asthma Chambers C, Attia J, et al. A meta-analysis of adverse
or chronic obstructive pulmonary disease: 5-year perinatal outcomes in women with asthma. BJOG.
follow-up. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(4):830-7. 2011;118(11):1314-23.
61. Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, 76. Tan KS, Thomson NC. Asthma in pregnancy. Am J Med.
Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on 2000;109(9):727-33.
concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 77. Blais L, Forget A. Asthma exacerbations during the
2008;32(3):545-54. first trimester of pregnancy and the risk of congenital
62. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss malformations among asthmatic women. J Allergy Clin
ST. Intranasal steroids and the risk of emergency Immunol. 2008;121(6):1379-84, 1384.e1.
78. Kwon HL, Triche EW, Belanger K, Bracken MB. The 93. Shore SA. Obesity, airway hyperresponsiveness, and
epidemiology of asthma during pregnancy: prevalence, inflammation. J Appl Physiol. 2010;108(3):735-43.
diagnosis, and symptoms. Immunol Allergy Clin North 94. Eneli IU, Skybo T, Camargo CA Jr. Weight loss and
Am. 2006;26(1):29-62. asthma: a systematic review. Thorax. 2008;63(8):671-6.
79. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, Landon 95. Stenius-Aarniala B, Poussa T, Kvarnstrm J,
M, Mabie W, et al. Randomized trial of inhaled Grnlund EL, Ylikahri M, Mustajoki P. Immediate
beclomethasone dipropionate versus theophylline and long term effects of weight reduction in obese
for moderate asthma during pregnancy. Am J Obstet people with asthma: randomised controlled study.
Gynecol. 2004;190(3):737-44. BMJ. 2000;320(7238):827-32. Erratum in: BMJ
80. Lim A, Stewart K, Knig K, George J. Systematic 2000;320(7240):984.
review of the safety of regular preventive asthma 96. National Heart Lung and Blood Institute [homepage on
medications during pregnancy. Ann Pharmacother. the Internet]. Bethesda: National Heart Lung and Blood
2011;45(7-8):931-45. Institute. [cited 2010 August 19]. Expert Panel Report
81. Vatti RR, Teuber SS. Asthma and Pregnancy. Clin Rev 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of
Allergy Immunol. 2011. Epub ahead of print. Asthma. [Adobe Acrobat document, 440p.] Available
82. Klln B, Rydhstroem H, Aberg A. Asthma during from: www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.
pregnancy--a population based study. Eur J Epidemiol. pdf
2000;16(2):167-71. 97. Boulet LP. Influence of comorbid conditions on
83. National Heart, Lung, and Blood Institute; National asthma. Eur Respir J. 2009;33(4):897-906.
Asthma Education and Prevention Program Asthma 98. Lafond C, Sris F, Lemire C. Impact of CPAP on
and Pregnancy Working Group. NAEPP expert asthmatic patients with obstructive sleep apnoea. Eur
panel report. Managing asthma during pregnancy: Respir J. 2007;29(2):307-11.
recommendations for pharmacologic treatment-2004 99. Weiser E. The prevalence of anxiety disorders among
update. J Allergy Clin Immunol. 2005;115(1):34-46. adults with asthma -- an analytic review. J Clin Psychol
Erratum in: J Allergy Clin Immunol. 2005;115(3):477. Med Settings. 2007;14(4):297-307.
84. Flt A, Bengtsson T, Kennedy BM, Gyllenberg A, 100. Vamos M, Kolbe J. Psychological factors in severe chronic
Lindberg B, Thorsson L, et al. Exposure of infants to asthma. Aust N Z J Psychiatry. 1999;33(4):538-44.
budesonide through breast milk of asthmatic mothers. 101. Lavoie KL, Bacon SL, Barone S, Cartier A, Ditto B,
J Allergy Clin Immunol. 2007;120(4):798-802. Labrecque M. What is worse for asthma control and
85. Gibson PG, McDonald VM, Marks GB. Asthma in older quality of life: depressive disorders, anxiety disorders,
adults. Lancet. 2010;376(9743):803-13. or both? Chest. 2006;130(4):1039-47.
86. Berend N. Normal ageing of the lung: implications for 102. Nouwen A, Freeston MH, Labb R, Boulet LP.
diagnosis and monitoring of asthma in older people. Psychological factors associated with emergency
Med J Aust. 2005;183(1 Suppl):S28-9. room visits among asthmatic patients. Behav Modif.
87. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, Hornbake ER, Lawrence 1999;23(2):217-33.
VA, Smetana GW, et al. Risk assessment for and strategies 103. Vieira AA, Santoro IL, Dracoulakis S, Caetano LB,
to reduce perioperative pulmonary complications for Fernandes AL. Anxiety and depression in asthma
patients undergoing noncardiothoracic surgery: a patients: impact on asthma control. J Bras Pneumol.
guideline from the American College of Physicians. Ann 2011;37(1):13-8.
Intern Med. 2006;144(8):575-80. 104. Agarwal R, Gupta D, Aggarwal AN, Behera D, Jindal SK.
88. Tirumalasetty J, Grammer LC. Asthma, surgery, Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from
and general anesthesia: a review. J Asthma. 126 patients attending a chest clinic in north India.
2006;43(4):251-4. Chest. 2006;130(2):442-8.
89. Groeben H. Strategies in the patient with compromised 105. Gibson PG. Allergic bronchopulmonary aspergillosis.
respiratory function. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(2):185-91.
