Manual Manchester PDF

TRIAJE DE URGENCIAS
HOSPITALARIAS
Grupo de Triaje Manchester
Editado por
Kevin Mackway-Jones
Editores de la versin en castellano
Manuel A. Blanco Ramos

Jos R. Caeiro Rey
Felipe A. Pascual Clemente
Traduccin del libro:
Emergency Triage
Manchester Triage Group
Ed. Kevin Mackway-Jones
Primera edicin, novena reimpresin, 2004.
ISBN: 0-7279-1126-0
Todos los derechos reservados.

Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida,
almacenada en un sistema de archivo o transmitida,
en ninguna forma o por ningn medio,
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sin el previo permiso por escrito de los editores.
Esta edicin es publicada mediante acuerdo

con Blackwell Publishing Ltd, Oxford.
Traducida por el Grupo Espaol de Triaje Manchester
(GET Manchester) del original en versin inglesa.
La responsabilidad de la exactitud de la traduccin
corresponde ntegramente
al Grupo Espaol de Triaje Manchester (GET Manchester)
y no es responsabilidad de Blackwell Publishing Ltd.
ISBN: 84-609-5536-2
Dep. Legal: OU 70/2005

Impresin y encuadernacin: Grficas Rodi
Contenidos
Miembros del Grupo de Triaje de Manchester 5
Miembros del Grupo Espaol de Triaje Manchester 7
Agradecimientos 9
Prlogo a la edicin en castellano 11
Prlogo de la edicin inglesa 13
Introduccin a la edicin en castellano 15
Introduccin de la edicin inglesa 19
El proceso de toma de decisiones y el triaje 23
El mtodo de triaje 29
Evaluacin del dolor como parte del proceso de triaje 41
Manejo del paciente, triaje y enfermera de triaje 49
ndice de diagramas de presentacin clnica 55
Diagramas de Presentacin Clnica 57
Diccionario de discriminadores 143
3
Miembros del Grupo de Triaje de
Manchester
Kassim Ali Especialista en Urgencias Mdicas

Simon Brown Enfermero Senior de Urgencias
Helen Fiveash Enfermera Senior de Urgencias
Julie Flaherty Enfermera Senior de Urgencias de Pediatra
Stephanie Gibson Enfermera Senior de Urgencias
Chris Lloyd Enfermero Senior de Urgencias
Kevin Mackway-Jones Especialista en Urgencias Mdicas
Sue McLaughlin Enfermera Senior de Urgencias de Pediatra
Janet Marsden Enfermera Senior de Urgencias de Oftalmologa
Rosemary Morton Especialista en Urgencias Mdicas
Karen Orry Enfermera Senior de Urgencias
Barbara Phillips Especialista en Urgencias Mdicas de Pediatra
Phil Randall Especialista en Urgencias Mdicas
Joanne Royle Enfermera Senior de Urgencias
Brendan Ryan Especialista en Urgencias Mdicas
Ian Sammy Especialista en Urgencias Mdicas
Steve Southworth Especialista en Urgencias Mdicas
Debbie Stevenson Enfermera Senior de Urgencias
Claire Summers Especialista en Urgencias Mdicas
Jill Windle Profesor y Facultativo de Enfermera de Urgencias
5
Miembros del Grupo Espaol de Triaje
Manchester
Alted Lpez, E. Coordinador de Urgencias.

Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Blanco Ramos, M.A. Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria.
Master en Salud Pblica.
Caeiro Rey, J.R. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Complexo Hospitalario Universitario de
Santiago de Compostela.
Cejudo Daz, I. Director de Centro.
Ex jefe de Servicio de Urgencias.
Complexo Hospitalario de Ourense.
Cuenca Solanas, M. Supervisora General de Urgencias.
Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Isasia Muoz, T. Coordinador de Urgencias.
Hospital Universitario de La Princesa - Madrid.
Garrote Freire, A. Especialista en Medicina Intensiva.
061 Urgencias Sanitarias de Galicia.
Pascual Clemente, F.A. Servicio de Urgencias.
Lancashire Teaching Hospitals NHS Trust
Preston / Chorley (Reino Unido)
Souto Ramos, A. I. Supervisora de rea de Urgencias.
Hospital Santa Mara Nai - Complexo Hospitalario
de Ourense.
Vzquez Mata, G. Director de I+D.
Fundacin para el Avance Tecnolgico y
Entrenamiento Profesional IAVANTE.
Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.
INNOVA AURIA, S.L. Secretara Tcnica
Para contactar con el Grupo Espaol de Triaje Manchester:

http://www.triajemanchester.com
email: info@triajemanchester.com
7
Agradecimientos
Por su ayuda, soporte, colaboracin y experiencia, que nos han sabido

transmitir, siempre dentro del mejor ambiente de trabajo y cordialidad, al
Grupo Portugus de Triaje (GPT), y en especial al Doctor Antonio Marques y
al Doctor Paulo Freitas, y a todo su equipo de profesionales.
Por su confianza y su ilusin, en implantar de forma efectiva este sistema de

clasificacin, al Hospital 12 de Octubre de Madrid.
Por su comprensin, soporte y paciencia, al Dr. Kevin Mackway-Jones y a

todo el Grupo de Triaje Manchester britnico.
9
Prlogo de la edicin en castellano
En los servicios de urgencias hospitalarios consultan diariamente un gran

nmero de personas que con mayor, menor e incluso ningn nivel de gravedad
han hecho que la demanda sea constantemente creciente y, hasta la fecha,
imparable. Podra entenderse que entre los dos clsicos niveles asistenciales,
atencin primaria y especializada, se ha abierto paso a demanda de los
ciudadanos un tercer nivel, la asistencia urgente, que adems de atender la
patologa propia, tiene que hacerlo con lo que podramos llamar patologa de
atencin ms o menos inmediata, no programada, pero tampoco urgente.
Ms de 20 millones de consultas se han realizado en los servicios de urgencias

hospitalarios el ltimo ao. Ante ste aluvin, es absolutamente
imprescindible tener un sistema para clasificar a los pacientes que acuden a
nuestros servicios en funcin de su posible gravedad con el nico objetivo de
poder atender de forma prioritaria al que ms lo necesita. Habitualmente, esta
clasificacin se hace en todos los servicios de una forma intuitiva,
personalizada, poco o nada pautada y apenas reproducible, basada en la
experiencia de la persona que lo realiza o algn protocolo local.
El triaje estructurado es un mtodo de trabajo que permite clasificar a los

pacientes en funcin de su gravedad, de forma reglada, vlida y reproducible,
asegurando que aquellos pacientes que tienen que ser atendidos
prioritariamente, lo sern, distribuyendo al resto en diferentes grupos segn
sus menores necesidades asistenciales.
De entre los sistemas de clasificacin existentes, el presente, adaptado del

Triaje de Manchester por el Grupo Espaol, constituye una excelente
herramienta para el fin que se persigue.
Lejos de la pretensin de intentar hacer diagnsticos en el mismo momento

del triaje, este mtodo es fcil de aprender, aplicar y rpido en su ejecucin,
logrando el objetivo de clasificar a los pacientes para que sean atendidos de
forma prioritaria en funcin de su gravedad y hacerlo en tiempos muy
aceptables, inferiores al minuto. Estoy plenamente convencido de que
contribuir a una mejor organizacin asistencial en nuestros servicios adems
de mejorar la calidad percibida por pacientes y acompaantes.
TOMS ISASIA MUOZ, 2004
11
Prlogo de la edicin inglesa
Diariamente los servicios de urgencias se enfrentan a un gran nmero de

pacientes con una amplia gama de afecciones. La sobrecarga de trabajo vara
de un da a otro y de una hora a otra dependiendo del nmero de pacientes que
se deben atender y de la naturaleza de sus dolencias. Es primordial que exista
un sistema que asegure que estos pacientes sean atendidos en funcin de la
prioridad clnica y no por orden de llegada.
Durante el pasado ao se dieron grandes pasos para establecer en el Reino
Unido una Escala de Triaje Nacional, consecuencia de un trabajo similar
realizado en Australia y Canad. Con este libro se pretende ofrecer a los
profesionales del triaje la posibilidad de trabajar con una norma establecida, al
aplicar escalas nacionales a los pacientes que acuden a sus servicios. Los
miembros del grupo de consenso multidisciplinario que disearon esta
metodologa esperan que cada profesional la utilice para instruirse sobre el
proceso de triaje, asegurndose que sus decisiones sobre el mismo son tanto
vlidas como reproducibles.
Este manual contiene los conocimientos bsicos necesarios para que los
profesionales del triaje comiencen a formar sus habilidades mientras lo llevan
a la prctica. Esperamos que encuentren aqu una fuente til de referencia y
un memorando.
KEVIN MACKWAY-JONES, 1996
13
Introduccin de la edicin en castellano
La constante y creciente demanda de asistencia mdica en los Servicios de

Urgencias de los hospitales pblicos contribuyen de forma importante a la
saturacin de stos y ocasiona graves dificultades para asegurar una atencin
rpida y eficaz a los pacientes, lo que repercute en la calidad de la asistencia
ofrecida y puede dar lugar a problemas legales.
Ante esta situacin, es necesario efectuar cambios estructurales y funcionales,

en un intento de equilibrar la oferta y la demanda de la forma ms adecuada.
Pero, adems de estos cambios, para controlar el flujo de pacientes que
acuden en busca de asistencia y mejora de calidad en la atencin, se ha
implantado en la mayora de los hospitales un sistema de jerarquizacin de las
necesidades que recibe el nombre de TRIAJE, proceso que intenta evaluar de
forma rpida la gravedad de la afeccin de cada paciente con la intencin de
priorizar el orden de tratamiento y asignar el lugar y los medios adecuados
para el mismo.
La palabra TRIAJE que se utiliza en ingls para referirse a la jerarquizacin

de necesidades asistenciales, y se deriva del trmino francs trier que significa
seleccin o escoger o elegir o clasificar.
Originalmente, el triaje se refera a la ubicacin de los heridos en desastres y

situaciones de conflictos blicos. Comenz a utilizarse en los Servicios de
Urgencias hospitalarios en los aos 60 en los EE.UU. y entre finales de los 80
y principios de los 90 en Espaa, quedando en la actualidad definido en
nuestro medio como la actividad de RECEPCIN, ACOGIDA y
CLASIFICACIN en funcin de los sntomas y signos referidos por el
paciente o acompaante, en aras de priorizar la atencin mdica y los
cuidados de enfermera, acorde con los recursos materiales y humanos
dispuestos por la entidad responsables prestadora de la asistencia sanitaria.
Llegado a este punto, el TRIAJE o clasificacin debera ser la llave de

entrada a una asistencia eficaz y eficiente. Por tanto, idealmente debera de:
aplicarse de forma rpida y fcil, y tener un fuerte valor predicativo de
gravedad, de evolucin y de utilizacin de recursos.
En Espaa, lo ms habitual es priorizar en tres niveles distintos. Se diferencia

entre situaciones de extrema gravedad (asistencia inmediata) y situaciones
banales con un tiempo de espera asistencial largo, el resto de los casos que
podramos considerar como urgencia presentan como nico criterio de
priorizacin la hora de llegada.
En el mbito anglosajn, existe una tradicin de muchos aos en la

priorizacin de pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario.
Estos sistemas se caracterizan por categorizar a los pacientes en cinco niveles.
15
Esto permite pasar, en ese grupo de pacientes urgentes, de una priorizacin
por hora de llegada a una priorizacin clnica, donde el ms urgente accede
antes al proceso de atencin.
La escala MTS (Manchester Triage System) clasifica al paciente que llega a

un rea de urgencias entre 52 motivos posibles, dentro de cada motivo se
despliega un rbol de flujo de preguntas cuya contestacin es siempre SI/NO,
despus de cuatro preguntas, como mximo, clasifica al paciente en una de las
5 categoras, cada una de las cuales se traduce en un cdigo de color y un
tiempo mximo de atencin, lo que permite priorizar al paciente en funcin de
la gravedad, y sobretodo objetivar clnicamente la decisin de la priorizacin.
La escala MTS, es el fruto de la integracin en el ao 1996 de todos los

sistemas de triaje que existan en el Reino Unido y en la actualidad
implantado en la mayora de los hospitales britnicos. En el ao 2002 nuestro
Servicio de Urgencias del Complexo Hospitalario de Ourense decidi iniciar
un estudio de Validacin y aplicacin del MTS en nuestro medio. Se eligi
este sistema por ser el sistema britnico en su modelo de asistencia sanitaria
similar al nuestro, mucho ms cercanos que el mbito norteamericano o
australiano, pases donde tambin se utilizan sistemas similares. El estudio fue
patrocinado por la Secretara Xeral de Investigacin y Desenvolvemento de
la Consellera de Sanidade, presentando el informe final a finales del 2003.
Durante este periodo contamos con la colaboracin de varios directores de
reas de Urgencias, todos ellos incluidos como socios fundadores del Grupo
Espaol de Triaje Manchester. Tras cumplir los objetivos de: traducir al
castellano, validar su aplicabilidad y utilizar un soporte informtico, los
resultados directamente aplicables se resumen en que dicho sistema:
1. Evala de forma rpida y fcil el nivel de gravedad de la afeccin de los
pacientes.
2. Prioriza el orden de asistencia y adjudica un tiempo de espera.
3. Determina circuitos asistenciales segn el nivel de gravedad.
4. Asigna el lugar de asistencia y los medios necesarios, tanto materiales
como humanos.
5. Localiza al paciente dentro del Servicio.
6. Evita la variabilidad del observador en cada nivel de gravedad.
7. Alto valor predictivo de gravedad.
8. Alerta sobre retrasos asistenciales inadecuados en cada nivel de gravedad.
9. Permite reorganizar los recursos a las necesidades asistenciales de cada
momento.
10. Informa y crea estadsticas de demora en tiempo real.
11. Establece indicadores de calidad del triaje y del propio Servicio.
16
Grupo Espaol de Triaje Manchester
El Grupo Espaol de Triaje Manchester fue constituido y presentado en el
Primer Seminario, celebrado para tal fin, con fecha 30 de octubre de 2003 en
Santiago de Compostela, acto que qued reflejado mediante un Acta
Fundacional y regulado de forma estatutaria, todo ello con el apoyo explcito
del Doctor Kevin Mackway-Jones. Fue incluido dentro del Grupo Europeo de
Triaje Manchester el 30 de abril de 2004, en la reunin que el grupo celebr
en la ciudad de Manchester.
La denominacin oficial ser la de: Grupo Espaol de Triaje Manchester y

ser de uso indistinto dicha denominacin o la abreviada GET-Manchester.
Son fines del GET-Manchester promover y divulgar el MTS y sus

aplicaciones. Reunir a los profesionales sanitarios dedicados a la atencin
urgente en los servicios sanitarios de este pas; tanto en el mbito hospitalario
como prehospitalario.
En el mbito de los sealados en el prrafo anterior, son objetivos del GET-

Manchester los siguientes:
1. Conseguir una mayor sensibilizacin de la comunidad cientfica, la
administracin y de la sociedad en general, respecto a la importancia de
una adecuada clasificacin inicial en la atencin urgente.
2. Promover y estimular la investigacin del triaje, filosficamente y
aplicado, y propiciar los medios necesarios para tal fin.
3. Ser un rgano de referencia, debate y consulta para cualquiera de los
aspectos cientficos y profesionales que se refieran al triaje, as como a su
desarrollo, planificacin, docencia y difusin.
4. Promocionar adecuadamente los derechos individuales y corporativos de
los miembros de la institucin relacionados con el ejercicio de la
profesin.
5. Organizar peridicamente reuniones cientficas, cursos, seminarios,
encuentros, conferencias, etc. y en su caso propiciar los medios
econmicos tales como becas, ayudas, etc. necesarios para tales fines.
6. Coordinar y fomentar la cooperacin con organismos espaoles,
comunitarios e internacionales que persigan objetivos afines.
7. Promover becas y ayudas para el desarrollo de las actividades de
formacin e investigacin.
8. Facilitar la construccin de comisiones cientficas nacionales y coordinar
la representacin espaola en las comisiones cientficas internacionales.
9. Promover las publicaciones de triaje generales como las especficas del
MTS.
10. Promover la coordinacin y organizacin de bibliotecas cientficas de
triaje generales y especficas del MTS.
11. Atender y asesorar los planteamientos de la formacin del MTS en todos
los niveles.
El sistema MTS desde su nacimiento, se ha extendido de forma progresiva a

numerosos centros sanitarios de la Comunidad Europea y en la actualidad
17
implantado, como sistema nacional de triaje, en varios pases de nuestro
entorno, y aplicado a ms de 10 millones de usuarios al ao.
Finalmente, desde estas lneas, quiero agradecer al Dr. Kevin Mackway-Jones,

a los miembros del Grupo Fundacional su apoyo y trabajo realizado, y muy
especialmente al Grupo Portugus de Triaje, que hermanados, nos han
prestado toda su colaboracin y ayuda en aspectos tan importantes como son
la formacin, la implantacin, sistemas de auditoria y controles de calidad.
ILDEFONSO CEJUDO DAZ, 2004
18
1: Introduccin de la edicin inglesa
El Grupo de Triaje de Manchester fue creado en noviembre de 1994 con el

objetivo de establecer un consenso entre los mdicos y enfermeros de
urgencias con respecto a las normas del triaje. Pronto se evidenci que los
objetivos del grupo se podan resumir en cinco apartados:
Desarrollo de una nomenclatura comn

Desarrollo de definiciones comunes
Desarrollo de una metodologa slida de triaje
Desarrollo de un acuerdo global sobre formacin
Desarrollo de una gua de intervencin para triaje
Estos apartados se discutirn con detalle a continuacin
Nomenclatura y definiciones
Revisando las nomenclaturas y definiciones de triaje utilizadas en una
determinada regin sanitaria se demostr que haba variaciones considerables
entre las diferentes unidades. A continuacin se resume una muestra
representativa.
Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4

Nombre Tiempo (min.) Nombre Tiempo (min.) Nombre Tiempo (min.) Nombre Tiempo (min.)
Rojo 0 A 0 Inmediato 0 1 0
mbar <15 B <10 Urgente 5-10 2 <10
C <60 Semi-urgente 30-60
Verde <120 D <120
Azul <240 E --- Retraso aceptable --- 3 ---
FGHI
Se evidenciaron tambin bastantes similitudes entre las diferentes unidades,

que se muestran en el siguiente cuadro.
Tiempos (min.)
Prioridad Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4
1 0 0 0 0
2 <15 <10 5-10 <10
3 <60 30-60
4 120 <120
5 <240
Una vez que se destacaron los conceptos comunes del triaje, el Grupo acord
rpidamente un sistema comn de nomenclatura y definiciones. A cada una de
estas nuevas categoras se le atribuy un nmero, un color y un nombre que se
19
defini en trminos de tiempo clave para el primer contacto con el terapeuta.
El consenso actualmente alcanzado a nivel nacional en el Reino Unido y la
nueva Escala Nacional de Triaje se muestra a continuacin.
NMERO NOMBRE COLOR OBJETIVO DE TIEMPO

1 Inmediato Rojo 0
2 Muy urgente Naranja 10
3 Urgente Amarillo 60
4 Normal Verde 120
5 No urgente Azul 240
stas son muy similares a la nomenclatura
y las definiciones utilizadas en Canad y Australia.
Metodologa del Triaje

En trminos generales, un mtodo de triaje intenta proporcionar al profesional
sanitario el diagnstico, la disposicin o la prioridad clnica. El Grupo de
Triaje de Manchester decidi que la metodologa deba disearse para asignar
una prioridad clnica, decisin basada en tres principios fundamentales.
Primero, el objetivo del proceso de triaje en un servicio de urgencias es
ayudar tanto al tratamiento clnico del paciente individual como a la
organizacin del servicio, y esto se consigue mejor con la asignacin de una
prioridad clnica adecuada. Segundo, la duracin del proceso de triaje es tal,
que cualquier intento de diagnosticar con total precisin a un paciente est
condenado al fracaso. Finalmente, es evidente que el diagnstico no est
exactamente unido a la prioridad clnica, ya que sta refleja tanto una serie de
aspectos de la situacin particular en la que llega el paciente como el
diagnstico en s. Por ejemplo, un paciente con un diagnstico concluyente de
esguince de tobillo puede presentarse con dolor agudo, moderado o sin dolor,
y la prioridad clnica debe reflejarlo.
A grandes rasgos, el mtodo de triaje desarrollado en este libro requiere que
los profesionales seleccionen de entre las diferentes presentaciones clnicas un
determinado nmero de signos y sntomas en cada nivel de prioridad. Los
signos y sntomas que diferencian entre las prioridades clnicas son llamados
discriminadores y estn dispuestos en forma de diagrama para cada forma de
presentacin los diagramas de presentacin clnica. Los discriminadores
que indican mayores niveles de prioridad son los primeros en ser buscados.
Por lo general, los pacientes quedan seleccionados como prioridad clnica
normal si esos discriminadores no existen.
El proceso de toma de decisiones se discute en el Captulo 2 y el mtodo de
triaje en s, se explica con detalle en el Captulo 3.
Prioridad y manejo clnico
Es fcil no entender la relacin entre la prioridad clnica asignada a un
paciente y el camino que sigue su manejo. La prioridad clnica requiere la
recogida de suficiente informacin para permitir que el paciente sea situado en
una de las cinco categoras definidas anteriormente en la Escala Nacional de
Triaje; su manejo clnico puede requerir adems una comprensin ms
profunda de las necesidades del paciente, y puede estar influenciada por un
gran nmero de factores externos como la hora del da, el estado del personal
20
y el nmero de camas disponibles. Esto se trata con ms detalle en el Cap-
tulo 5.
Formacin para el triaje

Con este libro y el curso adjunto, se intenta proporcionar la formacin
necesaria para introducirse en un mtodo de triaje estndar. No se pretende
que la lectura del libro y la participacin en un curso puedan proporcionar una
experiencia instantnea en triaje, sino que este proceso introduzca el mtodo y
permita a los profesionales desarrollar sus capacidades utilizando el material
disponible. Este es el primer paso hasta conseguir la capacitacin en la
utilizacin del sistema y debe continuarse revisndolo y evalundolo durante
su prctica.
Revisin del Triaje

El Grupo de Triaje pas un tiempo considerable intentando precisar
diagnsticos centinela, es decir, diagnsticos que siendo identificados
retrospectivamente, pudieran ser utilizados como marcadores de un triaje
preciso. Por los motivos sealados anteriormente, pronto se evidenci que
incluso el diagnstico retrospectivo no poda predecir con exactitud la
prioridad clnica en el momento de la presentacin.
Se establecieron los perfiles de las prioridades clnicas asociadas con
diagnsticos particulares, pudindose identificar ciertos diagnsticos
marcadores para su utilizacin durante el proceso de revisin.
La correcta introduccin de un estricto mtodo de revisin es primordial para
garantizar el futuro de cualquier metodologa estndar, ya que debe
demostrarse la reproducibilidad de la misma entre los distintos facultativos y
los distintos servicios.
El futuro
La prioridad clnica del paciente es un marcador de la casustica (tipos de
casos o case mix) del Servicio. Tiene gran importancia como base para
controles de calidad, y as mismo puede utilizarse como un instrumento de
ayuda para la gestin (consumo de recursos, financiacin y gasto) del Servicio
de Urgencias. Un triaje correcto, reproducible y revisable ser esencial para
estos procesos. Es bsico que las opiniones del personal con experiencia, que
han sido utilizadas para desarrollar la metodologa aqu descrita, tengan un
papel central en procedimientos tan importantes.
21
2: El proceso de toma de decisiones y el
triaje
Introduccin
La toma de decisiones es parte integrante y primordial de la prctica mdica y
de enfermera. Un juicio clnico acertado sobre el cuidado de un paciente
requiere tanto inteligencia como intuicin, y ambos deben basarse en
conocimientos y habilidades profesionales. Muchos profesionales argumentan
que la toma de decisiones crticas no es ms que sentido comn y
resolucin de problemas, y tienen razn hasta cierto punto. Sin embargo, va
ms all y requiere cierto nivel de capacidad. Dentro de este proceso de toma
de decisiones se espera que los clnicos
Interpreten
Discriminen
Evalen
la informacin que recopilan sobre sus pacientes y que valoren crticamente

sus acciones segn dichas decisiones. Sin un marco de referencia en el que
basar sus decisiones, stas sern desestructuradas, expuestas al azar y
potencialmente peligrosas. La capacidad para tomar decisiones correctas es
esencial para una buena atencin a los pacientes.
Tradicionalmente, el triaje ha sido una funcin del personal de enfermera,
pero durante ms de una dcada la nica gua disponible era el sistema
SOAPE (1) de Blythin. Este sistema estructura la entrevista, pero no orienta
sobre los resultados. Por tanto, el resultado del triaje no estaba basado en una
metodologa correcta, las decisiones de triaje de los pacientes eran
potencialmente privativas de cada enfermero y parte inherente de su propio
proceso de toma de decisiones. Dichas decisiones pueden estar faltas de
fundamento sin un marco de referencia. Este problema puede nicamente
solucionarse ofreciendo tal marco de referencia (metodologa) al proceso de
triaje, diseando un mtodo con el cual los profesionales puedan conseguir las
capacidades necesarias para su puesta en prctica.
Desarrollo de la experiencia
Benner ha descrito una relacin entre la experiencia y la adquisicin de
capacidades, en la cual hay cinco etapas de desarrollo, y que se muestran en el
siguiente cuadro:
(1) Ver nota al final del captulo
23
Principiante
Principiante avanzado
Competente
Diestro
Experto
Mientras los profesionales sanitarios evolucionan a lo largo de este proceso,

adquieren capacidad y aprenden de sus experiencias en la prctica clnica.
Sobre todo, su capacidad para tomar decisiones se transforma y mejora. Este
proceso puede facilitarse proporcionndoles un sistema comn que sea
metodolgicamente correcto, en el cual puedan basar sus decisiones y se
pueda valorar su efectividad.
Estrategias de toma de decisiones

