ACTUALIZACIN

Tratamiento de la diabetes:
insulinoterapia
E. Gmez Lucas, V. Romero Rey, J.M. lvarez Gutirrez y J.J. Lozano Garca
Centro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. Espaa. Hospital General Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Insulinoterapia Desde que en 1922 se utilizase por primera vez insulina en un paciente, se han desarrollado diver-
- Metformina sos tipos de insulinas, con diferente duracin de accin, que nos permiten diversas pautas de tra-
- Monoterapia tamiento en la insulinizacin de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) una vez que los antidiabticos
orales (ADO) son insuficientes. As pues, teniendo en cuenta que de los ADO los menos apropiados
- Antidiabetico oral
para ser usados conjuntamente con insulina son las glitazonas, el inicio de la insulinoterapia en la
- Combinacin de insulina DM2 consiste en la terapia combinada: aadir al ADO una insulina basal, que habitualmente sue-
- Doble terapia le ser un anlogo de insulina de accin prolongada (glargina o detemir). Una vez as optimizada la
glucemia en ayunas, contamos con 2 estrategias para controlar la hiperglucemia postprandial: a)
estrategia bolo-basal que consiste en mantener la insulina basal aadiendo dosis de insulina rpi-
da antes de cada una de las comidas principales y b) estrategia basal-plus, una nica inyeccin de
insulina prandial antes de la comida que provoca la mayor excursin glucmica postprandial, para
Keywords: ir aadiendo inyecciones adicionales de insulina rpida en las otras comidas.
- Insulin therapy
- Metformin
Abstract
- Monotherapy
- Oral antidiabetic drug Diabetes treatment: insulin therapy
- Insulin combination Since the first moment insuline was administered in a patient in 1922, different long-lasting types of
- Dual Therapy insuline have been developed, something that let us use different treatment management
strategies when antidiabetic oral drugs have failured in DM-2. Bearing in mind the glitazones as the
less appropiate drug to be used with insuline therapy, the insulinization therapy consists of adding
basal insuline to the oral drug, usually a long-lasting analogue (glargina o detemir). Once achieved
a perfect basal-blood-glucose level, there are two different ways to get a perfect posprandial-
blood-glucose level: a) bolo-basal strategy: keping the basal insuline injection, add rapid insuline
injection before each meal and b) basal-plus strategy, just one prandial insuline injection before the
meal which causes higher blood-glucose level elevation.

Introduccin
L. Thompson, de 14 aos de edad, fue el primer paciente al
que se administr insulina por vez primera en 1922, hecho que
dio un giro crucial al pronstico de la diabetes mellitus (DM).
La insulina es una hormona de estructura proteica de 51
aminocidos, compuesta por dos cadenas, A y B, unidas por
puentes disulfuro. Es producida de forma natural por las c-
lulas beta del pncreas, siendo secretada por va portal con
gran eliminacin heptica. El tratamiento exgeno con insu-
lina se realiza a nivel subcutneo, alcanzando as menores
concentraciones a nivel portal y mayores a nivel sistmico.