2004;18(4):579-94. 106. Denning DW, ODriscoll BR, Powell G, Chew F,
90. Beuther DA, Sutherland ER. Overweight, obesity, Atherton GT, Vyas A, et al. Randomized controlled trial
and incident asthma: a meta-analysis of prospective of oral antifungal treatment for severe asthma with
epidemiologic studies. Am J Respir Crit Care Med. fungal sensitization: The Fungal Asthma Sensitization
2007;175(7):661-6. Trial (FAST) study. Am J Respir Crit Care Med.
91. Flaherman V, Rutherford GW. A meta-analysis of 2009;179(1):11-8.
the effect of high weight on asthma. Arch Dis Child. 107. Jenkins C, Costello J, Hodge L. Systematic review of
2006;91(4):334-9. prevalence of aspirin induced asthma and its implications
92. Lavoie KL, Bacon SL, Labrecque M, Cartier A, Ditto B. for clinical practice. BMJ. 2004;328(7437):434.
Higher BMI is associated with worse asthma control 108. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective
and quality of life but not asthma severity. Respir Med. beta-blockers for reversible airway disease. Cochrane
2006;100(4):648-57. Database Syst Rev. 2002;(1):CD002992.
Oxigenoterapia Corticoides
Nos pacientes adultos, a meta manter Os corticoides sistmicos so essenciais
a SpO2 92%, sendo que, para gestantes, no tratamento da exacerbao e devem ser
pacientes com doenas cardiovasculares e usados precocemente.(18,19) Os mesmos reduzem
crianas, a meta manter a SpO2 94-95%.(11). a inflamao, aceleram a recuperao, reduzem
A escolha do sistema depende da disponibilidade recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco
de equipamentos em um dado servio, devendo de asma fatal.
ser baseada no grau de hipoxemia, nos sinais No existem evidncias suficientes que
clnicos de disfuno respiratria e na adaptao/ suportem a utilizao dos corticoides inalatrios
conforto do paciente. em substituio aos orais ou parenterais no
tratamento das exacerbaes, tanto em adultos
Broncodilatadores de curta ao quanto em crianas.(20).
O uso de corticoides por via oral ou
A administrao de doses repetidas de intravenosa tem efeito clnico equivalente.(21)
2-agonistas por via inalatria, a cada 10-30
min na primeira hora, constitui a medida inicial Drogas alternativas
de tratamento.(12) semelhante a eficcia desses
medicamentos quando administrados atravs Brometo de ipratrpio
de inalador pressurizado acoplado a espaador, O brometo de ipratrpio um derivado
valvulado ou no valvulado, ou de nebulizadores quaternrio da atropina e administrado por via
(nesse caso, o medicamento deve ser veiculado inalatria. Nas exacerbaes mais graves, pode
em 3-4 mL de soluo salina, com fluxos de ser empregado em doses repetidas, administrado
6-8L de oxignio, o que pode tornar essa conjuntamente com um 2-agonista de
opo mais onerosa), sendo indicada mesmo nas curta ao por nebulizao ou por inalador
exacerbaes graves.(13) Como h equivalncia pressurizado.(22,23) Seus benefcios clnicos
teraputica dessas estratgias, a opo por um so mais marcantes na abordagem inicial do
dos dois sistemas pode ser determinada por tratamento das exacerbaes, visto que parece
particularidades locais do servio ou individuais diminuir a necessidade de admisso hospitalar.
do paciente.(12,13) Em pacientes peditricos sem A manuteno dessa teraputica frente a outros
resposta ao tratamento usual, considerar o uso desfechos (tempo de internao ou de suporte
de oxignio, necessidade de cuidado em UTI)
de nebulizao contnua.(14,15)
apresenta benefcios controversos.
A gua destilada no deve servir como
veculo nas nebulizaes em nenhuma hiptese, Sulfato de magnsio
devido ao risco de agravamento e at mesmo de
bito durante a exacerbao. Indicado nas exacerbaes muito graves, sem
Em adultos, no h evidncias que resposta ao tratamento usual.(24)
fundamentem o uso rotineiro de salbutamol Quando favorvel, a resposta teraputica
intravenoso, ficando reservado como recurso ocorre em 1-2 h aps a infuso. Pode ser
extremo na tentativa de se evitar a evoluo considerada uma teraputica segura. Seus
para insuficincia respiratria e a necessidade principais efeitos adversos so rubor cutneo
de suporte ventilatrio.(16) Inversamente, ele e nuseas, geralmente durante a infuso.
est indicado em crianas ainda na sala de Fraqueza, arreflexia e depresso respiratria
emergncia para os casos que no respondem podem potencialmente ocorrer, mas com
via inalatria. Nessa situao, uma infuso em nveis sricos da droga muito elevados
bolus pode ser administrada de maneira conjunta (> 12 mg/dL).(25,26)
teraputica convencional inalatria.(16) Em
Aminofilina
pacientes peditricos, dependendo da idade
e gravidade, os inaladores de p podem ser A aminofilina no tem indicao como
ineficientes no tratamento das exacerbaes, tratamento inicial. Em pacientes muito
devido dificuldade de atingirem um fluxo graves ou em crises refratrias ao tratamento
inspiratrio mnimo.(17) convencional, poder ser considerada como
tratamento adjuvante.(27,28) Deve-se dar ateno bom momento para promover a educao do
para sua estreita faixa teraputica, para a alta paciente (e de familiares ou responsveis, no
frequncia de interaes medicamentosas caso das crianas) sobre o manejo adequado
e para os efeitos adversos cardiovasculares, da doena, tanto da exacerbao quanto da
neurolgicos e gastrointestinais. manuteno.