En el proceso de toma de decisiones se utilizan una serie de estrategias que
veremos a continuacin:
Razonamiento
Reconocimiento del modelo
Hiptesis repetitiva
Representacin mental
Intuicin
Razonamiento
Esencialmente hay dos tipos de razonamiento en el pensamiento crtico:
inductivo y deductivo. El razonamiento inductivo es la capacidad de
considerar todas las posibilidades, siendo particularmente til para aquellos
con menos experiencia. Implica un proceso en el que se necesita tiempo para
considerar toda la informacin recopilada sobre el paciente hasta tomar una
decisin correcta sobre el manejo adecuado del mismo. El deductivo es la
"eliminacin" simultnea de posibles soluciones mientras se recopila
informacin sobre el paciente. Esta estrategia es con frecuencia desconocida o
no reconocida y forma parte de la prctica del experto. Permite al profesional
separar con rapidez la informacin relevante de la no relevante hasta tomar
una decisin.
Reconocimiento del modelo
Esta es la estrategia ms utilizada por los clnicos y es particularmente
importante en la toma rpida de decisiones, necesaria durante el triaje, basadas
en una informacin limitada. El reconocimiento del patrn es un mtodo de
unir informaciones de forma analtica. Los clnicos interpretan el patrn de
signos y sntomas del paciente mediante comparacin y relacin con las
condiciones de casos previos. Esto les conduce a un diagnstico o a una
decisin sobre la atencin del paciente. La habilidad para utilizar esta
capacidad en la toma de decisiones se desarrolla con la experiencia y con
frecuencia es intuitiva. Los profesionales novatos, diestros o meramente
competentes necesitarn el uso de razonamientos conscientes para solucionar
24
los problemas, mientras que sus colegas ms experimentados podrn utilizar
el patrn de reconocimiento.
Hiptesis repetitiva
La hiptesis repetitiva es usada por los clnicos para comprobar el
razonamiento diagnstico. Se puede tomar una decisin recopilando datos
para confirmar o eliminar una hiptesis. Dependiendo del grado de
experiencia, este mtodo puede ser inductivo o deductivo.
Representacin mental
La representacin mental es una manera de simplificar la situacin para
obtener una imagen general y poder centrarse en la informacin relevante.
Esta estrategia se usa con frecuencia cuando un problema es muy complejo o
abrumador. El uso de analogas ayuda al clnico a visualizar la situacin
simplificando el problema y permitiendo una perspectiva diferente. Las
decisiones de triaje deben ser rpidas y este mtodo tiene un uso limitado en
este estadio del cuidado del paciente.
Intuicin
La intuicin est unida a la experiencia y comnmente se considera como la
capacidad de los profesionales sanitarios para solucionar problemas con pocos
datos. La intuicin rara vez implica un anlisis consciente y con frecuencia se
la llama vibraciones o corazonada. Los profesionales con experiencia se
enfrentan a situaciones asombrosas recurriendo a experiencias anteriores.
Gran parte de sus conocimientos son calificados como tcitos y forman parte
implcita de la prctica clnica, donde las decisiones efectivas se toman
combinando los conocimientos con las teoras sobre toma de decisiones y el
pensamiento intuitivo. Muchos profesionales experimentados no son
conscientes del proceso mental que utilizan en la valoracin y el tratamiento
de los pacientes. Aunque an no es posible medir la intuicin, su valor para la
prctica clnica est reconocido y bien documentado.
La toma de decisiones durante el triaje

En la prctica, la toma de decisiones consiste simplemente de una serie de
pasos para llegar a una conclusin y consta de tres fases principales: la
identificacin de un problema, la determinacin de las alternativas y la
seleccin de la alternativa ms apropiada. Se ha descrito un enfoque en la
toma de decisiones crticas que utiliza cinco pasos sucesivos:
Identificar el problema
Reunir y analizar la informacin referente a la solucin
Evaluar todas las alternativas y seleccionar una para su aplicacin
Aplicar la alternativa seleccionada
Comprobar la aplicacin y evaluar los resultados
Este enfoque incorpora una serie de teoras y mtodos. Cuando se aplican al

triaje, las decisiones se toman de la siguiente manera:
25
Se realiza obteniendo informacin a travs del paciente, sus acompaantes y/o

el personal de cuidados prehospitalarios. Esta fase permite identificar el
diagrama de presentacin clnica relevante.
Reunir y analizar la informacin relacionada con la solucin
Una vez que se identifica el diagrama se facilita esta fase ya que se pueden
buscar los factores discriminadores (sntomas y signos diferenciales) en cada
nivel de prioridad. Los diagramas contribuyen a una rpida asistencia al
aportar preguntas estructuradas. El patrn de reconocimiento juega tambin su
papel en este estadio.
Los clnicos recogen una gran cantidad de informacin sobre los pacientes con
los que tratan. Esta informacin se introduce en sus propias bases mentales de
datos y se almacena en compartimentos para ser recuperada fcilmente; este
proceso ser ms efectivo si va unido a una valoracin o marco de referencia
organizativo. Tales marcos sirven como guas para la valoracin del paciente
y estn organizados en compartimentos con subapartados. Los diagramas de
presentacin clnica proporcionan el marco de referencia organizativo para
ordenar el proceso de pensamiento durante el triaje. Se encontr que dichos
diagramas relacionan el proceso de toma de decisiones con el escenario
clnico. Ayudan a la toma de decisiones proporcionndole una estructura y
tambin apoyan al personal con menos experiencia mientras adquiere esas
capacidades.
Slo hay cinco posibles categoras de triaje para seleccionar y, como se vio en
el Captulo 1, tienen nombres y definiciones especficas. Los profesionales de
triaje aplican la categora segn la urgencia del estado del paciente. Una vez
que se ha identificado la prioridad, se pone en marcha el proceso de atencin
apropiado.
El triaje es dinmico y debe responder tanto a las necesidades del paciente

como a las del servicio. El mtodo de triaje descrito en este libro asegura que
el proceso de toma de decisiones es fijo. Por tanto, el personal de enfermera
podr identificar cmo y por qu llegaron a la decisin final (categora). Esto
facilita la revisin y la consiguiente confirmacin o cambio de categora.
Igualmente importante es el hecho de que todo el proceso pueda ser revisado y
reintroducido dentro del sistema.
26
El cambio en la prctica habitual de toma de decisiones
Para el personal de enfermera experimentado la introduccin de un nuevo
marco de referencia para la toma decisiones de triaje supondr algunos
problemas. Les resultar difcil prescindir de mtodos individuales
desarrollados durante aos de prctica. Sin embargo, este cambio debera
considerarse como un perfeccionamiento de su sistema habitual, que
proporciona por primera vez un razonamiento claro para sus decisiones y un
sistema revisable. Este enfoque sistemtico ser la principal contribucin al
conjunto de conocimientos cuando se utiliza para ensear al personal jven,
que confa plenamente en los expertos para que mejoren y guen su propia
prctica. El presente mtodo de toma de decisiones en triaje presentado en
este manual es efectivo y adaptable a cualquier escenario prctico y tiene
valor para cualquier enfermero o enfermera independientemente de su grado
de experiencia.
Nota
(1) SOAP:
Se trata de una herramienta de documentacin para valorar el paciente de una forma sistemtica.
Fue descrita por Blythin en 1988 y fue muy utilizada por el personal sanitario, principalmente de
enfermera, en los pases anglosajones hasta poco antes de la instauracin de los sistemas de
triaje. Actualmente apenas se emplea en el Reino Unido, ya que ha sido superada por el sistema
de Triaje de Manchester, pero todava se sigue utilizando con ciertas variaciones en los EEUU,
aunque no de forma generalizada. Representa una regla nemotcnica para documentar
detalladamente los hallazgos y evolucin del paciente.
S = Subjective data: Informacin subjetiva (motivo de consulta y sntomas) obtenida a
travs del paciente o sus acompaantes.
O = Objective data: Informacin objetiva (signos, resultados) obtenida por el profesional
sanitario a travs de la exploracin clnica o las pruebas diagnsticas.
A = Assessment: Interpretacin de la patologa del paciente por parte del profesional
sanitario despus de analizar cuidadosamente los datos objetivos y subjetivos para llegar a
conclusiones vlidas.
P = Plan: Es el plan de accin o exposicin detallada y cronolgica de las medidas o
intervenciones encaminadas a aliviar o resolver la patologa del paciente, incluyendo no slo el
tratamiento farmacolgico, sino otros aspectos como higiene, fisioterapia, cuidados, etc.
Variantes del sistema SOAP incluyen SOAPE / SOAPI / SOAPIE:
E = Evaluation: Es la evaluacin de los resultados despus de aplicar el plan de accin.
I = Intervention: Es el plan de accin llevado a cabo de una forma prctica.
27
3: El mtodo de triaje
El mtodo desarrollado en este libro ha sido diseado para permitir a los

Profesionales del Triaje asignar una prioridad clnica a cada paciente con
rapidez. El sistema selecciona primero a los pacientes con mayor prioridad y
funciona sin hacer ninguna suposicin sobre el diagnstico: sto es
deliberado, y reconoce que los servicios de urgencia estn en gran medida
condicionados por los signos y los sntomas que presenta el paciente. Como
vimos en el Captulo 2, las decisiones que rodean al triaje siguen cinco pasos.
Reunir y analizar la informacin referente a la solucin
La prctica clnica est aparejada al concepto de motivo de consulta o
enfermedad actual (forma de presentacin o manifestacin de la enfermedad)
el primer o principal signo o sntoma identificado como ms importante por
el paciente o el acompaante. Ms abajo se muestra una lista de formas de
presentacin clnica relacionadas con el triaje.
Esta lista se hizo tras largas discusiones y cubre casi todas las formas de
presentacin atendidas en los servicios de urgencias. De forma amplia, se
agrupan en las categoras de enfermedad, lesin, nios, conducta anormal e
inusual y catstrofes.
La primera parte del mtodo de triaje requiere que el profesional seleccione
una forma de presentacin adecuada de la lista. Seleccionando la presentacin
adecuada el profesional es conducido a un diagrama de presentacin clnica
que identifica los discriminadores que permiten determinar la prioridad
clnica.
Se ha tenido especial cuidado en asegurar que los diagramas sean coherentes
con sus planteamientos, ya que, como es sabido, una serie de manifestaciones
principales pueden conducir a ms de un diagrama de presentacin clnica.
As, a un paciente que no se encuentra bien, con el cuello rgido y dolor de
cabeza tendr la misma prioridad si el facultativo utiliza los diagramas de
Adulto con Mal Estado General, de Dolor de Cuello o de Dolor de Cabeza.
Los diagramas aparecen ms adelante en el libro.
29
Adulto con MEG Enfermedad hematolgica
Adulto con sncope o lipotimia Enfermedad mental
Agresin E.T.S.
Aparentemente ebrio Exantemas
Asma Exposicin a sustancias qumicas
Autolesin (deliberada) Hemorragia gastrointestinal
Beb que llora Hemorragia vaginal
Cadas Herida en el tronco
Catstrofes clasificacin primaria Heridas
Catstrofes clasificacin secundaria Infecciones locales y abscesos
Cefalea Mordeduras y picaduras
Comportamiento extrao Nio cojeando
Convulsiones Nio con MEG
Cuerpo extrao Nio irritable
Diabetes Padre preocupado
Diarrea Politraumatismo
Disnea Problemas en las Extremidades
Disnea en nios Problemas de odo
Dolor abdominal Problemas dentales
Dolor abdominal en nios Problemas nasales
Dolor de cuello Problemas oculares
Dolor de espalda Problemas urinarios
Dolor de garganta Quemaduras y escaldaduras
Dolor testicular Sobredosis y envenenamiento
Dolor torcico Traumatismo craneoenceflico
Embarazo Vmitos
Motivos de Consulta (Presentaciones o manifestacines de enfermedades)
Reunir y analizar la informacin

En gran medida la forma de presentacin clnica del paciente dictaminar qu
diagrama se va a seleccionar. Tras esta seleccin, se debe reunir y analizar
informacin para poder determinar la verdadera prioridad. El diagrama
estructura este proceso mostrando discriminadores clave en cada nivel de
prioridad, la evaluacin se realiza encontrando el nivel ms elevado en el que
la respuesta a la pregunta del discriminador sea positiva. Los discriminadores
son formulados deliberadamente como preguntas para facilitar el proceso.
Discriminadores
Los discriminadores, como su nombre indica, son factores que diferencian
entre pacientes de tal manera que puedan ser asignados a una de las cinco
prioridades clnicas. Los discriminadores pueden ser generales o especficos.
Los primeros se aplican a todos los pacientes independientemente de su forma
de presentacin y por tanto aparecen constantemente en todos los diagramas.
En cada caso los discriminadores generales llevarn al profesional de triaje a
asignar la misma prioridad clnica. Los discriminadores especficos son
aplicables a formas de presentacin concretas o a pequeos grupos de
manifestaciones y se relacionan con aspectos clave de las condiciones
particulares de los pacientes. As, mientras dolor agudo es un discriminador
general, dolor cardaco o dolor pleurtico son discriminadores especficos.
Los generales aparecen en ms diagramas que los especficos. Todos los
discriminadores son definidos en el diccionario al final del libro, y las
30
definiciones de los especficos, utilizados en diagramas individuales, se
repiten en las notas adjuntas al diagrama para facilitar la referencia.
Los discriminadores generales son una caracterstica recurrente de los
diagramas, ya que una comprensin adecuada de los mismos es esencial para
una comprensin del mtodo de triaje. A continuacin discutiremos en detalle
los seis discriminadores generales que se muestran en el cuadro:
Riesgo vital (Vida en Peligro)

Dolor
Hemorragia
Nivel de consciencia
Temperatura
Agudeza (Tiempo de evolucin)
Riesgo Vital
Para el personal mdico o de enfermera de urgencias, el Riesgo Vital (Vida
en Peligro) es quizs el discriminador general ms obvio. En un sentido
amplio, ste reconoce que cualquier cese o amenaza para las funciones vitales
(ABC)(2) coloca al paciente en el primer grupo de prioridad.
Va area
S comprometida?
Estridor?
Respiracin
ROJO S
inadecuada?
Ausencia de pulso?
S
Shock?
Riesgo Vital (Vida en peligro)
(2) Ver nota al final del captulo
31
Los pacientes que no sean capaces de mantener su propia respiracin durante
un tiempo tienen una va area comprometida. Adicionalmente, pacientes con
estridor tienen un significativo peligro en la va area. El estridor puede
mostrarse como un ruido inspiratorio o expiratorio, o ambos, y se oye mejor
cuando se respira con la boca abierta.
La ausencia de respiracin se define como la no respiracin o el esfuerzo
respiratorio evaluado mirando, escuchando y sintiendo durante 10 segundos.
La inadecuacin es un concepto ms difcil, pero, en general, los pacientes
que no pueden respirar lo suficientemente bien como para mantener la
oxigenacin adecuada tienen respiracin inadecuada. Pueden mostrar un
aumento del esfuerzo para respirar, signos de respiracin inadecuada o
agotamiento.
La ausencia de pulso se diagnostica nicamente tras la palpacin de un pulso
central durante cinco segundos.
El shock puede ser difcil de diagnosticar; los signos clsicos incluyen
sudoracin, palidez, taquicardia, hipotensin y reduccin del nivel de
consciencia.
Dolor
Desde la perspectiva del paciente, el dolor es el factor principal para
determinar la prioridad. El uso del dolor como discriminador general en los
diagramas de presentacin reconoce este hecho e implica que toda valoracin
de triaje debera incluir una valoracin del dolor.
NARANJA S Dolor severo?
AMARILLO S Dolor moderado?
VERDE S Dolor?
Dolor
32
La valoracin del dolor se trata con detalle en el Captulo 4, remitiendo a los
lectores a ste para mayor referencia. En trminos generales, el discriminador
dolor intenso trata de implicar que es insoportable con frecuencia descrito
como el peor mientras que dolor moderado se refiere a un dolor que es
soportable pero intenso. Cualquier paciente con cualquier grado menor de
dolor debera, si ningn otro discriminador sugiere una categora superior, ser
situado en la prioridad normal, mejor que en la no urgente.
El discriminador general del dolor describe nicamente la intensidad o la
severidad del dolor. Otras caractersticas del dolor como localizacin,
radiacin y periodicidad pueden aparecer como discriminadores especficos
en diagramas de presentacin particulares.
Hemorragia
La hemorragia es una caracterstica de muchas formas de presentacin, sobre
todo, pero no exclusivamente, de aquellas que implican un traumatismo. En
este mtodo la hemorragia se describe como desangrante, mayor
incontrolable, o menor incontrolable. La utilizacin del trmino control (xito
en los intentos para controlar la hemorragia) es deliberado ya que, en general,
la hemorragia continua tiene una prioridad clnica ms elevada. En la prctica
puede ser difcil decidir a qu categora pertenece una hemorragia en
particular, y las definiciones de los discriminadores estn diseadas para
ayudar a los profesionales a hacerlo. La hemorragia desangrante es aquella
que conduce rpidamente a la muerte si no se para. Una hemorragia que no se
controla rpidamente mediante presin directa sostenida, y que contina
sangrando de forma intensa o empapa los apsitos velozmente, se describe
como mayor incontrolable, mientras que si se matiene el sangrado de forma
ligera o rezumante, se define como hemorragia menor incontrolable.
Hemorragia
ROJO S
desangrante?
Hemorragia mayor
NARANJA S
incontrolable?
Hemorragia menor
AMARILLO S
incontrolable?
Hemorragia
33
Cualquier hemorragia, an modesta, ser colocada en la prioridad estndar, a
no ser que otro discriminante conduzca a una prioridad clnica mayor.
Nivel de consciencia (ver figuras en las pginas 34 y 35)

El nivel de consciencia se considera de forma separada en adultos y en nios.
En los adultos, slo los pacientes que se presentan con crisis convulsiva
evidente (convulsionando activamente en el momento de acudir al hospital)
son catalogados como de urgencia inmediata, mientras que todos los nios
que no responden a estmulos se colocan tambien en esta prioridad. Los
pacientes adultos con nivel de consciencia alterado (que responden a la voz o
al dolor o que no responden) son catalogados como muy urgentes, al igual que
los nios que solamente responden a la voz o al dolor. Todos los pacientes con
una historia de inconsciencia deberan ser colocados en la categora urgente.
El hecho de que todos los pacientes con alteraciones en el nivel de consciencia
sean colocados en la prioridad muy urgente puede no corresponderse con la
realidad; esto pasa en concreto con la prioridad clnica dada a pacientes que
estn intoxicados o bajo los efectos de drogas. Sobre esto deben hacerse dos
puntualizaciones. Primero, el origen de las alteraciones en el nivel de
consciencia es irrelevante para determinar del riesgo para el paciente un
nivel de consciencia alterado por drogas o alcohol es clnicamente tan
importante como una conciencia alterada por otras causas. Segundo, la
mayora de los pacientes ebrios no tienen un nivel de consciencia alterado. En
el diagrama del mismo nombre, se tratan factores especficos sobre la
asignacin de prioridad clnica de pacientes aparentemente ebrios.
ROJO S Crisis convulsiva?
NARANJA S
alterado?
Historia de
AMARILLO S inconsciencia tras un
traumatismo?
Nivel de consciencia: adultos
34
Crisis convulsiva?
ROJO S
No responde?
Responde slo a la voz

NARANJA S
o al dolor?
Nivel de consciencia: nios
Temperatura (ver figura en la pgina 36)

La temperatura se utiliza como discriminador general. Puede ser difcil
obtener una medicin exacta durante el proceso de triaje, aunque los
modernos y rpidos termmetros de lectura de la membrana del tmpano
deberan hacerlo posible. Un procedimiento alternativo sera la impresin
clnica de la temperatura de la piel, seguida tan pronto como sea posible de
una evaluacin exacta de la temperatura interna.
Si la piel est muy caliente, se dice clnicamente que el paciente est muy
caliente esto corresponde a una temperatura >41C. De manera similar, si la
piel est caliente, se dice clnicamente que el paciente est caliente y esto
corresponde a una temperatura >38,5C. Un paciente con la piel templada
cumple el discriminador de acalorado (templado) que corresponde con una
temperatura >37,5C.
Los pacientes con la piel fra se dice clnicamente que estn fros con una
temperatura interna de <32C.
Un adulto muy caliente y un nio caliente sern siempre catalogados como
muy urgentes, mientras que un adulto caliente se clasificar como urgente.
Los pacientes que estn fros (sea cual sea su edad) sern asignados a la
prioridad muy urgente.
Tiempo de evolucin (ver figura en la pgina 36)

El uso del tiempo desde el momento en que se produjo la lesin o
manifestacin de la enfermedad como discriminador puede considerarse como
objeto de controversia, especialmente si no se entienden las razones. El tiempo
de evolucin se utiliza porque identifica el periodo que ha existido un
problema en particular. Una lesin o enfermedad recientes son definidas como
aquellas que han empezado (o se han agudizado) dentro de los siete das
anteriores. Si un problema ha existido durante un periodo de tiempo
relativamente largo, el paciente puede ser asignado a la prioridad no urgente
sin un riesgo clnico, ya que su situacin es estable. El mtodo de triaje
funciona de tal manera que la presencia de cualquier otro discriminador
general o especfico relevante conducir la adjudicacin de una prioridad
superior.
35
Fro?
Nio caliente?
NARANJA S
Adulto muy caliente?
AMARILLO S Adulto caliente?
Acalorado?
VERDE S
(templado)
Temperatura
El uso de este discriminador no est pensado para castigar a pacientes por

aparecer inoportunamente, ni para asegurarse de que los pacientes con
lesiones o enfermedades desde hace tiempo tengan largas esperas. El tiempo
de espera real para pacientes con problemas estables de aparicin no reciente,
depender tanto de la casustica (tipos de casos o case mix) como de la
carga de trabajo del Servicio y de los recursos disponibles.
Problema reciente?
Lesin reciente?
S VERDE
AZUL
Tiempo de evolucin
Triaje secundario
Puede que no sea posible realizar todas las valoraciones necesarias en el
primer encuentro de triaje especialmente si la carga de trabajo del servicio
es elevada. En tales circunstancias, deberan seguir hacindose las
evaluaciones pertinentes, pero como procedimientos secundarios por el
personal de enfermera de admisin. La prioridad clnica real en principio no
puede establecerse hasta que se finalice el proceso. Las valoraciones que
36
necesitan ms tiempo (como el clculo de glucosa en sangre y la medicin del
flujo expiratorio mximo) se dejan con frecuencia para el triaje secundario.
Cuadro de discriminadores generales
Muchos pacientes podrn ser catalogados usando slo discriminadores
generales. Adems, en la prctica la experiencia con el mtodo ha demostrado
que las pocas e inusuales formas de presentacin no cubiertas en la lista
pueden ser tratadas aplicando los principios de triaje a pesar de no contar con
un diagrama especfico.
A continuacin se muestra un cuadro que resume los discriminadores
generales:
37
DISCRIMINADORES GENERALES
Va respiratoria comprometida?
Shock?
Nio que no responde? S ROJO
Crisis convulsiva?
Dolor intenso?
Hemorragia mayor incontrolable?
Nivel de consciencia alterado? S NARANJA
Nio caliente?
Dolor moderado?
Hemorragia menor incontrolable?
Historia inapropiada? S AMARILLO
Vmitos persistentes?
Calor?
Dolor?
Acalorado? (Templado) S
Vmitos?
N VERDE
Problema reciente? S
N AZUL
38
Valoracin y seleccin de alternativas
La eleccin de un diagrama de presentacin clnica lleva a seleccionar una
serie de discriminadores generales y especficos que pueden aplicarse al
paciente (mediante preguntas u observaciones). El arte de llevar a cabo el
presente mtodo de triaje reside en evaluar estas preguntas. Los profesionales
deben decidir si se cumplen los criterios para la presencia de ciertos
discriminadores y cuales de ellos conducen a la prioridad clnica ms elevada.