Desde las primeras insulinas obtenidas a partir de ex-
tractos porcinos y bovinos, se han desarrollado insulinas
humanas obtenidas por bioingeniera gentica, mezclas de
insulina con diferente duracin de accin, as como anlo-

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 TRATAMIENTO DE LA DIABETES: INSULINOTERAPIA

TABLA 1
Tipos de insulinas

Tipo de insulina Inicio accin Pico mximo Duracin Presentacin

Insulina rpida o regular
Actrapid (Novo Nordisk) Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Viales de 10 ml (env. 1)
Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Actrapid Innolet (Novo Nordisk)
Humulina regular (Lilly) Insulina cristalina (humana) 30 min. 2h 6h Viales de 10 ml (env. 1)
Humalog (Lilly) Insulina lispro (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Viales de 10 ml (env. 1)
Cartuchos 1,5 ml (env. 5)
Humalog Kwikpen (Lilly) Insulina lispro (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Novorapid Flexpen (Novo Nordisk) Insulina aspart (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Apidra (Sanofi Aventis) Insulina glulisina (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml solostar (env. 5)
Apidra Optiset (Sanofi Aventis) Insulina glulisina (anlogo) 10 min. 60 min. 3h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Insulina basal
Insulatard (Novo Nordisk) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Viales 10 ml (env. 1)
Insulatard Flexpen (Novo Nordisk) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Humulina NPH (Lilly) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Viales 10 ml (env. 1)
Humulina NPH Pen (Lilly) Insulina isofnica, protamina (NPH) 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 6)
Humalog (Lilly) Insulina lispro 90 min. 6h 16 h Cart 3 ml (env. 5)
Vial 10 ml (env. 1)
Humalog Kwikpen (Lilly) Insulina lispro 90 min. 6h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 5)
Humulina Basal Kwikpen (Lilly) Insulina lispro protamina (NPL) 15 min. 6h 12-20 h Plumas 3 ml (env. 5)
Lantus (Sanofi Aventis) Insulina glargina (anlogo) 2-4 h 24 h Cart 3 ml (env. 5)
Cart 3 ml Opticlick (env. 5)
Plumas 3 ml Optiset (env. 5)
Plumas 3 ml Solostar
Viales de 10 ml (env. 1)
Levemir (Novo Nordisk) Insulina detemir (anlogo) 2-4 h 24 h Pluma prec 3 ml Flexpen (env. 5)
Pluma prec 3 ml Innolet (env. 5)
Insulina premezclada
Mixtard 30 (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Vial 10 ml (env. 1)
Plum prec 3 ml (env. 5)
Mixtard 30 Innolet (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Vial 10 ml (env. 1)
Plum prec 3 ml (env. 5)
Humulina 30:70 (Lilly) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Viales de 10 ml (env. 1)
Humulina 30:70 Pen (Lilly) Mezcla fija de insulina/insulina isofnica 30 min. 2h 16 h Pluma prec 3 ml (env. 6)
NovoMix 30, 50 y 70 Flexpen (Novo Nordisk) Mezcla fija de insulina aspart/aspart protamina 10 min. 60 min. 16 h Pluma prec 3 ml (env 5)
Humalog Mix 25 Kwikpen (Lilly) Mezcla fija de insulina lispro/insulina lispro 10 min. 60 min. 16 h Plum prec 3 ml (env. 5)
protamina
Humalog Mix 50 Kwikpen (Lilly)
env.: endovenosa; h: horas; min.: minuto.

gos de insulina tanto de accin rpida como lenta en los Insulinas

ltimos aos.
As pues, existen en la actualidad diversos preparados de Prandiales
insulina en el mercado, pudiendo clasificarse de varias mane-
ras segn su origen, duracin de accin o utilidad teraputica
Insulina humana regular
(tabla 1).
Debido a su relativo lento ritmo de absorcin subcutnea,
Segn su origen hablamos de insulinas humanas o anlo-
debe inyectarse unos 30 minutos antes de las comidas, comen-
gos de insulina: las primeras mantienen la estructura de la
zando su accin a los 30-60 minutos para obtener su pico
insulina humana, mientras que los anlogos se obtienen a
mximo de accin a las 2-3 horas con una duracin de 6-8
base de modificaciones sobre la misma para mejorar su far-
horas.
macocintica.
Segn su duracin de accin tenemos insulina rpida
(humana o regular), ultrarrpida (lispro, aspart, glulisina), in- Anlogos de insulina de accin rpida
termedia (NPH, NPL, detemir) o lenta (glargina). Surgen tras la modificacin de la cadena B de la insulina para
Por ltimo, segn su utilidad teraputica tenemos insuli- evitar as la formacin de hexmeros y polmeros que se pro-
nas prandiales (humana o regular, lispro, aspart y glulisina), ducan tras la inyeccin subcutnea de la insulina humana
basales (NPH, NPL, glargina y detemir) o mezcla de ambas. regular, y que impedan su adecuada absorcin, produciendo

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
un retraso en la actuacin del mismo. Se consigue de esta
forma un paso ms rpido de la insulina a la circulacin y una
mayor rapidez de accin, por lo que debe inyectarse 15 mi-
nutos antes de las comidas, teniendo su inicio de accin a los
10-20 minutos, con un pico en 1-2 horas y una duracin
menor que la insulina humana regular, siendo esta de 3-5
horas. Han aportado as flexibilidad en el momento de la in-
yeccin y, por lo tanto, comodidad para el paciente, pero la
mejora en el control es limitada y se desconoce su influencia
sobre la mortalidad o las complicaciones crnicas.