A educao e o manejo adequado da asma
Avaliao da resposta ao tratamento, reduzem internaes e bitos.(29) Assim, os
critrios de alta e de transferncia para pacientes em condies de alta da emergncia
a unidade de internao devem ser orientados a(26,32,33):
Iniciar ou manter medicao preventiva
A avaliao da resposta teraputica deve ser
por via inalatria
realizada 30-60 min aps o tratamento inicial,
Usar corretamente os dispositivos
com reclassificao da gravidade do paciente,
inalatrios
criana ou adulto.
Usar prednisona ou prednisolona, salvo
Cabe chamar a ateno para o quadro clnico
exacerbaes muito leves. A dose
das crianas, pois, entre elas, os sinais clnicos
de 1mg/kg/dia (mximo, 60 mg/dia),
no se correlacionam bem com a intensidade
preferencialmente pela manh, por 5-10dias
da obstruo das vias areas. Entre as medidas
A elaborao de um plano de ao na alta da
objetivas, a que melhor se correlaciona com
emergncia pode aumentar a adeso ao uso de
a gravidade a SpO2. Por esse motivo, a
corticosteroides inalatrios e melhorar o controle
persistncia de SpO2 < 92% aps tratamento
da asma.(34) Quando possvel, os pacientes devem
inicial com broncodilatador uma das indicaes
ser encaminhados para programas de educao
de hospitalizao. em asma. Caso contrrio, encaminhar para
Os pacientes com boa resposta ao tratamento consulta mdica em at 7 dias aps a alta do
que no apresentam sinais de gravidade, com pronto-socorro. Em caso de exacerbao grave
SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ou de asma persistente grave, recomenda-se a
70% do valor previsto podem ser liberados para consulta com um especialista.
o domiclio. A introduo de corticosteroides inalatrios
Os pacientes que permanecerem com critrios na alta deve ser considerada, pois reduz a
clnicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, recidiva das crises. Para aqueles pacientes em
valores de PFE ou VEF1 50% do previsto aps uso de tratamento profiltico, recomenda-se a
tratamento rotineiro pleno na emergncia ou reviso da posologia e da tcnica de uso antes
alguma complicao) devem ser encaminhados da alta.
para a internao hospitalar.(12,29-31) Os critrios
de internao devem ser menos rgidos para os Equvocos mais comuns durante o
pacientes com problemas socioeconmicos, em tratamento nos servios de urgncia
especial aqueles sem condies de tratamento
domiciliar adequado ou com dificuldade de O manejo inadequado da exacerbao
acesso a tratamento hospitalar. comum nos servios de pronto-atendimento(35)
A deteriorao progressiva ou a manuteno e pode ser uma das justificativas para o nmero
dos critrios de exacerbao muito grave excessivo de recadas nas primeiras duas semanas
apesar do tratamento adequado, bem como aps a alta das emergncias ou internaes.(36)
a necessidade de ventilao mecnica ou Os principais equvocos podem ser
a ocorrncia de parada cardiorrespiratria subdivididos em dois grandes grupos:
compem critrios para a transferncia para
uma UTI.(12,29-31) Manejo inadequado da exacerbao(35-37)
do status mental e hipoxemia grave. A evoluo A quetamina tem sido mais frequentemente
da insuficincia respiratria para um quadro utilizada por no comprometer a estabilidade
progressivo de exausto se constitui em uma hemodinmica e por produzir broncodilatao. A
indicao relativa para o suporte ventilatrio.(47,48) tcnica deve ser complementada com a induo
Tais consideraes so importantes e devem de bloqueio neuromuscular com um agente
ser de domnio de todos aqueles que atendem despolarizante (succinilcolina, 1-2 mg/kg).
pacientes asmticos, independentemente da Alternativamente, agentes no despolarizantes
faixa etria e do nvel de assistncia no qual o podem ser considerados (pancurnio, vecurnio
atendimento executado (primrio, secundrio ou rocurnio).(47-51)
ou tercirio). A evoluo para insuficincia respiratria e a
consequente necessidade de suporte ventilatrio
Intubao endotraqueal em servios de a etapa mais crtica de uma exacerbao muito
urgncia grave. Em outras palavras, isso significa que o
tratamento at ento empregado foi insuficiente
Uma vez indicada a necessidade de intubao para reverter a gravidade do quadro obstrutivo
endotraqueal e de suporte ventilatrio, a opo ou evitar a evoluo para fadiga respiratria.
pela utilizao de drogas em sequncia rpida Apesar disso, o tratamento deve ser considerado
para o estabelecimento da via area tem se como teraputica paliativa e transitria, o
mostrado segura e deve ser preferencialmente qual, alm de objetivar aspectos relacionados
adotada tanto no adulto quanto na criana. Aps melhora da hipxia/hipoxemia, correo da
a intubao endotraqueal, pode-se optar por acidose e fadiga respiratria, deve contemplar
induzir a sedao com um benzondiazepnico estratgias ventilatrias que promovam a
(midazolam, 0,1-0,5 mg/kg. mximo, 10 mg, proteo pulmonar, minimizando complicaes
i.v.), associado induo da anestesia com associadas prpria teraputica ventilatria,
quetamina (1-4 mg/kg, i.v.). Alternativamente, complicaes essas que so potencialmente
com algumas ressalvas, outras drogas podem ser comuns nos portadores de doena pulmonar
consideradas (fentanil, tiopental ou propofol). obstrutiva nessa condio clnica.(47,48)
Quadro 13 - Continuao...
Apresentao Doses e intervalos Observao
Fenoterol gotas Nebulizao intermitente frequente: Diluir em soro fisiolgico
Soluo para Crianas: 0,07-0,15 mg/kg a cada 20 min, por 3 doses
nebulizao Dose mxima: 5 mg (1 mL)
(5 mg/mL) Adultos: 2,5-5 mg a cada 20 min, por 3 doses.
