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MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Programa de
Prevencin y Control
de Enfermedades
Renales
LIC A C
42
PUB
IO
N
La Paz - Bolivia
Ni el MSyD ni ninguna persona que acte en su nombre se responsabilizar del uso que pudiera
darse a esta informacin.
Puede obtenerse informacin en el Programa Nacional de Salud Renal: Tel. / Fax 2110773, Plaza
del Estudiante, La Paz, Bolivia Internet: http.//www.sns.gov.bo
La Paz: Programa Nacional de Salud Renal - Direccin General de la Salud - Comit de Imagen
Institucional - Ministerio de Salud y Deportes 2008
Impreso en Bolivia
MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
Introduccin..........................................................................................9
Generalidades .....................................................................................11
Programa de Atencin...........................................................................39
Anexos .............................................................................................109
La red informtica permitir corregir en forma muy precoz los desvos observados,
producto del dficit de adherencia de los pacientes a los tratamientos en sus etapas
precoces o una necesidad de fortalecimiento de capacitacin de los recursos humanos
afectados.
I.- EL PROBLEMA
A. La enfermedad renal
La revista "Prevention Chronic Disease" del CDC publico en Abril del 2006 un articulo
donde ubica a la insuficiencia renal crnica como un problema de salud pblica que
B. Los costos
Esta poblacin de pacientes representa un enorme gasto para los sistemas financiadores
y prestadores de servicios de salud por las caractersticas del Case - Mix (Grupo
Relacionado de Diagnostico) que deben absorber.
Por otra parte, deterioran fuertemente las economas familiares, generando gastos
evitables con una correcta vigilancia y control epidemiolgico. Figura N 1
FIGURA No. 1
A. Caractersticas sobresalientes
1. Nivel
2. Programa transversal
3. Foco
4. Resultados.
Se lograr:
FIGURA No. 2
Mayor recaudacin
de los financiadores Redes
Puja distributiva Mayor pblico/privado
ms balanceada Capacitacin
Profesional
Genera aportes
Incremento alternativos y
razonable del menores gastos en Menor gasto en
gasto co-morbilidad Programa acciones curativas
porcentual del PyCER
PBI (CaCeREM)
Aumento Mejora la Accesibilidad
adecuado de Mayor Autocuidado
pacientes en Enfermos
dilisis CaCe REM
Prevalencia ms Mejor Mejora en la
controlada controlados Equidad
III. LA PROPUESTA
A. Antecedentes
FIGURA No. 3
VE SECTOR
Programa de ST
participacin IG PRESTADOR EN
Comunitaria AC
PREVENCIN I REDES
MUNICIPIO N (Pblico, Seguridad
Primaria Y
SALUDABLE// DO Social, ONGs y
CE
CARMEN SECUNDARIA NC Privados
ATENCIN: IA
Terciaria
BIOTICA REHABILITACIN
Sistema de CLNICA
referencia y REINSERCIN MAYOR COSTO BENEFICIO
SOCIAL (Disminucin de los Costos
contrarreferencia
Ocultos e Indirectos de
Prestacin)
KDOQI / KDIGO: Guas Clnicas Globales
1. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Bases para su organizacin. Organizacin Panamericana de la
Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. Noviembre 2003.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/LineamientosModeloSalud%Renal.pdf
2. Burgos Calderon R y Depine S. Sustainable and tenable renal health model: A Latin American proposal of classification, programming,
and evaluation. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S23-S30
3. Depine, S y Burgos Calderon, R. Renal Health Models in Latin American: Development of National Programs of Renal Health. Renal
Failure, 28:649-664, 2006
4. Depine, Santos. Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal. Programa de Salud Renal para la Seguridad Social de la Argentina.
Organizacin Panamericana de la Salud / Administracin de Programas Especiales. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin
Argentina. Agosto de 2004.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/SantosDepine/ProgramaSaludRenal.pdf
5. Depine. S y Burgos Caldern R. Modelo de Salud Renal para Puerto Rico. Una aproximacin a una propuesta Sustentable y
Sostenible. Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud. Secretara de Salud del Gobierno de Puerto
Rico. Administracin de Seguros de Salud. Agosto 2005.
http://www.fundacionvidasaludable.org/Docs/RenalHealthProgram/Modelo_Salud%20Renal_PuertoRico.pdf
Una tercera estrategia esta vinculada al sector prestador integrando los sectores
pblicos, seguridad social, ONGs y privados, fortaleciendo de esta manera el trabajo
en red.
B. Objetivos Generales
2. Prevencin Primaria.
Hipertensin arterial
Nios prematuros
Diabetes mellitus
Enfermedad autoinmune
Enfermedad sistmica
Litiasis
18
Neoplasias
Exposicin a nefrotxicos
Serie Documentos Tecnico Normativos
Obesidad
Dislipidemias
Tabaquismo
Hematuria
3. Prevencin Secundaria
4. Prevencin Terciaria.
FIGURA No. 4
El mdico de primer nivel
incorpora al paciente al Programa
por:
- Deteccin ocasional en el
Laboratorio:
Creatinina
>= 1.2 mg % en mujeres Mdico de Deteccin Inclusin en
>= 1.4 mg % en hombres Primer Nivel Precoz un Programa
> = 0.8 mg % en edad peditrica Sistematizado
y /o proteinuria y/o hematuria
Solicitud de laboratorio (segn
- Deteccin por otros programas Consulta Precoz
enfermedad comorbida) y adems:
(HTA, DBT, etc.) con proteinuria Creatinina en sangre y orina
con: 19
Nefrologa
Albuminuria / Proteinuria / Hematuria
- Consulta espontnea de los Nutricin
(muestra aislada)
pacientes con enfermedad renal.