Los tres anlogos existentes en el mercado, (lispro, aspart
y glulisina) tienen un perfil farmacocintico similar.
Basales
Insulina de accin intermedia o isofana. NPH
La insulina NPH es insulina humana regular a la que se aa-
de una sustancia llamada protamina que favorece la forma-
cin de cristales para enlentecer as la absorcin de la misma
desde el tejido subcutneo. Es la nica insulina basal humana
desde el ao 2006, ao en que se dejaron de comercializar en
Espaa las formulaciones conocidas como insulinas lentas o
ultralentas que usaban cinc como retardante.
Tiene un inicio de accin a los 30-90 minutos, un pico
mximo a las 4-6 horas y una duracin de 12-18 horas.
Anlogos de insulina de accin prolongada
NPL. Es insulina lispro, a la que se le aade la protamina
con el mismo objetivo de retardar la absorcin de la misma
desde el tejido subcutneo.
Tiene un perfil de accin similar al de la NPH: inicio de
accin a los 30-90 minutos, y un pico mximo a las 4-6 horas
y duracin total de accin de 12-18 horas.
Insulina glargina. Se obtiene agregando al extremo terminal
de la cadena B de la insulina humana dos argininas y sustituyen-
do en la posicin A21 de la molcula un aminocido asparagina
por glicina, lo que le confiere la propiedad de formar exmeros
que tardan ms tiempo en disgregarse, proporcionando as una
insulina de perfil estable de unas 24 horas de duracin que ase-
gura as un buen control de las glucemias basales.
Su pH cido (pH 4) puede provocar molestias en el pun-
to de inyeccin. No puede mezclarse con otras insulinas en
la misma jeringa. No hay datos de seguridad en nios meno-
res de 6 aos.
Es importante tener en cuenta que al pasar de dos dosis de
insulina NPH a glargina se recomienda reducir la dosis diaria
de insulina en un 20-30%.
Insulina detemir. Aprobada en junio de 2005, difiere de las de-
ms insulinas en que tiene un cido graso, cido mirstico, unido
a una lisina en la posicin B29, junto con la prdida de una treo-
nina en la posicin 30. Ese cido graso le permite unirse a la al-
bmina en el tejido celular subcutneo y en la circulacin.
Tiene su inicio de accin tras 1-2 horas y una duracin
mxima de 24 horas con una menor variabilidad interindivi-
dual que otras insulinas basales.
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Al igual que la insulina glargina, no puede mezclarse con
otras insulinas en la misma jeringa, y no hay experiencia en
nios menores de 6 aos ni durante el embarazo.
Insulinas premezcladas
Con este tipo de insulinas es importante realizar una mezcla
uniforme mediante inversin de 180 y movimiento entre las
palmas de las manos, al menos 10 veces cada una de ellas,
para conseguir el perfil de accin esperado.
Mezclas fijas de insulina humana de accin intermedia y
regular
Son mezclas de una proporcin del 30% de insulina humana
regular y 70% de insulina NPH.
Mezclas fijas de anlogos de insulina
Son mezclas de una proporcin del 25, 30, 50 o 70% de an-
logo de insulina rpida (aspart o lispro) y 75, 70, 50 o 30%
de anlogo de insulina rpida (aspart o lispro) con protamina.
Modo de administracin y conservacin
de la insulina
Los sistemas de administracin de la insulina actualmente
son mltiples y variados, debiendo utilizar unos u otros en
funcin de las diferentes condiciones del paciente tales como
dficits visuales o la utilizacin de diferentes tipos de insuli-
nas que puedan llegar a confundir al paciente.
Las jeringas desechables, plumas inyectoras y jeringas
precargadas son los dispositivos habitualmente utilizados.