Fenoterol spray Crianas: 1 jato/2-3 kg a cada 20 min, por 3 doses Com espaador
(100 g/jato) Dose mxima: 10 jatos Na apresentao de 200 g/jato, as doses
Adultos: 4-8 jatos a cada 20 min, por 3 doses devem ser 50% menores
O2 para SpO2 95%. Nebulizao com 2-agonista (0,1 mg kg1 dose1; mx. 5 mg/dose;
fluxo mnimo de O2 de 6 L/min) ou spray/inaladores de p (200-300 g/dose) a cada 20 min, at
1 h (3 doses). Em crises graves, associar brometo de ipratrpio (125-250 g/dose, 10-20 gotas).
Se PFE > 90% aps o tratamento inicial, doses adicionais no so necessrias. Iniciar corticoste-
roides se o paciente corticodependente ou no responder ao tratamento com nebulizao.
Aumentar intervalos da Manter/adicionar prednisona oral ou similar (1-2 mg/kg, mx. 40 mg)
nebulizaes para cada 2 h e continuar nebulizao cada 20 min com 2 (0,15 mg/kg) ou
nebulizao contnua com 2 (0,3-0,5 mg kg1 h1)
emergency department with acute asthma. Ann Emerg department treatment of acute asthma. Cochrane
Med. 2002;40(3):300-7. Database Syst Rev. 2003;(3):CD002308.
4. Global Initiative for Asthma GINA [homepage on the 21. Werner HA. Status asthmaticus in children: a review.
Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited Chest. 2001;119(6):1913-29.
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management 22. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics
and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, in the treatment of children and adults with acute
119p.] Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/ asthma: a systematic review with meta-analysis.
GINA_Report_2010.pdf Thorax. 2005;60(9):740-6.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV 23. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras in the treatment of children and adults with acute
Pneumol. 2006;32(Suppl 17):S447-S474. asthma: a systematic review with meta-analysis.
6. Turner MO. Inhaled corticosteroids and pneumonia in Thorax. 2005;60(9):740-6. Erratum in: Thorax. 2010
COPD: an association looking for evidence. Am J Respir Dec;65(12):1118. Thorax. 2008 Nov;63(11):1029.
Crit Care Med. 2008 Mar 1;177(5):555-6; author reply Thorax. 2006 May;61(5):458. Thorax. 2006
556. Mar;61(3):274.
7. National Asthma Council Australia. Asthma 24. Scarfone RJ, Loiselle JM, Joffe MD, Mull CC, Stiller S,
management handbook 2006. Melbourne: National Thompson K, et al. A randomized trial of magnesium in
Asthma Council Australia Ltd; 2006. the emergency department treatment of children with
8. Burr ML, Davies BH, Hoare A, Jones A, Williamson IJ, asthma. Ann Emerg Med. 2000;36(6):572-8.
Holgate SK, et al. A confidential inquiry into asthma 25. Amanta SL, Snchez I, Piva JP, Garcia PC. Controversies
deaths in Wales. Thorax. 1999;54(11):985-9. in the pharmacological management of acute asthma
9. Wareham NJ, Harrison BD, Jenkins PF, Nicholls J, in children. J Pediatr (Rio J). 2002;78 Suppl 2:S151-60.
Stableforth DE. A district confidential enquiry into 26. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Camargo CA.
deaths due to asthma. Thorax. 1993;48(11):1117-20. Evidence-based treatments for acute asthma. Respir
10. Sturdy PM, Butland BK, Anderson HR, Ayres JG, Bland Care. 2001;46(12):1380-90; discussion 1390-1.
JM, Harrison BD, et al. Deaths certified as asthma and 27. Rodrigo C, Rodrigo G. Treatment of acute asthma.
use of medical services: a national case-control study. Lack of therapeutic benefit and increase of the toxicity
Thorax. 2005;60(11):909-15. from aminophylline given in addition to high doses of
11. National Asthma Education and Prevention Program. salbutamol delivered by metered-dose inhaler with a
Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the spacer. Chest. 1994;106(4):1071-6.
Diagnosis and Management of Asthma-Summary 28. Yung M, South M. Randomised controlled trial of
Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child.
Suppl):S94-138. 1998;79(5):405-10.
12. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. Acute asthma in adults: 29. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, Bousquet J, Drazen
a review. Chest. 2004;125(3):1081-102. JM, FitzGerald M, et al. Global strategy for asthma
13. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers management and prevention: GINA executive summary.
(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment Eur Respir J. 2008;31(1):143-78.
of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 30. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma
2006;(2):CD000052. management and prevention. Bethesda: National
14. Rotta ET, Amanta SL, Froehlich PE, Becker A. Plasma Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood
concentrations of salbutamol in the treatment of Institute; 2006.
acute asthma in a pediatric emergency. Could age 31. McFadden ER Jr. Acute severe asthma. Am J Respir Crit
be a parameter of influence? Eur J Clin Pharmacol. Care Med. 2003;168(7):740-59.
2010;66(6):605-10. 32. Tapp S, Lasserson TJ, Rowe B. Education interventions
15. Camargo CA Jr, Spooner CH, Rowe BH. Continuous for adults who attend the emergency room for
versus intermittent beta-agonists in the treatment acute asthma. Cochrane Database Syst Rev.
of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD003000.
2003;(4):CD001115. 33. Gibson PG, Ram FS, Powell H. Asthma education.