FIGURA No. 5
Clasificacin
Estadio FG
Descripcin Sinnimos segn Plan de actuacin
ERC ml/min/1,73m2 tratamiento
FG - Filtrado Glornerular.
Adaptado de Kidney Disease Outcome Quality Initiative of the National Kidney Foundation13 y Levey AS15
* Cualquier nivel de FG (ERC estados 1-5). ** Estado 5
a) Los pacientes en Estadio 1 y 2 pueden ser evaluados y tratados por los mdicos
de primer nivel de atencin de acuerdo a los protocolos del Programa.
6. Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick De Zeeuw, Thomas H
Hostetter, Nobert Lameire And Garabed Eknoyan Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International (2005) 67, 2089-2100; doi: 10.1111/j. 1523-
1755.2005.00365.x
b) Los pacientes en Estadio 3 (VFG) = 59 - 30 cc/min deberan ser controlados
por los mdicos nefrlogos que se encuentran trabajando dentro del Programa
Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales del Ministerio de
Salud y Deportes, llevando a cabo su evaluacin mdica con la periodicidad
que indique la buena prctica clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento
ser efectuado por los mdicos generales capacitados, mdicos familiares,
mdicos internistas, mdicos pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del
programa y capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
Diabetes
Dislipidemias
Anemia
Los mdicos de primer nivel de aquellas regiones del pas donde se evidencia
ausencia de mdicos nefrlogos sern capacitados para asumir las responsabilidades
asistenciales.
FIGURA No. 6
Promocin y Difusin del Programa
Beneficiarios
Finaciador,
familias y
Screening prestadores
Poblacin ($)
Sana Ahorros
Grupos generados
de
Riesgo:
Laboratorio
Detectados
Pacientes por anlisis
derivados por de rutina
otros SISTEMA INFORMATICO
Programas Planilla de
O por Consulta mdico Seguimiento,
diagnstico
de primer nivel Regresin y
DBT, HTA, Remisin (PSRR)
Dislipemias,
etc. C R
SI Prot ( -) SI Prot (+) y/o
y VFG > 60 y VFG <= 60
y/o hematuria (+)
Controles habituales Consulta nefrlogo (RED)
La correcta referencia y contrarreferencia generar mecanismos de control cruzado
sobre los pacientes, el mdico de primer nivel y su interaccin con el especialista
en nefrologa y todos ellos a su vez con otras especialidades afines, tales como
endocrinologa, cardiologa, medicina interna, etc.
En la Tabla N 1 puede verse el esquema del flujo de derivacin del paciente con
enfermedad renal.
TABLA No. 1
IDENTIFICACIN DE LA DEMANDA REFERENCIA CONTRARREFRENCIA SEGUIMIENTOS 23
Pacientes con Estadio
1 y 2. Control por
mdicos primarios
Identificacin y
Demanda real: control de factores de
Poblacin sana: riesgo cardiovascular,
screening funcin cerebral, renal y
renal y albuminuria / endocrino metablico
proteinuria y
hematuria
Pacientes con Estadio
4 y 5.
Control preferente
por mdicos.
nefrlogos.
La Red prestacional coordinar con el equipo de salud renal las tareas vinculadas
a la parte asistencial y de apoyo al sistema, integrado por:
Asistencia Social
Nutricin
Enfermera
Soporte Administrativo
datos
FIGURA No. 7
DESARROLLO DE LA RED
_ Actividades No Asistenciales
Difundir y Promocionar el Programa
Ocupar espacios comunitarios (Municipio Saludable. Gestin Participativa Local)
_ Actividades Asistenciales
Primer Nivel de Atencin
Endocrinologa
Medicina Interna
RED
El trabajo en Red generar una base de datos que tendr control cruzado, a partir
de la existencia de nodos regionales que aportarn a un nodo central para validar
la informacin.
9. El programa informtico.
El programa informtico ser de difcil manejo para el equipo de salud que este
involucrado en la Red. La introduccin de datos posibilita la construccin de
indicadores epidemiolgicos y la estratificacin automtica de los pacientes de
acuerdo a la planilla de seguimiento y matriz de regresin y remisin de la
enfermedad renal.
Los datos ingresados, permitirn hacer una rpida interpretacin sobre la situacin 25
inicial y evolutiva de los pacientes mediante programas de utilizacin masiva y
fcil manejo como el programa Excel:
Calcio mg/dl
Fsforo mg/dl
Paratohonormona pg/dl
Albuminuria mg/24 hrs
Creatinina en orina mg/24 hrs
Creatinina plasmtica mg/dl
Tensin arterial sistolica mm/Hg
Tensin arterial diastolica mm/Hg
Peso Kg
Estatura en centmetros cm
Dimetro de cintura cm
Edad a fecha de evaluacin aos
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante
Ecuacin de
Cockroft-Gault > 90 I
(o Schwartz para 89/60 II
pacientes hasta 59/30 III
18 aos 29/15 IV
inclusive)
< 15 V
Correccin por Sup. Corporal cuando la Estatura est indicada
Indice aterognico
Relacin Albumina/Creatina
Relacin Album./Creat. indicada por Laboratorio
Tiempo en tratamiento
Fecha evaluacin inicial
Fechas
Glucosa mgdl
Hbglucosilada %
Colesterol total mg/dl
HDL colesterol mg/dl
LDL colesterol mg/dl
Hematocrito %
indicadores
Calcio mg/dl
Fsforo mg/dl
Paratohomona mg/dl
Albumina mg/dl
Creatina en orina mg/24 hrs
Creatina plasmtica 1 mg/dl
Tensin arterial sistolica mmHg
Tensin arterial diastolica mmHg
Peso Kg
Talla 1 cm
Dimetro de cintura cm
Edad en fecha de evaluacin
Nivel de madurez
RNP rT
edad < 1 ao RNP
lactante
Indice aterogenico
relacin albumina/creatina
I. GENERALIDADES
La enfermedad renal crnica se define como el dao renal por mas de tres meses ,
confirmado por biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin
en la tasa de filtracin glomerular (GFR) o una GFR menor a 60 ml/min/1.73m2 por
mas de tres meses con o sin dao renal.