Las jeringas y agujas son de un solo uso. Para evitar pincha-
zos accidentales se recomienda el uso de agujas con disposi-
tivos de seguridad.
La forma de administracin es la va subcutnea y no in-
tramuscular. Se puede aplicar en el brazo, el abdomen y la
cara anterior o lateral de los muslos. Pero debe recordarse
que la velocidad de absorcin vara segn cada sitio: es mxi-
ma en el abdomen (por lo que es el sitio idneo para las in-
sulinas de accin rpida), menor en los brazos, y menor an
en los muslos y las nalgas (por lo que es el lugar ms reco-
mendado para las insulinas de accin lenta). As pues, lo ideal
es usar preferentemente la misma rea para un mismo tipo
de insulina, por ejemplo, utilizar preferentemente el abdo-
men para la insulina rpida y las nalgas y muslos para la len-
ta, siendo muy importante rotar los sitios de inyeccin den-
tro de cada rea para evitar la lipodistrofia.
Las inyecciones de insulina deben efectuarse sobre piel
limpia, con las manos limpias, lavadas con agua templada y
jabn.
Para asegurar la inyeccin en tejido subcutneo es im-
portante coger un pellizco correcto de la piel; para ello de-
bemos pellizcar la piel con los dedos ndice, corazn y pulgar,
cogiendo la dermis y el tejido subcutneo sin tocar el mscu-
lo. Las inyecciones en ngulo de 45 reducen el riesgo de
inyecciones intramusculares. El pellizco se debe soltar des-
pus de sacar la aguja.

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Otro factor importante a tener en cuenta para asegurar la
correcta administracin de la insulina es la utilizacin de
agujas adecuadas a cada paciente: deben ser distintas las lon-
gitudes de aguja de un paciente delgado o uno obeso.
La estabilidad de la molcula de insulina puede verse
afectada por una serie de factores, siendo el principal la tem-
peratura. Se debe guardar en el frigorfico (entre 2 y 8 C)
todos los viales o cartuchos de insulina que todava no se
hayan abierto. Una vez abiertos, pueden dejarse durante un
mes a temperatura ambiente, (siempre consultando las ins-
trucciones del fabricante, pues varan segn el tipo de insuli-
na), y poniendo especial cuidado en no exponerlos a tempe-
raturas extremas.
Para mayor confort y eficacia, es aconsejable sacar la in-
sulina del frigorfico al menos una hora antes de la inyeccin,
la insulina fra hace que aumente el dolor y su absorcin sea
ms lenta.
Complicaciones del tratamiento
con insulina
1. Hipoglucemia
2. Ganancia ponderal. Por varios mecanismos: a) dismi-
nucin de la prdida de caloras por la orina al disminuir la
glucosuria, b) efecto lipognico directo sobre el tejido adipo-
so y c) aumento de la ingesta entre comidas para prevenir
hipoglucemias.
3. Lipodistrofias: en la actualidad, y debido al uso de in-
sulinas altamente purificadas, este hallazgo es menos fre-
cuente, y cuando se produce suele deberse a la inadecuada
tcnica de inyeccin, rotacin inadecuada de las zonas de in-
yeccin o reutilizacin de las agujas.
4. Edema insulnico (periorbitario, pretibial o sacro) o
generalizado vinculado con el sbito control metablico, lo
que tambin puede ocasionar:
5. Edema del cristalino o presbicia insulnica.
Esquemas teraputicos
Diabetes mellitus tipo 1
En estos pacientes, el dficit de insulina resultante de la des-
truccin de las clulas beta pancreticas condiciona el inicio de
tratamiento con insulina desde el diagnstico de la enferme-
dad. El tratamiento de estos pacientes se basa en lo que llama-
mos tratamiento intensivo, que consiste en utilizar regmenes a
base de pautas bolo-basal o bombas de insulina desde el co-
mienzo, relegando las pautas a base de insulinas premezcladas.