16. Travers A, Jones AP, Kelly K, Barker SJ, Camargo CA, Respir Med. 2003;97(9):1036-44.
Rowe BH. Intravenous beta2-agonists for acute asthma 34. Zeiger RS, Heller S, Mellon MH, Wald J, Falkoff R,
in the emergency department. Cochrane Database Syst Schatz M. Facilitated referral to asthma specialist
Rev. 2001;(2):CD002988. reduces relapses in asthma emergency room visits. J
17. Bentur L, Mansour Y, Hamzani Y, Beck R, Elias N, Amirav Allergy Clin Immunol. 1991;87(6):1160-8.
I. Measurement of inspiratory flow in children with 35. Salmeron S, Liard R, Elkharrat D, Muir J, Neukirch F,
acute asthma. Pediatr Pulmonol. 2004;38(4):304-7. Ellrodt A. Asthma severity and adequacy of management
18. Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, in accident and emergency departments in France: a
Bota GW. Early emergency department treatment of prospective study. Lancet. 2001;358(9282):629-35.
acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane 36. Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C,
Database Syst Rev. 2001;(1):CD002178. Le Jeune I, et al. BTS guidelines for the management
19. Smith M, Iqbal S, Elliott TM, Everard M, Rowe of community acquired pneumonia in adults: update
BH. Corticosteroids for hospitalised children 2009. Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 37. National Asthma Education and Prevention Program.
2003;(2):CD002886. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the
20. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. Diagnosis and Management of Asthma-Summary
Early use of inhaled corticosteroids in the emergency Report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5
Suppl):S94-138. Erratum in: J Allergy Clin Immunol. evaluation of the severity of acute asthma exacerbations.
2008;121(6):1330. Braz J Med Biol Res. 2004;37(9):1321-30.
38. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe 44. Nowak RM, Tomlanovich MC, Sarkar DD, Kvale PA,
BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the Anderson JA. Arterial blood gases and pulmonary
emergency department treatment of acute asthma: a function testing in acute bronchial asthma. Predicting
meta-analysis. Ann Emerg Med. 2002;40(2):145-54. patient outcomes. JAMA. 1983;249(15):2043-6.
39. Gupta D, Keogh B, Chung KF, Ayres JG, Harrison 45. Campbell MJ, Cogman GR, Holgate ST, Johnston SL.
DA, Goldfrad C, et al. Characteristics and outcome Age specific trends in asthma mortality in England
for admissions to adult, general critical care units and Wales, 1983-95: results of an observational study.
with acute severe asthma: a secondary analysis of the BMJ. 1997;314(7092):1439-41.
ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care. 46. Richards GN, Kolbe J, Fenwick J, Rea HH. Demographic
characteristics of patients with severe life threatening
2004;8(2):R112-21.
asthma: comparison with asthma deaths. Thorax.
40. McCoy L, Redelings M, Sorvillo F, Simon P. A
1993;48(11):1105-9.
multiple cause-of-death analysis of asthma mortality
47. Bohn D, Kissoon N. Acute asthma. Pediatr Crit Care
in the United States, 1990-2001. J Asthma.
Med. 2001;2(2):151-63.
2005;42(9):757-63. 48. Mannix R, Bachur R. Status asthmaticus in children.
41. Maffei FA, van der Jagt EW, Powers KS, Standage Curr Opin Pediatr. 2007;19(3):281-7.
SW, Connolly HV, Harmon WG, et al. Duration of 49. LHommedieu CS, Arens JJ. The use of ketamine for
mechanical ventilation in life-threatening pediatric the emergency intubation of patients with status
asthma: description of an acute asphyxial subgroup. asthmaticus. Ann Emerg Med. 1987;16(5):568-71.
Pediatrics. 2004;114(3):762-7. 50. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction
42. Shim CS, Williams MH Jr. Evaluation of the severity and intubation: current controversy. Anesth Analg.
of asthma: patients versus physicians. Am J Med. 2010;110(5):1318-25.
1980;68(1):11-3. 51. Bledsoe GH, Schexnayder SM. Pediatric rapid
43. Atta JA, Nunes MP, Fonseca-Guedes CH, Avena LA, sequence intubation: a review. Pediatr Emerg Care.
Borgiani MT, Fiorenza RF, et al. Patient and physician 2004;20(5):339-44.
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Equipotncia estimada dos corticoides inalatrios para crianas maiores de cinco anos.a
Corticoides Dose diria, g
inalatrios Baixa Mdia Altab
Dipropionato de beclometasona 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida 100-200 > 200-400 > 400
Budesonida nebulizada 250-500 > 500-1.000 > 1.000
Ciclesonidac 80-160 > 160-320 > 320-1.280
Furoato de mometasonac 100 200 400
Propionato de fluticasona 100-200 > 200-500 > 500
a
Comparaes baseadas em dados de eficcia. bPacientes em uso de altas doses, exceto por curtos perodos de tempo,
devem ser encaminhados a especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas
recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado ao aumento do risco de efeitos sistmicos. c Dose diria
nica.
Adaptado de Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.] Available
from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
Notas
O determinante mais importante da dosagem diria o julgamento clnico da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de
acordo com o nvel controle da asma.
As definies de doses baixas, mdias ou altas so baseadas em estudos farmacocinticos e
farmacodinmicos dos fabricantes, que raramente so baseados em curvas dose-resposta. As
mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente.
Os corticoides extrafinos, como as solues de ciclesonida e beclometasona, tm maior
deposio pulmonar perifrica; entretanto, faltam evidncias da sua superioridade clinica.