El dao renal es evaluado por biopsia y/o marcadores como la proteinuria, sedimento
urinario anormal, o anormalidades en los estudios de imgenes.
TABLA No. 2
Spot Urine
Protein-to-Creatinine Ratio < 200 mg/g NA > 200 mg/g
(varies with method)
24-Hour Excretion < 30 mg/day 30-300 mg/day > 300 mg/day
Albumin
Spot Urine < 3 mg/dL > 3 mg/dL NA
Albumin-Specific Dipstick
Spot Urine < 17 mg/g (men) 17-250 mg/g (men) > 250 mg/g (men)
Albumin-to-Creatinine Ratio < 25 mg/g (women) 25-355 mg/g (women) > 355 mg/g (women)
(varies by gendera)
aGender-specific cut-off values are from a single study. 19Use of the same cut-off value for men and women leads
to higher values of prevalence for women than men. Current recommendations from the American Diabetes Association
define cut-off values for spot urine albumin-to-creatinine ratio for microalbuminuria and albuminuria as 30 and 300
mg/g, respectively, without regard to gender.8
FIGURA No. 9
EVALUACION DE ALBUMINURIA Y PROTEINURIA
> de 200 mg/g < de 200 mg/g Menor a 30 mg/g Mayor a 30 mg/g
alb/cr o negativa albmina/creatinina
o negativa
32 Diagnstico y
tratamiento, cuantificar?
Diagnstico y
Repetir anualmente tratamiento
Serie Documentos Tecnico Normativos
*If available, an albumin-specific dipstick may be used in place of a standard urine dipstick as the
initial step in screening.
Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor
normal (125 ml/min.) en hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera
con la aparicin de anormalidades laboratoriales caractersticas de la insuficiencia
renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.
1. Factores de susceptibilidad. 33
Son aquellos que aumentan las posibilidades de dao renal, dentro los cuales
2. Factores Iniciadores.
1. Historia Clnica.
2. Anlisis de sangre.
Edades extremas.
Embarazo.
Parapleja o cuadripleja.
Dieta vegetariana.
Anasarca.
Serie Documentos Tecnico Normativos
3. Anlisis de orina.
4. Imgenes.
Las utilizadas son la ecografa renal y otros estudios de imagen segn etiologa
y comrbilidades.
Classification by severity
GFR Albuminuria
Stage Description mL/min/1.73m2 Related terms or Clinical Proteinuria
1 Kidney damage with normal >90 Albuminuria, proteinuria, hematuria
or GFR
2 Kidney damage with mild
GFR 60 - 89 Albuminuria, proteinuria, hematuria
3 Moderate GFR 30 - 59 Chronic renal insufficiency, early renal T if kidney transplant recipient
insufficiency
5 Kidney failure < 15 (or dialysis) Renal failure, uremia, end-stage renal
disease
D if dialysis (hemodialysis,
peritoneal dialysis)
Abbreviations are: GFR, glomerular filtration rate; ESRD, end-stage renal disease.
Related terms for CKD stages 3 to 5 do not have specific definitions, except ESRD.
35
A. Pacientes con enfermedad renal crnica
A partir del estadio 3 (< 60 ml/min) hablamos de ERC sin importar si hay o no
dao, aqu comienza el concepto de insuficiencia renal crnica temprana en E 3
(estadio 3) y tarda o predialtica en E 4 (estadio 4). El E 5 (estadio 5) se define
por filtrado < a 15 ml/min o por haber requerido dilisis.
Un paciente con filtrado normal > 90 ml/min, sin proteinuria o albuminuria, podr
ser considerado un paciente normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia
de este ltimo, Figura N 10.
30 - 59 3 3 3 3
15 - 29 4 4 4 4
< 15 (or dialysis) 5 5 5 5
36
Serie Documentos Tecnico Normativos
1. Estadios 3, 4 y 5 de la ERC.
2. Estadios 1 y 2 de la ERC.
FIGURA No. 11
HIPERTENSOS, DIABTICOS
OBESOS, EDAD > 60 AOS
Evaluar Proteinuria
(Dao Renal)* NEFRLOGO
FIGURA No. 12
Confirmar en 2 semanas
Reevaluar
Anualmente Reevaluar en 3 meses:
Clearence por Frmula
y Proteinuria +
+
38
Negativa RED DE NEFRLOGOS
Reevaluar 6 a (Dao Renal)
12 meses
Serie Documentos Tecnico Normativos
TABLA No. 5
Stages of CKD: A Clinical Action Plan
GFR
Stage Description (mL/min/1.73m2) Action*
I. GENERALIDADES
Lograr prestar servicios a todos los pacientes con ERC, reconociendo sus caractersticas
individuales y garantizando sus derechos. 41
Lograr operar bajo esquemas eficientes que supongan costos racionales para la
A. Nivel administrativo
B. Nivel operativo
La persona en riesgo de ERC o con diagnstico de ERC y los miembros del equipo
teraputicos establecen una relacin de sociedad para el manejo de su problema
de salud; por tanto, ambos ponen a disposicin del proceso todos sus recursos
personales e institucionales para lograr el xito.
