EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS

Prof. Dr. Ivn Daro Sierra Ariza M.D, PhD

Especialista en Nutricin y Diabetes
Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD)

El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 tiene tres pilares fundamentales

que son plan de alimentacin, ejercicio y el tratamiento farmacolgico
con antidiabticos orales o insulina. El ejercicio tiene un papel mucho
ms preponderante en el manejo de la Diabetes tipo 2 que en el de la Diabetes
tipo 1, por lo que la mayora de las recomendaciones en este capitulo harn
referencia al paciente con Diabetes tipo 2.
Es importante recordar la tradicional divisin del ejercicio en aerbico y
anaerbico.
El ejercicio anaerbico es aquel que requiere un gran trabajo y un alto gasto
energtico pero tiene una duracin relativamente corta ; hay una oxigenacin
insuficiente respecto a la cantidad de energa que es necesario extraer de los
sustratos y la glucosa sigue la va anaerbica generando grandes
cantidades de cido lctico. La fuente principal de energa en el ejercicio
anaerbico es el glucgeno muscular y heptico, ya que no da tiempo a
realizar gluconeognesis ni beta-oxidacin, motivo por el cual no es de utilidad
para bajar de peso.
Adems de ello surte pocos beneficios sobre el perfil de riesgo cardiovascular y
no tiene efecto sobre la sensibilidad perifrica a la insulina. A pesar de ello, ha
demostrado ser de utilidad para fortalecer grupos musculares especficos y
para conseguir reduccin de la grasa localizada en zonas corporales muy
especficas.
El ejercicio aerbico es aquel en el que el trabajo realizado por unidad de
tiempo es bajo o moderado, pero tiene una larga duracin.Hay una adecuada
oxigenacin del msculo y la mayor parte de la glucosa ingresa al ciclo de
Krebs, generando ms ATP por molcula y evitando la formacin excesiva de
cido lctico. El ejercicio aerbico tiene un efecto moderado pero consistente
en la reduccin de peso corporal y sirve en el mantenimiento de las
reducciones de peso alcanzadas mediante restriccin calrica.
El ejercicio aerbico ha demostrado mejorar la sensibilidad perifrica a la
insulina :
- Se ha demostrado que el ejercicio aerbico regular es capaz de incrementar
la expresin de glucotransportadores GLUT 4 en la membrana celular de las
clulas musculares y que aumenta la fosforilacin intracelular de la glucosa
hacia glucosa 6-fosfato permitiendo su vinculacin al metabolismo celular.
- El ejercicio aerbico tambin estimula la actividad de la enzima glucgeno
sintetasa, generando mayores depsitos musculares de glucgeno.
El efecto del ejercicio aerbico sobre el peso corporal no es derivado del simple
gasto de energa en la contraccin del msculo, sino que se estimula tambin
el desperdicio celular de energa :
- El ejercicio aerbico activa las enzimas de los ciclos ftiles que son vas
metablicas por las que se disipa la energa extrada de los alimentos sin
sintetizar ATP.
- Aumenta la sntesis celular de protenas desacopladoras, que; como su
nombre lo indica, desligan la oxidacin de los nutrientes de la sntesis de ATP.
Por ltimo el ejercicio aerbico induce proliferacin de mitocondrias,propiciando
la beta-oxidacin de cidos grasos.

Beneficios metablicos del ejercicio en el paciente con Diabetes Mellitus

Control Glucmico
El ejercicio regular ha demostrado consistentemente mejorar el control
glucmico y la sensibilidad insulnica con esquemas que empleen entre el 50 y
el 80% del consumo mximo de oxgeno (VO ), entre 30 y 60 minutos diarios
por 3-4 das a la semana. Con estos programas se consiguen reducciones de
la hemoglobina glucosilada A1c entre 10 y 20%, la reduccin es mas marcada
en pacientes con hiperglucemia leve y/u obesidad central.
Dislipidemias
El ejercicio regular ha demostrado ser capaz de reducir las VLDL y por ende los
triglicridos en pacientes con Diabetes. Sin embargo, no se ha demostrado un
efecto consistente del ejercicio sobre el colesterol de LDL. Aunque en no
diabticos se ha demostrado un efecto benfico del ejercicio sobre el
colesterol de HDL, en diabticos esto an es un tema controversial.
Hipertension
El ejercicio ha demostrado reducir los niveles de tensin arterial en diabticos,
con un efecto ms acentuado en individuos hiperinsulinmicos.
Fibrinolisis
An no hay evidencia slida que asocie ejercicio y niveles de inhibidor del
activador del plasmingeno - 1 (PAI-1).
Obesidad
Se ha comprobado que un plan de ejercicio regular es til en la prdida y
mantenimiento del peso cuando se aplica junto con una dieta adecuada. Al
parecer el ejercicio tiene un efecto desproporcionadamente alto sobre la
obesidad intraabdominal, que es la que ms se ha asociado con resistencia a
la insulina y con el aumento de riesgo cardiovascular.
Prevencin de Diabetes Mellitus tipo 2
Varios estudios han tratado de evaluar la utilidad del ejercicio para evitar la
transicin de alteracin de la glucemia en ayunas (AGA) o intolerancia oral a
los hidratos de carbono (IHC) hacia Diabetes tipo 2.
Los que han tenido el mejor diseo metodolgico y han motivado ms la
promocin del ejercicio como medida teraputica son :
- El estudio de Da Qing, realizado en la ciudad china del mismo nombre.
- El estudio Fins de prevencin de Diabetes.
- El Diabetes Prevention Program, realizado en EEUU.