Fonte: Global Initiative for Asthma - GINA [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma. [cited
2011 Apr 1] Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2010. [Adobe Acrobat document, 119p.]
Available from: http://www.ginasthma.org/pdf/GINA_Report_2010.pdf
quanto os industrializados para o tratamento da pulmonar era quatro vezes maior do que a obtida
crise de asma moderada em pronto-socorros.(14) com espaadores sem tratamento antiesttico.(16)
A mscara facial deve ser confortvel e
Para criar o filme antiesttico no espaador,
firmemente adaptada face para reduzir o
escape de aerossol.(15) As implicaes da carga basta deix-lo de molho em uma soluo de
eletrosttica dos espaadores plsticos para a gua com detergente neutro, duas gotas em
prtica clnica parecem desprezveis; entretanto,
1L de gua, por 30 min e, em seguida, deix-lo
em um estudo, foi demonstrado que a carga
eletrosttica dos espaadores lavados com secar ao ar livre.(16) O efeito antiesttico dessa
detergente caseiro era menor, e a deposio soluo dura um ms.
A tcnica de uso dos espaadores deve ser arejado, principalmente em cidades onde possa
verificada, orientada e reorientada em cada ocorrer temperatura acima de 40 graus.
consulta (Quadro 15). Apesar da tcnica e do uso serem mais
simples, muitos pacientes cometem erros graves
IPo durante o uso dos IPo.(19-21) Os erros mais comuns
so o preparo inadequado da dose, a expirao
Nos IPo, o aerossol gerado e disparado dentro do dispositivo aps o preparo da dose
pelo fluxo inspiratrio. Eles so considerados (aumenta a umidade e pode reduzir a deposio)
ecologicamente corretos, uma vez que o e a falta de inspirao vigorosa.
medicamento encontra-se em estado puro ou Todos os IPo disponveis no Brasil so
misturado a carreadores, como a lactose, no eficientes, com fluxo inspiratrio de 30 L/min;
dependendo de propelente para ser inalado. porm, alguns so mais eficientes, com altos
O desempenho dos IPo depende fluxos, que variam de 60-120 L/min.(22-25)
fundamentalmente de seu desenho, resistncia
interna e capacidade do paciente em gerar e NJ
manter um alto fluxo inspiratrio,(17) (Quadro16).
Os NJ so eficientes e continuam sendo
Os aerossis gerados por IPo so mais
muito usados nas emergncias e durante
heterogneos do que os aerossis produzidos por
hospitalizaes. Os NJ apresentam algumas
IPs, e o seu dimetro aerodinmico a varivel vantagens, como possibilidade de nebulizao
mais importante na sua eficincia.(18) Os IPo com de uma mistura de medicamentos, uso com
mltiplas doses individualizadas (blister) tm respirao em volume corrente, facilidade de
menor potencial de problemas com umidade ou uso em qualquer idade e uso em crises graves
altas temperaturas do que dispositivos multidose, de asma, inclusive se h a necessidade de uso de
nos quais as doses encontram-se misturadas oxignio contnuo(2) (Quadro 14).
em um nico reservatrio.(4,17) No entanto, os Quando os NJ funcionam adequadamente,
mdicos devem orientar seus pacientes de que o condio essa que, com frequncia, no
formoterol em cpsulas para inalao atravs de preenchida em nosso meio, 80% da soluo
dispositivo Aerolizer deve ser mantido em local nebulizada em 5 min e, por esse motivo, no
Quadro 17 - Recomendaes prticas baseadas em nveis de evidncia quanto ao uso de dispositivos inalatrios.
Recomendaes GRa
A via inalatria a primeira escolha para a administrao de medicamentos na asma. A
Os profissionais devem saber orientar a tcnica de uso, alm de verific-la e refor-la periodicamente. A
Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovao de que o paciente sabe utiliz-los. B
A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferncia do paciente e na avaliao da tcnica. A
O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificado periodicamente. A
A tcnica de uso do IP sem espaador no trivial, e mais de 50% dos pacientes cometem erros.
fundamental coordenar o disparo do jato com o incio da inspirao, inspirar lenta e profundamente e
fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s.
Nos IPo, os aerossis so gerados e inalados aps um fluxo inspiratrio rpido e profundo
(> 30 L/min). No h a necessidade de coordenao entre o disparo e inspirao como nos IPs.
IPo podem ser usados corretamente por crianas maiores de cinco anos de idade. A
Asmticos graves podem no gerar fluxo inspiratrio mnimo para o uso de IPo de alta resistncia. B
Aps o uso de corticoides atravs de IPo, aconselhvel lavar a boca com gua para reduzir os efeitos
adversos na orofaringe, em especial, candidase.
NJ domiciliares (compressores) so raramente indicados para tratamento da asma em qualquer idade. B
Os espaadores facilitam o uso dos IPs. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo
nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 s para inspirar aps o disparo do jato, disparar vrios
jatos para a mesma inspirao e no adaptar corretamente a mscara facial.
A relao da dose de beclometasona com HFA extrafino daquela com CFC de 1:2. Confirmar A
clinicamente a adequao da dose.
A relao da dose de beclometasona suspenso, salbutamol e fluticasona com CFC daquela com HFA A
de 1:1.
Em crianas, IPs com espaadores so mais convenientes, efetivos, tm menos efeitos adversos e menor
custo que os NJ.
Em crianas < 4-5 anos de idade e adultos debilitados, optar pela prescrio de IP/espaador com
mscara facial.
Na exacerbao, o IP com espaador no mnimo to eficaz quanto NJ e tem vantagens adicionais, A
como a reduo do tempo de permanncia nas emergncias e dos efeitos colaterais.
Espaadores reduzem a biodisponibilidade sistmica e efeitos adversos dos corticoides inalatrios.
Espaadores no valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plsticas so eficazes no tratamento
das exacerbaes.
IPs com espaadores valvulados so especialmente recomendados para crianas pequenas e idosos. A
Os espaadores devem ser lavados quinzenalmente com gua e detergente caseiro, e o funcionamento
e integridade das vlvulas inspiratrias e expiratrias devem ser verificados periodicamente.