Tratamiento intensivo con terapia bolo-basal
o inyecciones mltiples
Consiste en utilizar una insulina basal (glargina, detemir o
NPH) antes de acostarse o en dos dosis, junto con bolos de
insulina rpida o anlogos rpidos preprandiales.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES: INSULINOTERAPIA
Inicialmente se comenzara con una dosis total de 0,5
U/kg/da (rango: 0,5-1 UI/kg/da) que se podran repartir en
un 50% de insulina basal antes de acostarse y el otro 50% en
3 bolos preprandiales.
El ajuste de la insulina basal debe hacerse en funcin de las
glucemias preprandiales, mientras que las postprandiales nos per-
mitirn el ajuste de la insulina rpida.
Tratamiento con bomba o infusin subcutnea
continuada de insulina
Se trata de unos dispositivos subcutneos que, simulando la
produccin endgena del pncreas, administran insulina du-
rante las 24 horas del da. Las dosis de insulina son adminis-
tradas de la siguiente manera:
Basal
Mantiene los niveles glucmicos en rango durante la noche
y las horas de ayuno.
En bolo
Cubre los hidratos de carbono administrados en las comidas.
Correcciones puntuales
Dosis suplementarias cuando la glucosa preprandial no se
encuentra dentro del rango ptimo.
Tanto la insulina lispro, como la aspart y la glulisina han
sido aprobadas para su administracin de forma continua.
Las indicaciones de las bombas de insulina deben ajustar-
se a pacientes colaboradores, con mal perfil glucmico a pe-
sar de las mltiples inyecciones, hipoglucemias asintomti-
cas, fenmenos del alba acusados o aquellos pacientes que
deseen mejorar su perfil y lograr una flexibilidad en su hora-
rio de vida laboral o en el de las comidas.
Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad pro-
gresiva caracterizada por un aumento de la resistencia a la
insulina y un descenso de la funcin beta pancretica que a
la larga se asocia a la aparicin de complicaciones micro y
macroangiopticas. Para prevenir la aparicin de estas com-
plicaciones, la American Diabetes Association (ADA) sita el
objetivo de control glucmico en una hemoglobina glucosi-
lada (HbA1c) inferior al 7%, para lo cual, tanto las guas
actuales de la ADA como las de la European Association for
Study of Diabetes (EASD) recomiendan comenzar con cam-
bios en el estilo de vida, junto con metformina. Ante la no
consecucin del objetivo de HbA1c, estas guas incluyen la
terapia combinada con antidiabticos orales (ADO) e insu-
lina como la opcin ms eficaz, siendo tambin en la actua-
lidad la ms segura desde el punto de vista cardiovascular,
frente a la posibilidad de aadir sulfonilureas o glitazonas.
Tambin recomiendan la insulinizacin precoz en pacientes
con prdida de peso, sntomas graves o glucemias mayores
de 250-300 mg/dl.
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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
Bolo basal
Bolo basal
(2 dosis) + AO
Basal plus
(1 dosis) + AO
Insulina basal
+ AO
Combinacin
2-3 AO
Cambios estilo
de vida +
metformina
Progresivo deterioro de la funcin de la clula
Fig. 1. Secuencia escalonada lgica en la intensificacin del tratamiento de la diabetes mellitus 2 conforme
progresa la enfermedad. Basal plus: insulina basal ms anlogo de insulina de accin rpida antes de la
comida que provoca la mayor glucemia postprandial; bolo basal: insulina basal ms anlogo de insulina de
accin rpida antes de las tres comidas principales.
Iniciacin de insulina basal en la diabetes mellitus tipo 2
La terapia combinada consiste en aadir al ADO una insulina
basal (insulinizacin basal): glargina, detemir o NPH. En Es-
paa, se admite la asociacin con insulina de sulfonilureas,
glinidas, metformina, los inhibidores de la alfa-glucosidasa y
ltimamente tambin se admiten dos inhibidores de la
DPP4: sitagliptina y saxagliptina, siendo la asociacin de in-
sulina ms glitazonas la menos apropiada.