C. Educacin y empoderamiento
B. Equipo interdisciplinario
El trabajo de los miembros del equipo supone la integracin efectiva para potenciar
los esfuerzos desarrollados en cada campo, implica la reunin conjunta con el
usuario, la discusin abierta de alternativas, la comunicacin permanente en el
curso de las acciones, la disposicin al ajuste cuando sea requerido y la toma de
decisiones conjuntas. Mecanismos de relacin basados slo en la disposicin de
informacin no son suficientes.
Ofrecer a los grupos de mayor riesgo los mtodos diagnsticos adecuados para la
deteccin oportuna de la enfermedad.
Brindar a los pacientes con diagnostico de ERC el tratamiento integral que permita
frenar la progresin de esta enfermedad hacia la fase de sustitucin renal, con los
recursos necesarios para satisfacer sus necesidades mdicas, emocionales, sociales
y econmicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada
y con garanta de derechos.
Dar cobertura integral al paciente con fallo renal permanente mediante tratamientos
de dilisis y/o trasplante.
51
Es as como el modelo incluye una amplia gama de intervenciones y componentes que
garanticen:
Redes prestacionales.
52
Serie Documentos Tecnico Normativos
FIGURA No. 14
MODELO DE SALUD RENAL. Componente Programa de Salud Renal
Modelo de Atencin de la Enfermedad Renal Crnica (ERC)
Manejo
Integral de
DETECCION Persona
TEMPRANA
53
DIAGNOSTICO
2
Se
Encuentra
en Estado
Escogencia Vacunas
TO
de
Escogencia de la Modalidad
N
Modalidad de la
IE
de Dilisis
Terapia de
M
Reemplazo
TA
A
Dilisis
TR
Preparacin
Acceso
54 Vascular
Evaluacin
Pretransplante
Serie Documentos Tecnico Normativos
Vacunas
RHB Psicosocial
y Laboral
Evaluacin
Pretransplante
Terapia
Psicolgica y
Readaptacin
Laboral
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Estrategia 1.1.1 Educacin al personal de salud en todos los niveles de complejidad
Poblacin 1.1.1.1 Grupos de riesgo para ERC
beneficiaria - Consumo de tabaco
- Obesidad
- Edad mayor a 60 aos
- Historia familiar de enfermedad cardiaca, de las arterias y de enfermedad
renal
- Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis. Parientes de
ERC, Grupo bajo peso al nacer
- Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
- Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
- Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad hipertensiva
en el embarazo
- Combinaciones de los anteriores con mayor riesgo
Estructuras polticas y adecuaciones Estructurar una poltica de educacin continuada del personal de salud
institucionales requeridas para la Ministerio - Facultades de medicina, Colegio Mdico y Sociedades Cientficas
operacin de la estrategia
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, Educacin y Comunicacin sobre el riesgo de ERC
Estrategia 1.1.2 Educacin a grupos de poblacin con factores de riesgo
Poblacin 1.1.2.1 Grupos de riesgo para ERC
beneficiaria Diabticos, Hipertensos, Glomerulonefritis, Eritrocitosis, Parientes
de ERC, Grupo bajo peso al nacer
Infecciones urinarias a repeticin, Urolitiasis , Uropata obstructiva
Malformaciones congnitas del tracto genitourinario, Enfermedades
autoinmunes
Antecedentes de nefrotoxicidad, Antecedentes de enfermedad
hipertensiva en el embarazo
Elementos de Educacin a los grupos de riesgo sobre su grado de riesgo, sobre la necesidad de evitar
descripcin general sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC
Interleukina 2.
Medios de contraste: especialmente los de tipo inico, su aparicin es ms
frecuente en pacientes de edad avanzada, dosis altas de medio de contraste,
diabticos, enfermedad renal previa, insuficiencia cardiaca, mieloma mltiple y
deplecin de volumen.
Agentes inmunosupresores: Ciclosporina, Tacrolimus.
Metales pesados: Cadmio, plomo, mercurio, uranio, litio.
Acido aristolquico ("races chinas"), Efedra, Fruta de estrella, Vitamina C en
exceso, Ua de gato.
Agentes antirreumticos: Penicilamina, Sales de Oro.
Elementos de Educacin a la poblacin general sobre grupos de riesgo, sobre la necesidad de evitar
descripcin general sustancias nefrotxicas y dems condiciones que facilitan la aparicin de la ERC. En
especial el riesgo de la automedicacin
Estructuras polticas y adecuaciones Los medios de comunicacin masivos deberan tener unos minutos diarios
institucionales requeridas para la de obligatoria dedicacin a mensajes institucionales de salud pblica a la
operacin de la estrategia poblacin general, no condicionados a pago de pauta. Requiere fuerza de
Ley.
