Laporan Kasus Perorangan

Pembimbin: dr. Endang Herlianti Damani, Sp. KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Ardiansyah NIM : 0608113706

NAMA PASIEN : Tn. A PEND : SMA

UMUR/TGL LAHIR : 24 tahun AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Laki-laki SUKU : Minang
PEKERJAAN : Karyawan swasta
ALAMAT : Jl. Lapur, Gg. Surya No.3 TANGGAL : 17-10-2011
Kec. Senapelan
STATUS PERNIKAHAN : Belum menikah
ANAMNESIS : autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Keluar nanah dari lubang kemaluan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

- Sejak satu minggu yang lalu keluar nanah/cairan dari lubang kemaluan bewarna kuning, kental.
Cairan tersebut keluar terutama pada pagi hari.
- Ujung kemaluan terasa gatal gatal dan panas. Nyeri saat Buang Air Kecil (BAK) dan saat
tegang.
- Pasien ada riwayat kontak seksual dengan PSK 1 minggu sebelum keluhan muncul.
- Pasien belum pernah berobat untuk penyakitnya ini

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Tidak ada yang berhubungan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Tidak ada yang berhubungan

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : tidak tampak sakit
Kesadaran : komposmentis
Keadaan gizi : baik
Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainan
Pemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS VENEROLOGI ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Orifisium uretra eksterna.
Efloresensi : makula eritema, duh tubuh mukopurulen
Penyebaran : regional
Lokasi : Skrotum
Efloresensi : Udem (-). TAK
PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan
TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) : tidak dilakukan
TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan
KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan
KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift..
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : Ditemukan diplokokkus gram negatif intra dan ekstra selular
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN : sensitivitas tes

RESUME :
Pasien A, , 24 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 17 Oktober
2011 dengan keluhan utama keluar nanah dari lubang kemaluan
- Dari anamnesis didapatkan : Sejak 1 minggu yang lalu keluar nanah/cairan dari lubang
kemaluan bewarna kuning, kental, cairan keluar terutama pada pagi hari. Ujung kemaluan
terasa gatal-gatal dan panas. Nyeri saat Buang Air Kecil (BAK) dan saat tegang. Riwayat
kontak seksual dengan PSK 1 minggu sebelum keluhan muncul.
- Dari pemeriksaan venereologis didapatkan : eritema pada orifisium uretra eksterna, duh tubuh
mukopurulen, skrotum tidak udem.
- Dari pemeriksaan mikrobiologi dengan pewarnaan Gram didapatkan, diplokokkus Gram negatif
intra dan ekstra selular

DIAGNOSIS BANDING : Gonore

 Uretritis non spesifik

DIAGNOSIS : Gonore

TERAPI
UMUM :
Jangan melakukan hubungan seksual.
Kontrol setelah 7 hari berobat

KHUSUS :

- SISTEMIK : - Ofloksasin 400 mg, dosis tunggal

- LOKAL :-
TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : bonam

QUO AD VITAM : bonam