En cuanto a la insulina, los anlogos de insulina de accin
prolongada (AIAP) presentan algunas ventajas respecto a la
insulina NPH, como una menor incidencia de hipoglucemias
nocturnas. En el estudio Target, con una dosis de insulina
glargina o NPH se vio que el porcentaje de pacientes que
alcanzaron el objetivo de HbA1c menor del 7% sin hipoglu-
cemias fue un 25% mayor en el grupo de tratamiento con
insulina glargina. Estudios posteriores con insulina glargina1-3
y con insulina detemir4,5 han confirmado estos hallazgos.
Otro estudio, el APOLLO, ha comparado la estrategia de
insulinizacin basal con la estrategia de insulinizacin pran-
dial6. La adicin de una dosis de insulina glargina comparada
con la utilizacin de tres dosis de insulina lispro, antes de las
principales comidas, dio como resultado un control glucmi-
co similar (reduccin de la HbA1c de -1,7% con insulina
glargina frente a -1,9% con insulina lispro), pero con un me-
nor nmero de inyecciones, de autoanlisis y de hipogluce-
mias en el grupo de tratamiento con insulina glargina.
Cmo controlar la hiperglucemia postprandial tras la
optimizacin de la glucemia en ayunas con insulina ba-
sal? Hasta ahora, la administracin de dos inyecciones dia-
rias de insulina premezclada ha sido utilizada preferente-
mente como una forma de proporcionar una cobertura de
insulina prandial en diversas situaciones, en algunos casos al
inicio del tratamiento con insulina y, en otros, como sustitu-
to de la insulina basal cuando esta ltima no es suficiente
para alcanzar o mantener los niveles de HbA1c < 7% a pesar
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de utilizar dosis optimizadas para
conseguir el objetivo fijado de glu-
cemia en ayunas7. Sin embargo, es-
tas pautas son poco flexibles y se
asocian a un mayor nmero de hi-
poglucemias frente a otras estra-
tegias de insulinizacin8. Frente a
las mezclas con insulina regular, las
nuevas insulinas premezcladas con
anlogos de insulina de accin r-
pida (AIAR) han demostrado un
mejor control de la glucemia pos-
tprandial9. Adems, las posibilida-
des de usar estas mezclas en 3 dosis,
con menor dosis en desayuno y
mayor en comida, para adaptarse
de una forma ms lgica a los hbi-
tos de nuestro medio, supone un
escaln superior al tradicional de
las 2 dosis, y un paso inferior al
bolo-basal (tabla 2).
La estrategia bolo basal (mante-
ner la insulina basal aadiendo do-
sis de insulina de accin rpida an-
tes de cada una de las comidas principales) es la que mejor
representa la secrecin fisiolgica de insulina, aunque gene-
ralmente requiere al menos cuatro inyecciones diarias10,11.
El rgimen clsico bolo basal proporciona la estrategia
ms fisiolgica de tratamiento con insulina. Sin embargo, los
pacientes pueden encontrar complicado el paso desde la in-
sulina basal en combinacin con ADO a la insulina basal ms
tres pinchazos de insulina prandial, existiendo un mayor ries-
go potencial de falta de adherencia al tratamiento9,12. Una
aproximacin lgica a la intensificacin del tratamiento sera
pues una nica inyeccin de insulina prandial antes de la co-
mida que provoca la mayor excursin glucmica postpran-
dial: estrategia basal plus (fig. 1). De esta forma, podemos in-
troducir inyecciones adicionales de insulina prandial de
forma gradual en el resto de las comidas, segn el impacto
de cada una de ellas en la glucemia postprandial9,12,13.
Diversos estudios relevantes han utilizado la estrategia
basal plus. En el estudio POC (Proof of Concept)14, 106 pacien-
tes con DM2 que no alcanzaron el objetivo de HbA1c menor
del 7% fueron aleatorizados a continuar el mismo tratamien-
to (grupo control) o aadir una dosis de insulina glulisina
antes de la comida principal (grupo de intervencin). A los 3
meses de tratamiento, el 22% de los pacientes tratados con
insulina prandial alcanzaron el objetivo, frente al 9% del
grupo control.
En el estudio OPAL (Oral plus apidra and lantus)15, se in-
cluyeron 393 pacientes con DM2 mal controlados con insu-
lina basal ms ADO. Los pacientes fueron aleatorizados a
recibir una dosis de insulina glulisina antes del desayuno o
antes de la comida principal. Tras 24 semanas de tratamiento
haba conseguido el objetivo de HbA1c menor del 7% el
52% del grupo tratado antes de la comida principal, frente
al 37% del grupo tratado antes del desayuno.