Aspecto No. Descriptor
Prioridad 1 Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo
Lnea de accin 1.1 Informacin, educacin y comunicacin sobre factores de
riesgo de ERC
Estrategia 1.1.4 Avisos en envases de medicamentos y dems sustancias
autorizadas por el Ministerio de Salud y Deportes: (UNIMED)
Poblacin 1.1.4.1 Poblacin general
beneficiaria
Principios:
2 Creacin por parte de las Desarrollar un proceso Para garantizar la Direcciones de Colegio Mdico y
Direcciones de Salud de sistemtico para la atencin en salud Salud: SEDES, Sociedades
las articulaciones implementacin, a toda la Seguros de Salud cientficas, ONGs
necesarias con los seguimiento y evaluacin poblacin. Asociaciones de
Programas Integrales de de los Programas Integrales pacientes
Atencin de Diabetes e de Atencin de Hipertensin hipertensos y
Hipertensin y Diabetes, teniendo en diabticos
cuenta los componentes y
principios enunciados 59
Elementos de Miembro del equipo encargado del seguimiento activo de los pacientes del programa,
descripcin general de la asistencia de los controles, de su control de tensin o glucemia estricto, y
de la garanta de suministro de medicamentos.
Estructuras polticas y adecuaciones Funcionamiento obligatorio de los programas de hipertensin con las
62 institucionales requeridas para la caractersticas descritas.
operacin de la estrategia Inclusin del tratamiento integral de la hipertensin arterial.
Difusin de la gua de ERC.
Serie Documentos Tecnico Normativos
I. EVALUACIN
Todos los antihipertensivos pueden ser utilizados para disminuir la presin arterial
en pacientes con ERC. La utilizacin de mltiple drogas ser necesaria para que la
mayora de los pacientes logren las metas teraputicas. Algunos pacientes con causas
especficas de enfermedad renal y ECV podrn beneficiarse de agentes especficos.
A. Los pacientes con enfermedad renal crnica deben ser considerados dentro del
grupo de ms alto riesgo de ECV sin importar la causa.
B. El objetivo en cuanto a presin arterial debera ser <130/80 mmHg para la reduccin
del riesgo cardiovascular.
C. Priorizar el uso de agentes de accin prolongada (una sola dosis diaria) siempre
que sea posible.
D. Considerar el uso de dos agentes en la terapia inicial de los pacientes con una
presin arterial sistlica > 150 mmHg.
66
TABLA No. 2
Serie Documentos Tecnico Normativos
67
III. USO DE IECA Y ARA2 EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Los IECA y ARA2 pueden utilizarse como alternativas uno del otro si el agente
preferido no puede ser utilizado.
Los pacientes tratados con IECA o ARA2 deben ser monitorizados para evitar la
aparicin de hipotensin, disminucin del filtrado glomerular e hiperkalemia.
Los IECA y ARA2 no deben usarse o deberan utilizarse con precaucin en ciertas
circunstancias.
ALGORITMO TRATAMIENTO DE HTA
68
Serie Documentos Tecnico Normativos
(*) Queda a criterio del mdico tratante comenzar con tratamiento farmacolgico.
La decisin de comenzar tratamiento farmacolgico se hace en base a una valoracin
del nivel de riesgo cardiovascular (factores de riesgo, dao de rgano blanco, edad y
nivel de presin arterial inicial) y presin arterial objetivo.
69
Criterios de Derivacin
A) Emergencias Hipertensivas.
B) Sospecha de HTA Secundaria.
C) HTA refractaria.
D) Dificultades Teraputicas (intolerancias y contraindicaciones mltiples).
E) HTA y embarazo.
Modificaciones del Estilos de Vida
Reduccin de peso.
Apndice 1
Los B no son preferidos como terapia inicial de rutina a menos que tenga indicacin
(ej. Cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca (Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol),
arritmias, cardiopata obstructiva).
intolerancia o contraindicacin de A
B. Prediabetes
Las hiperglucemias que no cumplen los criterios para diabetes son denominadas:
Los individuos con alto riesgo de diabetes (A), glucemia en ayunas alterada (A),
74 o tolerancia anormal a la glucosa (E), deben recibir consejo para disminuir de
peso e instruccin para aumentar los niveles de actividad fsica (A).
Serie Documentos Tecnico Normativos
TABLA No. 8
Protocolo de Manejo del Paciente Diabtico
Procedimiento Inicial Cada 3-4 meses Anual
Talla X
Peso e IMC X X X
Permetro cintura X X X
Tensin arterial X X X
Procedimiento Inicial Cada 3-4 meses Anual
Pulsos perifricos X X
Agudeza visual X X
Examen odontolgico X X
Glucemia X X X
ECG X X
Ciclo educativo X X
75
Reforzamiento de conocimientos y actitudes X
Evaluacin Psicosocial X X
A. Objetivos
1. Niveles adecuados.
2. Niveles admisibles.
B. Automonitoreo glucmico
El automonitoreo debera ser hecho tres o ms veces por da, en los pacientes
que tienen esquemas de mltiples inyecciones de insulina (A).
Para los pacientes que usan menor cantidad de inyecciones de insulina o antidiabticos
orales o terapia nutricional sola, el automonitoreo es til para lograr las metas
glucemias (E).
En nuestro medio, para aquellos paciente cuyo tratamiento esta en base solo a
cambios del estilo de vida y con hipoglucemiantes orales se aconseja el automonitoreo
3-4 veces por semana.
D. Hemoglobina glicosilada
que estn dentro de los objetivos glucmicos y que tienen un control glucmico
estable (E)
A. Plan de alimentacin
Para todos los adultos con sobrepeso (IMC 25 - 29,9) u obesos (IMC mayor a
30) que tienen diabetes tipo 2 o con riesgo de desarrollarla posteriormente (E),
se recomienda perder peso.