Este paso es esencialmente de procedimiento. El resultado inevitable de la
recogida de informacin, el anlisis y la evaluacin discutidos anteriormente
ser la decisin de que un discriminador (general o especfico) es el ms
adecuado. Esto lleva a la adjudicacin de una de las prioridades clnicas
mostradas en el siguiente cuadro.
NMERO NOMBRE COLOR OBJETIVO DE TIEMPO

1 Inmediato Rojo 0
2 Muy urgente Naranja 10
3 Urgente Amarillo 60
4 Normal Verde 120
5 No urgente Azul 240
Documentacin
La aplicacin implica el registro de la prioridad adjudicada. El mtodo de
triaje aqu desarrollado permite que la documentacin de la valoracin sea
muy simple y precisa. Todo lo que se requiere es registrar qu diagrama de
presentacin est siendo usado, qu discriminador define la categora y qu
prioridad (categora) ha sido seleccionada. As, por ejemplo, la valoracin de
triaje de un paciente con dolor torcico podra ser como se muestra en el
cuadro.
Dolor torcico
Dolor pleurtico
URGENTE
Esta propuesta sencilla de informe o documentacin no slo permite una

valoracin fcil, sino que tambin implica que las razones para tomar la
decisin sean bastante evidentes. Si se necesita una documentacin de triaje
ms larga, por cualquier motivo, puede utilizarse el registro mostrado arriba
como la parte A de la gua de apoyo SOAPE.
Comprobacin y evaluacin
La prioridad clnica puede cambiar y el triaje por tanto debe ser dinmico. El
mtodo de triaje aqu descrito puede llevarse a cabo con rapidez y de forma
fiable por personal cualificado. Es por tanto til como herramienta para
mltiples revaloraciones de prioridad clnica durante la estancia del paciente.
39
Todos los contactos de enfermera pueden tratarse como una valoracin de
triaje, y cualquier cambio en la prioridad clnica debe ser notificado con
rapidez y actuar en consecuencia.
Nota
(2) ABC:
Es una regla nemotcnica muy utilizada por el personal mdico y de enfermera en los pases de
habla inglesa. Se trata de una herramienta muy til para valorar las funciones vitales del paciente
de una forma sistemtica.
A = Airway: Va area.
B = Breathing: Respiracin.
C = Circulation: Circulacin.
Una adaptacin de este sistema al castellano, quedara como sigue:
A = Va Area.
B = Buena respiracin.
C = Circulacin.
40
4: Evaluacin del dolor como parte del
proceso de triaje
Introduccin
Hay poca informacin disponible sobre el dolor experimentado por los
pacientes que acuden al servicio de urgencias. Sin embargo, el dolor es un
tema importante por una serie de razones:
La mayora de los pacientes que acuden a urgencias tienen algn grado de

dolor
La cantidad de dolor influye en la urgencia
El tratamiento del dolor de manera adecuada es criterio clave para la
satisfaccin del paciente
Los pacientes con dolor pueden agitarse y ponerse agresivos
Los pacientes con dolor cansan y estresan tanto al personal como a otros
pacientes
Los pacientes esperan que su dolor reciba tratamiento adecuado
Valorar el dolor como parte del proceso de triaje tiene ciertas ventajas. En
especial, asegura que el dolor del paciente ser tratado en la primera
oportunidad. Si se consigue que los pacientes estn cmodos puede que sea
posible recatalogarlos a un nivel inferior de prioridad. Esto permite al
personal dedicarse a otros pacientes que necesitan ser vistos urgentemente por
otras razones. La ansiedad del paciente se reduce y se mejora la
comunicacin.
El proceso de valoracin del dolor en el triaje
La valoracin del dolor es parte integral de la metodologa de triaje aqu
presentada. Reconocemos deliberada y explcitamente la importancia del
dolor por los motivos expuestos ms arriba. Sabemos que esto llevar a que
unos cuantos pacientes sean catalogados en una prioridad ms elevada que la
propia; se trata de un intento deliberado de cambiar y enriquecer la prctica
diaria.
Si el dolor de un paciente ha de ser valorado formalmente en el triaje, y el
resultado de dicha valoracin ha de ayudar a determinar la urgencia con la que
el paciente debe ser visto, entonces todos los profesionales del triaje deben ser
capaces de evaluar el dolor, de manera vlida y reproducible. Es irreal esperar
que slo se tenga en cuenta la valoracin subjetiva del paciente en este
proceso. De la misma manera, es inapropiado que el profesional de triaje haga
aisladamente su propia valoracin subjetiva del dolor del paciente.
41
Valoracin del dolor en el servicio de urgencias
Puede ser difcil ya que los pacientes pueden verse forzados a decir que su
dolor es agudo para justificar su presencia y algunos, especialmente nios,
pueden negar que tengan dolor para evitar ser tratados u hospitalizados. La
valoracin del profesional y el tratamiento del dolor pueden estar
influenciados por mtodos tradicionales de atencin. Por ejemplo, los
pacientes con fracturas reciben inmediatamente analgsicos, pero los
pacientes con dolores abdominales no los reciben hasta que han sido vistos
por los cirujanos; si un nio no llora no padece dolor.
Ha de tenerse tambin en cuenta que un paciente exagerar su dolor si cree
que sto har que su tratamiento sea ms rpido.
Herramientas de evaluacin del dolor

Algunos servicios de urgencias ya utilizan herramientas formales para
valoracin del dolor, pero la mayora de ellas fueron desarrolladas para ser
usadas con enfermos postoperados o crnicos y puede que se haya hecho poco
sobre la evaluacin de la idoneidad de estas guas para su uso en urgencias.
Hay tres tipos principales de herramientas para valoracin del dolor:
Escalas de descripcin verbal

Escalas visuales analgicas
Guas de comportamiento ante el dolor
Escalas de descripcin verbal

Estas escalas consisten en una serie de palabras descriptivas, generalmente
tres o cinco, clasificadas numricamente. Las ms comunes son:
ninguno
leve
moderado
severo
agonizante
y el valor numrico aumenta con la severidad del dolor. La escala de

descripcin verbal es rpida y relativamente fcil de utilizar para el paciente, y
ha sido utilizada en el mbito del servicio de urgencias.
Ventajas Desventajas
Proporciona un resultado que es fcil de El uso de una sola palabra de entre una lista muy limitada puede no reflejar
analizar por el profesional el dolor que el paciente est padeciendo.
Probablemente proporciona datos fiables. No es apropiada para pacientes que no hablan castellano.
Puede modificarse para su uso con nios. Es la valoracin subjetiva del paciente.
42
Escalas visuales analgicas
Estas escalas generalmente consisten en una lnea recta que representa niveles
variables de dolor con trminos descriptivos en cada extremo.
Los pacientes pueden marcar en cualquier punto de la lnea. Tambin pueden

aadirse otras descripciones verbales a los trminos descriptivos de los
extremos. Tambin puede romperse la lnea para facilitar la evaluacin o con
propsitos comparativos.
Fciles y rpidas de usar y puntuar. Algunos pacientes eligen marcar junto a una de las palabras
ancladas
Estas escalas pueden ser ms sensibles que las de Algunos pacientes encuentran las EVA demasiado abstractas
descripcin verbal para utilizarlas, especialmente aquellos con dolor agudo, los
de bajo nivel educativo o aquellos con coordinacin motora
alterada. Los ancianos tienen ciertas dificultades para utilizar
estas escalas.
Si se utilizan correctamente son reproducibles y fiables.
Guas de comportamiento ante dolor

Estas guas se desarrollaron basndose en el principio de que los pacientes que
padecen dolor muestran ciertos comportamientos especiales y cambios
fisiolgicos. En el siguiente cuadro vemos una lista de lo que estas guas
pueden medir:
respuesta verbal
lenguaje corporal
expresin facial
cambios de conducta
grado de conciencia
cambios fisiolgicos
Existen varias guas, cada una basada en la combinacin de algunos de los

factores mencionados arriba:
Pueden utilizarse para pacientes con Son escalas complejas. La comparacin y la valoracin es difcil.
problemas de comunicacin. No se tiene en cuenta la valoracin subjetiva de los pacientes.
Es difcil asegurar que el dolor sea la nica causa de los cambios
observados.
Necesita tiempo para utilizarse (entre 5 y 15 minutos)
43
La herramienta ideal para valoracin del dolor
Una herramienta ideal para utilizar en el servicio de urgencias debera ser fcil
y rpida de usar, haber sido validada y dar resultados fiables y reproducibles.
Estos resultados deberan tener en cuenta tanto los datos del paciente como los
del observador.
La regla de dolor
Ninguna gua de valoracin del dolor es mejor que otra, aunque algunas son
ms apropiadas que otras para reas clnicas especficas. La regla de dolor es
una gua de valoracin del dolor bien establecida y til para el servicio de
urgencias. En particular, sus ventajas son que:
mide la intensidad del dolor y sus efectos sobre la funcin normal

combina el uso de palabras descriptivas y una escala de analoga visual
es rpida y fcil de usar
se mide fcilmente permitiendo que la valoracin del dolor forme parte
del proceso de triaje
ayuda en la valoracin de las funciones normales de forma que
enfermera puede involucrarse en el proceso de evaluacin del dolor
promueve el dilogo, que por otra parte muestra al paciente que su
dolor se est teniendo en cuenta
produce una puntuacin que facilita la evaluacin progresiva
sus resultados son rpidos y fciles de registrar.
se puede adaptar con facilidad para su uso con nios.
La regla del dolor
Esta regla del dolor incluye descripciones verbales, escala analgica visual y
gua de comportamiento ante el dolor. Los profesionales pueden as valorar el
44
dolor de los pacientes utilizando el mtodo ms apropiado para ellos. Adems,
se puede usar ms de un mtodo con un mismo paciente. As, el estoico que
registra dolor dbil en la descripcin verbal o en la escala analgica visual,
puede ser reevaluado utilizando el comportamiento del dolor y situarlo en una
categora ms elevada si procede. De manera similar, los pacientes que tengan
resultados altos en la escala analgica visual o en la de la descripcin verbal,
pero no tengan cambios en el comportamiento pueden ser correctamente
colocados en una categora inferior.
La valoracin del dolor en triaje

La valoracin del dolor es un proceso prctico en cualquier entorno y la
realizada durante el triaje no es una excepcin. Hay restricciones particulares
en este mbito, tales como el tipo de urgencia de los pacientes y la falta de
tiempo. Sin embargo, es esencial una valoracin apropiada del dolor del
paciente dentro de alguna de las categoras mostradas a continuacin si se
intenta proporcionar una atencin adecuada y oportuna.
NARANJA S Dolor severo?
AMARILLO S Dolor moderado?
VERDE S Dolor?
Dolor
El profesional de triaje debe tener en cuenta una serie de factores que

influencian la percepcin de los pacientes de su propio dolor.
Edad
Los nios pueden imaginar el peor final para su dolor. Utilizan pensamientos
catastrficos que aumentan su ansiedad y su miedo y pueden as intensificar
su percepcin del dolor.
Muchos ancianos sufren de mltiples afecciones dolorosas y puede que
consideren un grado significativo de dolor como normal. Muchos aceptan el
dolor y lo sobrellevan bien.
45
EJERCICIO DE VALORACIN
Reconozca a pacientes cuya edad afecte a su valoracin del dolor.
Se aumenta o se disminuye la percepcin del dolor?
Cmo puede superarse eso?
Experiencia previa de dolor

Los pacientes estn influenciados por sus experiencias dolorosas previas.
Puede que comparen este dolor con episodios previos para juzgar la
intensidad. Tambin estarn influenciados por la manera de como se trat el
dolor previamente.
Compruebe si el paciente ha sufrido dolores similares anteriormente.
Qu es diferente ahora?
Cmo super el paciente su dolor anteriormente?
Cultura
El comportamiento ante la enfermedad, y por tanto el comportamiento ante
dolor, tiene un componente cultural muy importante. No todas las personas
expresan el dolor de la misma manera a causa de influencias culturales y
sociales. Los comportamientos ante el dolor son reforzados a lo largo de la
vida por el grupo social al que el individuo pertenece.
No se trata de que algunos grupos culturales en particular sientan menos dolor
que otros, pero se distinguen en cmo responden a su dolor, o cmo lo
expresan. Es esencial que los profesionales de triaje tengan en cuenta que su
propio origen social y cultural influir inevitablemente en cmo interpretan el
comportamiento doloroso de los pacientes. Este problema surge al confiar en
guas que consideran slo la valoracin subjetiva de los pacientes (o del
personal de enfermera).
Reconozca su propia educacin y la de los enfermos.
Cmo afecta esto a la percepcin del dolor de los enfermos?
Cmo afecta esto a la interpretacin que el observador hace del comportamiento?
Ansiedad
Hay una conexin entre niveles elevados de ansiedad y puntuacin alta de
dolor. Los pacientes pueden estar nerviosos por una serie de razones: pueden
estar preocupados por el efecto de su enfermedad o accidente sobre su
capacidad para llevar a cabo sus actividades diarias; pueden estar nerviosos
por acudir al hospital o preocupados por qu les ocurre en realidad.
Se obtienen grandes beneficios al hablar sobre el dolor del paciente en el

triaje, en el que se muestra al paciente que su dolor se est teniendo en cuenta
y que ser tratado en la mayor brevedad posible. Las palabras tranquilizadoras
46
y la explicacin por parte del profesional de triaje en este punto puede ser de
gran valor para reducir el grado de dolor.
Reconozca el grado de ansiedad del paciente.
Cul es el motivo de su ansiedad?
Cmo afecta esto a su percepcin del dolor?
Trastorno en las actividades rutinarias de los pacientes

Todo individuo funciona segn niveles que considera normales. El dolor
destruye la capacidad del paciente para desarrollar sus actividades a dicho
nivel, afectando a su bienestar fsico y emocional, a su situacin financiera y a
su posicin en la sociedad. La percepcin del dolor en cada paciente estar
hasta cierto punto influenciada por cmo el dolor dificultar el
funcionamiento normal. Puede que no sea posible valorar completamente el
grado de interrupcin de las actividades rutinarias de los pacientes, pero el
personal de enfermera podra ayudarles a centrarse en el efecto del dolor
hacindoles las preguntas pertinentes, tales como: El dolor no le deja comer /
beber /dormir / respirar correctamente? El dolor no le deja caminar / sentarse,
etc.? El dolor no le deja trabajar / ir a la escuela?
Reconozca el nivel hasta el que se han alterado las actividades de la rutina diaria.
Cmo se puede valorar el nivel de alteracin?
Qu relacin tiene el nivel de alteracin con la percepcin del dolor por parte del
paciente?
Si el paciente punta el dolor como 10 pero es capaz de realizar todas sus

actividades normales, el profesional de enfermera debera considerar otros
factores que puedan estar influyendo en la valoracin del paciente.
Otras consideraciones
Puede que algunos pacientes no sean capaces de participar en el proceso de
valoracin del dolor. Puede que estn confusos, que tengan dificultades de
aprendizaje o que estn demasiado nerviosos. De la misma manera, puede que
no sepan leer o no puedan comprender el castellano. Considere a cada
paciente como individual y piense en otras guas o herramientas que podra
utilizar en su lugar.
47
Reconozca que una nica herramienta o gua de valoracin del dolor no es vlida
para todos los pacientes que acuden con dolor.
Puede este paciente participar utilizando este mtodo de valoracin?
Pueden ser ms apropiados otros mtodos de valoracin del dolor?
48
5: Manejo del paciente, triaje y
enfermera de triaje
Hay que diferenciar entre prioridad clnica absoluta, como es definida usando
el mtodo de este libro, y prioridad relativa dentro de las categoras de triaje.
En lneas generales, el efecto del triaje aqu descrito es bastante sencillo: los
pacientes son asignados a una categora y luego manejados segn la prioridad
y el tiempo de atencin. Sin embargo, hay otros muchos factores aparte de la
prioridad clnica que de vez en cuando pueden influir en la atencin del
paciente en el servicio de urgencias. Este captulo esboza estos otros factores
y discute su importancia. La prioridad clnica y los factores que la determinan
son muy importantes, pero el dejar de reconocer otros factores puede actuar en
detrimento tanto para la funcin del servicio como para la calidad en la
atencin al paciente.
Tipo de paciente
Hay una serie de factores sobre la naturaleza particular de cada paciente que
afectan a su manejo, adems de su prioridad clnica. Estos factores se resumen
a continuacin:
Nios
Puede que los nios necesiten un cuidado especial, particularmente en
servicios de urgencias sin secciones especficas de pediatra. Siempre estn
acompaados por alguien, generalmente uno de sus padres, pero tambin
pueden estar presentes los profesores, familiares o asistentes sociales. Los
hermanos y los amigos que les acompaan, aunque sanos, necesitarn
entretenimiento. Los nios tienen perodos de atencin muy cortos y se
aburren, se asustan o se cansan con mucha facilidad. Pueden ponerse muy
nerviosos y agitados por falta de comunicacin y de entendimiento, lo que
dificultar el tratamiento.
Los nios que puedan ser entretenidos por un monitor de juegos o en una sala
de espera aparte con juguetes, probablemente no necesiten ms atencin
especial que una revisin frecuente. Es til tener disponible comida y bebida a
gusto de los nios. Ej. aperitivos y bebidas (siempre que el acompaante de un
nio que pueda necesitar anestesia general o sedacin sea consciente de que el
nio debe de estar en ayunas).
Puede que valga la pena tener una poltica especial para nios que llegan al
atardecer o por la noche. Puede ser difcil examinar y tratar a un nio que est
muy cansado y podra considerarse en su lugar un examen rpido.
Ancianos
La inmovilidad en la sala de espera puede aumentar las molestias y dificultar
el acceso al cuarto de bao o la salida para comprar refrescos. Una persona
que normalmente se las maneja bien en un entorno familiar, puede encontrarse
confundido y desorientado en el servicio de urgencias, incluso con patologas
49
leves. Los ancianos estn con frecuencia acostumbrados a una rutina y se
ponen nerviosos si no pueden cumplir su horario normal. Puede que estn a
cargo de personas en casa, las cuales deben ser informadas de la atencin de
los pacientes ancianos.
Los ancianos son muy propensos a escaras y/o lceras de decbito, que
pueden aparecer despus de slo una media hora en la silla de ruedas de un
hospital. Si no pueden ser atendidos con rapidez, necesitan cuidados
frecuentes para ser cambiados de posicin. Pueden tener problemas de
continencia que, si no se tienen en cuenta, pueden llevarles a situaciones
embarazosas. Puede que proporcionen poca informacin debido a problemas
de memoria. Los profesionales deberan ser conscientes de estos asuntos y
considerar las necesidades de este grupo de pacientes.
Pacientes con incapacidad fsica o con problemas de aprendizaje
Adems de las edades extremas, existirn pacientes con dificultades
particulares. Esto incluye aquellos con necesidades especiales, alteraciones en
la visin o audicin, etc. Estas personas, que pueden arreglrselas bastante
bien en su ambiente bajo circunstancias controladas, pueden tener grandes
dificultades en el ambiente desconocido del servicio de urgencias. De nuevo
la comunicacin es especialmente importante, y puede ser apropiado que tales
pacientes sean atendidos con rapidez.
Pacientes ofensivos / agresivos
Hay pocas cosas peores que tener una sala de espera llena con uno o ms
pacientes (o con mayor frecuencia familiares o amigos de pacientes) que estn
constantemente reclamando atencin. Aunque el principio a seguir debe ser
que estos pacientes no tienen prioridad slo porque gritan ms fuerte, se deben
considerar las molestias que causan a los dems. Al intento inicial de
comunicar la poltica del servicio pueden continuarse una serie de acciones. El
paciente puede situarse en una sala individual durante la espera para
minimizar las molestias en la sala de espera comn. Como alternativa, tales
pacientes pueden ser vistos, tratados y dados de alta rpidamente en beneficio
del resto. Si todo esto no funciona, el paciente (o sus familiares) pueden ser
invitados a marcharse, con la ayuda si es necesario de la seguridad o de la
polica.
Pacientes bajo los efectos del alcohol
Estos pacientes son difciles de valorar debido a los efectos del alcohol en la
capacidad de comunicacin y en la percepcin del dolor. Necesitan una
evaluacin continuada para comprobar que su estado no est empeorando o
que haya aparecido un problema que inicialmente no fue detectado en el triaje.
Los pacientes bebidos que causen molestias deben ser tratados como
sealamos en el apartado anterior.
Pacientes que acuden frecuentemente
La mayora de los servicios tienen una serie de pacientes que acuden a ellos
con regularidad. Es tentador situar a estos pacientes en la categora de no
urgente sin un examen adecuado. Cuidado! Incluso los pacientes que acuden
regularmente desarrollan patologas orgnicas, se autolesionan o sufren
complicaciones serias de su enfermedad. Estos pacientes (incluso aquellos
principalmente con problemas sociales) son en realidad ms propensos a
50
desarrollar enfermedades o a lesionarse que el resto de la poblacin. Cada
asistencia debera tratarse como una nueva visita y llevarse a cabo una
valoracin apropiada.
Pacientes que vuelven
A veces un paciente vuelve al servicio, generalmente porque la enfermedad
con la que acudi no ha sido curada o porque ha surgido una complicacin. A
veces las expectativas del paciente sobre el desarrollo natural de una lesin o
una enfermedad no es realista. Tambin puede regresar porque no esper a ser
tratado en una ocasin anterior. El paciente debera ser situado en una
categora de triaje de acuerdo con los sntomas que presenta en el momento de
triaje actual y no de acuerdo con los del triaje original. Algunos servicios
tienen polticas que recomiendan que estos enfermos sean atendidos por un
mdico experimentado (con gran experiencia en urgencias) si est disponible.
Tambin puede ser recomendable concertar una cita con un mdico
especialista si el problema no necesita un tratamiento inmediato.
Revisin clnica de pacientes
La mayora de los servicios de urgencia disponen de servicios de consulta
clnica para revisin de pacientes. Algunos servicios las tienen en un rea
separada del propio servicio y, aunque puede que los pacientes vean al
personal del servicio de urgencias, no son parte del trabajo del profesional de
triaje. Si la clnica est dentro del servicio de urgencias, entonces es usual que
estos pacientes tengan una prioridad y/o trayecto diferentes en el servicio. Es
importante que el profesional de triaje explique a los nuevos pacientes que
hay pacientes de revisin que pueden ser llamados fuera de turno.
Pacientes derivados por otros servicios
Muchos servicios de urgencias permiten que sus instalaciones sean utilizadas
por otros equipos para valoracin de pacientes. Estos pacientes son
generalmente trasladados o ingresados directamente por facultativos de la
urgencia extrahospitalaria, de otros hospitales. Con frecuencia son admitidos
en urgencias para posible ingreso y pueden tener una prioridad clnica
relativamente elevada. Estos pacientes deben ser clasificados mediante triaje
de la misma manera que los del servicio de urgencias. Si un paciente es
catalogado en el triaje como primera prioridad, lo usual sera que el equipo del
servicio de urgencias comenzara la reanimacin, a menos que el equipo
receptor de la especialidad o servicio correspondiente estn ya presentes. El
profesional de triaje debera informar al equipo de recepcin de la categora
de triaje del paciente para asegurar que se comience el tratamiento con un
grado apropiado de urgencia. Tambin puede ser conveniente que el
profesional de triaje solicite al facultativo del servicio de urgencias que
administre analgsicos o que inicie exploraciones inmediatas.
Algunos pacientes pueden haber sido trados al servicio de urgencias por la
polica, servicios sociales, actuaciones judiciales u otros servicios
profesionales. Los facultativos de triaje deberan ser conscientes de las
presiones del personal de otros servicios y tener esto en cuenta al decidir el
manejo de tales pacientes.
51
Peculiaridades de los servicios
Cualquier servicio relacionado con urgencias puede a veces estar
sobrecargado por la afluencia de pacientes. A veces slo con un paciente
gravemente enfermo o con la ausencia de un miembro del personal se llega al
punto muerto. Cada servicio necesita estar preparado para hacer frente a esto.
Un triaje preciso es un primer paso esencial para la buena organizacin del
servicio.
Tanto la carga de trabajo como el personal del servicio variarn a lo largo del
da. Con frecuencia slo hay un mdico de servicio durante la noche. Esto
puede provocar mayor tiempo de espera y dificultades en la sala de espera,
especialmente si hay pacientes agresivos o bajo los efectos del alcohol. Puede
ser razonable que el mdico atienda algunos casos rpidos antes de pasar
mucho tiempo con un paciente de una categora de triaje superior. Algunos
servicios prefieren ver a los nios con ms rapidez durante la noche.
Atencin rpida y optimizacin de la relacin recursos demanda
Este mtodo pretende apresurar el flujo de pacientes por el servicio
invirtiendo el orden habitual en que los pacientes son atendidos, es decir,
primero aquellos con menor prioridad clnica. Cuando mejor funciona es
cuando est disponible un miembro del personal experimentado, que puede
ver y tratar a pacientes leves con mucha rapidez. Es importante que no se
interrumpa la atencin a aquellos pacientes con prioridad clnica mayor, y que
otro miembro del personal mdico contine con su tratamiento.
Para facilitar la atencin rpida, el profesional de triaje necesita identificar
aquellos pacientes que pueden ser vistos rpidamente, por lo general, pero no
exclusivamente aquellos en las categoras azul / verde. El mdico
experimentado puede entonces trabajar con estos pacientes de menor
prioridad, disminuyendo as el nmero de pacientes de la sala de espera y
reduciendo el tiempo para ser atendidos. Este procedimiento debe ser
explicado a las personas de la sala de espera, ya que los pacientes pueden
disgustarse si ven a otros que son atendidos fuera de turno. Este sistema no
debe funcionar nunca en detrimento del enfermo grave.
Muchos servicios de urgencias de grandes dimensiones tienen extremos
mayores y menores, es decir los pacientes ms graves estn separados de
aquellos con condiciones menos urgentes y puede haber un equipo diferente
cuidando de cada grupo de pacientes. En tales casos, la atencin rpida es una
forma organizativa constante, que requiere un miembro del personal con
experiencia que controle continuamente la carga de trabajo de cada extremo
con el fin de optimizar los recursos segn sean necesarios.
Animar a los pacientes para que se marchen
Cualquier paciente que insista en ver a un mdico en el servicio de urgencias
tiene derecho a hacerlo. Sin embargo, hay veces en que el paciente puede ser
atendido ms adecuadamente en otro lugar, especialmente si el servicio est
muy ocupado y el tiempo de espera es excesivo. Esto depende de una
valoracin muy precisa y hay que tener cuidado de asegurar que los pacientes
no se vern perjudicados por dejar el servicio. Una buena prctica requiere
plantearse el tratamiento que ofrece el servicio y las opciones de tratamiento
alternativo en otro lugar. Muchos pacientes pueden ser tranquilizados e
52
informados por el profesional de triaje y se irn satisfechos del servicio. Nadie
debera ser forzado a marcharse o criticado por asistir al servicio, ya que con
frecuencia se debe al desconocimiento de factores que escapan del control del
servicio de urgencias.
Das tranquilos
Incluso cuando el servicio est tranquilo, es importante mantener el ritmo de
trabajo para asegurar que los pacientes sean vistos puntualmente segn su
categora de triaje, y prevenir retrasos innecesarios.
El papel del profesional de triaje