Finalmente, en el estudio de Davidson16, 343 pacientes
con DM2 mal controlada con insulina glargina ms ADO

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TABLA 2
Clculo de la dosis inicial de insulina prandial
Modalidades Dosis inicial
Dosis inicial fija 4 Ul
Dosis en funcin de la insulina basal17 10% de la dosis de insulina basal
Dosis en funcin del peso corporal 0,05 UI/kg
Dosis en funcin de la glucemia Glucemia (mmol/l)/2 (1 mmol/l = 18 mg/dl)
postprandial
fueron aleatorizados a recibir tratamiento con una, dos o tres
dosis de un AIAR (insulina glulisina) antes de las comidas
principales. La reduccin media de la HbA1c a los 6 meses
de tratamiento fue mayor en el grupo de tres dosis, aunque
no significativa (respectivamente de -0,46, -0,46, -0,58%).
Sin embargo, s fue significativamente superior el porcentaje
de pacientes que alcanzaron una HbA1c menor del 7%, con
tres dosis de insulina prandial (respectivamente 30, 33 y
45%), aunque con el incremento del nmero de dosis de in-
sulina glulisina aument la frecuencia de hipoglucemias gra-
ves (con 1x, 2x, y 3x dosis de glulisina, 0,10; 0,30 y 0,26 even-
tos/paciente-ao, respectivamente; p = 0,043 entre 1x frente
a 2x dosis de glulisina).
Seleccin del paciente adecuado para la intensificacin
con basal plus. 1. Pacientes tratados con insulina basal ms
ADO con HbA1c entre 7 y 8% o bien aquellos que estn
limitados por la aparicin de hipoglucemias nocturnas9,12,13.
2. Pacientes tratados con la combinacin de dos o tres
ADO y con HbA1c mayor del 9%. En estas circunstancias, la
adicin precoz de una dosis de insulina prandial a la insulina
basal, previamente optimizada (estrategia basal plus), puede
permitir alcanzar el objetivo de control glucmico.
3. Pacientes con DM2 reacios a aceptar el tratamiento
intensivo bolo basal.
4. Pacientes mal controlados con dos dosis de insulina
premezclada. En esta situacin, resulta recomendable trans-
ferir al paciente a una terapia bolo basal aadiendo un AIAR
antes de la comida. Sin embargo, existen dos situaciones cl-
nicas en las que podra estar indicado el cambio a una estra-
tegia basal plus: a) en pacientes que sufren hipoglucemias
frecuentes con esta pauta y b) en pacientes insulinizados re-
cientemente y con perfiles glucmicos muy irregulares que
ponen de manifiesto que la eleccin previa de dos dosis de
insulina premezclada no fue la mejor opcin.
5. Pacientes tratados con glucocorticoides.
Cmo identificar la comida principal, la de mayor hi-
perglucemia postprandial? Con controles glucmicos
antes y 2 horas despus de las comidas principales. Aque-
lla ingesta que se acompae, en varios das, de la ma-
yor excursin postprandial identificar la comida prin-
cipal14,16.
Dosis inicial en la insulinizacin basal. En general, se ini-
cia en dosis ms bajas que en monoterapia: 0,2 U/kg de peso
o 10-14 unidades al da. Se aumenta la dosis cada 3 das,
normalmente de 2 en 2 unidades, hasta conseguir glucemias
TRATAMIENTO DE LA DIABETES: INSULINOTERAPIA
TABLA 3
Ajuste y optimizacin de la insulina prandial
Modalidades Ajustes
Ajustar de una en una si la glucemia GPP > 140 mg/dl: aumentar 1 UI
postprandial es superior al objetivo
Segn la dosis de insulina prandial, Dosis 10 UI: aumentar 1 UI
si la glucemia postprandial es superior
al objetivo17 Dosis 11-20 UI: aumentar 2 UI
Dosis > 20 UI: aumentar 3 UI
Segn niveles de glucemia postprandial15 GPP 136-153 mg/dl: aumentar 1 Ul
GGP 154-180 mg/dl: aumentar 2 UI
GGP > 180 mg/dl: aumentar 3 UI
GGP: glucemia postprandial.