Otra opcin es calcular el aporte calrico tomando en cuenta el peso ideal, (PI
2. Hidratos de Carbono
El uso del ndice glucmico de los alimentos puede proveer un beneficio adicional
sobre el observado, cuando se emplea solo el conteo de carbohidratos (B).
Las dietas bajas en carbohidratos (menos de 130 gramos por da) NO estn
recomendadas para el manejo de la diabetes (E).
3. Grasas
4. Protenas
5. Fibra
6. Alcohol
Si los adultos con diabetes eligen consumir alcohol, la ingesta diaria debe ser
limitada a una cantidad moderada (una bebida por da o menos para mujeres
78 adultas y dos o menos bebidas por da para hombres adultos) (una bebida
equivale a 350 cc de cerveza, 150 cc de vino y 50 cc de una bebidas destilada).
La ingesta debe ser realizada con las comidas (A).
Serie Documentos Tecnico Normativos
7. Edulcorantes
TIPOS DE EDULCORANTE
Carbohidratos Poder edulcorante
Sacarosa ( p. edulcorante patrn) 100
Fructosa 115-130
Glucosa 70
Lactosa 20
Edulcorantes no nutritivos 40
Acesulfame K 60-90
Alitamo 2000-3000
Aspartamo 200
Ciclamato 30-50
Neohesperidina DC 400-600
Sucralosa 600
Steviosida 100-300
RECOMENDACIONES DE CANTIDAD DE
EDULCORANTE A SER INGERIDO
Edulcorante Ingesta Diaria Autorizada (IDA) Observaciones
Acesulfame K 9 a15mg/Kg/da
Sacarina 5mg/Kg Atraviesa la placenta
Alitamo 1mg/Kg
Aspartamo 40 a 50mg/Kg/dia Contraindicado en fenilcetonuria
Sucralosa 1 a 15mg/Kg/da
Steviosida IDA no cuantificada por FAO/OMS
8. Sal
10. Ejercicio
Niveles mayores de actividad fsica de al menos una hora por da, de intensidad
moderada (caminata) o 30 minutos por da de actividad fsica vigorosa (correr)
pueden ser necesarios para lograr una perdida de peso satisfactoria a largo
plazo (E).
Debe hacerse nfasis en la revisin de los pies antes de cada actividad fsica
(C)
B. Educacin Diabetolgica
A. Hiperglucemiantes orales
DERIVACION AL ESPECIALISTA:
Insulina
TABLA No. 9
TIPO DE HIPOGLUCEMIANTE ORALES
Frmaco Mecanismo de accin Dosis Efectos adversos Contraindicaciones
El paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva
debe ser manejado preferiblemente por un medico especialista (C).
Requerimiento definitivo por fallo de las clulas beta (incapacidad para obtener
y mantener niveles glucmicos adecuados a pesar del tratamiento mximo con
antidiabticos orales y/o signos de insulinopenia, luego de haber descartado
las enfermedades intercurrentes) (B)
V. COMPLICACIONES AGUDAS
A. Hiperglucemia severa
Astenia, debilidad
Poliuria
Polidipsia
Adelgazamiento
Hiporexia, anorexia
Nauseas, vmitos
Dolor abdominal
Cetonuria
Durante los periodos de enfermedad aguda, los pacientes deben ser instruidos
para reconocer los sntomas de hiperglucemia severa y si estos estn presentes
con una glucemia superior a 250 mg/dl realizar test de bsqueda de cetonas (E)
B. Hipoglucemia
1. Causas
2. Sntomas de hipoglucemia.
Todos los individuos con diabetes mellitus que usan o comienzan terapia con
insulina o con insulinosecretores deben ser aconsejados sobre el reconocimiento
y la prevencin de la hipoglucemia inducida por el tratamiento (E)
FIGURA No. 16
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA
84
Serie Documentos Tecnico Normativos
VI. COMPLICACIONES MACROVASCULARES, HIPERTENSION ARTERIAL Y
DISLIPIDEMIA
A. Hipertensin arterial
B. Dislipidemia
C. Antiagregantes plaquetarios
Usar terapia con aspirina (75 - 160 mg/da) como estrategia de prevencin 85
secundaria en pacientes con diabetes mellitus, con historia de enfermedad
cardiovascular (A)
Toda persona diabtica con sntomas tpicos o atpicos de angina debe ser investigada
para enfermedad coronaria, preferiblemente con una prueba de esfuerzo (A)
A. Nefropata Diabtica
B. Retinopata Diabtica
1. Diagnostico de la retinopata.
Los pacientes con diabetes tipo 2, deben tener un examen oftalmolgico completo
realizado por un OFTALMOLOGO desde el diagnostico de la diabetes (B)
Los exmenes subsecuentes para pacientes con diabetes deben ser repetidos
anualmente por un OFTALMOLOGO. Puede ser necesario que los exmenes
deban ser mas frecuentemente si la retinopata progresa (B).