El principal papel del profesional de triaje es establecer el orden de prioridad
correcto de los pacientes, y ste debe ser su primer objetivo. El profesional de
triaje necesita ser perfecto en el examen rpido que implica a su vez una toma
rpida de decisiones y una adecuada delegacin de tareas. Se deberan evitar
las conversaciones largas con los pacientes, al igual que un historiado
exhaustivo. Las observaciones clnicas, como la temperatura / el pulso, deben
ser delegadas si no son necesarias para establecer la prioridad, ya que
necesitan tiempo.
En servicios pequeos el profesional de triaje ver a todos los pacientes que
acuden al servicio. En otros puede haber profesional de enfermera
independiente para tratar con pacientes que pueden caminar y para pacientes
en camilla. La forma de llegada del paciente no est siempre acorde con la
gravedad de la enfermedad. (Pacientes con enfermedades triviales pueden
llamar a una ambulancia y pacientes con dolor torcico pueden llegar en
coche). Por tanto debe haber una buena coordinacin entre el personal de
triaje para situar a los pacientes correctamente. El mtodo de triaje expuesto
en este libro debera normalizar este proceso.
La asistencia rpida de pacientes puede requerir que el profesional de triaje
busque la ayuda de otro miembro del personal. El proceso de triaje est
integrado en la organizacin clnica de la mayora de los servicios, y se
pueden emprender una serie de tareas adicionales:
Primeros auxilios / analgesia
El profesional de triaje puede tener que suministrar o facilitar algn
tratamiento de primeros auxilios y reconocer la necesidad de analgsicos si es
necesario (ver Captulo 4, Evaluacin del dolor). La colocacin de un
cabestrillo o un vendaje mejorar inmediatamente la comodidad del paciente y
ayudar a minimizar traumatismos y hemorragias adicionales.
Informacin a los pacientes
El profesional de triaje es el primer contacto clnico para el paciente, y hablar
con el paciente de su enfermedad y de su circuito asistencial a travs del
servicio alivia mucho el nerviosismo y la ansiedad. Los pacientes aprecian
conocer el tiempo de espera, el tiempo de estancia probable en el servicio, si
pueden necesitar alguna prueba y el posible tratamiento. Esta informacin
puede serles proporcionada con rapidez la mayora de las veces.
53
Promocin de la salud
El profesional de triaje puede actuar apropiadamente como promotor de la
salud si el tiempo lo permite. Los pacientes son bastante receptivos a los
consejos referentes al cuidado de su salud cuando les ha ocurrido un incidente
adverso. Si es posible, un breve consejo acerca de cmo cerrar los armarios
con medicamentos, u otros como el uso de casco o el dejar de fumar puede ser
apropiado. Tener folletos informativos es un recurso muy til.
Disposicin de los pacientes
El profesional de triaje con frecuencia tendr que decidir dnde colocar a los
pacientes en el servicio y esto depender de las instalaciones y la poltica del
servicio. Los pacientes que estn afligidos, con dolores, sangrando o con
edades extremas estarn mejor en una sala independiente de la sala de espera.
Los pacientes que deben estar en decbito para ser examinados (como
aquellos con lesiones de rodilla, problemas de espalda o dolor abdominal)
deberan estar en un lugar donde puedan permanecer tumbados. Los pacientes
pueden pasear dentro del servicio, y necesitan estar situados en el rea
apropiada. Para conseguir esto, el profesional de triaje debe ser consciente en
todo momento de la ocupacin del servicio y de la disposicin de los
pacientes.
Organizar la sala de espera
Hasta que el mdico los ve, el principal contacto de los pacientes es con el
profesional de triaje. Estos pacientes pueden percibir posteriores consejos y
formar su propio juicio. El profesional de triaje debera mantener a la sala de
espera informada sobre el tiempo de espera aproximado. La observacin y la
evaluacin constante son esenciales para localizar aquellos pacientes cuya
condicin est cambiando. El triaje es un proceso dinmico y los pacientes
necesitan con frecuencia una valoracin constante. Esto puede ocurrir tras una
actuacin, por ejemplo la administracin de analgsicos, o tras un periodo de
tiempo adecuado. Los pacientes pueden ser situados en una categora inferior
despus de aliviarles el dolor o en una categora superior si empeoran. Nadie
puede predecir todos los problemas, y no es un error de una valoracin
correcta cambiar la categora de triaje segn el desarrollo posterior del estado
del paciente, o tras una mayor informacin que pueda ser facilitada. La sala de
espera debe ser considerada una area clnica.
54
Diagramas de presentacin clnica
Grfico pgina
Adulto con mal estado general (MEG) 58

Adulto con sncope o lipotimia 60
Agresin 62
Aparentemente ebrio 64
Asma 66
Autolesin (deliberada) 68
Beb o nio pequeo que llora 70
Cadas 72
Catstrofes clasificacin primaria 74
Catstrofes clasificacin secundaria 76
Cefalea 78
Comportamiento extrao 80
Convulsiones 82
Cuerpo extrao 84
Diabetes 86
Diarrea 88
Disnea 90
Disnea en nios 92
Dolor abdominal 94
Dolor abdominal en nios 96
Dolor de cuello 98
Dolor de espalda 100
Dolor de garganta 102
Dolor testicular 104
Dolor torcico 106
Embarazo 108
Enfermedad hematolgica 110
Enfermedad mental 112
Enfermedades de transmisin sexual. (E.T.S.) 114
Exantemas 116
Exposicin a sustancias qumicas 118
Hemorragia gastrointestinal 120
Hemorragia vaginal 122
Heridas 124
Infecciones locales y abscesos 126
Lesiones en el tronco 128
Mordeduras y picaduras 130
Nio cojeando 132
Nio con mal estado general (MEG) 134
Nio irritable 136
Padres preocupados 138
Politraumatismo 140
55
Grfico pgina
Problemas en las extremidades 142

Problemas de odo 144
Problemas dentales 146
Problemas nasales 148
Problemas oculares 150
Problemas urinarios 152
Quemaduras y escaldaduras 154
Sobredosis y envenenamiento 156
Traumatismo craneoenceflico 158
Vmitos 160
56
Diagramas de presentacin clnica
ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL
Va area comprometida?
Respiracin inadecuada?
Crisis convulsiva? S ROJO
Shock?
Dolor intenso?
Pulso anormal?
Historia de riesgo especial de infeccin?
Nivel de consciencia alterado?
Signos de meningismo? S NARANJA
Exantema desconocido?
Prpura?
Dolor moderado?
Instauracin rpida?
Historia de viaje al extranjero?
Secreciones o vesculas S AMARILLO
generalizadas?
Adulto caliente?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Acalorado (templado)?
S Dolor?
VERDE N
S Problema reciente?
AZUL N
58
NOTAS ADULTO CON MAL ESTADO GENERAL (MEG)
Ver tambin Notas del grfico

Adulto con sncope o ste es un diagrama de presentacin clnica inespecfico.
lipotimia Se han utilizado varios discriminadores generales,
Cadas incluyendo Riesgo vital, Nivel de consciencia, Dolor y
Temperatura. Los especficos aseguran que pacientes con
patologas graves, por ejemplo meningococcemia, se
siten en la categora apropiada.
Como ya se coment en el captulo 3, existe un bloque de
triaje secundario entre los diferenciales AMARILLO y
VERDE de este grfico. Se intenta que ningn paciente
sea catalogado como VERDE o AZUL hasta que no se
hayan considerado todos los criterios de triaje secundario
apropiados.
Discriminadores Explicacin
especficos
Pulso anormal Una bradicardia (menos de 60 latidos/min. en adultos),
una marcada taquicardia (ms de 120 latidos/min. en
adultos) o un ritmo irregular.
Historia de riesgo Antecedente de exposicin de alto riesgo infeccioso
especial de infeccin conocido: en un laboratorio o en un rea infectada
conocida.
Signos de meningismo Clsicamente, rigidez de nuca junto con dolor de cabeza y
fotofobia.
Exantema desconocido Cualquier exantema que no pueda ser identificado
positivamente.
Prpura Un exantema en cualquier parte del cuerpo que est
causado por pequeas hemorragias bajo la piel. Un
exantema purpreo no palidece (se pone blanco) cuando
se aplica presin sobre l.
Instauracin rpida Instauracin en doce horas o menos.
Historia de viaje al Viaje reciente al extranjero (dentro de los tres meses
extranjero previos).
Secreciones o vesculas Cualquier secrecin difusa (exudado o trasudado) o
generalizadas erupcin vesicular que afecte ms del 10% de la superficie
corporal total
59
ADULTO CON SNCOPE O LIPOTIMIA
Shock?
Dolor intenso?
Dolor cardaco?
Disnea aguda?
Pulso anormal?
Muy caliente?
Fro?
Dolor moderado?
Historia inapropiada?
Historia significativa de alergia?
Historia de inconsciencia? S AMARILLO
Prdida de funcin focal
o progresiva?
Adulto caliente?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
VERDE S Acalorado (templado)?
Problema reciente?
AZUL
60
NOTAS ADULTO CON SNCOPE O LIPOTIMIA

Convulsiones Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
Adulto con MEG sncope (lipotimia) como forma de presentacin no es raro
Aparentemente ebrio en un servicio de urgencias y este grfico est diseado
para permitir una clasificacin rpida de los pacientes que
se presenten de esta manera. Los discriminadores
generales incluyen Riesgo vital, Nivel de consciencia,
Dolor y Temperatura. Los discriminadores especficos se
han aadido al grfico para probar y excluir patologas
ms serias. Como en todos los grficos, esas patologas
(tales como el infarto de miocardio) que potencialmente se
pueden beneficiar de una intervencin precoz son
clasificadas como graves y situadas en categoras altas.
Como se dijo en el captulo 3, se hace un triaje secundario
entre los discriminadores AMARILLOS y VERDES de
este grfico. Se pretende que ningn paciente pueda ser
clasificado como VERDE o AZUL hasta que todos y cada
uno de los criterios apropiados al triaje secundario hayan
sido comprobados.
especficos
Disnea aguda Disnea que se presenta de repente, o agudizacin de una
disnea crnica.
Pulso anormal Una bradicardia (menos de 60/min. en adultos), una
marcada taquicardia (ms de 120/min. en adultos) o un
ritmo irregular.
Exantema desconocido Cualquier exantema que no sea positivamente
identificado.
exantema purpreo no palidece (se pone blanco) cuando la
presin se aplica sobre l.
Dolor cardaco El dolor con perfil cardiaco, normalmente es un dolor
sordo, opresivo, grave o intenso, localizado en la parte
central del pecho, que suele irradiar hacia el brazo
izquierdo o hacia el cuello. Puede estar asociado con
sudoracin y nuseas.
Historia inapropiada Si el mecanismo alegado no explica la lesin o
enfermedad aparente, entonces se dice que la historia es
inapropiada.
Historia significativa de Es significativa la existencia de una hipersensibilidad
alergia conocida con antecedente previo de reaccin grave (por
ejemplo a las nueces o a las picaduras de avispa).
Historia de inconsciencia Puede existir un testigo fidedigno que pueda declarar si el
paciente estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no,
un paciente que sea incapaz de recordar el incidente se
debera considerar como que ha estado inconsciente.
Prdida de funcin focal Prdida de funcin que se limita a una parte determinada
o progresiva del cuerpo (miembro, costado, ojo, etc.) o una prdida de
funcin que empeora en horas.
61
AGRESIN
Hemorragia desangrante? S ROJO
Shock?
Dolor intenso?
Mecanismo de lesin determinante?
Disnea aguda? S NARANJA
Dolor moderado?
Signos/sntomas neurolgicos
recientes?
Dolor?
Tumefaccin? S
Deformidad?
N VERDE
N AZUL
62
NOTAS: AGRESIN

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. La
agresin es una forma de presentacin frecuente y los
pacientes con sntomas inespecficos que hayan sufrido
una agresin pueden ser clasificados siguiendo este
grfico. Los pacientes con heridas especficas se clasifican
mejor utilizando los grficos que tengan que ver con
dichas heridas. Se han utilizado unos discriminadores
generales, incluyendo Riesgo vital, Hemorragia y Dolor.
Los especficos se incluyen para identificar a los pacientes
con antecedente significativo de lesin que puedan
necesitar un tratamiento ms urgente.
especficos
Disnea aguda Disnea que se presenta de repente, o una repentina
exacerbacin de una disnea crnica.
Historia de Quizs exista un testigo fidedigno que pueda declarar si el
inconsciencia paciente estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no,
Signos / sntomas Se trata de signos/sntomas neurolgicos de nueva
neurolgicos recientes aparicin.
Estos pueden incluir alteracin o prdida de sensibilidad,
debilidad en las extremidades (transitoria o permanente) o
alteraciones en las funciones de la vejiga o intestino.
Mecanismo de lesin Son significativas las heridas penetrantes (pualada o
determinante disparo) y lesiones con alta transferencia de energa, tales
como cadas desde alturas y accidentes de trfico en
carretera a alta velocidad (velocidad mayor de 60
kilmetros por hora),
Deformidad Esto siempre ser subjetivo. Implica la presencia de una
angulacin o rotacin anormales.
63
APARENTEMENTE EBRIO
Va area
comprometida?
Crisis convulsiva?
Hipoglucemia?
Shock?
Nivel de consciencia alterado

no atribuible al alcohol por completo?
Historia inadecuada? S NARANJA
Fro?
alterado atribuible al
alcohol por completo?
Traumatismo
craneoenceflico?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
VERDE S Lesin?
AZUL
64
NOTAS - APARENTEMENTE EBRIO

Comportamiento Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Muchos
extrao pacientes se atienden en urgencias en un estado aparentemente de
Traumatismo embriaguez. Este grfico reconoce implcitamente que no todos
craneoenceflico estos pacientes estn ebrios y est diseado para asegurar la
Adulto con sncope identificacin y prioridad adecuada a aquellos que presentan
o lipotimia aspectos que les hacen parecer ebrios, o que tienen una embriaguez
tan severa que sus vidas estn en peligro. La etiologa de las
alteraciones en el nivel de consciencia es irrelevante para
determinar el riesgo del paciente; un nivel de conciencia alterado
debido a drogas o alcohol, es clnicamente tan importante como el
nivel de consciencia alterado por otras causas. Se han utilizado
varios discriminadores generales, incluyendo Riesgo vital, Nivel de
consciencia en nios y Nivel de glucosa en la sangre.
Pacientes con una historia inadecuada de ingestin de alcohol
deben ser vistos y tratados rpidamente. Una condicin fsica o
mental no debe ser atribuida al alcohol a menos que haya una
historia fiable y todas las otras causas puedan ser excluidas.
Como se dijo en el captulo 3, se hace un triaje secundario entre los
discriminadores AMARILLOS y VERDES de este grfico. Se
pretende que ningn paciente pueda ser clasificado como VERDE o
AZUL hasta que hayan sido excluidos todos los discriminadores
generales y especficos de las categoras ROJA, NARANJA o
AMARILLA (incluyendo a aquellos que pudieran llevar ms
tiempo del disponible durante la valoracin inicial).
especficos
Historia inadecuada Si no hay un antecedente claro e inequvoco de una ingestin aguda
de alcohol, y el traumatismo craneoenceflico, ingestin de drogas,
condiciones mdicas subyacentes, etc. no puedan ser excluidos
definitivamente, entonces la historia es inadecuada.
Historia de Puede existir un testigo fidedigno que pueda declarar si el paciente
inconsciencia estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no, un paciente que
sea incapaz de recordar el incidente se debera considerar como que
ha estado inconsciente.
Historia inapropiada Si el mecanismo alegado no explica la lesin o enfermedad
aparente, entonces se dice que la historia es inapropiada.
Traumatismo Cualquier suceso traumtico en el que est implicada la cabeza
craneoenceflico cumple con este criterio.
Atribuible al Una historia clara de ingestin de alcohol y la exclusin sin lugar a
alcohol por dudas de cualquier otra causa de signos y sntomas.
completo
65
ASMA
Shock?
Incapaz de decir frases?

Taquicardia acusada?
Flujo espiratorio mximo muy bajo? S NARANJA
Saturacin de oxgeno muy baja?
Flujo espiratorio mximo bajo?

Saturacin de oxgeno baja?
Historia significativa de asma? S AMARILLO
No mejora con el propio
tratamiento de asma?
Respiracin sibilante o sibilancias?

Infeccin respiratoria? S
N VERDE
N AZUL
66
NOTAS - ASMA

Disnea Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
Disnea en nios destinado para utilizar con pacientes que presentan
exacerbaciones de asma ya conocida. La gravedad del
ataque de asma vara desde aquel que puede poner en
peligro la vida de los pacientes, hasta aquellos que slo
precisen repetir la prescripcin de inhaladores. Se han
utilizado varios discriminadores generales, incluyendo
Riesgo vital, Nivel de consciencia (en adultos y nios) y la
Saturacin de oxgeno. Los discriminadores especficos se
incluyen para identificar aquellos sntomas y signos que
apunten hacia un asma grave o con peligro vital.
especficos
Taquicardia acusada Frecuencia cardiaca mayor de 120 en adultos. Para los
nios es necesario relacionarla con su edad.
Saturacin de Es una saturacin menor del 95% con oxgeno o menor
oxgeno muy baja del 90% con aire.
Flujo espiratorio mximo Es un flujo espiratorio mximo del 33% o menos del
muy bajo mejor o previsible.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% con aire.
baja
Flujo espiratorio Es un flujo espiratorio del 50% o menos del mejor o
mximo bajo previsible.
Historia significativa Es significativa tanto una historia de asma lbil como
de asma episodios previos de ataques con riesgo vital.
No mejora con el propio Este aspecto debera ser manifestado por el paciente. La
tratamiento de asma incapacidad de mejorar con el tratamiento broncodilatador
recetado por el mdico general es igualmente
significativo.
Sibilancias Pueden ser sibilancias audibles o una sensacin de jadeo.
Recuerde, los casos muy graves son silenciosos (no se
mueve el aire).
67
AUTOLESIN (DELIBERADA)
Crisis convulsiva?
Shock?
Historia de incidente significativo?

Mecanismo de lesin determinante? S
N NARANJA
Dolor intenso?
Disnea aguda?
Nivel de consciencia alterado? S
Alto riesgo de volver a
autolesionarse?
Dolor moderado?
Riesgo moderado de volver a S AMARILLO
autolesionarse?
Angustia acusada?
N VERDE
68
NOTAS AUTOLESIN (DELIBERADA)

Sobredosis y Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
envenenamiento diseado para permitir la prioridad adecuada de pacientes
que se han causado dao fsico a s mismos. Se ha
diseado un diagrama aparte para cubrir la sobredosis y el
envenenamiento.
Se han utilizado unos discriminadores generales,
incluyendo Riesgo vital, Hemorragia, Nivel de
consciencia, y Dolor. Los especficos se incluyen para
identificar a los pacientes con mecanismo significativo de
lesin y aquellos con riesgo de volver a autolesionarse.
especficos
Historia de incidente Los factores significativos incluyen cada desde una
significativo altura, ser arrojado desde un vehculo, muerte(s) de otra(s)
vctima(s) del accidente y deformacin significativa de un
vehculo.
kilmetros por hora).
Riesgo de volver a El potencial del paciente para intentar autolesionarse de
autolesionarse nuevo de forma activa. En caso de duda se asume un alto
riesgo.
Historia inapropiada Si el mecanismo alegado no explica la lesin o la
inapropiada.
Angustia acusada Cumplen con este criterio los pacientes que evidencian un
marcado sufrimiento ya que estn notablemente
trastornados fsica o emocionalmente.
69
BEBE O NIO PEQUEO QUE LLORA
No responde? S ROJO
Shock?
Signos de dolor intenso?

Responde slo a la voz o al dolor?
Lnguido? S NARANJA
Prpura?
Nio caliente?
Signos de dolor moderado?

Historia de inconsciencia?
Inconsolable por los padres? S AMARILLO
Llanto prolongado o ininterrumpido?
Incapaz de alimentarse?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
S Comportamiento atpico?
VERDE N
AZUL N
70
NOTAS BEB O NIO PEQUEO QUE LLORA

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Este
grfico ha sido diseado para dar la prioridad adecuada a nios
que se presentan con sus padres cuya manifestacin principal es
el llanto. Los discriminadores generales incluyen Riesgo vital,
Nivel de consciencia y Dolor. Los discriminadores especficos
permiten el reconocimiento de patologas ms especficas, tales
como la septicemia, o las que puedan indicar la existencia de
una patologa ms seria.
Como se dijo en el captulo 3, existe un triaje secundario entre
los diferenciales AMARILLOS y VERDES de este grfico. Se
pretende que ningn nio pueda ser clasificado como VERDE
o AZUL hasta que hayan sido excluidos todos los
discriminadores especficos y generales perfilados bajo las
categoras ROJA, NARANJA o AMARILLA. Esto puede
llevar ms tiempo del disponible para la valoracin inicial.
especficos
Signos de dolor Los nios pequeos y bebs con dolor intenso no se pueden
intenso quejar. Generalmente llorarn con fuerza y desconsoladamente
de forma continua y tendrn taquicardia. Pueden tambin
existir signos tales como palidez y sudoracin.
Lnguido Los padres pueden describir a sus hijos como lnguidos. El
tono generalmente est reducido. El signo ms llamativo suele
ser la cabeza colgando.
Exantema Cualquier exantema que no se pueda identificar positivamente.
desconocido
Prpura Un exantema en cualquier parte del cuerpo causado por
pequeas hemorragias bajo la piel. Un exantema purpreo no
palidece (se pone blanco) cuando se aplica presin sobre l.
Historia de Puede existir un testigo fidedigno que pueda declarar si el
inconsciencia paciente estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no, un
paciente que sea incapaz de recordar el incidente se debera
considerar como que ha estado inconsciente.
Signos de dolor Los nios pequeos y bebs con dolor moderado no se pueden
moderado quejar. Usualmente llorarn continua o intermitentemente y con
frecuencia son consolables a ratos.
Inconsolable por los Cumplen con este criterio nios cuyo llanto o sufrimiento no
padres responde al intento de consuelo por parte de los padres.
Llanto prolongado o Un nio que ha llorado de forma continuada durante dos horas
ininterrumpido o ms cumple con este criterio.
Incapaz de Esto normalmente es referido por los padres. Nios que comen
alimentarse menos de la mitad de su dosis normal de slidos o lquidos por
boca.
Comportamiento Un nio que no se comporte de la manera usual en la situacin
atpico dada. Los cuidadores a menudo ofrecern voluntariamente esta
informacin. Tales nios a menudo son referidos como
irritables, rebeldes o malhumorados.
71
CADAS
Shock?
Dolor intenso?
Pulso anormal?
Hemorragia mayor incontrolable? S NARANJA
Fro?
Dolor moderado?
Prdida de funcin focal o progresiva?
Deformidad grosera?
Fractura abierta?
Dolor?
Deformidad?
Tumefaccin? S VERDE
Problema reciente?
AZUL
72
NOTAS CAIDAS

Adulto con sncope o Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
lipotimia Muchos pacientes que se presentan alegando cadas han
Adulto con MEG sufrido traumatismo como resultado, y su prioridad se
Problemas de reflejar en los daos sufridos. Algunos, sin embargo
extremidades pueden tener una patologa seria subyacente que ha
provocado la cada, o pueden haber desarrollado
complicaciones despus de la cada. Este grfico ha sido
diseado para dar la prioridad correcta segn sea ms
urgente la herida o la causa subyacente. Se utilizan los
discriminadores generales Riesgo vital, Nivel de
consciencia y Dolor. Los discriminadores especficos se
incluyen para asegurar una prioridad alta a los pacientes
que sufran unas condiciones subyacentes serias o lesiones
amenazantes en las extremidades.
especficos
significativo altura, expulsin desde un vehculo, muerte(s) de otra(s)
vehculo.
ritmo irregular.
Prdida de funcin focal Prdida de funcin que se limita a una parte determinada
o progresiva del cuerpo (miembro, costado, ojo, etc.) o una prdida de
Deformidad grosera Esto siempre ser subjetivo. Implica una angulacin o
rotacin grosera y anormal.
Fractura abierta Todas las heridas en la proximidad de una fractura se
deberan considerar con recelo. Si hay cualquier
posibilidad de comunicacin entre la herida y la fractura,
sta se debera considerar como abierta.
73
CATSTROFES - CLASIFICACIN PRIMARIA
Caminando? S VERDE
Respirando tras abrir la va area? S
MUERTE
Frecuencia respiratoria > 29?

S Frecuencia respiratoria < 10?
ROJO N
Relleno capilar > 2 seg.?