GR: grau de recomendao: IP: inalador pressurizado; IPo: inalador de p; NJ: nebulizador de jato; HFA: hidrofluoralcano;
e CFC: clorofluoralcano. aGR segundo o nvel de evidncia, quando aplicvel. Baseado em Pereira(5)
cognio tm maior dificuldade para usar Para melhorar a eficincia de uso da via
dispositivos com disparo manual, como inalatria, fundamental saber escolher o
IP, ou que necessitam de preparo de dose, dispositivo e instruir o paciente como utiliz-lo,
como certos IPo, NJ e NU bem como verificar periodicamente sua tcnica
de inalao (Quadros 15, 18 e 19).
Preferncia pessoal: de fundamental
A internao um grande momento
importncia respeitar, dentro do possvel, a para orientar o paciente quanto ao uso dos
preferncia do paciente por determinados dispositivos. Idosos hospitalizados melhoram
dispositivos, inclusive devido aos custos de acentuadamente a tcnica de uso de IP e
aquisio podem ser estimulados a usar espaadores, aps
treinamento por 5-10 min.(32) A orientao de technique and clinical effectiveness. Prim Care Respir
J. 2009;18(2):76-82.
acompanhantes e o uso de folhetos e de vdeos
4. Rau JL. Practical problems with aerosol therapy in
sobre a tcnica de uso dos dispositivos tambm COPD. Respir Care. 2006;51(2):158-72.
so teis. 5. Pereira LF. Dispositivos para uso de aerossis. In:
Pereira CA, editor. Medicina Respiratria, 2nd edition.
So Paulo: Atheneu; 2012. In press.
Referncias 6. National Heart, Lung, and Blood Institute; National
1. Ariyananda PL, Agnew JE, Clarke SW. Aerosol delivery Institutes of Health; World Health Organization. Global
systems for bronchial asthma. Postgrad Med J. Initiative for Asthma Management and Prevention
2009 update. Bethesda: National Heart, Lung and
1996;72(845):151-6.
Blood Institute; 2009. p. 1-112.
2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
7. Newman SP. Principles of metered-dose inhaler design.
[homepage on the Internet]. Braslia: Sociedade
Respir Care. 2005;50(9):1177-90.
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. [cited 2009 8. Ibiapina CC, Cruz AA, Camargos PA. Hydrofluoroalkane
Dez 1]. Base para escolha adequada dos dispositivos as a propellant for pressurized metered-dose inhalers:
inalatrios. [Adobe Acrobat document, 30p.] Available history, pulmonary deposition, pharmacokinetics,
from: http://www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/ efficacy and safety. J Pediatr (Rio J). 2004;80(6):441-6.
COM_ASMA/Rev_Dispositivos_Inalat_Dr_Luiz_Pereira. 9. Pedersen S, Warner J, Wahn U, Staab D, Le Bourgeois M,
pdf Van Essen-Zandvliet E, et al. Growth, systemic safety,
3. Broeders ME, Sanchis J, Levy ML, Crompton GK, and efficacy during 1 year of asthma treatment with
Dekhuijzen PN; ADMIT Working Group. The ADMIT different beclomethasone dipropionate formulations:
series--issues in inhalation therapy. 2. Improving an open-label, randomized comparison of extrafine
and conventional aerosols in children. Pediatrics. experienced adults. Ann Allergy Asthma Immunol.
2002;109(6):e92. 2004;93(5):439-46.
10. Leach C, Colice GL, Luskin A. Particle size of inhaled 22. Borgstrm L, Derom E, Sthl E, Whlin-Boll E, Pauwels
corticosteroids: does it matter? J Allergy Clin Immunol. R. The inhalation device influences lung deposition and
2009;124(6 Suppl):S88-93. bronchodilating effect of terbutaline. Am J Respir Crit
11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Care Med. 1996;153(5):1636-40.
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma. J Bras 23. Nielsen KG, Skov M, Klug B, Ifversen M, Bisgaard H. Flow-
Pneumol 2006;32(Suppl 7):S447-S474. dependent effect of formoterol dry-powder inhaled
12. Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH. Holding chambers from the Aerolizer. Eur Respir J. 1997;10(9):2105-9.
(spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment 24. Nielsen KG, Auk IL, Bojsen K, Ifversen M, Klug B,
of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. Bisgaard H. Clinical effect of Diskus dry-powder inhaler
2006;(2):CD000052. at low and high inspiratory flow-rates in asthmatic
13. Colacone A, Afilalo M, Wolkove N, Kreisman H. A children. Eur Respir J. 1998;11(2):350-4.
comparison of albuterol administered by metered dose 25. Meakin BJ, Ganderton D, Panza I, Ventura P. The
inhaler (and holding chamber) or wet nebulizer in acute effect of flow rate on drug delivery from the Pulvinal,
asthma. Chest. 1993;104(3):835-41. a high-resistance dry powder inhaler. J Aerosol Med.