El ajuste de dosis se puede realizar cada 3 das, o mejor semanalmente. Es
importante educar al paciente y proporcionarle instrucciones sencillas para el
ajuste de la insulina prandial.
basales de 70-130. La dosis de insulina puede llegar even-
tualmente a 50-100 UI diarias.
Dosis de insulina en pauta convencional. La pauta conven-
cional de insulinoterapia consiste en repartir la dosis total de
insulina en dos dosis, administrando generalmente dos ter-
cios antes del desayuno y un tercio antes de la cena.
Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal
plus. Existen numerosas formas de calcular la dosis de insu-
lina rpida inicial en la estrategia basal plus, con resultados
muy similares en la prctica clnica (tabla 3):
1. Dosis inicial fija de 4 unidades. Es el mtodo ms sen-
cillo. Con esta pauta se da prioridad a la seguridad para evitar
hipoglucemias, aunque en algunos pacientes puede resultar
insuficiente.
2. Dosis en funcin de la cantidad de insulina basal. Es
ms personalizada. Se recomienda empezar con el 10% de la
dosis de insulina basal total. Fue el algoritmo utilizado en el
estudio16.
3. Dosis en funcin del peso corporal. til en pacientes
obesos. Dosis inicial de 0,05 UI/kg por ingesta.
4. Dosis en funcin de la glucemia postprandial. Fue la
que se utiliz en el estudio POC14. Se calcula con la siguien-
te frmula: glucemia (en mmol/l)/2. Para pasar de mmol/l
a mg/dl, utilizar: glucemia/18.
El tratamiento intensivo es semejante al descrito para los
pacientes con diabetes tipo 1.
Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al
iniciar la insulinizacin. En lneas generales, se recomienda
mantener los mismos ADO que el paciente llevaba previa-
mente con la pauta de insulina basal, aunque podra ser un
buen momento para replantearnos el tratamiento:
1. La metformina se debe mantener siempre (se supone
que no haba contraindicacin previa), independientemente
de la pauta de insulina administrada.
2. Se recomienda retirar las glitazonas, por la mayor re-
tencin hdrica y el aumento de peso asociado a esta opcin.
3. Los tratamientos basados en las incretinas y los secre-
tagogos de accin prolongada (sulfonilureas) se pueden man-
tener si se aade una sola dosis de insulina prandial. Aunque
algunos prefieren retirar los secretagogos, otros piensan que
Medicine. 2012;11(18):1082-8 1087

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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS
su retirada temprana podra implicar un importante aumento
de las necesidades de insulina17-19.
4. Hermansen K, Davies M, Derenzinski T, Martnez Ravn G, Clauson P,
Home P, et al. A26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial com-
4. En el caso de los secretagogos de insulina de accin r-
pida (glinidas), se recomienda interrumpir la administracin de
estos en la comida en la que se administra la insulina prandial.
5.
5. La necesidad de dos o ms dosis de insulina prandial
podra indicar un agotamiento casi completo de la reserva
pancretica de insulina, siendo este el momento de retirar
6.
todos los secretagogos y, probablemente, tambin los trata-
mientos basados en las incretinas.
Al iniciar tratamientos convencionales o intensivos en
7.
pacientes previamente tratados con ADO, se recomienda
suspender los frmacos secretagogos, pero se podran man-
8.
tener los frmacos sensibilizadores como metformina o gli-
tazonas. Las dosis necesarias dependen principalmente del
9.
grado de reserva de la clula beta y del grado de resistencia a
la insulina, variando desde 0,2 U/kg/da en pacientes tipo 2
con reserva funcional, hasta 0,5-1 U/kg/da en pacientes no
10.
obesos y 1-1,5 U/kg/da en pacientes obesos, pacientes tipo
1 y pacientes tipo 2 con reserva funcional agotada.
11.
Conflicto de intereses
12.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
13.
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