S Pulso > 120?
AMARILLO N
74
NOTAS CATSTROFES CLASIFICACIN PRIMARIA

Catstrofes El propsito de la clasificacin durante una catstrofe es
clasificacin secundaria completamente diferente del que tiene en un servicio de
urgencias de forma rutinaria. Para lograr este objetivo (el
cual es inicialmente salvar tantas vidas como sea posible y
propiciar la mejor atencin posible con los recursos
existentes) se le ha dado un enfoque completamente
diferente. En lugar de seleccionar a los enfermos ms
graves primero, en este caso se seleccionan los menos
graves. Mejor que utilizar los discriminadores generales y
especficos, se utilizan discriminadores muy amplios que
permitan una divisin preliminar de los pacientes en tres
categoras.
Este grfico describe la primera criba del mtodo de la
clasificacin utilizada en catstrofes, que est diseada
para permitir una rpida imposicin de orden cuando
llegan a la vez un gran nmero de accidentados no
catalogados. No se escoge al ms grave primero, sino que
se seleccionan a los ms numerosos que estn
caminando que se clasifican como VERDE, y luego el
resto de pacientes en camillas se subcatalogan como
MUERTE, ROJO o AMARILLO. Inevitablemente este
mtodo rpido no es totalmente preciso y se deberan
utilizar otros mtodos cuando el tiempo lo permita.
No se debera pasar ms de 15 segundos con cada
paciente.
especficos
Caminando La capacidad para caminar (cualquiera que sea la lesin)
se utiliza como discriminador para seleccionar a los
pacientes como VERDE.
Respirando tras abrir la En catstrofes, la simple maniobra de apertura de la va
va area area permite que se pueda contar la frecuencia
respiratoria. La ausencia de respiracin cuando la va
area est abierta significa muerte.
Frecuencia respiratoria Es el nmero de respiraciones por minuto. Los
accidentados cuya frecuencia respiratoria sea anormal,
tanto demasiado alta (mayor de 29) como demasiado baja
(menor de 10) son catalogados como ROJOS.
Tiempo de relleno Es el tiempo que tardan en rellenarse los capilares del
capilar lecho ungueal tras aplicar presin durante 5 segundos. El
tiempo normal es menor de 2 segundos. Este signo es
menos til si el paciente est fro. Los accidentados cuyo
tiempo de relleno capilar est prolongado (mayor de dos
segundos) son categorizados como ROJOS.
Frecuencia del pulso Es el nmero de pulsaciones (latidos cardiacos) por
minuto. Si el tiempo de relleno capilar no puede ser
medido, entonces los heridos cuyo pulso sea mayor de 120
pulsaciones por minuto son categorizados como ROJOS.
Todos los dems pacientes son categorizados como
AMARILLOS.
75
CATSTROFES - CLASIFICACIN SECUNDARIA
TRTS 1-10? S ROJO
TRTS 11? S AMARILLO
TRTS 12? S VERDE
TRTS 0? S MUERTE
76
NOTAS CATSTROFES CLASIFICACIN SECUNDARIA

Catstrofes La metodologa de la clasificacin primaria en las
clasificacin primaria catstrofes se utiliza para clasificar rpidamente un
elevado nmero de pacientes en categoras amplias. Este
mtodo secundario se utiliza ms tarde con la intencin de
clasificar los pacientes de nuevo.
Como se puede apreciar en este grfico y en el anterior,
cuando se realiza la clasificacin de Catstrofes, tanto
primaria como secundaria, no existe la categora naranja.
El Triage Revised Trauma Score (TRTS) es una
aproximacin fisiolgica ligeramente ms refinada para la
clasificacin de un gran nmero de accidentados. Se basa
en los valores codificados de tres parmetros fisiolgicos
(frecuencia respiratoria, tensin sistlica, y el test de la
escala de coma de Glasgow).
Las prioridades son distribuidas desde el TRTS como
sigue:
1-10 Prioridad 1
11 Prioridad 2
12 Prioridad 3
0 Prioridad 4 (muerte)
especficos
TRTS Triage Revised Trauma Score (Puntuacin de Triaje
Corregido para Trauma)
Frecuencia respiratoria 10-29 4
>29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
Tensin sistlica 90 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Puntuacin de la escala 13-15 4
de coma de Glasgow 9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
77
CEFALEA
Crisis convulsiva?
Shock?
Dolor intenso?
Ataque repentino?
Prdida reciente de visin completa y repentina?
Signos de meningismo? S NARANJA
Prpura?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Prdida de funcin focal o progresiva?
Signos / sntomas neurolgicos recientes? S AMARILLO
Reduccin de agudeza visual?
Dolorimiento en el
cuero cabelludo?
Adulto caliente?
Dolor?
Acalorado (templado)? S
N VERDE
N AZUL
78
NOTAS CEFALEA

Traumatismo Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
craneoenceflico Muchas patologas pueden presentarse con cefalea y
Dolor de cuello varios de estos pacientes requieren intervencin urgente.
Entre los discriminadores generales estn Riesgo vital,
Nivel de consciencia, Dolor y Temperatura. Los
especficos identifican las causas graves, tales como
hemorragia subaracnoidea y la meningococcemia. Los
signos de prdida de funcin focal o progresiva (o incluso
cualquier nuevo signo o sntoma neurolgico) junto con
disminucin de agudeza visual y dolorimiento en el cuero
cabelludo, suelen indicar la necesidad de clasificarlos
como urgentes.
especficos
Prdida reciente de Prdida de visin en uno o ambos ojos en las 24 horas
visin completa y previas.
repentina
Exantema desconocido Cualquier exantema que no est positivamente
identificado.
Ataque repentino Ataque de instauracin brusca, que comienza en segundos
o minutos. Puede provocar el despertar del sueo.
Signos de meningismo Normalmente rigidez de nuca junto con cefalea y
fotofobia.
Historia inapropiada Si el supuesto mecanismo no explica la lesin o
inapropiada.
Historia de inconsciencia Puede haber un testigo fidedigno que declare si el paciente
estaba inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no, un
paciente que sea incapaz de recordar el incidente se
Prdida de funcin focal Prdida de funcin limitada a una parte especfica del
o progresiva cuerpo (miembro, costado, ojo, etc.) o una prdida de
Signos / Sntomas Se trata de signos/sntomas neurolgicos de nueva
neurolgicos recientes aparicin. Estos pueden incluir alteracin o prdida de
sensibilidad, debilidad en las extremidades (transitoria o
permanente) o alteraciones en las funciones de la vejiga o
intestino.
Reduccin de agudeza Cualquier reduccin en una agudeza visual corregida.
visual
Dolorimiento en cuero Dolor al palpar sobre la regin temporal (especialmente
cabelludo sobre la arteria).
79
COMPORTAMIENTO EXTRAO
Hipoglucemia? S ROJO
Shock?

Historia de sobredosis y/o S
envenenamiento?
N NARANJA
Alto riesgo de daar a otros?

Alto riesgo de autolesin? S
Historia psiquitrica significativa?
Traumatismo
craneoenceflico?
Riesgo moderado de daar a otros?
Riesgo moderado de autolesin?
Signos/sntomas neurolgicos recientes?
Prdida de funcin focal
o progresiva?
N VERDE
80
NOTAS COMPORTAMIENTO EXTRAO

Aparentemente ebrio Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Los
Enfermedad mental pacientes que se comportan de manera extraa pueden
tener o una causa psiquitrica o una causa fsica para
manifestarse as. Este grfico est diseado para adjudicar
la prioridad adecuada de estos dos grupos de pacientes.
Los discriminadores generales incluyen Riesgo vital y el
Nivel de consciencia. De los especficos se utilizan en
particular los conceptos de riesgo de daar a otros y riesgo
de autolesin.
especficos
Historia de sobredosis Esta informacin puede obtenerse de otros o se puede
y/o envenenamiento deducir si falta medicacin.
Riesgo de daar a otros La posibilidad de que el paciente intente activamente
daar a otros. Se puede juzgar considerando el estado
mental, postura del cuerpo y comportamiento. En caso de
duda se asume un alto riesgo.
Riesgo de autolesin Se puede formar una opinin inicial del riesgo de
autolesin considerando el comportamiento de los
pacientes. Pacientes con un antecedente significativo de
autolesin, que lo estn intentando actualmente, o que
estn pretendiendo irse con la intencin de autolesionarse,
se consideran de alto riesgo.
riesgo.
Traumatismo Cualquier suceso traumtico en el que est implicada la
craneoenceflico cabeza cumple con este criterio.
Historia de inconsciencia Puede existir un testigo fidedigno que pueda declarar si el
paciente estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no,
Signos/ sntomas Se trata de signos/sntomas neurolgicos de nueva
neurolgicos recientes aparicin. Estos puede incluir alteracin o prdida de
permanente) o alteracin en las funciones de la vejiga o
intestino.
Prdida de funcin Prdida de funcin que se limita a una parte determinada
focal o progresiva del cuerpo (miembro, costado, ojo, etc.) o una prdida de
Historia psiquitrica Antecedente de un episodio psiquitrico importante o
significativa enfermedad psiquitrica mayor.
81
CONVULSIONES
Nio que no responde?
Shock?
Hipoglucemia?
Nivel de
consciencia alterado?
Historia de sobredosis o envenenamiento?
Signos de meningismo?
Exantema desconocido? S NARANJA
Prpura?
Nio caliente?
Historia de
traumatismo craneoenceflico?
Prdida de funcin focal o progresiva? S AMARILLO
recientes?
Adulto caliente?
Dolor?
Cefalea?
N VERDE
N AZUL
82 s
NOTAS CONVULSIONES

Traumatismo Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Se
craneoenceflico trata de una forma de presentacin comn en el servicio
Cefalea urgencias, y este grfico est diseado para permitir la
Sobredosis y clasificacin de los pacientes que han sufrido convulsiones
envenenamiento o que se presentan con una crisis convulsiva. Se utilizan
varios discriminadores generales, incluidos Riesgo vital,
Nivel de consciencia y Temperatura. Los especficos
incluyen signos de meningismo y una prdida de funcin
focal o progresiva.
Como con todos los pacientes inconscientes, estara
indicada una analtica rpida de glucosa en sangre para
excluir hipoglucemia.
especficos
Crisis convulsiva (ataque Cumplen con este criterio pacientes que se presentan con
presente) un ataque activo, es decir, que se encuentran en ese
momento en estado tnico o clnico de una convulsin de
gran mal y los que experimentan en ese momento ataques
parciales.
Hipoglucemia Glucosa menor de 3mmol/l (50 mg/dl)
Historia de sobredosis o Esta informacin puede obtenerse de otros o puede
envenenamiento deducirse si falta medicacin.
positivamente.
Signos de meningismo Clsicamente rigidez de nuca junto con cefalea y
fotofobia.
Historia de traumatismo Un antecedente de traumatismo fsico reciente en el que
craneoenceflico est implicada la cabeza. Usualmente ser descrito por el
paciente, pero si ste estuvo inconsciente la historia ser
referida por un testigo fidedigno.
inapropiada.
intestino.
83
CUERPO EXTRAO
Shock?
Estridor?
Dolor intenso?
Historia de incidente significativo? S NARANJA
Traumatismo penetrante ocular?
Dolor moderado?
Dolor?
Inflamacin local? S
Infeccin local?
N VERDE
N AZUL
84
NOTAS CUERPO EXTRAO

Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
diseado para dar la prioridad exacta a pacientes que se
presentan con cuerpos extraos en cualquier parte de su
anatoma. La gravedad de tales casos se extiende desde
simples molestias al riesgo vital y este grfico est
diseado para diferenciarlas. Se han utilizado varios
discriminadores generales, incluidos Riesgo vital,
Hemorragia y Dolor. El nico discriminador especfico
que tiene que ver con la localizacin anatmica es el de
herida penetrante en el ojo.
especficos
Estridor Puede ser un ruido inspiratorio o espiratorio, o ambos. El
estridor se oye mejor cuando se respira con la boca
abierta.
Historia de un incidente Los factores significativos incluyen cadas desde una
significativo altura, expulsin desde un vehculo, la muerte(s) de otra
vehculo.
como las cadas desde alturas y accidentes de trfico en
Traumatismo penetrante Un traumatismo fsico reciente que implique la
ocular penetracin del globo ocular.
inapropiada.
85
DIABETES
Hipoglucemia?
Shock?
Hiperglucemia con cetosis?

Nio caliente? S NARANJA
Adulto Muy caliente?
Hiperglucemia?
Vmito persistente? S AMARILLO
Adulto caliente?
Vmitos? S VERDE
Problema reciente?
AZUL
86
NOTAS DIABETES

diseado para dar la prioridad adecuada a los pacientes
que se presenten con diabetes conocida. Se han utilizado
varios discriminadores generales incluyendo Riesgo vital,
Nivel de consciencia (tanto en adultos como en nios),
Nivel de glucosa en la sangre, y Temperatura.
especficos
Hipoglucemia Glucosa menor de 3 mmol/l (50 mg/dl).
Hiperglucemia con Glucosa mayor de 11 mmol/l (200 mg/dl) con cuerpos
cetosis cetnicos en orina o signos de acidosis (respiracin de
Kussmaul o con suspiros profundos, etc.)
Hiperglucemia Glucosa mayor de 17 mmol/l (300 mg/dl).
Vmito persistente Vmito continuo o que ocurre sin descanso.
87
DIARREA
Respiracin inadecuada? S ROJO
Shock?
Dolor intenso?
Vmito agudo de sangre?
Emisin aguda de sangre fresca o alterada S NARANJA
por va rectal?
Dolor moderado?
Historia significativa?
Heces negras o color grosella?
Historia de vmito de sangre? S AMARILLO
Signos de deshidratacin?
Vmito persistente?
Dolor?
Vmitos? S
N VERDE
N AZUL
88
NOTAS DIARREA

Hemorragia Este es un diagrama de presentacin clnica definido. La
gastrointestinal diarrea como forma de presentacin no es infrecuente en
Vmitos el departamento de urgencias, y a veces es una
Dolor abdominal manifestacin de algunas patologas serias que pueden
presentarse as. Los discriminadores generales incluyen
Riesgo vital y Dolor. Los especficos aseguran que los
pacientes que estn sangrando por va rectal y aquellos
con diarrea ms severa sean incluidos en las categoras
apropiadas.
especficos
Vmito agudo El vmito de sangre puede ser fresco (brillante o rojo
de sangre oscuro) o con aspecto de posos de caf. Este discriminador
implica que el paciente est vomitando sangre activamente
en el momento de acudir al hospital.
Emisin aguda de sangre En una hemorragia gastrointestinal activa y masiva, la
fresca o alterada por va sangre saldr por va rectal roja oscura. A medida que el
rectal tiempo de trnsito gastrointestinal aumenta, la sangre se
pone ms oscura, eventualmente llegando a ser melenas.
Heces negras (melenas) Cualquier deposicin muy oscura cumple con este criterio.
Defecacin color Es una defecacin roja oscura normalmente vista en la
grosella invaginacin intestinal. La ausencia de este tipo de
defecacin no excluye este diagnstico.
Historia de vmito de Antecedente de hematemesis reciente franca, vmito de
sangre sangre alterada (posos de caf) o sangre mezclada con el
vmito. Este discriminador implica que el paciente ha
vomitado sangre en algn momento previo, aunque no lo
haga activamente cuando acude al hospital.
Signos de Se incluyen lengua seca, enoftalmos, aumento de los
deshidratacin pliegues cutneos (turgencia de la piel), y en bebs
pequeos fontanela anterior hundida. Generalmente van
asociados con oliguria (baja excrecin de orina).
Historia significativa Cuando el mecanismo alegado explica la lesin o
significativa (o que existe un antecedente determinante
evidente).
89
DISNEA
Shock?
Dolor cardaco?
Instauracin aguda tras una lesin?
Flujo espiratorio mximo muy bajo?
Saturacin de oxgeno muy baja? S NARANJA
Pulso anormal?
Agotamiento?
Dolor pleurtico?
Historia significativa de asma?
Flujo espiratorio mximo bajo? S AMARILLO
Dolor?
Lesin torcica?
N VERDE
N AZUL
90
NOTAS DISNEA

Asma Este es un diagrama de presentacin clnica definido. La
Disnea en nios disnea puede ser el sntoma inicial de un gran nmero de
problemas cardiovasculares y respiratorios. Los
discriminadores generales incluyen Riesgo vital y
Saturacin de oxgeno. Los especficos incluyen aquellos
que se presentan con asma aguda y cardiopata isqumica.
especficos
sudoracin y nuseas.
Incapaz de decir frases Pacientes que estn tan disneicos que no pueden articular
una frase relativamente corta en un aliento.
Instauracin aguda tras Comienzo de los sntomas inmediatamente o poco despus
una lesin de un traumatismo fsico reciente.
muy bajo mejor o previsible.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% con oxgeno o menor
muy baja del 90% con aire.
ritmo irregular.
Agotamiento Un paciente agotado parece que reduce el esfuerzo que
hace para respirar a pesar de persistir la insuficiencia
respiratoria. Esto es preterminal.
Dolor pleurtico El dolor con perfil pleurtico, normalmente es un dolor
punzante (agudo) en el trax, que empeora al respirar,
toser o estornudar.
bajo mejor o previsible.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% en aire.
baja
Historia significativa de Es significativa tanto una historia de asma lbil como
asma episodios previos de ataques con riesgo vital.
Sibilancias Pueden ser sibilancias audibles o una sensacin de jadeo.
Hay que recordar que los casos muy graves son
silenciosos (no se mueve el aire).
91
DISNEA EN NIOS
No responde?
Babeo? S ROJO
Estridor?
Shock?
Instauracin aguda
tras una lesin?
Aumento del trabajo respiratorio?
Responde slo a la voz o al dolor? S NARANJA
Flujo espiratorio mximo muy bajo?
Saturacin de oxgeno muy baja?
Agotamiento?
Historia significativa de asma?

Flujo espiratorio mximo bajo? S AMARILLO
Dolor?
Lesin torcica?
N VERDE
N AZUL
92
NOTAS DISNEA EN NIOS

Asma Este es un diagrama de presentacin clnica definido que
Nio con MEG se aplica a nios menores de 14 aos. Se utilizan varios
discriminadores generales, incluyendo Riesgo vital y
Saturacin de oxgeno. Los discriminadores especficos
permiten identificar a los nios que sufren las
consecuencias graves del asma y a aquellos que tienen
patologas ms graves.
Dado lo difcil que puede ser obtener una lectura adecuada
de flujo espiratorio mximo en nios pequeos, puede
ignorarse este discriminador en tales casos. Las lecturas de
flujo espiratorio mximo, cuando se obtienen, deberan
relacionarse siempre con las estimadas segn edad y sexo.
especficos
abierta.
Babeo Saliva que sale de la boca como resultado de ser incapaz
de tragarla.
Aumento del trabajo El aumento del trabajo respiratorio se manifiesta como
respiratorio aumento del ritmo respiratorio, la utilizacin de msculos
auxiliares y aparicin de gemidos.
Incapaz de decir frases Pacientes que estn tan disneicos que no pueden articular
una frase relativamente corta con un aliento.
Instauracin aguda tras Comienzo de los sntomas inmediatamente o poco despus
una lesin de un traumatismo fsico reciente.
Flujo espiratorio Es un flujo espiratorio mximo del 33% o menos del
mximo muy bajo estimado.
Agotamiento Un nio agotado parece que reduce el esfuerzo que hace
para respirar a pesar de persistir la insuficiencia
respiratoria. Esto es preterminal.
bajo mejor o previsible.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% con aire.
baja
inapropiada.
93
DOLOR ABDOMINAL
Shock?
Dolor intenso?
Dolor irradiado hacia la espalda?
Vmito agudo de sangre? S NARANJA
Emisin aguda de sangre fresca o
alterada por va rectal?
Dolor moderado?
Dolor en vrtice del hombro?
Posible embarazo? S AMARILLO
Vmito persistente?
Vmitos?
Problema reciente? S VERDE
AZUL
94
NOTAS - DOLOR ABDOMINAL

Hemorragia gastrointestinal Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
Diarrea El dolor abdominal es una forma de presentacin
Vmito frecuente en urgencias quirrgicas. Se utilizan una
serie de discriminadores generales incluyendo el
Riesgo vital y el Dolor. Los discriminadores
especficos estn incluidos en las categoras
NARANJA y AMARILLO para asegurar que las
patologas ms graves sean debidamente catalogadas.
Concretamente, se incluyen discriminadores para
asegurar que los pacientes con hemorragia
gastrointestinal moderada y severa y aquellos con
signos de irritacin retroperitoneal o diafragmtica
sean clasificados en una categora lo suficientemente
alta.
Discriminadores especficos Explicacin

Vmito agudo de sangre El vmito de sangre puede ser fresco (brillante o rojo
oscuro) o con apariencia de posos de caf. Este
discriminador implica que el paciente est vomitando
sangre activamente en el momento de acudir al
hospital.
Emisin aguda de sangre En una hemorragia gastrointestinal activa y masiva,
fresca o alterada por va rectal saldr la sangre roja oscura por va rectal. A medida
que el tiempo de trnsito por el tubo digestivo
aumenta, la sangre se pone ms oscura pudiendo
llegar a ser melenas.
Posible embarazo Cualquier mujer a la que le falta la menstruacin est
posiblemente embarazada. Adems a cualquier mujer
en edad frtil que realice el acto sexual sin proteccin
se la debera considerar potencialmente embarazada.
Dolor en el vrtice del Dolor que se siente en el vrtice del hombro. Esto a
hombro menudo indica irritacin del diafragma.
Dolor que irradia hacia la Dolor que tambin se siente en la espalda, bien
espalda constante o intermitentemente. Esto a menudo indica
irritacin retroperitoneal.
Heces negras (melenas) Cualquier deposicin muy oscura cumple con este
criterio.
Defecacin color grosella Una defecacin roja oscura normalmente vista en la
invaginacin intestinal. La ausencia de este tipo de
Vmito persistente Vmito que es continuo o que ocurre sin descanso.
95
DOLOR ABDOMINAL EN NIOS
Shock?
Signos de dolor intenso?

Emisin aguda de sangre fresca S NARANJA
o alterada por va rectal?
Signos de
dolor moderado?
Inconsolable por los padres?
Masa abdominal visible? S AMARILLO
Vmito
persistente?
Vmitos?
AZUL
96
NOTAS - DOLOR ABDOMINAL EN NIOS

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Los
nios que se presentan con dolor abdominal pueden tener
una amplia gama de patologas y este grfico est
diseado para conseguir la prioridad adecuada en ellos. Se
han utilizado varios discriminadores generales incluyendo
Riesgo vital y Dolor. Se incluyen discriminadores
especficos para asegurar que los nios que estn
sangrando activamente y aquellos que tienen signos o
sntomas de patologas ms serias, tales como la
invaginacin, sean vistos urgentemente
especficos
Signos de dolor intenso Los nios pequeos y bebs con dolor intenso no se
pueden quejar. Generalmente llorarn de forma continua,
con fuerza, desconsoladamente y tendrn taquicardia.
Puede haber tambin signos tales como palidez y
sudoracin
oscuro) o en posos de caf. Este discriminador implica que
el paciente est vomitando sangre activamente en el
momento de acudir al hospital.
Emisin aguda de sangre En un sangrado gastrointestinal activo y masivo, pasar la
fresca o alterada por va sangre roja oscura por va rectal. A medida que el tiempo
rectal de trnsito aumenta, la sangre se pone ms oscura
pudiendo convertirse en melenas
Signos de dolor Los nios pequeos y bebs con dolor moderado no se
moderado pueden quejar. Llorarn continua o intermitentemente, y
con frecuencia se consuelan a ratos
inapropiada.
Masa abdominal visible Una masa visible al observar el abdomen
Heces negras (melenas) Cualquier deposicin muy oscura cumple con este criterio
Defecacin color Una defecacin roja oscura que se ve normalmente en la
defecacin no excluye este diagnstico
Vmito persistente Vmito que es continuo o que ocurre sin descanso
Inconsolable por los Cumplen con este criterio nios cuyo llanto o sufrimiento
padres no responde al intento de consuelo por parte de los padres.
97
DOLOR DE CUELLO
Shock?
Dolor intenso?
Signos de meningismo?
Prpura? S NARANJA
Nio caliente?
Dolor moderado?
Traumatismo directo en el cuello?
Signos/sntomas neurolgicos recientes? S AMARILLO
Adulto caliente?
AZUL
98
NOTAS DOLOR DE CUELLO

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
dolor en el cuello puede surgir por patologa local o por
irritacin menngea. Este grfico est diseado para
permitir la identificacin rpida de los pacientes que se
presenten con signos o sntomas que indiquen patologas
ms urgentes. Se han utilizado varios discriminadores
generales, incluyendo Riesgo vital, Dolor y Temperatura.
Los discriminadores especficos que indican meningitis se
incluyen bajo la categora NARANJA. Un dolor de cuello
tras un traumatismo directo, o el dolor de cuello asociado
a signos o sntomas neurolgicos recientes (de nueva
aparicin), se clasifican como categora AMARILLA.
especficos
Signos de meningismo Normalmente rigidez de nuca junto con cefalea y
fotofobia.
Exantema desconocido Cualquier exantema que no sea positivamente
identificado.
pequeas hemorragias bajo la piel. Un exantema purpreo
no palidece (se pone blanco) cuando se aplica presin
sobre l.
Signos / sntomas Se trata de signos / sntomas neurolgicos de nueva
neurolgicos recientes aparicin. Estos pueden incluir: alteracin o prdida de
intestino.
Traumatismo directo en Puede ser de arriba abajo (por carga), por ejemplo cuando
el cuello algo cae sobre la cabeza, por flexin (hacia delante, detrs
o los lados), por rotacin, o por traccin como en los
colgados.
99
DOLOR DE ESPALDA
Shock?
Dolor intenso?
Dolor abdominal?
Dolor moderado?
Signos/sntomas neurolgicos recientes?
Traumatismo directo en la espalda? S AMARILLO
Incapaz de caminar?
Adulto caliente?
AZUL
100
NOTAS DOLOR DE ESPALDA

Dolor en cuello Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Los
Dolor abdominal dolores de espalda se presentan en el servicio de urgencias
como un episodio agudo o como agudizacin (exacerbacin) de
un problema crnico. Se usan varios discriminadores generales,
incluyendo Riesgo vital, Dolor y Temperatura. Los
discriminadores especficos han sido seleccionados para
permitir una catalogacin apropiada de problemas ms
urgentes. En particular, se incluyen para poder clasificar de
forma apropiada el aneurisma abdominal y pacientes con
signos y sntomas neurolgicos secundarios a hernia discal.
especficos
Signos/ sntomas Se trata de signos/sntomas neurolgicos de nueva aparicin.
neurolgicos Estos pueden incluir alteracin o prdida de sensibilidad,
recientes debilidad en las extremidades (transitoria o permanente) o
alteraciones en las funciones de la vejiga o intestino.
Traumatismo Puede ser de arriba abajo (por carga), por ejemplo cuando
directo en la espalda alguien cae y aterriza sobre sus pies, por flexin (hacia delante,
atrs o a los lados) o por giro.
Incapaz de caminar Es importante distinguir entre los pacientes que tienen dolor y
dificultad para caminar y aquellos que no pueden caminar. Slo
a los ltimos se los puede considerar como incapaces de
caminar.
101
DOLOR DE GARGANTA
Babeo? S ROJO
Estridor?
Shock?
Dolor intenso?
Adulto muy caliente? S NARANJA
Nio caliente?
Dolor moderado?
Adulto caliente?
Historia de viaje al extranjero? S AMARILLO
Instauracin rpida?
Dolor?
N VERDE
N AZUL
102
NOTAS DOLOR DE GARGANTA