14. Duarte M, Camargos P. Efficacy and safety of a home- 1998;11(3):143-52.
made non-valved spacer for bronchodilator therapy in 26. Smith EC, Denyer J, Kendrick AH. Comparison of
acute asthma. Acta Paediatr. 2002;91(9):909-13. twenty three nebulizer/compressor combinations for
15. Morton RW, Mitchell JP. Design of facemasks for domiciliary use. Eur Respir J. 1995;8(7):1214-21.
delivery of aerosol-based medication via pressurized 27. OCallaghan C, Barry PW. The science of nebulised drug
metered dose inhaler with valved holding chamber: key delivery. Thorax. 1997;52 Suppl 2:S31-44.
issues that affect performance. J Aerosol Med. 2007;20 28. Serra-Batlles J, Plaza V, Badiola C, Morejn E;
Suppl 1:S29-42; discussion S42-5. Inhalation Devices Study Group. Patient perception
16. Pirart F, Wildhaber JH, Vrancken I, Devadason SG, and acceptability of multidose dry powder inhalers: a
Le Souf PN. Washing plastic spacers in household randomized crossover comparison of Diskus/Accuhaler
detergent reduces electrostatic charge and greatly with Turbuhaler. J Aerosol Med. 2002;15(1):59-64.
improves delivery. Eur Respir J. 1999;13(3):673-8. 29. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R,
17. Newman SP, Busse WW. Evolution of dry powder Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol
inhaler design, formulation, and performance. Respir therapy: Evidence-based guidelines: American College
Med. 2002;96(5):293-304. of Chest Physicians/American College of Asthma,
18. Telko MJ, Hickey AJ. Dry powder inhaler formulation. Allergy, and Immunology. Chest. 2005;127(1):335-71.
Respir Care. 2005;50(9):1209-27. 30. Ram FS, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones
19. Melani AS. Inhalatory therapy training: a priority PW. Pressurised metered dose inhalers versus all other
challenge for the physician. Acta Biomed. hand-held inhaler devices to deliver beta-2 agonist
2007;78(3):233-45. bronchodilators for non-acute asthma. Cochrane
20. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC, Voshaar T, Corbetta L, Database Syst Rev. 2002;(1):CD002158.
Broeders M, et al. Effect of incorrect use of dry powder 31. van der Palen J, Klein JJ, van Herwaarden CL, Zielhuis
inhalers on management of patients with asthma and GA, Seydel ER. Multiple inhalers confuse asthma
COPD. Respir Med. 2008;102(4):593-604. patients. Eur Respir J. 1999;14(5):1034-7.
21. Melani AS, Zanchetta D, Barbato N, Sestini P, Cinti C, 32. Lewis RM, Fink JB. Promoting adherence to inhaled
Canessa PA, et al. Inhalation technique and variables therapy: building partnerships through patient
associated with misuse of conventional metered- education. Respir Care Clin N Am. 2001;7(2):277-301,
dose inhalers and newer dry powder inhalers in vi.
de aes programticas em sade. A legislao 3. Lasmar L, Fontes MJ, Mohallen MT, Fonseca AC,
atual disponibiliza verbas para planejamento Camargos P. Wheezy child program: the experience
of the Belo Horizonte pediatric asthma management
de aes e capacitao,(7) para a aquisio de program. World Allergy Organiz J. 2009;2(12):289-95.
medicamentos relativos ao tratamento de casos 4. Andrade WC, Camargos P, Lasmar L, Bousquet
de asma leve(8) e de asma grave.(9) J. A pediatric asthma management program in a
A ltima verso do PCDT do Ministrio low-income setting resulting in reduced use of health
service for acute asthma. Allergy. 2010;65(11):1472-7.
da Sade, veiculada em dezembro de 2010,
5. Souza-Machado C, Souza-Machado A, Franco R, Ponte
regulamenta e disciplina todas as aes de EV, Barreto ML, Rodrigues LC, et al. Rapid reduction in
diagnstico e tratamento da asma, apontando hospitalisations after an intervention to manage severe
inclusive fluxogramas de competncia e asthma. Eur Respir J. 2010;35(3):515-21.
hierarquizao do tratamento dentro do Sistema 6. Cerci Neto A, Ferreira Filho OF, Bueno T, Talhari
MA. Reduction in the number of asthma-related
nico de Sade.(10) hospital admissions after the implementation of a
Apesar de haver legislao suficiente para o multidisciplinary asthma control program in the city of
tratamento da asma, ela no oferece o suporte Londrina, Brazil. J Bras Pneumol. 2008;34(9):639-45.
para o tratamento de casos de asma de difcil 7. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 204/GM, de 29
de Janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a
controle, deixando uma lacuna que deve ser
transferncia dos recursos federais para as aes e os
preenchida com as reivindicaes especficas da servios de sade, na forma de blocos de financiamento,
sociedade civil organizada (inclusive sociedades com o respectivo monitoramento e controle. Dirio
mdicas) e com a ampliao de investimentos Oficial [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia, n.
em capacitao, suporte medicamentoso, 22, p.45, 31 jan 2007. Seo 1.
8. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.982, de 26
pesquisas e melhoria da percepo do gestor de de Novembro de 2009. Aprova as normas de execuo
que a asma um importante problema de sade e de financiamento da Assistncia Farmacutica na
pblica. Ateno Bsica. Dirio Oficial [da Repblica Federativa
do Brasil]. Braslia, n. 229, p. 120, 1 dez 2009. Seo 1.
Referncias 9. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 2.981, de
26 de Novembro de 2009. Aprova o Componente
1. Cerci Neto A, editor. Asma em Sade Pblica. Barueri: Especializado da Assistncia Farmacutica. Dirio
Manole; 2006. Oficial da [da Repblica Federativa do Brasil]. Braslia,
2. Oliveira MA, Muniz MT, Santos LA, Faresin SN, n.229, p.71, 1 dez 2009. Seo 1.
Fernandes AL. Custo-efetividade de programa de 10. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 709, de 17 de
educao para adultos asmticos atendidos em Dezembro de 2010. Dirio Oficial da [da Repblica
hospital-escola de instituio pblica. J Pneumol. Federativa do Brasil]. Braslia, n.244, p.99, 22 dez
2002;28(2):71-6. 2010. Seo 1.
p.S1-S46