Estudio de Da Qing
En este estudio se incluyeron 577 adultos de ambos sexos en quienes se
diagnostic por el grupo de investigacin IHC. Estos individuos fueron
aleatorizados a un grupo control o a uno de tres grupos de intervencin : Dieta,
ejercicio o Dieta ms ejercicio. Tras seis aos de seguimiento con evaluaciones
cada dos aos, se encontr una disminucin del 46%(IC95%=29%- 63%) en el
riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus para el grupo de ejercicio y 42% (IC
95%= 25% - 25% - 59%) para el grupo de dieta mas ejercicio tras corregir para
la glucemia en ayunas y el ndice de masa corporal (IMC).
Estudio Fins de Prevencin de Diabetes
En este estudio se incluyeron 522 individuos con sobrepeso, AGA o IHC y un
promedio de edad de 55 aos ; que fueron aleatorizados a un grupo de
intervencin o un grupo control.

La intervencin consisti en una consejera individualizada orientada a la

disminucin en la ingesta calrica; total de grasas y de grasas saturadas,
adems de un aumento en la actividad fsica. Despus de 3,2 aos de
seguimiento con evaluaciones anuales se encontr una reduccin del 58%
(IC95%= 34-74%) en la incidencia acumulada de Diabetes en el grupo de
intervencin con respecto al grupo control, a pesar de que la prdida promedio
de peso fue muy modesta (3.5 Kg).
Diabetes Prevention Program
En este estudio, el mayor de los que se hayan realizado en prevencin de
Diabetes tipo 2, se incluyeron 3234 adultos mayores de 25 aos con IHC que
podan o no tener AGA. Los participantes fueron aleatorizados a placebo,
metformina o un programa de cambio intensivo en el estilo de vida,
cuyo objetivo era la prdida de al menos 7% del peso y la realizacin de al
menos 150 minutos de actividad fsica por semana.
Despus de 2.8 aos de seguimiento se evidenci una reduccin en la
incidencia anual de Diabetes tipo 2 de 58% para el
grupo de cambios en el estilo de vida (IC 95%= 48-66), una reduccin
dramtica que fu significativamente superior a la obtenida en el grupo de
metformina (31% IC 95%=17-43).
En conclusin, la intervencin sobre el estilo de vida est indicada en todo
paciente adulto con IHC AGA, lo que podemos considerar una
recomendacin AA.
Reduccin de dosis de frmacos
Los individuos con Diabetes que practican ejercicio regular pueden presentar
disminucin en los requerimientos de insulina o antidiabticos orales e incluso
es posible que puedan abandonar la terapia farmacolgica sin perder el control
glucmico.

Como prescribir Ejercicio

A la hora de prescribir frmacos los mdicos especificamos al paciente la dosis,
frecuencia, posibles efectos adversos y los beneficios esperados con la
intervencin. Sin embargo cuando debemos prescribir ejercicio generalmente
no lo hacemos con la misma propiedad y en muchos casos la recomendacin
se reduce a Tiene que hacer ejercicio. Buscando cambiar esta actitud,
analizaremos la prescripcin racional del ejercicio teniendo en cuenta
modalidad, intensidad, duracin, frecuencia y aspectos relativos a la seguridad.
Modalidad Intensidad
Los regmenes que han logrado evidenciar beneficios derivados del ejercicio
han empleado minimo 1500 Calorias gastadas por semana.
En general, se recomienda el ejercicio aerbico, pero el anaerbico tambin da
beneficios y ayuda a fortalecer la parte superior del cuerpo.