Adulto con MEG Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
Nio con MEG diseado para dar la prioridad adecuada a pacientes que
Disnea acuden con dolor de garganta. Dado que los problemas de
Disnea en nios la garganta pueden afectar la va area, hay ciertas
condiciones con esta forma de presentacin que tienen alta
prioridad. Los discriminadores generales utilizados
incluyen Riesgo vital, Dolor y Temperatura. Los
especficos indican una gran posibilidad de patologas ms
graves.
especficos
abierta.
Babeo Saliva que sale de la boca como resultado de no poder ser
capaz de tragarla.
Historia de un viaje Un viaje reciente al extranjero a una zona de difteria
al extranjero (dentro de los tres meses previos).
103
DOLOR TESTICULAR
Shock?
Dolor intenso?
Nio caliente?
Edad < 25 aos?
Gangrena escrotal?
Dolor moderado?
Dolor espasmdico?
Adulto caliente? S AMARILLO
Celulitis escrotal?
Vmito persistente?
Vmitos?
Traumatismo escrotal? S VERDE
Problema reciente?
AZUL
104
NOTAS DOLOR TESTICULAR

Dolor abdominal Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
dolor testicular puede deberse a varias patologas, la ms
urgente de las cuales es la torsin testicular. Se han
Riesgo vital, Dolor y Temperatura.
Los discriminadores especficos incluidos en la categora
NARANJA muestran a los pacientes con alta posibilidad
de torsin testicular.
especficos
Gangrena escrotal Piel muerta y ennegrecida sobre el escroto e ingle. La
gangrena temprana puede no ser negra pero s aparecer
como una quemadura de 3er grado con o sin descamacin.
Edad menor de 25 aos Persona de 25 aos o ms joven.
Un dolor testicular en el paciente joven (< 25 aos) tiene
ms posibilidades de ser una torsin testicular que en
pacientes de mayor edad.
Dolor espasmdico Dolor tipo clico, que viene y va en oleadas. El clico
renal tiende a ir y venir en alrededor de 20 minutos.
Celulitis escrotal Enrojecimiento y tumefaccin sobre el escroto.
Traumatismo escrotal Cualquier traumatismo fsico reciente en el que est
implicado el escroto.
105
DOLOR TORCICO
Shock?
Dolor intenso?
Disnea aguda?
Dolor cardaco? S NARANJA
Pulso anormal?
Dolor moderado?
Dolor pleurtico? S AMARILLO
Vmito persistente?
Vmitos?
AZUL
106
NOTAS DOLOR TORCICO

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
dolor torcico es una forma de presentacin frecuente en
los servicios de urgencias, suponiendo alrededor de un 2-
5% del total de los pacientes que acuden. Las causas del
dolor torcico pueden variar desde un infarto agudo de
miocardio a una contractura muscular, siendo primordial
una clasificacin adecuada. Se han utilizado varios
discriminadores generales, incluyendo Riesgo vital y
Dolor. Los especficos incluyen la naturaleza y severidad
del dolor (cardaco o pleurtico) y anormalidades en el
pulso.
especficos
sudoracin y nuseas.
disnea crnica.
ritmo irregular.
toser o estornudar.
107
EMBARAZO
Va area
comprometida?
Hemorragia desangrante?
Presentacin de partes fetales? S ROJO
Prolapso de cordn umbilical?
Crisis convulsiva?
Shock?
Dolor intenso?
Historia de convulsiones?
De parto activo?
Sangrado vaginal abundante?
Sangrado en embarazada de ms de 24 S NARANJA
semanas?
alterado?
Dolor moderado?
Dolor en vrtice del hombro?
Historia de traumatismo? S AMARILLO
Tensin arterial alta?
Sangrado vaginal?
Dolor?
Acalorada (templada)? S VERDE
108
NOTAS EMBARAZO

Hemorragia vaginal Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Las
mujeres embarazadas pueden acudir al servicio de
urgencias en todas las etapas del embarazo y con una gran
variedad de sntomas. Algunas pueden ignorar que estn
embarazadas.
Los discriminadores generales incluyen Dolor y Nivel de
consciencia. Los especficos estn diseados para permitir
el reconocimiento rpido de las complicaciones del
embarazo en todos sus estadios.
especficos
Presentacin de partes Coronamiento o presentacin de cualquier otra parte fetal
fetales en la vagina.
Prolapso del cordn Prolapso de cualquier parte del cordn umbilical por el
umbilical crvix.
De parto activo Cumple con este criterio la mujer que est teniendo
contracciones regulares, frecuentes y dolorosas.
Historia de convulsiones Antecedente de un suceso epileptiforme en las seis horas
precedentes. Esto es especialmente significativo al final
del embarazo ya que puede indicar eclampsia.
Embarazada de ms de ltimo periodo menstrual hace 24 semanas o ms.
24 semanas
Sangrado abundante El sangrado vaginal es extremadamente difcil de valorar.
por la vagina Cumplen con este criterio la presencia de grandes
cogulos o flujo constante. La utilizacin de un gran
nmero de compresas sanitarias es sugestiva de prdida
abundante.
Tensin arterial alta Antecedente de tensin arterial alta, o tensin arterial alta
al examinarla
Historia de traumatismo Antecedente de un suceso traumtico fsico reciente.
inapropiada.
Dolor en el vrtice del Dolor que se siente en el vrtice del hombro. Esto a
hombro menudo indica irritacin del diafragma.
109
ENFERMEDAD HEMATOLGICA
Shock?
Dolor intenso?
Historia hematolgica significativa?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Inmunosupresin conocida? S AMARILLO
Adulto caliente?
Dolor? S
N VERDE
N AZUL
110
NOTAS ENFERMEDAD HEMATOLGICA

diseado para dar la prioridad adecuada a pacientes que se
presentan con exacerbacin aguda o crnica de una
enfermedad hematolgica conocida. Esto podra incluir a
pacientes con enfermedades neoplsicas sanguneas
conocidas y aquellos con hemoglobinopatas y trastornos
hemorrgicos. Los discriminadores generales incluyen
Riesgo vital, Dolor, Hemorragia y Temperatura. Los
especficos incluyen una historia hematolgica
significativa que implique complicaciones conocidas de la
enfermedad preexistente.
especficos
Historia hematolgica Un paciente con un trastorno hematolgico conocido que
significativa se sabe desarrolla complicaciones rpidamente.
Inmunosupresin Cualquier paciente con drogas inmunosupresoras
conocida (incluidos los esteroides a largo plazo) o aquellos con
SIDA.
111
ENFERMEDAD MENTAL
Shock?
N NARANJA
Alto riesgo de daar a otros?

Alto riesgo de autolesin? S
Riesgo moderado
de daar a otros?
Riesgo moderado de autolesin?
Historia psiquitrica significativa? S AMARILLO
Perturbador?
Angustia acusada?
N VERDE
112
NOTAS ENFERMEDAD MENTAL

Comportamiento extrao Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
Aparentemente ebrio diseado para dar la prioridad adecuada a los pacientes
que se presentan con una enfermedad mental conocida o
de reciente aparicin. Esto incluye a pacientes que fueron
atendidos por un sntoma principal que podra indicar
enfermedad mental. Se han utilizado varios
discriminadores generales, incluyendo Riesgo vital y Nivel
de consciencia. Los discriminadores especficos permiten
dar prioridad a pacientes con una historia psiquitrica
conocida y a aquellos que representan un riesgo
aumentado de provocar dao a otros o a s mismos.
Pacientes perturbadores o que sufren angustia intensa se
sitan en la categora de urgentes.
especficos
Riesgo de daar a otros La existencia de riesgo potencial de daar a otros se puede
juzgar observando la postura (tenso y apretando los
puos), con el patrn verbal (alto y usando palabras
amenazadoras) y con el comportamiento motor (inquieto,
paseando de lado a lado). Se debera considerar alto el
riesgo si estn a su alcance armas o vctimas potenciales o
si pierde el autocontrol.
Riesgo de autolesin Considerando el comportamiento de los pacientes, se
puede formar una opinin inicial del riesgo de autolesin.
Son de alto riesgo los que tengan un antecedente
significativo de autolesin, estn intentando activamente
autolesionarse o que estn intentando irse con el propsito
de autolesionarse.
Perturbador Paciente revoltoso que exhibe un comportamiento
perturbador que afecta a la tranquila marcha del
departamento. Puede ser o no amenazante.
Angustia acusada Cumplen con este criterio los pacientes que estn
mentalmente enfermos y/o notablemente trastornados
fsica o emocionalmente.
113
ENFERMEDAD DE TRANSMISIN SEXUAL
Shock?
Dolor intenso?
Prpura?
Dolor moderado?
Dolor testicular?
Inmunosupresin conocida? S AMARILLO
Secreciones o vesculas generalizadas?
Adulto caliente?
Dolor?
N VERDE
N AZUL
114
NOTAS ENFERMEDAD DE TRANSMISIN SEXUAL

que acuden con enfermedad de transmisin sexual
conocida u obvia. Los discriminadores generales
utilizados incluyen Riesgo vital, Dolor y Temperatura.
Los especficos se han aadido para permitir la
identificacin de condiciones ms urgentes, como la
gonococia.
Es importante asegurar que las ideas preconcebidas acerca
del orden de estos pacientes no eviten el triaje apropiado.
especficos
positivamente.
conocida (incluidos los esteroides a largo plazo) o aquellos que
tienen SIDA.
Dolor testicular Dolor en los testculos.
generalizadas erupcin vesicular que afecte a ms del 10% de la
superficie corporal total.
115
EXANTEMAS
Shock? S ROJO
Estridor?
Dolor/picor
intenso?
Edema facial?
Edema en la lengua?
Prpura?
Nio caliente?
Adulto muy
caliente?
Dolor/picor moderado?
Secreciones o vesculas generalizadas? S AMARILLO
Adulto caliente?
Dolor/picor?
Acalorado (templado)? S VERDE
Problema reciente?
AZUL
116
NOTAS EXANTEMAS

Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Un
exantema puede significar una enfermedad grave como la
septicemia meningoccica, o puede ser un signo de un
problema crnico no agudo como la psoriasis. Dos
discriminadores generales, Riesgo vital y Temperatura,
han sido utilizados en este grfico. Se incluyen bastantes
discriminadores especficos en las categoras NARANJA
y AMARILLO para asegurar que condiciones ms graves
sean catalogadas adecuadamente. En particular, la prpura
y las asociaciones con ataque agudo de anafilaxia
aparecen en el nivel NARANJA.
especficos
Estridor Puede ser un ruido inspiratorio, espiratorio o ambos. El
abierta.
ejemplo a las nueces, picadura de avispa, etc.)
Edema facial Tumefaccin difusa de la cara, incluyendo normalmente
los labios.
Edema en la lengua Tumefaccin de la lengua en cualquier grado.
Disnea aguda Disnea que se presenta de repente, o la repentina
sobre l.
generalizadas erupcin vesicular que cubra ms del 10% de la superficie
total del cuerpo.
inapropiada.
117
EXPOSICIN A SUSTANCIAS QUMICAS
Lesin qumica ocular? S ROJO
Shock?
Estridor?
Dolor intenso?
Letalidad alta?
Edema facial?
Edema en la lengua?
Lesin por inhalacin qumica?
Saturacin de oxgeno
muy baja?
Dolor moderado?
Letalidad moderada?
Secreciones o vesculas generalizadas?
Dolor?
Lesin? S
N VERDE
N AZUL
118
NOTAS EXPOSICIN A SUSTANCIAS QUMICAS

Disnea Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
Disnea en nios Aunque esta forma de presentacin no sea frecuente, s es
Sobredosis y importante porque a menudo es la principal manifestacin
envenenamiento del paciente. Los signos y sntomas no encajan fcilmente
en cualquier otro diagrama. Los discriminadores generales
utilizados incluyen Riesgo vital, Nivel de consciencia,
Dolor y Saturacin de oxgeno. Para la catalogacin
adecuada se han aadido los discriminadores especficos,
entre los que se incluye la disnea. La lesin por sustancia
qumica en el ojo aparece en la categora ROJA, y la
lesin por inhalacin qumica aparece en la NARANJA.
especficos
Estridor Puede ser un ruido inspiratorio, espiratorio, o ambos. El
abierta.
Lesin qumica ocular Cualquier sustancia derramada o situada en el ojo que
cause escozor, quemazn, o reduccin de visin, debera
considerarse como capaz de causar una lesin qumica.
Letalidad Es el potencial de la sustancia tomada para causar dao.
Se puede requerir un informe del centro de toxicologa
para establecer el nivel de riesgo de enfermedad grave o
muerte. En caso de duda se asume un alto riesgo.
Edema facial Tumefaccin difusa alrededor de la cara, normalmente
incluyendo los labios.
Edema en la lengua Tumefaccin en la lengua en cualquier grado.
Lesin por inhalacin Antecedente de haber inhalado una sustancia qumica
qumica potencialmente peligrosa. Algunas sustancias dejan signos
especficos mientras que otras pueden no hacerlo. La
naturaleza del peligro puede no ser aparente de forma
inmediata.
total del cuerpo.
Historia inapropiada Si el mecanismo alegado no explica la lesin aparente o la
enfermedad, entonces se dice que la historia es
inapropiada.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% en el aire.
baja
119
HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Shock?
Dolor intenso?
Emisin aguda de sangre fresca o alterada S NARANJA
por va rectal?
Dolor moderado?
Historia de vmito de sangre? S AMARILLO
Vmito persistente?
Dolor?
Vmitos? S
N VERDE
N AZUL
120
NOTAS HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Vmitos Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Los
Diarrea pacientes pueden presentarse con hemorragia
Dolor abdominal gastrointestinal bien por vmito de sangre alterada o
inalterada, o bien por emisin de sangre por va rectal. Se
utilizan varios discriminadores generales, incluyendo
Riesgo vital y Dolor. Los especficos se han seleccionado
para indicar la gravedad actual del sangrado
gastrointestinal. De este modo los pacientes que vomitan
de manera aguda sangre o aquellos con emisin de sangre
por va rectal fresca o alterada tienen una mayor prioridad
que los pacientes con historia de vmitos o melenas
pasajeras.
especficos
Emisin aguda de sangre En la hemorragia gastrointestinal activa y masiva, saldr
fresca o alterada por por va rectal sangre roja oscura. A medida que el tiempo
varectal de trnsito gastrointestinal aumenta, la sangre se pone ms
oscura, eventualmente llegando a ser melenas.
Heces negras (melenas) Cualquier deposicin muy oscura cumple con este criterio.
Defecacin color Es una defecacin roja-oscura, normalmente vista en la
oscuro) o con aspecto de posos de caf. Este discriminador
haga activamente cuando acude al hospital
121
HEMORRAGIA VAGINAL
Shock?
Dolor intenso?
Sangrado abundante por la vagina? S NARANJA
Embarazada de ms de 24 semanas?
Dolor moderado?
Traumatismo vaginal?
Posible embarazo?
Dolor? S
N VERDE
Menstruacin normal? N
S AZUL
122
NOTAS HEMORRAGIA VAGINAL

Embarazo Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
Dolor abdominal sangrado vaginal puede ocurrir en mujeres embarazadas y
no embarazadas y puede ser debido a multitud de causas.
Los discriminadores generales utilizados incluyen Riesgo
vital, Hemorragia y Dolor.
especficos
Sangrado abundante por La hemorragia vaginal es extremadamente difcil de
la vagina valorar. Cumplen con este criterio la presencia de grandes
cogulos o flujo constante. La utilizacin de un gran
nmero de compresas sugiere prdida abundante.
24 semanas
Traumatismo vaginal Cualquier antecedente u otra evidencia de traumatismo
directo en la vagina cumple con este criterio.
Posible embarazo Cualquier mujer a la que le falta la menstruacin normal
est posiblemente embarazada. Adems, a cualquier mujer
en edad frtil que realice el acto sexual sin proteccin se le
considera potencialmente embarazada.
inapropiada.
Menstruacin normal Prdida de sangre menstrual y dolor que ocurren en la
fecha esperada y por el tiempo esperado.
123
HERIDAS
Shock?
Dolor intenso?
Compromiso vascular distal?
Dolor moderado?
Hemorragia menor incontrolable? S AMARILLO
recientes?
Dolor?
Inflamacin local?
Infeccin local? S
Herida contaminada?
N VERDE
Herida reciente? S
N AZUL
124
NOTAS HERIDAS

Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
Muchos de los pacientes que reciben cualquier forma de
atencin urgente, sufren heridas de diversa consideracin.
Pueden variar desde laceraciones agudas con riesgo vital
hasta abrasiones menores. Este grfico est diseado para
permitir la prioridad adecuada de pacientes con esta forma
de presentacin.
Se han utilizado varios discriminadores generales que
incluyen Riesgo vital, Hemorragia y Dolor. Los
especficos permiten la identificacin de pacientes con
signos y sntomas que sugieran lesiones con riesgo
funcional.
especficos
Compromiso vascular Habr una combinacin de palidez, frialdad, alteracin de
distal la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a
la herida.
Signos/sntomas Se trata de signos / sntomas neurolgicos de nueva
intestino.
inapropiada.
Herida contaminada Una herida que contiene material extrnseco de cualquier
descripcin se dice que est contaminada.
Herida reciente Una herida producida en la ltima semana se dice que es
reciente.
125
INFECCIONES LOCALES Y ABSCESOS
Shock?
Dolor intenso?
Enfisema subcutneo?
Compromiso vascular? S NARANJA
Nio caliente?
Dolor moderado?
Dolor al mover la articulacin?
Articulacin caliente? S AMARILLO
Adulto caliente?
Dolor?
N VERDE
N AZUL
126
NOTAS INFECCIONES LOCALES Y ABSCESOS

que se presentan con diferentes tipos de infecciones
locales y abscesos. Las condiciones subyacentes pueden
variar desde la celulitis orbital con riesgo vital hasta las
ppulas acneiformes. Los discriminadores generales
especficos permiten identificar condiciones ms urgentes
tales como gangrena gaseosa y artritis sptica.
especficos
Enfisema subcutneo El gas bajo la piel puede ser detectado sintiendo un
crujido al tocar. Puede haber burbujas de gas y una lnea
de demarcacin.
la sensibilidad y dolor con o sin la ausencia de pulso distal
al rea afectada.
Dolor al mover la Puede ser tanto con movimiento activo (del paciente)
articulacin como con pasivo (del examinador).
Articulacin caliente Cualquier aumento de temperatura sobre una articulacin
o alrededor de ella cumple con ese criterio. A menudo va
acompaado de enrojecimiento.
127
LESIONES EN EL TRONCO
Shock?
Dolor intenso?
Evisceracin de rganos?
Dolor moderado?
Dolor?
Inflamacin local? S
Infeccin local?
N VERDE
Lesin reciente? S
N AZUL
128
NOTAS LESIONES EN EL TRONCO

que han sufrido lesiones en la parte anterior (pecho) o
posterior (espalda) del trax y abdomen. Los
discriminadores generales incluyen Riesgo vital,
Hemorragia y Dolor. Los especficos permiten la
identificacin de pacientes que han sufrido lesiones
aparentemente menos obvias, pero ms graves
internamente. Estos incluiran a pacientes con disnea
aguda y a aquellos con historia sugestiva de un
traumatismo importante.
especficos
Evisceracin de rganos Herniacin o franca extrusin (externalizacin) de rganos
internos.
vehculo.
determinante disparo) y las lesiones con alta transferencia de energa,
tales como cadas desde alturas y accidentes de trfico en
kilmetros por hora),
inapropiada.
129
MORDEDURAS Y PICADURAS
Estridor?
Shock?
Dolor intenso?
Disnea aguda?
Sibilancias? S NARANJA
Edema en la lengua?
Edema facial?
Dolor moderado?
Secreciones vesculas S AMARILLO
generalizadas?
Dolor?
Inflamacin local? S
Infeccin local?
N VERDE
N AZUL
130
NOTAS MORDEDURAS Y PICADURAS

diseado para adecuar la prioridad de los pacientes que se
presentan tras alguna mordedura o picadura. Las
mordeduras pueden, por supuesto, abarcar desde aquellas
causadas por insectos a las causadas por grandes animales,
por lo tanto hay una completa gama de prioridades
cubiertas en esta forma de presentacin. Se han utilizado
varios discriminadores generales, incluyendo Riesgo vital,
Hemorragia y Dolor. Los especficos se han aadido al
grfico para permitir la adecuada identificacin de los
pacientes que requieran un tratamiento ms urgente debido
a la gravedad de la herida o al desarrollo de reacciones
alrgicas.
especficos
Estridor Puede ser un ruido inspiratorio, espiratorio o ambos. El
abierta.
ejemplo a las nueces o a las picaduras de avispa).
Edema facial Tumefaccin difusa de la cara incluyendo normalmente
los labios.
Edema en la lengua Tumefaccin en la lengua en cualquier grado.
Secreciones vesculas Cualquier secrecin difusa (exudado o trasudado) o
corporal total.
131
NIO COJEANDO
Shock?
Dolor intenso?
Compromiso vascular?
Prpura?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Dolor al mover la articulacin?
Incapacidad para soportar peso? S AMARILLO
Articulacin caliente?
Dolor?
Acalorado (templado)? S VERDE
Problema reciente?
AZUL
132
NOTAS NIO COJEANDO

Problemas en las Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Los
extremidades nios que acuden con cojera varan desde aquellos que han
sufrido una lesin leve en los tejidos blandos del pi o
tobillo, hasta los que han desarrollado artritis sptica de la
cadera. Este grfico est diseado para dar la prioridad
adecuada a tales nios. Los discriminadores generales
especficos permiten identificar rpida y adecuadamente a
los nios con patologas ms urgentes que amenazan la
funcin de la extremidad, y a aquellos en quienes la cojera
es un signo infausto de una enfermedad sistmica.
especficos
la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a
la lesin.
positivamente.
sobre l.
Dolor al mover la Puede ser dolor tanto con movimiento activo (del
articulacin paciente) o pasivo (del examinador).
Incapacidad para Incapacidad de soportar el peso total del cuerpo sobre uno
soportar peso o ambos miembros inferiores. Esto puede ser debido al
dolor o a la prdida de funcin.
inapropiada.
Articulacin caliente Cualquier aumento de temperatura sobre una articulacin
o alrededor de ella cumple con este criterio. A menudo se
acompaa de enrojecimiento.
133
NIO CON MAL ESTADO GENERAL
No responde?
Shock?
Dolor intenso?
Responde slo
a la voz o al dolor?
Incapaz de reaccionar con los padres?
Prpura?
Nio caliente?
Fro?
Dolor moderado?
No orina? S AMARILLO
No se alimenta?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
S Acalorado (templado)?
Comportamiento atpico?
VERDE N
AZUL N
134
NOTAS NIO CON MAL ESTADO GENERAL (MEG)

Beb o nio pequeo que Este es un diagrama de presentacin clnica, diseado para
llora dar la prioridad adecuada a los nios que se presenten con
Nio irritable patologa inespecfica. Los discriminadores generales
Disnea en nios incluyen Riesgo vital, Nivel de consciencia, Dolor y
Padre preocupado Temperatura. Se han incluido varios discriminadores
especficos para permitir la identificacin de patologas
ms graves, tales como la meningococcemia, etc.
Como se dijo en el captulo 3, existe un bloque de triaje
secundario entre los diferenciales AMARILLOS y
VERDES de este grfico. Se pretende que ningn nio
pueda ser clasificado como VERDE o AZUL hasta que
todos los discriminadores especficos y generales,
potencialmente graves, perfilados bajo las categoras
ROJA, NARANJA, o AMARILLA, se hayan excluido
completamente. Esto puede llevar ms tiempo del
disponible durante la valoracin inicial.
especficos
sobre l.
positivamente.
Incapaz de reaccionar Falla cualquier tipo de reaccin ante la cara o la voz de los
con los padres padres. Tambin son signos preocupantes las reacciones
anormales o falta aparente de reconocimiento de un padre.
inapropiada.
No orina Fallo en la produccin y eliminacin de orina. Puede ser
difcil de juzgar en nios (y en personas mayores),
pudindose utilizar como referencia el nmero de paales.
No se alimenta Nios que no ingieren alimentos slidos o lquidos por
boca. Los nios que coman pero que vomiten siempre
despus, tambin cumplen con este criterio.
Comportamiento atpico Un nio que no se comporte de la manera habitual en la
situacin dada. Son los cuidadores y los padres los que a
menudo ofrecern este dato. Con frecuencia se refieren a
tales nios como malhumorados, irritables o
rebeldes.
135
NIO IRRITABLE
No responde? S ROJO
Shock?
Dolor intenso?
Historia de sobredosis
o envenenamiento?
Responde slo a la voz o al dolor? S NARANJA
Prpura?
Nio caliente?
Dolor moderado?
No puede ser entretenido?
Llanto prolongado o ininterrumpido? S AMARILLO
No se alimenta?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
S Comportamiento atpico?
VERDE N
AZUL N
136
NOTAS NIO IRRITABLE