2. Prevencin de la retinopata.
86
El control glucmico optimo puede reducir sustancialmente el riesgo y la
progresin de la retinopata diabtica (A)
Serie Documentos Tecnico Normativos
C. Neuropata Diabtica
Todos los pacientes deben tener screening para polineuropata simtrica distal,
en el momento del diagnostico y posteriormente de forma anual, usando para
ello tests clnicos simples (A) como:
a) Factores mayores
Neuropata perifrica
Infeccin
Trauma
b) Factores menores
Edad avanzada
Sexo masculino
Factores sociales como vivir solo, ser poco visitado, poca motivacin para
vivir
Consumo de alcohol
Tabaquismo
Calzado inapropiado
Grado
0 1 2 3
Lesin preulcerada
o ulcerada, Ulcera superficial sin afeccin Ulcera penetrante de los Ulcera penetrante del
totalmente de tendones o la cpsula sea tendones o la cpsula sea hueso o la articulacin
epitelizada
Estadio Constatacin
A Sin infeccin ni isquemia
B Infeccin sin isquemia
C Isquemia sin infeccin
D Infeccin e isquemia
4. Prevencin primaria.
Ejercicio supervisado
5. Prevencin secundaria
Para los individuos con ulceras de pie y con pies de alto riesgo, especialmente
aquellos con una historia de ulceras anteriores y amputacin previa, se recomienda
el manejo por un equipo multidisciplinario (B)
I. DEFINICION
RIESGO
IMC Permetro de cintura
(Kg/m2) Hombre 1 02 cm > 102 cm
Mujer 8 8 cm > 88 cm
Normal* 18,5-24,9
Antecedentes familiares
Sedentarismo
Antecedentes de tratamiento
Uso de medicamentos
Enfermedades asociadas
Traumas afectivos
Debe ser indicado en todos los obesos y pacientes con sobrepeso, el mencionado
programa consiste principalmente en:
Educacin nutricional
Dieta hipocalrica
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico
cuenta propia.
Que el peso corporal normal saludable debe alcanzarse hasta los 21 aos y luego
ser mantenido durante toda la vida. El consumo de 100 Kcal. por encima de la
cantidad requerida por da (una tajada de pan, 26 gr. o un poco ms de 2 cucharadas
de azcar conduce a ganar 3 Kg. por ao, y 15 kg. en 5 aos8.
Que una pequea prdida de peso puede contribuir a mejorar la salud de manera
significativa. Perder slo el 10% de peso reduce el riesgo de enfermedad y muerte
asociado a sobrepeso en la mayora de las personas.
Las personas con Sobrepeso (IMC > o igual a 25 Kg /m2 ) deben perder un peso
equivalente a 2 unidades de IMC o a 4.5 a 7.3 Kg de peso en relacin con su talla
y mantener esa prdida de peso por ms de 6 meses.
8. Organizacin de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentacin. Nutricin humana en el mundo en desarrollo. FAO,
2002.
Tipo de sobrepeso u obesidad Tratamiento
En sobrepeso Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio de estilos de vida
Obesidad grado 1 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Obesidad grado 2 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Psicoterapia
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Obesidad grado 3 Disminuir y mantener peso adecuado
Educacin nutricional, dieta hipocalrica estricta
Incremento de actividad fsica
Cambio en estilo de vida
Psicoterapia
95
Tratamiento farmacolgico (en segundo nivel de atencin)
Tratamiento quirrgico en obesidad resistente a otros
procedimientos mdicos.
B. Educacin
Los aspectos sobre los que se trabajar en educacin, ya sea personal, familiar
o escolar, sern los siguientes:
96 Causas de obesidad.
Ejercicio fsico.
C. Uso de drogas
Nunca sern usadas como terapia aislada, solo podrn usarse en pacientes con
obesidad severa o con otros FRCV. Su uso en pacientes no contemplados arriba,
quedar a criterio de la auditoria que deber evaluar cada caso en particular.
Toda indicacin de frmacos que requiera cobertura especial, deber ser auditada
por personal del programa de obesidad del grupo de riesgo cardiovascular, para
determinar el grado de necesidad de dicha medicacin y con ello la posibilidad de
cobertura ampliada en su costo. Dicho beneficio se mantendr si el paciente
contina cumpliendo con las normas del programa en cuanto a consultas y medidas
higinico-dietticas y/o hasta cuando el mdico a cargo considere necesario.
Los pacientes que no forman parte del registro y cuyo mdico de primer nivel crea
necesaria la aplicacin de alguna de las drogas, podrn ser derivados al programa,
adjuntando resumen de historia clnica, intentos de bajar de peso, previos y
medicacin indicada. En este caso, se decidir la inclusin de los pacientes al
programa de trabajo y la cobertura ampliada en el medicamento indicado.
Grupo 1: (50%)
ESTRATEGIA COMUNICACIONAL
IMC < 27 y 27 a 30 SRE
Grupo 2: (31%)
IMC 27 a 30 RE y 30 a 35 SRE
PROGRAMA DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
(PREVENCION)
Grupo 3: (15%)
IMC 30 a 35 RE y 35 a 40 97
Grupo 4: (4%)
Grupo 1
BMI < 27
GRUPO 1 BMI 27 A 29.9 SIN diabetes
hta o tabaquismo
Estrategia comunicacional
Folletera
Preimpresa: NO RECOMENDADO
- Cuadernillo Recomendacin:
de recetas - Realizar 30 min
de caminata al
menos 3 veces
- Recomendacin semanales.
de disminuir el
98 consumo de
grasa
BMI: (IMC) ndice de masa corporal
Serie Documentos Tecnico Normativos
Grupo 2
Para el paciente que deba concurrir a control por otra patologa, se indicar
evaluacin de acuerdo a dicha enfermedad.