Para conocer la intensidad del ejercicio se puede emplear la frecuencia

cardiaca mxima (FC max), la cual se logra en hombre restndole a 220 la
edad y en mujeres restndole a 226 la edad
Duracin

Se recomienda que cada sesin de ejercicio no dure menos de 30 minutos

incluyendo un periodo de tres minutos de calentamiento y otros tres minutos de
enfriamiento, no es aconsejable en absoluto omitir las sesiones de varios das y
luego realizar un dia una sesin extenuante de duracin prolongada.

Si el paciente no puede realizar los 30 minutos en una sola sesin, tambin

obtendr beneficios iguales en cuanto a control glucemico y riego
cardiovascular realizando dos sesiones de 15 minutos o tres de 10 minutos.

Frecuencia

Dado que el efecto de una sesin de ejercicio sobre la sensibilidad a la insulina

se pierde a las 48 horas, el ejercicio debe al menos realizarse cuatro das a la
semana en das alternos.

Recomendaciones

Es necesario:

1. Trazar metas y tratar de llegar gradualmente a ellas

2. Conseguir uno o varios compaero (s) de ejercicio;

3. Colocar el ejercicio en la agenda como cualquier obligacin,

4. Usar ropa adecuada para el clima y

5. Hidratarse adecauadamente

EJEMPLO DE CASO CLNICO

El paciente es un hombre con Diabetes Mellitus tipo 2 de reciente diagnstico,

de 60 aos de edad e ndice de Masa Corporal (IMC) = 30.

1.- Se eligi un gasto de 2000 Caloras/semana

Frecuencia Cardiaca (FC) mxima: 220 - 60 = 160

Intensidad escogida: Leve

60% de 160 = 96

2.- Modalidad escogida: Caminar

Caminar 1 hora gasta 300 caloras

2000 caloras/7 das = 286 Caloras/da

3.- Duracin: Si gastar 300 Caloras demora 60 minutos (Tabla Gasto Calrico
Aproximado), para gastar 286 Caloras cunto tiempo debe durar el ejercicio?
286 x 60 / 300 = 57 minutos

4.- Frecuencia: entonces, el paciente debe caminar 57 minutos, 7 das a la

semana, cuidando que la FC no suba de 96.

Recuadro 1

Gasto Calrico Aproximado (Caloras/Hora)

Caminar lentamente (pasear) 120-150

Caminar a buen paso 150-300

Trotar 500-600

Montar bicicleta 150-600

Nadar 600-700

Patinar 350-400

Aerbicos (bajo impacto) 300-600

Ftbol 300-500

Basketball 500-600

Golf (cargando la bolsa) 250-300

Volleyball 250-300

Tenis de mesa 300-350

Bailar (social) 250-450

Tenis 400-500

Correr 600-700

Squash 600-700

Recuadro 2

Cmo conocer la intensidad?

Frecuencia Cardiaca (FC) mxima

Hombres = 220 Edad

Mujeres = 226 Edad

Leve: <60% de FC mximo

Moderada: 60-75% de FC mximo

Alta: >75% de FC mximo

Recuadro 3

Fuentes de energa para el msculo

5 minutos: Glucgeno muscular

10 minutos: Glucgeno heptico

20 minutos: cidos grasos

Lecturas Recomendadas

1. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH et al.

Physical activity/Exercise and type 2 diabetes:
Technical review. Diabetes Care 2004;27:2518-
2539.
2. Hornsby WG, Chetlin RD. Management of
competitive athletes with diabetes. Diabetes
Spectrum 2005;1:102-107.
3. Christ-Roberts CY, Mandarino LJ. Glycogen
Synthase. Key Effect of Exercise on Insulin
Action. Exerc Sport Sci Rev 2004;32:9094.
4. Duperly J y Lobelo F. Ejercicio y Diabetes Mellitus. Revista Asociacin
Latinoamericana de Diabetes 2012:V2N2:248-255
5. Sierra I.D, Mendivil C.O y col. Diabetes Mellitus tipo 2: Aboradaje en el
consultorio Editorial Kimpres 2009.
6. Sierra I.D, Mendivil C.O y col. Dislipidemias: Aboradaje en el consultorio
Editorial Kimpres 2009.

(Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el

Consultorio. 2009.
Sierra I.D, Mendivil CO y col. Dislipidemias: Abordaje en el Consultorio. 2009.)