Beb o nio pequeo que Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
llora diseado para utilizarse con nios mayores de un ao. Se
Nio con MEG han utilizado varios discriminadores generales, incluyendo
Padres preocupados Riesgo vital, Nivel de consciencia y Dolor. Los
discriminadores especficos incluyen aquellos que
permiten reconocer patologas ms especficas, tales como
septicemia, o los que indican la posible existencia de una
patologa ms seria.
secundario entre los discriminadores AMARILLOS y
VERDES de ste grfico. Se pretende que ningn nio
pueda ser clasificado como VERDE o AZUL hasta que
hayan sido excluidos explcitamente todos los
discriminadores especficos y generales perfilados bajo las
categoras ROJA, NARANJA o AMARILLA. Esto puede
llevar ms tiempo del disponible para la valoracin inicial.
especficos
Historia de sobredosis Esta informacin puede obtenerse de otros o puede
o envenenamiento deducirse si falta medicacin.
sobre l.
positivamente.
No se alimenta Nios que rechazan alimentos slidos o lquidos por boca.
Tambin cumplen este criterio los nios que comen pero
siempre vomitan despus.
No puede ser entretenido Cumplen con este criterio nios que estn muy afectados
por el dolor u otros factores y no pueden ser distrados con
conversaciones o juegos.
inapropiada.
Llanto prolongado o Un nio que llora de forma continuada durante dos horas o
ininterrumpido ms cumple con este criterio.
situacin dada. Son los cuidadores y los padres los que a
tales nios como "malhumorados, irritables o
rebeldes.
137
PADRES PREOCUPADOS
No responde? S ROJO
Shock?
Lnguido?
Dolor intenso?
Responde slo a la voz o al dolor?
Incapaz de reaccionar con los padres?
Historia de sobredosis o envenenamiento? S NARANJA
Prpura?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Llanto prolongado o ininterrumpido?
Inconsolable por los padres?
No orina?
No se alimenta?
TRIAJE
N SECUNDARIO N
Dolor?
S Acalorado (templado)?
Comportamiento atpico?
VERDE N
AZUL N
138
NOTAS PADRES PREOCUPADOS

Beb o nio pequeo Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
que llora diseado para adjudicar la prioridad adecuada a nios que
Nio irritable han llegado al servicio debido a la preocupacin de los
Nio con MEG padres. Los padres conocen a sus hijos mejor que nadie, y
aunque muchos de esos nios puede que no tengan
patologas graves, es esencial que esta forma de
presentacin sea tomada muy en serio. Los discriminadores
generales incluyen Riesgo vital, Nivel de consciencia, Dolor
y Temperatura. Los especficos se han aadido al grfico
para permitir la identificacin de patologas ms graves, que
son aparentes o que potencialmente pudieran existir.
secundario entre los diferenciales AMARILLOS y
VERDES de este grfico. Se pretende que ningn nio pueda
ser clasificado como VERDE o AZUL hasta que hayan sido
completamente excluidos todos los discriminadores
especficos y generales potencialmente graves perfilados
bajo las categoras ROJA, NARANJA o AMARILLA. Esto
puede consumir ms tiempo del disponible durante la
valoracin inicial.
Discrim. especficos Explicacin

Lnguido Los padres pueden describir a sus hijos como lnguidos. El
tono esta generalmente reducido. El signo ms llamativo es
con frecuencia la cabeza colgando.
Incapaz de reaccionar Falta cualquier tipo de reaccin ante la cara o la voz de los
con los padres padres. Tambin son signos preocupantes las reacciones
anormales o la falta de reconocimiento aparente de un padre.
Historia de sobredosis Esta informacin puede venir de otros o puede deducirse si
o envenenamiento falta medicacin.
Exantema Cualquier exantema que no pueda ser identificado
desconocido positivamente.
pequeas hemorragias bajo la piel. Un exantema purpreo no
palidece (se pone blanco) cuando se aplica presin sobre l.
No se alimenta Nios que no toman alimentos slidos o lquidos por boca.
Cumplen tambin con este criterio los nios que coman pero
vomiten siempre despus.
No orina Falla la produccin y eliminacin de orina. Esto puede ser
difcil de juzgar en nios (y en personas mayores) y es til
tomar como referencia el nmero de paales.
Llanto prolongado o Cumple con este criterio un nio que ha llorado de forma
ininterrumpido continuada durante dos horas o ms.
Inconsolable por Cumplen con este criterio nios cuyo llanto o sufrimiento no
los padres responde al intento de consuelo por parte de los padres.
Historia inapropiada Si el supuesto mecanismo no explica la lesin o enfermedad
aparente, entonces se dice que la historia es inapropiada.
Comportamiento Un nio que no se comporte de la manera habitual en la
atpico situacin dada. Son los cuidadores y los padres los que a
tales nios como malhumorados, irritables o rebeldes.
139
POLITRAUMATISMO
Nio que no responde?
Shock?
Dolor intenso?
alterado?
Dolor moderado?
Historial mdico significativo?
recientes?
VALORAR de
NUEVO?
140
NOTAS POLITRAUMATISMO

La mayora de los profesionales de la salud saben lo que
implica el politraumatismo. Es una forma de presentacin
peculiar que est definida no por el paciente o su lesin
sino por el juicio que de la misma tienen los profesionales
que atienden al paciente. Por esta razn es imposible
clasificar a un paciente con esta forma de presentacin
como menos que de urgente. Si es necesario hacerlo, se
precisar tomar la decisin consensuada de que si la
descripcin original de que el paciente sufra un
politraumatismo era incorrecta, ste se debera catalogar
utilizando un diagrama de curso clnico diferente.
Los discriminadores generales incluyen Riesgo vital,
Hemorragia, Nivel de consciencia (tanto en adultos como
en nios) y Dolor. Los discriminadores especficos estn
diseados para asegurar la suficiente urgencia a los
pacientes con un mecanismo de lesin determinante, y que
aquellos con condiciones mdicas pre-existentes y/o que
hayan desarrollado signos neurolgicos sean vistos a
tiempo.
especficos
Disnea aguda Disnea que se presente de repente, o una repentina
vehculo.
estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no, un
paciente incapaz de recordar el incidente se debera
considerar que ha estado inconsciente.
intestino.
Historial mdico Cualquier condicin mdica pre-existente que requiera
significativo medicacin continua u otros cuidados.
VALORAR DE Si el caso que se presenta como politraumatismo no
NUEVO cumple con los criterios anteriores, es esencial determinar
porqu fue clasificado como una patologa mayor y
comprobar de nuevo antes de reclasificarlo.
141
PROBLEMAS EN LAS EXTREMIDADES
Shock? S ROJO
Dolor intenso?
Compromiso vascular?
Estado crtico de la piel?
Dolor moderado?
Deformidad grosera?
Fractura abierta?
Dolor?
Deformidad? S
Tumefaccin?
N VERDE
Lesin reciente? S
N AZUL
142
NOTAS PROBLEMAS EN LAS EXTREMIDADES

Nio cojeando Este es un diagrama de presentacin clnica definido. Las
lesiones en los miembros son formas frecuentes de
presentacin, que aunque en raras ocasiones ponen la vida
en peligro, pueden causar una considerable morbilidad. Se
han utilizado varios discriminadores generales, incluyendo
Riesgo vital, Hemorragia y Dolor. Los especficos
aseguran que las lesiones que amenacen la integridad de la
extremidad afecta, sean vistas y tratadas urgentemente.
especficos
la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso distal a
la lesin.
Estado crtico de la piel Una fractura o luxacin puede dejar fragmentos o
extremos de hueso presionando tan fuerte contra la piel
que comprometan su vitalidad. La piel estar blanca y bajo
tensin.
Fractura abierta Todas las heridas en la proximidad de una fractura se
posibilidad de comunicacin entre la herida y la fractura,
inapropiada.
Deformidad Esto siempre ser subjetivo. Implica una angulacin o
rotacin anormales.
143
PROBLEMAS DE ODO
Shock?
Dolor intenso?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Antecedente de
traumatismo craneoenceflico?
Hematoma auricular?
Vrtigo?
Adulto caliente?
Dolor?
Prdida aguda de audicin?
N VERDE
N AZUL
144
NOTAS PROBLEMAS DE OIDO

que se presenten con problemas que afecten al odo. Se
han utilizado varios discriminadores generales incluyendo
Riesgo vital, Dolor, Hemorragia y Temperatura.
especficos
Historia de traumatismo Antecedente de traumatismo fsico reciente en el que est
craneoenceflico involucrada la cabeza. Usualmente se recibir la
informacin por parte del paciente, pero si ste estuvo
inconsciente la historia ser referida por un testigo
fidedigno.
enfermedad, entonces se dice que la historia es
inapropiada.
Vrtigo Una sensacin aguda de girar o de mareo, posiblemente
acompaada de nuseas y vmitos.
Hematoma auricular Un hematoma tenso (usualmente post-traumtico) en el
odo externo.
Prdida aguda Prdida de audicin en uno o ambos odos en las 24 horas
de audicin previas.
145
PROBLEMAS DENTALES
Shock?
Dolor intenso?
Dolor moderado?
Adulto caliente? S AMARILLO
Arrancamiento agudo de diente?
Dolor?
Tumefaccin facial?
N VERDE
N AZUL
146
NOTAS PROBLEMAS DENTALES

que se presenten con problemas que afecten a los dientes o
encas. Se utilizan varios discriminadores generales,
incluyendo Riesgo vital, Dolor, Hemorragia y
Temperatura. El arrancamiento agudo de un diente se ha
incluido en la categora urgente (AMARILLA), ya que la
velocidad de reimplantacin afecta al resultado (un diente
que ha sufrido arrancamiento agudo y ha sido extrado
intacto debera ser reimplantado inmediatamente).
Es importante asegurarse de que conceptos preconcebidos
de disposicin no afecten al triaje adecuado de estos
pacientes.
especficos
Arrancamiento agudo del Un diente que ha sido arrancado intacto durante las 24
diente horas precedentes (aunque los resultados de la
reimplantacin sern mejores si el arrancamiento ha
ocurrido en las 6 horas precedentes).
Tumefaccin facial Tumefaccin en la cara que puede ser localizada o difusa.
147
PROBLEMAS NASALES
Shock?
Dolor intenso?
Dolor moderado?
Historia significativa?
Deformidad grosera?
Dolor?
Deformidad? S
Trastorno hemorrgico?
N VERDE
N AZUL
148
NOTAS PROBLEMAS NASALES

que acuden con problemas que afectan a la nariz. Los
discriminadores generales incluyen Riesgo vital,
Hemorragia y Dolor.
Discr. Especficos Explicacin

rotacin grosera o anormal.
Trastorno hemorrgico Trastorno hemorrgico congnito o adquirido.
149
PROBLEMAS OCULARES
Lesin qumica ocular? S ROJO
Dolor intenso?
Traumatismo penetrante ocular?
Prdida reciente de visin completa y S NARANJA
repentina?
Dolor moderado?
Reduccin de agudeza visual? S AMARILLO
Dolor?
Ojo rojo? S
N VERDE
N AZUL
150
NOTAS PROBLEMAS OCULARES

que se presenten con problemas que afecten al ojo. El
Dolor se utiliza como discriminador general. Los
especficos incluyen: antecedente de lesin qumica, lo
cual indica que se requiere una accin inmediata, una
historia de lesin penetrante en el ojo, una repentina o
completa prdida de visin y la valoracin de la agudeza
visual.
especficos
cause escozor, quemazn, o reduccin de visin se debera
considerar como capaz de causar una lesin qumica.
Traumatismo penetrante Un traumatismo fsico reciente que implica la penetracin
ocular del globo ocular.
visin completa y precedentes.
repentina
Reduccin de agudeza Cualquier reduccin de la agudeza visual corregida.
visual
enfermedad entonces se dice que la historia es
inapropiada.
Ojo rojo Cualquier enrojecimiento en el ojo. Un ojo rojo puede ser
doloroso o no doloroso y puede ser completo o parcial.
151
PROBLEMAS URINARIOS
Shock?
Dolor intenso?
Priapismo?
Nio caliente?
Dolor moderado?
Dolor espasmdico?
Hematuria franca? S AMARILLO
Retencin de orina?
Vmito persistente?
Dolor?
Vmitos?
Tumefaccin? S VERDE
Disuria?
Problema reciente?
AZUL
152
NOTAS PROBLEMAS URINARIOS

Dolor abdominal Este es un diagrama de presentacin clnica definido.
Dolor testicular Muchos pacientes que acuden con problemas urinarios
tienen dolor y algunos padecen patologas subyacentes
graves. Se han utilizado varios discriminadores generales
como Riesgo vital, Dolor y Temperatura. Los especficos
se han incluido para asegurar que los pacientes que sufran
retencin urinaria o aquellos con infecciones se incluyan
en las categoras apropiadas.
especficos
Priapismo Ereccin continua y mantenida del pene.
Dolor espasmdico Dolor tipo clico que viene y va en oleadas. Los clicos
renales tienden a ir y venir en 20 minutos
aproximadamente.
Hematuria franca Sangre en la orina visible a simple vista.
Retencin de orina Incapacidad para orinar con distensin de la vejiga.
Disuria Dolor o dificultad al orinar.
153
QUEMADURAS Y ESCALDADURAS
Shock?
Dolor intenso?
Disnea aguda?
Lesin inhalatoria?
Historia de incidente
significativo?
Dolor moderado?
Inhalacin de humo?
Lesin por electricidad? S AMARILLO
Quemadura qumica?
Dolor?
Inflamacin local? S
Infeccin local?
N VERDE
N AZUL
154
NOTAS QUEMADURAS Y ESCALDADURAS

Este es un diagrama de presentacin clnica definido Hay
una completa variedad en la gravedad de esta forma de
presentacin y el grfico ha sido diseado para permitir la
correcta clasificacin de pacientes dentro de cada
categora. Se han utilizado varios discriminadores
generales, incluyendo Riesgo vital, Nivel de consciencia y
Dolor. Los especficos permiten la identificacin de los
pacientes que han sufrido una lesin inhalatoria y aquellos
en los que el mecanismo de accin hace conveniente que
se realicen posteriores estudios y tratamientos.
especficos
disnea crnica.
Lesin inhalatoria El antecedente de haber estado encerrado en un lugar lleno
de humo es el indicador ms fiable de la inhalacin de
humo. Pueden encontrarse restos de carbn alrededor de la
boca y nariz y puede haber voz ronca.
vehculo. En el caso particular de las quemaduras, el
antecedente de saltar desde una casa en llamas o la
exposicin a una explosin sern factores significativos
determinantes.
Quemadura qumica Cualquier sustancia derramada o situada sobre el cuerpo
que cause escozor, quemazn o dolor debera considerarse
como capaz de causar una quemadura qumica.
Lesin por electricidad Cualquier lesin causada o posiblemente causada por
corriente elctrica. Esto incluye corriente alterna y
corriente continua y tanto de origen artificial como
natural.
inapropiada.
155
SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO
Crisis convulsiva?
Shock?
N NARANJA
Letalidad alta?
Alto riesgo de volver a autolesionarse? S
Letalidad moderada?
Riesgo moderado de volver a
autolesionarse? S AMARILLO
Angustia acusada?
N VERDE
156
NOTAS SOBREDOSIS Y ENVENENAMIENTO

Autolesin deliberada Este es un diagrama de presentacin clnica definido,
diseado para permitir la consideracin de los aspectos
tanto fsicos como psiquitricos de la sobredosis y para
asegurar la prioridad adecuada de los pacientes desde
ambas perspectivas.
Los discriminadores generales utilizados incluyen Riesgo
vital y Nivel de consciencia (tanto en nios como en
adultos). Los especficos incluyen la valoracin de la
letalidad de la sobredosis (la cual se puede decidir de
acuerdo con el asesoramiento del centro de toxicologa) y
una valoracin de intentos adicionales de volver a
autolesionarse.
especficos
Letalidad El potencial de la sustancia tomada para causar dao. Se
puede requerir un informe del centro de toxicologa para
establecerlo. En caso de duda se asume un alto riesgo.
riesgo.
inapropiada.
Angustia acusada Cumplen con este criterio los pacientes que estn
mentalmente enfermos y/o notablemente trastornados
fsica o emocionalmente.
157
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Crisis convulsiva?
Shock?
Dolor intenso?
Historia de incidente significativo? S NARANJA
Dolor moderado?
Prdida de funcin focal o progresiva? S AMARILLO
Signos o sntomas
neurolgicos recientes?
Vmito persistente?
Dolor?
Cefalea?
Hematoma en cuero cabelludo? S
Vmitos?
N VERDE
N AZUL
158
NOTAS TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Cefalea Este es un diagrama de presentacin clnica definido. El
Dolor de cuello traumatismo craneoenceflico es una forma de
Convulsiones presentacin extremadamente comn y sus efectos pueden
variar desde la hemorragia extradural con riesgo vital
hasta una mnima herida en el cuero cabelludo. Se han
Riesgo vital, Nivel de consciencia (tanto en adultos como
en nios), Hemorragia y Dolor. Los discriminadores
especficos se incluyen para dar mayor prioridad a
aquellos pacientes con mecanismo determinante, historia
significativa o que desarrollan signos y sntomas
neurolgicos.
especficos
Crisis convulsiva (ataque Cumplen con este criterio pacientes que se presentan con
presente) un ataque activo, es decir, que se encuentran en ese
momento en estado tnico o clnico de una convulsin de
gran mal y los que experimentan en ese momento ataques
parciales
Historia de incidente Los factores significativos incluyen cadas desde una
significativo altura, expulsin desde un vehculo, la muerte(s) de otra
vctima(s) del accidente y una deformacin significativa
de un vehculo.
Mecanismo de Son significativas las heridas penetrantes (pualada o
lesin determinante disparo) y lesiones con alta transferencia de energa, tales
estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo). Si no, un
paciente que sea incapaz de recordar el incidente se
inapropiada.
intestino.
Hematoma en cuero rea contusionada y sobreelevada en el cuero cabelludo
cabelludo (las contusiones situadas debajo de la lnea del cabello a
nivel frontal, se consideran como pertenecientes a la
frente).
159
VMITOS
Crisis convulsiva?
Shock?
Dolor intenso?
Emisin aguda de sangre fresca o alterada
por va rectal? S NARANJA
alterado?
Dolor moderado?
Historia de vmito de sangre?
Signos de deshidratacin? S AMARILLO
Vmito persistente?
Dolor? S
N VERDE
N AZUL
160
NOTAS VMITOS

Hemorragia Este es un diagrama de presentacin clnica definido. La
gastrointestinal mayora de los pacientes que se presentan con vmitos no
Dolor abdominal tienen prioridad alta. Sin embargo, algunos pueden tener
Diarrea patologas subyacentes graves. Los discriminadores
generales incluyen Riesgo vital y Dolor. Los especficos
aseguran que los pacientes con hemorragia gastrointestinal
y aquellos con secuelas graves resultantes de los efectos
del vmito estn incluidos en las categoras apropiadas.
especficos
oscuro) o con aspecto de posos de caf. Este discriminador
Emisin de sangre fresca En la hemorragia gastrointestinal activa y masiva, saldr
o alterada por va rectal por va rectal sangre roja oscura. A medida que el tiempo
de trnsito gastrointestinal aumenta, la sangre se pone ms
oscura, eventualmente llegando a ser melenas.
haga activamente cuando acude al hospital.
Signos de deshidratacin Se incluyen lengua seca, enoftalmos, aumento de los
pliegues cutneos (turgencia de la piel), y en bebs
pequeos fontanela anterior hundida. Generalmente van
asociados con oliguria (baja excrecin de orina).
161
162
Diccionario de Discriminadores
Acalorado (templado) Ver definicin en templado.