Laboratorio:
Valorar riesgo CV BMI 27 A 29.9 CON diabetes
Segn Score o GRUPO 2 hta o tabaquismo
Framinghan (LDL, 30 a 34.9 sin diabetes, hta o tb
HDL, Trig, TSH, T4)
Laboratorio:
Valorar riesgo CV BMI 30 a 34.9 CON diabetes
Segn Score o GRUPO 3 hta o tabaquismo BMI
Framinghan (LDL, 35 a 39.9
HDL, Trig, TSH, T4)
Grupo 4
Laboratorio:
Valorar riesgo CV
Segn Score o
GRUPO 4 BMI > 40
Framinghan (LDL,
HDL, Trig, TSH, T4)
EVALUACION PREQUIRURGICA
Los pacientes con cumplimiento parcial de los objetivos podrn ser reevaluados
por el mdico de seguimiento de la misma forma que la evaluacin inicial y
reprogramar un plan teraputico, teniendo en cuenta el fracaso anterior y acentuando
las medidas de soporte, como son el apoyo psicolgico y las consultas frecuentes
a la nutricionista. Figura N 18 y 19
El paciente de alto riesgo que no cumpliera con los objetivos, podr ser evaluado
para posible tratamiento quirrgico previa evaluacin psicolgica y nutricional estricta.
101
Los pacientes que cumplieron sus objetivos y desean continuar con un descenso
de peso progresivo, quedarn bajo seguimiento del programa, aunque podrn
GRUPO 2
3 MESES
IGUAL TRATAMIENTO
NO CUMPLIO
NO CUMPLIO
NO
SI
SI
DBT DBT
Fram > 20% Fram > 20%
SI SI NO
Si en 3 meses ms no se
alcanza el resultado pasa ORLISTAT RIMONOVANT ORLISTAT
a Rimonovant
FIGURA No. 19
REEVALUACION Y SEGUIMIENTO
GRUPO 3
DIETA Y EJERCICIO
POR 3 MESES
NO
DIETA Y EJERCICIO
CUMPLIO CUMPLIO NO
ORLISTAT
Precio normal
NO RIMONOVANT SI
SI
DBT
DBT
Fram > 20% SI SI NO
Fram > 20%
REEVALUACION POR
RIMONOVANT ORLISTAT
102 PSIQUIATRIA
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Referencia Contrarreferencia
De primer a segundo nivel De segundo a primer nivel
Todo paciente con diagnstico de obesidad para Para seguimiento y control de pacientes con FR
evaluacin por especialista. modificados, tratados o en tratamiento con
Enfermedad asociada que requiere tratamiento en resultados positivos.
Segundo Nivel
Requerimiento de exmenes complementarios para
confirmacin diagnstica.
Necesidad de tratamiento farmacolgico
Necesidad de hospitalizacin
Complicaciones mdicas o psiquitricas.
Dificultades en la modificacin o tratamiento del
FR
Sector educacin,
polica, judicial y otros.
3. Con la Comunidad
Comits de Vigilancia
Redes Sociales
Grupos de autoayuda
IX. ANEXO
Es necesario evaluar:
IMC
Circunferencia abdominal
Riesgo global
(m) al cuadrado.
C. Circunferencia abdominal
D. Riesgo total
Se debe valorar el riesgo cardiovascular total del paciente de acuerdo a las normas
del ATP III, JNC 7, Clculo de Riesgo de Framingham y SCORE (Systematic Coronary
Risk Score)
Hipertensin arterial.
DM Tipo II.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Se debe motivar al paciente haciendo notar la diferencia entre los intentos pasados
y el actual, enumerando los riesgos cardiovasculares.
G. Objetivos en el peso
1. Dieta
4. Terapia combinada.
5. Tratamiento Farmacolgico.
Los pacientes con IMC > 35 o > 30 con factores de riesgo agregados como
hipertensin, dislipidemia, enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 o apnea del
sueo, podran ser seleccionados para realizar tratamiento farmacolgico bajo
seguimiento mdico estricto.
Debe ser utilizada solo en pacientes con obesidad extrema: IMC > 40 > 35
con comrbidas. Ser reservada para pacientes en los que la terapia convencional
ha fallado o aquellos que sufren otras complicaciones asociadas a la obesidad
extrema. Es muy importante asegurar soporte nutricional, de ejercicio fsico y
conductual, tanto antes como despus de la ciruga.
107
INTRODUCCION
La insuficiencia renal crnica terminal fue recientemente catalogada como una epidemia
a nivel mundial por la OMS, por su alto impacto sanitario, social y econmico, siendo
considerada como un problema de Salud Pblica.
El crecimiento acelerado de la poblacin boliviana con insuficiencia renal crnica hace 111
evidente la imperiosa necesidad de implementar un Programa de Prevencin y Control
de Enfermedades Renales, mejorando la calidad de vida de las personas afectadas y
reduciendo los costos globales de las enfermedades crnicas prevalentes vinculadas a
DECLARACION DE LA PAZ
Ambas actividades fueron organizadas por el Programa Nacional de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes, con el apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana
de la Salud (OPS), con la direccin del Dr. Santos Depine, Consultor OPS/OMS.
Artculo IV: Se recomienda que la Sociedad de Nefrologa forme parte y coordine con
otras sociedades cientficas la elaboracin e implementacin de las guas de control de
la salud renal y su amplia difusin en el pas.
Artculo VI: Se recomienda que se establezcan las estrategias necesarias para la difusin
de este documento, entre todas las instituciones de salud.
113
114
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Programa Nacional de Prevencin y Control de Enfermedades Renales
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Serie Documentos Tecnico Normativos
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PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION
Y CONTROL DE ENFERMEDADES RENALES
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