Afectado por el dolor Un nio que est afectado por el dolor es inconsolable.
Agotamiento Un paciente agotado parece que reduce el esfuerzo que
hace para respirar a pesar de continuar con la disnea.
Esto suele ocurrir sobre todo en nios y se considera
que es preterminal.
Agresivo para los dems Estos pacientes representan una amenaza potencial
tanto para otros pacientes como para el personal
facultativo y de enfermera. Son pacientes con postura
amenazadora (tenso y con puos apretados), forma de
hablar (fuerte y utilizando palabras agresivas) y
comportamiento motor (inquieto y movindose de
arriba a abajo).
Alto riesgo de autolesin Considerando el comportamiento de los pacientes se
puede formar una opinin inicial del riesgo de
autolesin. Pacientes que tengan un antecedente
significativo de autolesin, que estn intentando de
forma activa autolesionarse o que estn intentando irse
con el propsito de hacerlo, se consideran de alto
riesgo.
Alto riesgo de daar a La existencia de un riesgo potencial de daar a otros se
otros puede juzgar mirando la postura (tenso y apretando los
puos), con el modelo de discurso (alto y usando
palabras amenazadoras) y con el comportamiento motor
(inquieto, paseando de arriba abajo). Se debera
considerar alto riesgo si estn a su alcance armas o
vctimas potenciales o si pierde el autocontrol.
Angustia acusada Cumplen con este criterio los pacientes que evidencian
un marcado sufrimiento, ya que estn notablemente
trastornados fsica o emocionalmente.
Arrancamiento agudo de Un diente que ha sido arrancado intacto dentro de las 24
un diente horas previas (aunque los resultados de la
reimplantacin sern mejores si el arrancamiento ha
ocurrido en las 6 horas precedentes).
Articulacin caliente Cualquier aumento de temperatura (calor local) sobre
una articulacin o alrededor de ella cumple con este
criterio. A menudo va acompaado de enrojecimiento.
Ataque repentino Ataque de instauracin brusca, que comienza en
segundos o minutos. Puede despertar del sueo.
163
Atribuible al alcohol por Un antecedente claro de ingestin de alcohol y
completo exclusin sin lugar a dudas de otras causas de los signos
y sntomas.
Aumento del trabajo El aumento del trabajo respiratorio se manifiesta como
respiratorio aumento de la frecuencia respiratoria, la utilizacin de
msculos auxiliares y aparicin de gemidos.
Ausencia de pulso Sin pulso central al examinar palpando durante 5
segundos (el pulso central se examina palpando las
arterias cartidas o femorales).
Babeo Saliva que sale de la boca como resultado de ser
incapaz de tragarla.
Caliente Si la piel se siente caliente, se dice que el paciente est
clnicamente caliente. Se debera tomar la temperatura
lo antes posible: una temperatura mayor de 38,5C se
dice que es caliente.
Caminando En una catstrofe, cualquier paciente que pueda
caminar cumple con este criterio.
Cefalea Cualquier dolor en la cabeza que no est relacionado
con una estructura anatmica particular. No se incluye
el dolor facial.
Celulitis escrotal Enrojecimiento y tumefaccin sobre el escroto.
situacin dada. Son los cuidadores y los padres los que
a menudo ofrecern este dato. Con frecuencia se
refieren a tales nios como malhumorados,
irritables o rebeldes.
Compromiso vascular Habr una combinacin de palidez, frialdad, alteracin
de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso
distal a la lesin.
Compromiso vascular Habr una combinacin de palidez, frialdad, alteracin
distal de la sensibilidad y dolor con o sin ausencia de pulso
distal a la herida.
Crisis convulsiva (ataque Cumplen con este criterio pacientes que se presentan
presente) con un ataque activo, es decir, que se encuentran en ese
momento en estado tnico o clnico de una convulsin
de gran mal y pacientes que experimentan en ese
momento ataques parciales.
De parto activo Una mujer que est teniendo contracciones regulares,
frecuentes y dolorosas cumple con este criterio.
Defecacin color grosella Es la defecacin roja oscura vista normalmente en la
invaginacin intestinal. La ausencia de este tipo de
defecacin no excluye el diagnstico.
Deformidad Esto siempre ser subjetivo. Implica una rotacin o
angulacin anormal.
164
Deformidad grosera Siempre ser subjetivo. Implica una angulacin o
Disnea Dificultad respiratoria que puede ser aguda o crnica.
Disuria Dolor o dificultad al orinar.
Dolor Cualquier expresin de dolor cumple con este criterio.
Ver captulo 4 sobre valoracin del dolor.
Dolor al mover la Puede ser un dolor tanto con movimiento activo (por el
articulacin paciente) o pasivo (por la persona que lo examina).
Dolor cardaco El dolor con perfil cardiaco, clsicamente es un dolor
sordo, opresivo, grave e intenso, localizado en la
parte central del pecho, que suele irradiar hacia el brazo
sudoracin y nauseas.
Dolor en el vrtice del Dolor que se siente en el vrtice del hombro. Indica a
hombro menudo irritacin del diafragma.
Dolor espasmdico Dolor tipo clico, que va y viene en oleadas. Los
clicos renales tienden a ir y venir en 20 minutos
aproximadamente.
Dolor intenso Dolor que sea insoportable, a menudo descrito por el
paciente como el peor que jams ha tenido. Ver captulo
4 sobre la valoracin del dolor.
Dolor moderado Dolor que es soportable pero intenso. Ver el captulo 4
sobre la valoracin del dolor.
toser o estornudar.
Dolor que irradia hacia Dolor que tambin se siente en la espalda, bien
la espalda constante o intermitentemente. Esto a menudo indica
irritacin retroperitoneal.
Dolor testicular Dolor en los testculos.
Dolorimiento en el cuero Dolor al palpar sobre la regin temporal (especialmente
cabelludo sobre la arteria).
Edad menor de 25 aos Persona de 25 aos o ms joven.
Edema en la lengua Tumefaccin de la lengua en cualquier grado.
Edema facial Tumefaccin difusa de la cara, incluyendo normalmente
los labios.
24 semanas
165
Emisin aguda de sangre En la hemorragia gastrointestinal activa y masiva,
fresca o alterada por va saldr sangre roja oscura por va rectal. A medida que
rectal el tiempo de trnsito gastrointestinal aumenta, la sangre
se pone ms oscura, pudiendo llegar a ser melenas.
Enfisema subcutneo El gas bajo la piel puede detectarse sintiendo un
crujido al tocar. Puede haber burbujas de gas y una
lnea de demarcacin.
Estado crtico de la piel Una fractura o luxacin puede dejar fragmentos o
extremos de hueso presionando tan fuerte contra la piel
que comprometan su vitalidad. La piel estar blanca y
bajo tensin.
Estridor Puede ser un ruido inspiratorio o espiratorio, o ambos.
El estridor se oye mejor cuando se respira con la boca
abierta.
Evisceracin de rganos Herniacin o extrusin franca de rganos internos.
Exantema desconocido Cualquier exantema que no se pueda identificar
positivamente.
Exantema generalizado El exantema puede ser de cualquier forma, pero
normalmente ser eritematoso o urticarial.
Flujo espiratorio mximo El flujo espiratorio mximo (cada vez es ms usada la
terminologa anglosajona Peak Expiratory Flow o
PEF) predecible para cada paciente, se calcula usando
unas tablas que tienen en consideracin la edad y el
sexo del paciente con un factor de correccin en
dependencia de su altura en cm. El valor obtenido por el
paciente mediante espirometra (se considera el valor
ms alto de 3 intentos consecutivos) se compara con
este valor terico obtenido usando las tablas, o con su
mejor flujo espiratorio mximo (si este valor es
conocido por el paciente) para determinar los
porcentajes correspondientes.
Flujo espiratorio mximo Es un flujo espiratorio mximo del 50% o menor del
bajo mejor o previsto (estimado usando las tablas apropiadas
a edad/sexo).
Flujo espiratorio mximo El flujo espiratorio mximo se predice despus de
menor del 33% del considerar la edad y sexo del paciente. Algunos
previsto pacientes conocen su mejor flujo espiratorio mximo,
dato que se puede utilizar. Se cumple este criterio si la
tasa medida es menor del 33% en relacin con el
previsible.
Flujo espiratorio mximo El flujo espiratorio mximo se predice despus de
menor del 50% del considerar la edad y sexo del paciente. Algunos
previsto pacientes conocen su mejor flujo espiratorio mximo,
dato que se puede utilizar. Se cumple este criterio si la
tasa medida es menor del 50% en relacin con el
previsible.
166
Flujo espiratorio mximo Es un flujo espiratorio mximo del 33% o menor del
muy bajo mejor o previsto (estimado usando las tablas apropiadas
a edad/sexo).
Fractura abierta Todas las heridas en la proximidad de una factura se
posibilidad de comunicacin entre herida y fractura,
Frecuencia de pulso El nmero de pulsaciones (latidos cardiacos) por
minuto.
Frecuencia respiratoria El nmero de respiraciones por minuto.
Fro Si la piel se siente fra, se dice que el paciente est
clnicamente fro. La temperatura se debera tomar lo
antes posible una temperatura central menor de 35 C
se dice que es fra.
Gangrena escrotal Piel muerta y ennegrecida sobre el escroto e ingle. La
gangrena temprana puede no ser negra pero s aparecer
como una quemadura de 3er grado con o sin
descamacin.
Heces negras (melenas) Ver definicin en melenas.
Hematoma auricular Un hematoma tenso (usualmente post-traumtico) en el
odo externo.
Hematoma en cuero Un rea contusionada y sobreelevada en el cuero
cabelludo cabelludo. Las contusiones situadas bajo la lnea del
cabello a nivel frontal, se consideran como
pertenecientes a la frente (son de la cara).
Hematuria franca Sangre en la orina visible a simple vista.
Hemorragia desangrante Hemorragia que ocurre a un ritmo tal que la muerte
sobrevendr rpidamente si el sangrado no cesa.
Hemorragia mayor Una hemorragia que no se puede controlar rpidamente
incontrolable con la aplicacin directa y continua de presin y que
sigue sangrando fuertemente o que empapa gran
cantidad de vendajes rpidamente.
Hemorragia menor Una hemorragia que no se puede controlar rpidamente
Incontrolable con la aplicacin directa y continua de presin y que
contina sangrando ligeramente o rezuma.
Herida contaminada Una herida que contiene material extrnseco de
cualquier descripcin se dice que est contaminada.
Herida reciente Una herida producida en la ltima semana se dice que
es reciente.
Hiperglucemia Glucosa mayor de 17 mmol/l (300 mg/dl).
Hiperglucemia con Glucosa mayor de 11 mmol/l (200 mg/dl) con cetonuria
cetosis (cuerpos cetnicos en orina) o signos de acidosis
(respiracin de Kussmaul o con suspiros profundos,
etc.).
167
Hipoglucemia Glucosa menor de 3mmol/l (50 mg/dl).
Historia de convulsiones Antecedente de un suceso epileptiforme en las 6 horas
previas. Esto es especialmente significativo al final del
embarazo porque puede indicar eclampsia.
vctima(s) del accidente y deformacin significativa de
un vehculo.
Historia de inconsciencia Puede existir un testigo fidedigno que pueda declarar si
el paciente estuvo inconsciente (y por cuanto tiempo).
Si no, un paciente que sea incapaz de recordar el
incidente se debera considerar como que ha estado
inconsciente.
Historia de riesgo Antecedente de exposicin de alto riesgo infeccioso
especial de infeccin conocido: en un laboratorio o en un rea infectada
conocida.
Historia de sobredosis Esta informacin puede obtenerse de otros o deducirse
y/o envenenamiento si falta medicacin.
Historia de traumatismo Antecedente de un suceso traumtico fsico reciente.
Historia de traumatismo Antecedente de suceso traumtico fsico reciente en el
craneoenceflico que est implicada la cabeza. Normalmente ser
referido por el paciente, pero si ste estuvo inconsciente
este suceso debera ser relatado por un testigo
fidedigno.
Historia de viaje al Viaje al extranjero reciente (dentro de los tres meses
extranjero anteriores). En el caso del dolor de garganta es
significativo un viaje reciente a un rea de difteria.
sangre sangre alterada (posos de caf) o sangre mezclada con
el vmito. Este discriminador implica que el paciente ha
vomitado sangre en algn momento previo, aunque no
lo haga activamente cuando acude al hospital.
Historia hematolgica Un paciente con un trastorno sanguneo conocido que
significativa se sabe desarrolla complicaciones rpidamente.
Historia inadecuada (de Si no hay una historia clara e inequvoca de una
ingesta de alcohol) ingestin aguda de alcohol, y no pueden ser excluidos
definitivamente otros antecedentes tales como
traumatismo craneoenceflico, ingestin de drogas,
condiciones mdicas subyacentes, etc. entonces se dice
que la historia es inadecuada (el antecedente de ingesta
de alcohol es dudoso).
inapropiada.
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Historia significativa Cuando el mecanismo alegado explica con claridad la
lesin o la enfermedad aparente, entonces se dice que la
historia es significativa (o que existe un antecedente
determinante evidente).
alergia conocida con antecedente previo de reaccin severa
(por ejemplo a las nueces, picaduras de avispa, etc.).
Historial mdico Cualquier condicin mdica preexistente que requiera
significativo medicacin continua u otros cuidados.
Incapacidad para Incapacidad de soportar el peso total del cuerpo sobre
soportar peso uno o ambos miembros inferiores. Esto puede ser
debido al dolor o a la prdida de funcin.
Incapaz de alimentarse Esto normalmente es referido por los padres. Son nios
(beb) que toman menos de la mitad de su alimento usual
slido o lquido por boca.
Incapaz de caminar Es importante distinguir entre los pacientes que tienen
dolor y dificultad para caminar y aquellos que no
pueden hacerlo. Slo a los ltimos se les puede
considerar como incapaces de caminar.
Incapaz de decir frases Pacientes que esta tan disneicos que son incapaces de
completar oraciones relativamente cortas en un aliento.
Incapaz de reaccionar Falla cualquier tipo de reaccin ante la cara o la voz de
con los padres los padres. Tambin son signos preocupantes las
reacciones anormales o falta aparente de
reconocimiento de un padre.
Inconsolable por los Cumplen con este criterio nios cuyo llanto o
padres sufrimiento no responde al intento de consuelo por
parte de los padres.
Infeccin local Infeccin local que usualmente se manifiesta como una
inflamacin (dolor, tumefaccin y enrojecimiento)
limitada a una parte especfica del cuerpo con o sin
acumulacin de pus.
Inflamacin local Inflamacin local caracterizada por dolor, tumefaccin
y enrojecimiento, limitada a una parte especfica del
cuerpo.
Inhalacin de humo Se debera considerar la inhalacin de humo si el
paciente estuvo encerrado en una habitacin llena de
humo. Los signos fsicos como holln oral o nasal son
menos seguros pero significativos si estn presentes.
conocida (incluidos los esteroides a largo plazo) o aquellos que
tienen SIDA.
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Instauracin aguda tras Comienzo de los sntomas inmediatamente o poco
una lesin despus de un suceso traumtico fsico reciente.
Lnguido Los padres pueden describir a sus hijos como lnguidos.
Generalmente el tono esta reducido. Con frecuencia el
signo ms evidente es la cabeza colgando.
Lesin Un suceso traumtico fsico reciente.
Lesin inhalatoria El antecedente de haber estado encerrado en un lugar
lleno de humo es el indicador ms fiable de la
inhalacin de humo. Pueden encontrarse restos de
carbn alrededor de la boca y nariz, y puede haber voz
ronca. La historia es tambin la forma ms fiable de
diagnosticar la inhalacin de productos qumicos, ya
que puede no haber signos evidentes.
Lesin ocular Un suceso traumtico fsico reciente en el ojo.
Lesin por electricidad Cualquier lesin causada o posiblemente causada por
corriente elctrica. Esto incluye corriente alterna y
continua, y tanto de origen artificial como natural.
Lesin por inhalacin Antecedente de haber inhalado una sustancia qumica
qumica potencialmente peligrosa. Algunas sustancias dejan
signos especficos mientras que otras pueden no
hacerlo. La naturaleza del peligro puede no ser aparente
de forma inmediata.
cause escozor, quemazn, o reduccin de visin,
debera ser considerada como capaz de causar una
lesin qumica.
Lesin reciente Una lesin producida en la ltima semana se dice que
es reciente.
Lesin torcica Cualquier lesin en el rea comprendida bajo las
clavculas y sobre el nivel de las costillas inferiores.
Una lesin en la parte baja del trax puede causar dao
a los rganos abdominales subyacentes.
Letalidad El potencial de la sustancia tomada para causar dao,
enfermedad grave o muerte. Se puede requerir un
informe del centro de toxicologa para establecer el
nivel de riesgo del paciente. En caso de duda se asume
un alto riesgo.
Letalidad alta La letalidad es el potencial de la sustancia tomada para
causar dao, enfermedad grave o muerte. En este caso
se trata de una sustancia conocida con potencial de
riesgo alto. Puede requerirse el consejo por parte de un
centro de toxicologa para establecer el nivel de riesgo
del paciente. En caso de duda se asume un alto riesgo.
170
Letalidad moderada La letalidad es el potencial de la sustancia tomada para
causar dao, enfermedad grave o muerte. En este caso
se trata de una sustancia conocida con potencial de
riesgo moderado. Se puede requerir un informe del
centro de toxicologa para establecer el nivel de riesgo
del paciente. En caso de duda se asume un alto riesgo.
Llanto prolongado o Un nio que ha estado llorando de forma continua
ininterrumpido durante dos horas o ms cumple con este criterio.
Masa abdominal visible Una masa visible con la observacin del abdomen.
determinante disparo) y lesiones con alta transferencia de energa,
tales como cadas desde alturas y accidentes de trfico
en carretera a alta velocidad (velocidad mayor de 60
Melenas Cualquier deposicin muy oscura cumple con este
criterio.
Menstruacin normal Prdida de sangre menstrual y dolor que ocurren en la
fecha esperada y por el tiempo esperado.
Muy caliente Si la piel se siente muy caliente, se dice que el paciente
est clinicamente muy caliente. La temperatura se
debera tomar lo antes posible: una temperatura mayor
de 41C se dice que es muy caliente.
Nio que no responde Un nio que no responde ni a estmulos verbales ni a
dolorosos se considera que est inconsciente (existe una
considerable disminucin del nivel de consciencia).
Nivel de consciencia No completamente alerta (despierto). El paciente slo
alterado responde a la voz o al dolor no responde.
Nivel de consciencia Un paciente que no est alerta por completo, con una
alterado atribuible al historia (antecedente) evidente de ingestin de alcohol.
alcohol por completo Cumplen con este criterio los pacientes en los que no
existe ninguna duda de que cualquier otra causa de
reduccin del nivel de consciencia haya sido
completamente excluida.
Nivel de consciencia Un paciente que no est alerta por completo, con una
alterado no atribuible al historia (antecedente) de ingestin de alcohol. Cumplen
alcohol por completo con este criterio los pacientes en los que exista alguna
duda de que cualquier otra causa de reduccin del nivel
de consciencia pueda estar presente.
No mejora con el propio Esta historia debera ser referida por el paciente.
tratamiento de asma Tambin es igualmente significativa la falta de mejora
con el tratamiento broncodilatador recetado por el
mdico de familia.
No orina Fallo en la produccin y eliminacin de orina. Puede
ser difcil de juzgar en nios (y en personas mayores),
pudindose utilizar como referencia el nmero de
paales o compresas utilizadas.
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No puede ser entretenido Cumplen con este criterio nios muy afectados por el
dolor u otros factores que no pueden ser distrados con
conversaciones o juegos.
No responde Un paciente que no responde ni a estmulos verbales ni
a dolorosos se considera que est inconsciente (existe
una considerable disminucin del nivel de consciencia).
No se alimenta Nios que no ingieren alimentos slidos o lquidos por
boca. Los nios que coman pero que vomiten siempre
despus, tambin cumplen con este criterio.
Ojo rojo Cualquier enrojecimiento en el ojo. Un ojo rojo puede
ser doloroso o no, y puede ser completo o parcial.
Prdida aguda de Prdida de audicin en uno o ambos odos en las 24
audicin horas previas.
visin completa y previas.
repentina
Perturbador Paciente revoltoso que exhibe un comportamiento
perturbador, que es aquel que afecta a la tranquila
marcha del departamento. Puede o no puede ser
amenazante o peligroso.
Picor intenso Cualquier picazn que sea insoportable.
Posible embarazo Cualquier mujer a la que le falta la menstruacin
normal est posiblemente embarazada. Adems,
cualquier mujer en edad frtil que realice el acto sexual
sin proteccin, debera ser considerada como
potencialmente embarazada.
Presentacin de partes Coronamiento o presentacin de cualquier otra parte
fetales fetal en vagina.
Priapismo Ereccin continua y mantenida del pene.
Problema reciente Un problema que surge en la ltima semana se dice que
es reciente.
Prolapso del cordn Prolapso de cualquier parte del cordn umbilical por el
umbilical cervix
Pulso anormal Una bradicardia (menos de 60 latidos/min. en adultos),
una marcada taquicardia (ms de 120 latidos/min. en
adultos) o un ritmo irregular.
pequeas hemorragias bajo la piel. Un exantema
purpreo no palidece (se pone blanco) cuando se aplica
presin sobre l.
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Quemadura qumica Cualquier sustancia derramada o situada sobre el cuerpo
que cause escozor, quemazn o dolor debera de
asumirse como capaz de causar una quemadura
qumica.
Reduccin de agudeza Cualquier reduccin de la agudeza visual corregida.
visual
Respiracin ausente Sin respiracin o sin trabajo respiratorio cuando se
examina mirando, escuchando y palpando durante diez
segundos.
Respiracin inadecuada Tienen una respiracin inadecuada los pacientes que no
pueden respirar lo suficientemente bien como para
mantener una oxigenacin adecuada. Puede haber un
aumento de trabajo respiratorio, signos de respiracin
inadecuada o agotamiento.
Respirando tras abrir va En catstrofes, la presencia de respiracin tras la
area aplicacin de simples maniobras de apertura de la va
area permite que se pueda contar la frecuencia
respiratoria. La ausencia de respiracin cuando la va
area est abierta significa la muerte.
Responde a la voz Respuesta a un estmulo vocal. No es necesario gritar el
nombre del paciente. Los nios pueden no responder
porque estn asustados.
Responde al dolor Respuesta a un estmulo doloroso. Deberan utilizarse
estmulos perifricos estandarizados: un lpiz o
bolgrafo se utiliza para aplicar presin sobre el lecho
ungueal de los dedos de la mano. Este estmulo no se
debera aplicar en los dedos del pi ya que el reflejo
espinal puede provocar flexin an con muerte cerebral.
No se debera utilizar la presin del arco supraorbitario,
ya que se puede provocar el reflejo de hacer muecas.
Retencin de orina Incapacidad para orinar con distensin de la vejiga.
Riesgo de autolesin Se puede formar una opinin inicial del riesgo de
autolesin considerando el comportamiento de los
pacientes. Pacientes con un antecedente significativo de
autolesin, que lo estn intentando actualmente, o que
estn pretendiendo irse con la intencin de auto
lesionarse, se consideran de alto riesgo.
Riesgo de daar a otros El potencial del paciente para intentar activamente
daar a otros. Esto se puede juzgar considerando el
estado mental, postura del cuerpo o comportamiento.
En caso de duda se asume un alto riesgo.
autolesionarse nuevo de forma activa. En caso de duda, se asume un
alto riesgo.
173
Riesgo moderado de Se puede formar una opinin inicial del riesgo de
autolesin autolesin considerando el comportamiento de los
pacientes. Pacientes sin un antecedente significativo de
autolesin, que no lo estn intentando actualmente, que
no estn pretendiendo irse con la intencin de auto
lesionarse pero que manifiestan el deseo de hacerlo,
estn en riesgo moderado.
Riesgo moderado de La presencia de un riesgo potencial de daar a otros se
daar a otros puede juzgar mirando la postura (tenso y apretando los
puos), con el patrn de discurso (alto y utilizando
palabras amenazantes) y con el comportamiento motor
(inquieto y paseando de lado a lado).
Sangrado abundante por El sangrado por la vagina es extremadamente difcil de
la vagina valorar. Cumplen con este criterio la presencia de
grandes cogulos o flujo constante. La utilizacin de un
gran nmero de compresas hace pensar en prdida
abundante.
Sangre alterada Sangre ms oscura que la fresca y a menudo oliendo
como melenas.
Sangre fresca Sangre no alterada, rpidamente identificada tanto por
los pacientes como por los cuidadores.
Saturacin de oxgeno Es una saturacin menor del 95% con aire
baja
Secreciones o vesiculas Cualquier secrecin difusa (exudado o trasudado) o
generalizadas erupcin vesicular que cubra ms del 10% de la
superficie total del cuerpo.
Shock El shock es una reduccin de la perfusin hstica con
una inadecuada distribucin de oxgeno a los tejidos.
Los signos clsicos incluyen: sudoracin, palidez,
taquicardia, hipotensin y reduccin del nivel de
conciencia.
Sibilancias Pueden ser sibilancias audibles o una sensacin de
jadeo. Una obstruccin grave de la va respiratoria es
silenciosa (no se mueve el aire).
Signos / sntomas Se trata de signos / sntomas neurolgicos de nueva
neurolgicos recientes aparicin. Estos pueden incluir: alteracin o prdida de
permanente) o alteraciones en las funciones de la vejiga
o intestino.
Signos de Se incluyen: lengua seca, enoftalmos, aumento de los
pliegues cutneos (turgencia de la piel), y en bebs
deshidratacin pequeos fontanela anterior hundida. Generalmente se
asocian a oliguria (baja produccin y excrecin de
orina).
174
Signos de dolor intenso Los nios pequeos y bebs con dolor intenso no se
pueden quejar. Generalmente llorarn con fuerza de
forma continua y desconsolada, y tendrn taquicardia.
Pueden tambin existir signos tales como palidez y
sudoracin.
Signos de dolor Los nios pequeos y bebs con dolor moderado no se
moderado pueden quejar. Generalmente llorarn de forma
continua o intermitente y a menudo son consolables a
ratos.
Signos de meningismo El sndrome meningeo se caracteriza clsicamente por,
rigidez de nuca junto con cefalea y fotofobia.
Taquicardia acusada Frecuencia cardaca mayor de 120 latidos/min. en
adultos. Para los nios es necesario relacionarla con su
edad.
Templado (acalorado) Si la piel se siente templada, se dice que el paciente est
clnicamente templado (acalorado). La temperatura se
debera tomar lo antes posible: una temperatura mayor
de 375C se dice que es templada.
Tensin arterial alta Antecedente de tensin arterial alta o tensin arterial
alta al examinarla.
Tiempo de relleno Es el tiempo que tardan en rellenarse los capilares del
capilar lecho ungueal tras aplicar presin durante 5 segundos.
El tiempo normal es menor de 2 segundos. Este signo es
menos til si el paciente est fro.
Tos perruna Una tos spera como la de una foca.
Trastorno hemorrgico Trastorno sanguneo congnito o adquirido.
Traumatismo Cualquier suceso traumtico en el que est implicada la
craneoenceflico cabeza cumple con este criterio.
Traumatismo directo en Puede ser de arriba abajo (por carga), por ejemplo
el cuello cuando algo cae sobre la cabeza, por flexin (hacia
delante, detrs o los lados), por rotacin (giro), o por
traccin como en los colgados.
Traumatismo directo en Puede ser de arriba a abajo (por carga), por ejemplo
la espalda cuando alguien cae y aterriza sobre sus pies, por flexin
(hacia delante, atrs, o a los lados) o por rotacin (giro).
Traumatismo escrotal Cualquier suceso traumtico fsico reciente en el que
est involucrado el escroto.
Traumatismo penetrante Un suceso traumtico fsico reciente que implica
penetracin discreta en cualquier parte del cuerpo de un
cuchillo, bala u otro objeto.
Traumatismo penetrante Un suceso traumtico fsico reciente que implica la
ocular penetracin del globo ocular.
Traumatismo vaginal Cumple con este criterio un antecedente u otra
evidencia de traumatismo directo en la vagina.
175
TRTS Triage Revised Trauma Score (Puntuacin de Triaje
Corregido para Trauma): Se calcula usando la
frecuencia respiratoria codificada (0-4), la tensin
arterial sistlica (0-4) y el test de la escala del coma de
Glasgow (0-4) para dar una puntuacin de 0-12. Este
sistema de puntuacin se muestra en la mayora de las
etiquetas utilizadas en los distintos tipos de triaje de
catstrofes (cuando se realiza triaje de masas en grandes
catstrofes, existen unas etiquetas de triaje que vienen
ya preparadas con distintos colores, en las que aparecen
impresos distintos parmetros, entre ellos el TRTS).
Tumefaccin Un aumento de tamao que puede ser localizado o
difuso.
Tumefaccin facial Tumefaccin de la cara que puede ser localizada o
difusa.
Vrtigo Una sensacin aguda de girar o de mareo, posiblemente
acompaada de nuseas y vmitos.
Va area cerrada Los pacientes no pueden respirar a travs de una va
area cerrada. Si los pacientes estn apneicos, la nica
manera de ver si la va area est cerrada es abrirla y
observar el resultado.
Va area comprometida Una va area puede estar comprometida, bien porque
no se puede mantener abierta o porque se han perdido
los reflejos protectores de la va area (los que evitan la
inhalacin). La incapacidad para mantener la va area
abierta provocar una obstruccin parcial, intermitente
o total. Esto se manifestar como sonidos estertreos,
burbujeantes ronquidos durante la respiracin.
Va area insegura Pacientes que no pueden mantener continuamente por si
solos su propia va area abierta, se dice que tienen la
va area insegura.
oscuro) o con aspecto de posos de caf. Este
discriminador implica que el paciente est vomitando
sangre activamente en el momento de acudir al hospital.
Vmitos Cualquier emesis cumple con este criterio.
176

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Editores de la versin en castellano

Manuel A. Blanco Ramos

Todos los derechos reservados.

Esta edicin es publicada mediante acuerdo

Dep. Legal: OU 70/2005

Miembros del Grupo de Triaje de Manchester 5

Miembros del Grupo Espaol de Triaje Manchester 7

Prlogo a la edicin en castellano 11

Prlogo de la edicin inglesa 13

Introduccin a la edicin en castellano 15

Introduccin de la edicin inglesa 19

El proceso de toma de decisiones y el triaje 23

Evaluacin del dolor como parte del proceso de triaje 41

Manejo del paciente, triaje y enfermera de triaje 49

ndice de diagramas de presentacin clnica 55

Diagramas de Presentacin Clnica 57

Diccionario de discriminadores 143

Kassim Ali Especialista en Urgencias Mdicas

Alted Lpez, E. Coordinador de Urgencias.

INNOVA AURIA, S.L. Secretara Tcnica

Para contactar con el Grupo Espaol de Triaje Manchester:

Por su ayuda, soporte, colaboracin y experiencia, que nos han sabido

Por su confianza y su ilusin, en implantar de forma efectiva este sistema de

Por su comprensin, soporte y paciencia, al Dr. Kevin Mackway-Jones y a

En los servicios de urgencias hospitalarios consultan diariamente un gran

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KEVIN MACKWAY-JONES, 1996

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En el mbito de los sealados en el prrafo anterior, son objetivos del GET-

El sistema MTS desde su nacimiento, se ha extendido de forma progresiva a

Finalmente, desde estas lneas, quiero agradecer al Dr. Kevin Mackway-Jones,

ILDEFONSO CEJUDO DAZ, 2004

El Grupo de Triaje de Manchester fue creado en noviembre de 1994 con el

Desarrollo de una nomenclatura comn

Estos apartados se discutirn con detalle a continuacin

Unidad 1 Unidad 2 Unidad 3 Unidad 4

Se evidenciaron tambin bastantes similitudes entre las diferentes unidades,

NMERO NOMBRE COLOR OBJETIVO DE TIEMPO

Metodologa del Triaje

Formacin para el triaje

Revisin del Triaje

la informacin que recopilan sobre sus pacientes y que valoren crticamente

(1) Ver nota al final del captulo

Mientras los profesionales sanitarios evolucionan a lo largo de este proceso,

Estrategias de toma de decisiones

La toma de decisiones durante el triaje